Anda di halaman 1dari 6

Asuhan Kebidanan pada Kala

III Persalinan
JULI 30, 2013ELVIRA_SEPTIA TINGGALKAN KOMENTAR
Pengertian kala tiga persalinan
Kala tiga persalinan dimulai dari setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban. Rata-rata lama kala tiga berkisar 15-30 menit, baik pada
primipara maupun multipara.
Fisiologi kala tiga persalinan
Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti
berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan
ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi placenta.
Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran placenta tidak berubah,
maka plecenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah
lepas placenta akan turun ke bagian bawah uterus. Tempat implantasi placenta sering pada
dinding depan dan belakang korpus uteri atau dinding lateral. Sangat jarang terdapat pada
fundus uteri.
Fase-fase kala tiga

Fase Pelepasan Placenta


Setelah bayi lahir, terjadi kontraksi uterus. Hal ini mengakibatkan volume rongga uterus
berkurang. Dinding uterus menebal. Pada tempat implantasi placenta juga terjadi
pennurunan luas area. Ukuran plasenta tidak berubah, sehingga menyebabkan placenta
terlipat, menebal dan akhirnya terlepas dari dinding uterus. Placenta terlepas sedikit demi
sedikit. Terjadi pengumpulan perdarahan di ruang placenta dan desidua basalis yang disebut
retroplacenter hematom. Setelah placenta terlepas, placenta akan menempati segmen
bawah uterus atau vagina.
Kontraksi Rahim akan mengurangi area perlekatan placenta ini, karena rahim
bertambah kecil dan dindingnya bertambah tebal beberapa sentimeter. Kontraksi tadi
menyebabkan bagian yang longgar dan lemah dari ujung Plasenta pada dinding rahim,
bagian ini akan terlepas, mula-mula sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal bebas
dalam kavum uteri. Kadang-kadang ada sebagian kecil Placenta yang masih melekat pada
dinding rahim.
Proses pelepasan ini biasanya setahap demi setahap dan pengumpulan darah dibelakang
Placenta akan membantu penlepasan Placenta ini. Bila pelepasan sudah kumplit, maka
kontraksi rahim mendorong Placenta yang sudah lepas ke SBR lalu ke vagina dan dilahirkan.
Selaput ketuban pun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu
keluarnya Plasenta. Ditempat-tempat yang lepas terjadi pendarahan antara uteri dan
desidua basalis disebut Retroplacenter hematoma. Jadi jelaslah, bahwa setelah anak lahir
tugas kita belum selesai, masih ada satu hal berat yang masih dapat mengancam jiwa ibu,
yaitu pimpinan kala III dan pengawasan kala empat.
Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran Plasenta cukup penting, karena
kelalaian dapat menyebabkan resiko pendarahan yang dapat membawa kematian. Kala ini
berlangsumg mulai dari bayi lahir sampai Plasenta keluar lengkap. Biasanya, Plasenta akan
lahi spontan dalam 15-30 menit, dapat ditunggu dalam 1 jam, tetapi tidak boleh ditunggu
bila terjadi banyak pendarahan.
Lokalisasi dari Plasenta adalah :
1. Pada dinding depan dan belakang korpus uteri
2. Kadang-kadang pada dinding lateral
3. Jarang di fundus Uteri

4.

Sesekali pada Segmen bawah rahim (SBR) di sebut Plasenta Previa

Macam-macam pelepasan placenta:


1)
Mekanisme Schultze
Pelepasan placenta yang dimulai dari sentral/bagian tengah sehingga terjadi bekuan
retroplasenta. Cara pelepasan ini paling sering terjadi. Tanda pelepasan placenta dari tengah
ini mengakibatkan perdarahan tidak terjadi sebelum placenta lahir. Perdarahan banyak
terjadi segera setelah placenta lahir.
2)
Mekanisme Duncan
Terjadi pelepasan plasenta dari pinggir atau bersama dari pinggir dan tengah placenta.
Darah akan mengalir keluar antara ketuban. Serempak dari tengah dan pinggir. Hal ini
mengakibatkan terjadi semburan darah sebelum placenta lahir. untuk mengetahui cara
lepasnya Plasenta ini dapat diselidiki dengan dua cara:

Memasukan Zat kontras kedalam Plasenta melalui pembuluh darah tali pusat, lalu
dibuat gambar Rontgen.

