Mtodos de estudio de la funcin renal

Para el estudio de las enfermedades renales se utilizan distintos exmenes, los que un mdico
general debe conocer si o si son:

Evaluacin de la Funcin Renal.

Examen de Orina.
Estudio de Imgenes.
Biopsia Renal.

Evaluacin de la funcin renal

Creatinina plasmtica
Para medir la funcin renal, se realiza mediante la medicin del filtrado glomerular, se debe utilizar un
metabolito que sea libremente filtrado por el rin y que no sea secretado ni reabsorbido por este, en
investigacin se utiliza la inulina pero en la prctica clnica es la creatinina plasmtica la que permite
medir la funcin renal. Este metabolito, si bien tiene secrecin tubular y eliminacin extrarrenal son tan
insignificantes que no afectan la medicin de la funcin renal. Es la ms accesible por que prcticamente
no hay nada mejor.

Filtrado Glomerular

Creatinina Plasmtica

Sntesis de Creatinina:
Masa Muscular
Dieta
(Edad, sexo, raza,
hbito corporal)

Determinacin
analtica

Excrecin creatinina:
Secrecin tubular
Eliminacin extrarrenal
Aguda y crnica

Hay que tener en cuenta que la sntesis de creatinina va a depender de la masa muscular, la dieta, edad,
sexo, raza y hbito corporal del paciente, por lo que la determinacin de esta es analtica, se deben tomar
en cuenta todos estos factores. El hecho de tener los valores de creatinina plasmtica normales no
significa que no se deba medir la funcin renal ya que el filtrado glomerular puede descender por debajo
de 60 ml/min sin que la creatinina se eleve por encima de los valores de referencia.
Al analizar los valores de la creatinina plasmtica se debe considerar el contexto del paciente, no se debe
tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio, por ejemplo:

Paciente joven, sexo masculino, sano, con una creatinina plasmtica de 1.3 mg/dl tiene una funcin
renal de alrededor 100 ml/min; por otro lado, una mujer aosa, enferma, con una creatinina similar
tiene una funcin glomerular de alrededor de 50 ml/min.
Es por eso que el criterio clnico juega un rol fundamental en la interpretacin de estos valores.

La creatinina no sirve en insuficiencia renal aguda, porque el equilibrio secrecin-excrecin no se

mantiene, en cambio en la crnica generalmente este equilibrio se conserva.
La creatinina es un marcador de funcin
renal su clearence se aproxima a la VFG
(GFR), su excrecin es constante entre
individuos y su medicin es segura.
Siempre se deben considerar los factores
que lleven a error en GFR si solo se toma
en cuenta la creatinina:

Factores que afectan la concentracin de creatinina

Enfermedad renal Crea >
GFR
Masa muscular Crea <
generacin creatinina
Desnutricin
Crea <
generacin creatinina
Ingesta proteica Crea >
generacin creatinina
Drogas
Crea >
secrecin tubular
Cetoacidosis
Crea > Interfiere con test acido pcrico

En el embarazo la crea siempre est alrededor de 0,2-0,3 lo que es normal en estas situaciones. Entre las
drogas que afectan la creatinina plasmtica son los ATB y la ranitidina. La rabdomilisis genera un
crecimiento desproporcionado.
VFG
Como se mencion en un principio, el clearence de inulina ha sido el gold standard para medir el
clearence, que debe ser de 24 horas, pero es complejo, consume tiempo, actualmente se usa con fines de
investigacin. La inulina filtrada es igual a la excretada:
(1) GFR x P in = U in x V
(2) GFR = (U in x V) / P in
El clearence de inulina en adultos es:
Hombre: 127 ml/min/1.73 mt2 +/- 20
Mujer: 118 ml/min/1.73 mt2 +/- 20
Valor normal: alrededor de 120 ml/min. Los valores >60 ml/min dejan a alguien fuera de la clasificacin
de ERC pero estos se debern mantener en observacin.
Estimacin de la VFG
Sirve para evaluar a pacientes con ERC, no sirve para agudos. La disminucin de la GFR precede la falla
renal en todas las formas de enfermedad renal progresiva. El control regular del nivel de GFR puede
indicar el grado de progresin de la enfermedad renal. Es muy importante que no se use slo la creatinina
como medicin de la funcin renal, se deben usar ecuaciones de prediccin como la de Cockroft. G y
MDRD abreviado.
Ecuaciones para estimar el filtrado glomerular
Cockcroft-Gault
FG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg) x (0.85 si mujer)]/(72 x Crp en mg/dl)
Esta frmula se debe corregir por la superficie corporal que es de aproximadamente 1.73 m, estima el
clearence de creatinina pero sobreestima la filtracin glomerular. El estudio que se hizo para obtenerla
fue realizado en 249 varones y dio una filtracin glomerular media de 72.7 ml/min, el cual en realidad es
un poco ms bajo. Es por esto que se cre la frmula MDRD-7 y MDRD-abreviada.