Secara klinis, meneliti sewaktu Plasenta lahir melalui vagina dan vulva.
Tanda-tanda pelepasan placenta
1)
Perubahan bentuk uterus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat
penuh (discoid) dan tinggi fundus biasanya turun hingga di bawah pusat. Setelah uterus
berkontraksi dan placenta terdorong kebawah. Maka uterus menjadi bulat dan fundus
berada diatas pusat.
2). Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui vulva dan vagina (tanda
ahfeld).
3). Semburan darah tiba-tiba
Darah yang berkumpul di belakang placenta akan membantu mendorong placenta
keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa
darah yang terkumpul di antara tempat melekatnya plasenta dan permukaan maternal
placenta (darah retroplasenter) keluar melalui tepi placenta yang terlepas.

Fase Pengeluaran Plasenta


Plasenta yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong kebawah yang
menempati segmen bawah rahim, kemudian melalui serviks, vagina dan dikeluarkan ke
introitus vagina. Hal ini dibantu pula oleh tekanan abdominal atau meneran.
Prasat-prasat untuk mengetahui lepasnya Plasenta
A.
Kustner
Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atau diatas simfisis. Tali pusat
ditegangkan, maka bila tali pusat masuk belum lepas;diam atau maju sudah lepas.
B.
Klein
Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali belum lepas. Diam
atau turun lepas.
C.
Strassman

Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar sudah lepas.

Rahim menonjol diatas simfisis.

Tali pusat bertambah panjang

Rahim bundar dan keras

Keluar darah secara tiba-tiba.


Normalnya pelepasan Plasenta ini berkisar - jam sesudah anak lahir, namun kita dapat
menunggu paling lama 1 jam. Tetapi bila terjadi banyak pendarahan atau bila pa persalinanpersalinan yang lalu ada riwayat pendarahan post-partum, maka tak boleh menunggu,
sebaiknya plasenta langsung dikelurkan oleh tangan. Juga kalau pendarahan sudah lebih
dari 500 cc atau satu nierbekken, sebaiknya Plasenta langsung dikeluarkan secara manual
dan diberikan uterus tonika.
Manajemen aktif kala tiga

Tujuan management aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih
efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala tiga persalinan dan mengurangi
kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.
Sebagian besar kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahab
pascapersalinan, dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta
yang sebenarnya dapat dicegah melalui managemen aktif kala tiga.
Keuntungan- keuntungan managemen aktif kala tiga :

Kala tiga persalinan yang lebih singkat

Mengurangi jumlah kehilangan darah

Mengurangi retensio plasenta


Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan
terjadinya perdarahan pasca persalinan.
Manajemen aktif kala III terdiri dari :
1.
Pemberian oksitosin 10 U
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat
pelepasan plasenta:

Oksitosin dapat diberikan setelah kelahiran bayi

Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang putting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah.
Cara pemberian suntikan oksitosin :

Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI.

Letakkan kain bersih di atas perut ibu.

Alasan : untuk mencegah kontaminasi langsung dari tangan penolong persalinan dan
darah pada perut ibu.

Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain.

Alasan : oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang sangat menurunkan


pasokan oksigen kepada bayi. Hati-hati untuk tidak menekan uterus dengan keras sehingga
terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta.

Memberitahukan ibu bahwa ibu akan disuntik.

Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan
oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar.
Catatan : jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan simulasi puting susu atau
menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan
oksitosin secara alamiah.(1)
2.
Penegangan tali pusat terkendali
Lakukan Penegangan Tali pusat terkendali atau PTT (CCT/Controled cord traktion) dengan
cara:

Berdiri disamping ibu

Klem dipindahkan 5-10 cm dari vulva


Cara penegangan tali pusat terkendali :
1.
Berdiri disamping ibu
2.
Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada tali pusat
sekitar 5-20 cm dari vulva. Alasan : memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan
mencegah avulsi.
3.
Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu ( alas dengan kain ) tepat diatas tulang
pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat
melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali
pusat, kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas
( dorso-kranial) korpus. Lakukan secara hati-hati untuk menghindari terjadinya inversio uteri.
4.
Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga ada kontraksi yang kuat( sekitar 2 atau 3
menit).

5.
Pada saat kontraksi mulai(uterus menjadi bulat atau tali pusat memanjang) tegangkan
kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu lakukan penekanan korpus uteri ke
arah bawah dan kranial hingga plasenta terlepas dari tempay implantasinya.
6.
Tetapi jika langkah 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak
turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang
menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat.

Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi
berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat
memanjang. Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.

Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan
tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut
pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.

Setelah plasenta terpisahanjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar
melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat denga arah sejajar lantai (mengikuti
poros jala lahir).
Alasan : segera lepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah
kehilangan darah yang tidak perlu.
Jangan melakukan penegangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorso-kranial secara
serentak pada bagian bawah uterus (di atas simfisis pubis).
1. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat
tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam
wadah penampung. Karena sela[ut ketuban mudah robek ; pegang plasenta dengan kedua
tangan dan secara lembutputar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.
2. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput
ketuban.
Alasan : melahirkan plasenta dan selapunya dengan hati-hati akan membantu mencegah
tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.
Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dalam jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan
hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama.Gunakan jari-jari tangan anda atau
klem ke dalam vagina untuk mengeluarkan selaput ketuban yang teraba.
Catatan :
Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis
kedua. Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik untuk
memasukkan kateter Nelaton disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongka
kandung kemih. Ulangi kembali penegangan tali pusat dan tekanan dorso-kranial seperti
yang diuraikan diatas. Nasehati keluarga bahwa rujukan mungkin diperlukan jika plasenta
belum lahir dalam waktu 30 menit. Pada menit ke-30 coba lagi melahirkan plasenta dengan
melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. Jika plasenta tetap tidak lahir,
rujuk segera. Ingat, apabila plasenta tidak lahir setelah 30 menit, jangan mencoba untuk
melepaskan dan segera lakukan rujukan.
3. Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri
Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri.
a. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri.
b. Jelaskan tindakan kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman
karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan
serta rileks.
c. Dengan lembut tapi mantap gerakan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri
supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 menit detik,
lakukan penatalaksanaa atonia uteri.
d. Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh :
Periksa plasenta sisi maternal ( yang melekat pada dinding uterus) untuk memastikan
bahwa semuanya lengkap dan utuh ( tidak ada bagian yang hilang).
Pasangkan bagian- bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak
ada bagian yang hilang.

Periksa plasenta sisi fetal (yang menghadap ke bayi) untuk memastikan tidak adanya
kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)
Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.
a. Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus
berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase funddus uteri.
Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera
mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik.
b. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan
setiap 30 menit selama satu jam kedua pascapersalinan.
PTT dilakukan hanya selam uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi,
ibu dapat juga memberi tahu petugas ketika merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang
tidak berkontraksi, tangan petugas tetap berada pada uterus tapi bukan melakukan PTT.
Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas.
Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan plasenta dengan gerakan kebawah dan ke atas
sesuai jalan lahir.kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta
searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus akan menimbulkan
kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca
persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan
hebat terjadi, segera lakukan kompresi bi manual dalam. Jika atonia uteri tidak teratasi
dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinan.
Jika mengunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit,
berikan oksitosin 10 unit IM. Dosis kedua, dalam jarak 15 menit dari pemberian oksitosin
dosis pertama,
Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit:

Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh

Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta

Berikan oksitosin 10 unit IM. Dosis ketiga, dalam jarak waktu 15 menitdari pemberian
oksitosin dosis pertama.
Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina
atau episiotomi.
Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan plasenta meliputi :

Selaput ketuban utuh atau tidak

Plasenta
Bentuk placenta yang normal ialah hampir bulat. Diameternya 15-20 cm, tebalnya 1,5-3 cm.
Beratnya rata-rata 500 gram.
A.
Bagian kotiledon
Jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon. Permukaan maternal yang menghadap
dinding rahim, berwarna merah dan terbagi-bagi oleh celah-celah/sekat-sekat yang berasal
dari jaringan ibu. Oleh sekat ini, plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon.
B. Bagian fetal
utuh atau tidak. Permukaan fetal ialah yang menghadap ke janin, warnanya keputihputihan dan licin karena tertutup oleh amnion, di bawah nampak pembuluh-pembuluh
darah.
c. Tali pusat :
jumlah arteri dan vena, adakan arteri atau vena yang terputus untuk mendeteksi plasenta
seksenturia. Insersi tali pusat, apakah sentral, marginal serta panjang tali pusat.
Pemantauan kala tiga
1
Perdarahan. Jumlah darah diukur, disertai dengan bekuan darah atau tidak.
2
Jumlah darah yang umum keluar tidak lebih dari 500cc atau setara dengan 2,5 gelas
belimbing.
3
Kontraksi uterus : bentuk uterus, intensitas.

4
Kontraksi yang baik akan teraba keras dan globuler. Tinggi fundus uteri sebelum
plasenta lahir sekitar setinggi pusat, setelah plasenta lahir tinggi fundus akan turun sekitar 2
jari dibawah pusat.
5
Robekan jalan lahir/laserasi, ruptura perineum
6
Robekan jalan lahir yang dapat direparasi oleh bidan adalah robekan derajat 1 dan 2
pada perineum. Yaitu dari mukosa vagina sampai ke otot vagina.
7
Tanda vital :
Tekanan darah mungkin mengalami sedikit penurunan dibandingkan ketika kala I dan II, nadi
normal , suhu tidak lebih dari 37,5 derajat, respirasi normal. Diperiksa setiap 15 menit
sekali.

Tekanan darah bertambah tinggi dari sebelum persalinan.

Nadi bertambah cepat

Temperatur bertambah tinggi

Respirasi berangsur normal

Gastrointestinal normal, pada awal persalinan mungkin mutah


8. Personal hygine
Setelah dinyatakan ibu dalam kondisi baik, maka ibu dibersihkan dari darah, mengganti
baju, apabila kantong kemih ibu penuh anjurkan buang air keci. Lakukan sesuai kebutuhan
pasien sehingga ibu merasa lebih nyaman.

Kebutuhan Ibu kala tiga


1
Ketertarikan ibu pada bayi
Ibu mengamati bayinya, menanyakan apa jenis kelaminnya, jumlah jari-jari dan mulai
menyentuh bayi.
2
Perhatian pada dirinya
Bidan perlu menjelaskan kondisi ibu, perlu penjahitan atau tidak, bimbingan tentang
kelanjutan tindakan dan perawatan ibu.
3
Tertarik plasenta
Bidan menjelaskan kondisi plasenta, lahir lengkap atau tidak.
4
Cemas
Memberikan dukungan bagi ibu dari bidan juga keluarga yang mendampingi.
5
Membanatu ibu untuk mengrileksasikan dengan mengatur pernafasannya dengan di
bantu oleh bidan.
Di dukung dengan lingkungan yang nyaman.
6
Nutrisi
Memberikan makanan yang ringan sedikit-sedikit.
Memberikan minum yang manis seperti teh manis, jus, dll.
Nutrisi ini d butuhkan di kala tiga agar ibu masih mempunyai tenaga saat proses
pengeluaran plasenta.