MDRD-7
FG (ml/min/1.73m) =170 x [Crp (mg/dl)]-0.999 x (edad)-0.176 x [BUN (mg/dl)]-0.17 x [albmina
plasmtica (g/dl)] 0.318 x (0.762 si mujer) x (1.18 si negro).

MDRD-abreviada es la frmula que ms se usa en la practica

FG (ml/min/1.73m) = 186 x [Crp]-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si negro)]

Estas frmulas fueron desarrolladas en 1070 adultos y validada en 558, la filtracin glomerular media
obtenida fue de 40 ml/min/1.73m. Estima la filtracin glomerular, medida por I-iothalamato mejor que la
Cockcroft, y el aclaramiento de creatinina.
Uso clnico de las ecuaciones

Deteccin Enfermedad Renal Crnica.

Estadiaje ERC.
Estimar progresin y respuesta a terapias.
Valoracin riesgo cardiovascular: igual de importante que la dislipidemia, sobretodo en diabticos.
Ajuste medicamentos

Limitaciones de las ecuaciones

Inapropiado en IRA
No validado en clculos renales gestantes.
No exacto en VFG > 60 ml/min y < 15 ml/min
Hay situaciones en que no es adecuada la utilizacin de las ecuaciones para estimar el filtrado glomerular,
entre estas:

Edades extremas.
IMC < 19 kg/m o > 35 kg/m.
Amputados.
Parlisis.
Enfermedades neuromusculares.
Malnutricin.
Hepatopata grave, ascitis.
Embarazo.

Vegetarianos.
Ingesta carne cocida.
Suplementos de creatina.
Variacin rpida de la funcin renal.
IRA.
Trasplantados renales.
Gestantes.

BUN
El BUN es un metabolito del ciclo de la urea, varia en forma inversa con la VFG, y sirve para ver la funcin
tubular. A diferencia de la creatinina, si bien filtra libremente se reabsorbe. Este metabolito puede
cambiar en forma independiente de la VFG:
1. Aumento de la produccin de urea: hemorragia, esteroides, traumatismo.
2. Disminucin de la produccin de urea en enfermedad heptica, desnutricin.

El 40% de la urea filtrada se reabsorbe en forma pasiva en el tbulo proximal, si el VEC disminuye va a
aumentar la reabsorcin de urea en el tbulo proximal, se tendr as BUN muy alto y una crea normal o
poco aumentada, generndose una disociacin BUN: Crea.
Examen de orina
En un examen de orina se deben
examinar las caractersticas
fisicoqumicas y el sedimento
teniendo en cuenta lo siguiente:
C. fisicoqumicas
Densidad

C. fisicoqumicas
Color
Protenas
Densidad
pH
Glucosa (-)
Nitritos: aparecen en infeccin urinaria
Urobilingeno

Sedimento
Leucocitos
Hematies
Piocitos
Cilindros
Cristales

Tiene poco valor diagnstico, se utiliza principalmente en estados poliricos, va de 1010-1020.

pH
Es normal entre 5-5.5, el de los vegetarianos es casi 7 y las infecciones urinarias lo alcalinizan.
Tiene valor solo si se determina en orina recin emitida, debe medirse sin infeccin y es til para
diagnstico de acidosis tubular.
Color
El color normal es amarillo claro pero depende del grado de concentracin, los distintos colores
que puede tener son:
Negro: melanina, se asocia a tumores.
Rojo: hematuria y pigmentos.
Naranjo: analgsicos, vitamina B, warfarina, fenazopiridina y rifampicina.
Azul: azul de metileno, Pseudomona.
En ERC la orina es ms clara, menos amarilla debido a que no filtra, solo pasa agua. Concentra menos la
orina.
Glucosa
La glucosa aparece en la orina cuando se sobrepasa el umbral de Tm (transporte mximo) de glucosa, lo
que ocurre a concentraciones mayores de 180-300 mg/dl.
Protenas
El valor normal de protenas en orina es menor a 30 mg/24 horas de albumina, cuando pasa este rango es
porque hay dao microvascular en la nefrona.
Los tipos de protenas que se pueden detectar en orina son:
la albmina,

 microglobulina
las cadenas livianas (en el mieloma fundamentalmente).
Se utiliza dipstick (tiras reactivas) para comprobar la presencia de protenas en la orina, son especficos
para albmina y no detecta protenas de bajo peso molecular como las cadenas livianas para las cuales se
utiliza el test de cido sulfosaliclico.

Sedimento de orina (centrifugado de la orina)

Glbulos rojos
El recuento normal es de 2-3 por campo, ms es hematuria, si es por mtodo cuantificado lo normal es no
ms de 10 por microlitro. Segn su forma pueden ser:

Normales: provienen de las vas urinarias bajas. Tipo urolgico.

Dismrficos: provienen del glomrulo (los eritrocitos al pasar la membrana basa se deforman)
Hematuria: Puede ser de origen:
Glomerular donde se observan glbulos rojos dismrficos, cilindros hemticos y proteinuria, con
mayor frecuencia es asintomtica
No glomerular es decir va urinaria, pelvis renal, urter y uretra, con mayor frecuencia es
sintomtica.
Las cusas de hematuria glomerular y no glomerular son distintas y se muestran en el siguiente
cuadro:

La hematuria de origen extraglomerular y glomerular se

caractersticas:
Extraglomerular
Color de orina
Rojo
Cogulos
Presentes
Proteinuria
< 300 mg
Dolor
Presente
Morfologa hematies Normales
Cilndros
Ausentes

pueden distinguir segn las siguientes

Glomerular
Coca-cola
Ausentes
> 300 mg
Ausente
Dismrficos
Presentes

En el siguiente grfico
se puede ver las causas ms comunes de hematuria segn la edad del paciente:

Leucocitos
La aparicin de estos sobre los valores normales estn asociados a infeccin urinaria y cuadros
inflamatorios, el recuento normal es hasta 5 por campo, por conteo es hasta 15 por microlitro. Se pueden
observar:
Linfocitos: en infeccin urinaria, nefritis intersticial, etc.
Eosinfilos: se detectan por tincin de Wright y Hansel, se asocian a alteracin de la funcin normal
como por ejemplo la nefritis intersticial.
Cilindros
Se producen por la polimerizacin de la protena de Tamm-Horsfall (TH) en el lumen tubular, a la matriz
de protena de TH se pueden agregar cristales, protenas, clulas, detritos. Hay distintos tipos de
cilindros. Se asocian a patologa tubular pero pueden aparecer tambin en deshidratacin.

Hialinos: Estn constituidos por protena de Tamm-Horsfall, son homogneos e incoloros. Pueden
presentarse en personas sanas posterior a uso de diurticos, no son de valor diagnstico.

Grasos: Se producen en situaciones asociadas a proteinuria de rango nefrtico, se observan como

clulas en cruz de Malta.

Hemticos: Son siempre patolgicos, su presencia tiene valor diagnstico del origen glomerular de
la hematuria, ej.: glomerulonefritis aguda.

Leucocitarios: La matriz de estos cilindros est constituida por la protena de TH a la que se

agregan leucocitos, se pueden encontrar en enfermedades tubulointersticiales (infeccin urinaria
alta).

Granulosos finos: Pueden presentarse en enfermedades agudas y crnicas del rin, no son de
valor diagnstico.

Granulares: Se producen por degeneracin de cilindros celulares o por agregados de protenas, si

son cilindros gruesos sugieren una enfermedad crnica.

Epiteliales: Se producen por descamacin de las clulas epiteliales de los tbulos, aparecen en
necrosis tubular aguda.

Cristales
Tienen poco valor diagnstico en la mayor parte de las situaciones clnicas, orientan a que tipo de clculo
tiene el paciente, en caso que lo tenga. Su presencia depende del pH urinario:

pH alcalino: cristales de fosfato, amonio, carbonato de calcio.

pH cido: uratos amorfos, cido rico, oxalato de calcio (el ms frecuente).

Entidades cnicas y cristales

Cristales de oxalato calcio: su presencia es til en casos de acidosis metablica con GAP
aninico aumentado como ocurre en la intoxicacin por etilenglicol. Son como corbatitas.
Cristales cistina: cistinuria. Son hexagonales.
Tirosina: enfermedades hepticas graves.
Cristales de leucina: se encuentras en la orina de pacientes con enfermedad de la orina en jarabe
de arce, sindrome de Smith y Strang y con enfermedades hepticas graves como cirrosis terminal,
hepatitis viral grave y atrofia amarilla aguda del hgado.

Cistina

cido rico

Oxalato de Calcio

Estudio de imgenes
Es til para el estudio de la morfologa renal es decir la estructura (corteza mdula, tbulos, vejiga),
forma (monorreno, quistes, malformaciones tumores, litiasis) y la funcin (estudios de captacin de
frmacos por filtracin glomerular). Dentro de los mtodos de estudio por imgenes de la patologa renal
estn:
Radiograga renal simple.
Pielografa de eliminacin.
Ecotomografa renal.
Ecotomografa doppler duplex color renal.
PieloTac.
Tomografa Helicoidal Multicorte renal con angiografa.
Angio RM Renal.
Angiografa renal (DSA).
Radiografa renal simple
Puede usarse como aproximacin diagnstica en litiasis (slo para clculos radio lcidos), no sirve para
clculos pequeos o por cido rico, se ven sombras renales. Est siendo reemplazada por el uroTAC.
Ecotomografa renal
Es til para el estudio del tamao y forma renal, caractersticas del grado de cronicidad (cortezas
ecognicas o delgadas), en la uropata, la hidroureteronefrosis, el diagnstico de quistes (simples o
complejos) y ver masas slidas.

Ecotomografa doppler (dplex color) renal

Un sistema duplex es aquel que permite obtener simultneamente una imagen morfolgica
bidimensional y un registro de la curva de doppler del vaso estudiado. El efecto doppler determina, a
travs de un clculo matemtico, la velocidad de un objeto que se mueve, en este caso la sangre. Es as
como se obtienen curvas de velocidad versus tiempo, que nos permiten evaluar hemodinmicamente el
vaso, como por ejemplo en la enfermedad renovascular.

Ecotomografa Doppler renal

La diferencia con la ecotomografa
convencional es que esta permite ver los
vasos del rin

Pielografa
Consiste en la visualizacin de la va urinaria usando medio de contraste endovenoso, su uso ha
disminuido en la actualidad ya que de a poco ha sido reemplazada por el uroTac. Se aplica en la
evaluacin de deformaciones de la va urinaria, obstruccin y rin en esponja. Las diversas modalidades
de pielografa incluyen no solo la pielografa endovenosa sino tambin la retrograda o ascendente para el
estudio del reflujo vesicoureteral. Es el examen de eleccin para el estudio de la litiasis.

Pielografa normal

Obstruccin a la salida de la pelvis renal

PieloTAC
Ha desplazado a la pielografa simple. Nos permite ver los clculos en toda la va renal. Es sin contraste.
Es el examen de eleccin para el estudio de litiasis.
TAC de abdomen
Se utiliza para evaluar masas slidas o qusticas, cuando se sospecha la presencia de tumores o
pielonefritis complicada.

TAC multicorte
El TAC multicorte tiene mayor velocidad de barrido, mayor volumen de
cobertura y mejor aprovechamiento del contraste. Se esta utilizando cada
vez ms para la evaluacion vascular.

RNM
Sirve sobretodo para ver tejidos blandos. Usa medio de contraste (Gandolinium), tiene menor riesgo de
nefrotoxicidad, es til en estudio de vasos renales pero no es muy sensible para detectar arterias
accesorias.
Angiografa renal
Es un estudio invasivo de vasos renales, usa medio de contraste endovenoso y su principal utilidad es en
el diagnstico de la hipertensin renovascular (GS).

Tcnicas de imgenes renales en medicina nuclear

Permiten evaluar el flujo sanguneo, parnquima excrecin, usa radioisotopos como el Tc99-DMSA (cido
dimercaptosuccnico) su uso esta indicado en el estudio de la forma, tamao y posicin renal y
determinar la funcin renal relativa, lesiones expansivas del rin, infarto renal y cicatrices renales.

Cintigrama normal con distribucin

uniforme del trazador.
Renograma normal

Cintigrama con Tc99DMSA en pielo aguda,

muestra foco hipocaptante en polo superior
Renograma con obstruccin RD.

Curvas de eliminacin

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Curva renogrfica

Resumen estudio por imgenes

Tcnica
Radiografa renal simple
Ecotomografa renal
Pielografa endovenosa
Tac abdomen
PieloTac
RNM
Angiografa renal convencional
Radioistopos (medicina nuclear)
Pielografa retrgrada

Utilidad
Clculos radiopacos
Tamao y ecogenicidad renal, masas y quistes.
Estudio va urinaria
Masas slidas y qusticas, abscesos, traumatismos.
Litiasis
Masas, quistes, contraindicacin de medio de contraste, estudio
hipertensin renovascular
Hipertensin renovascular.
Estudio de perfusin y excrecin renal, cicatrices, obstruccin
urinaria e hipertensin renovascular.
Reflujo vesicourteral

Biopsia renal
Brinda informacin diagnstica, pronstica y teraputica, est indicada en todo paciente con enfermedad
glomerular:

Sindrome nefrtico.
LUPUS.
GNRP.
Post transplante renal.
Falla renal de origen no claro.

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Nefritis intersticial con falla renal.

El paciente no debe presentar coagulacin alterada ni estar con anticoagulantes, debe tener buena
presin arterial y sin anemia severa. Segn la localizacin se seleccionar la aguja, el proceso debe ser a
travs de eco y en tiempo real. Tiene un mortalidad del 0,12 %.
Complicaciones

Hematuria.57-85%
Sangrado que requiere transfusin.
Nefrectomia.
Hematoma: 57-85% (por TC),
FAV 15-18% (por arteriografia).
Aneurisma.
Infeccin.
Ileo.
Laceraciones de otros rganos.
Pneumotrax.
Obstruccin ureteral.
Diseminacin de un carcinoma.

Talia Sarmiento
Clase del da martes 8/07/2014

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