Anda di halaman 1dari 64

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA

CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta 10510
Telepon ( 021) 4250451, 42801567 ( hunting)
Faksimile ( 021) 4206681
Website : www.RSi.co.id, E-mail: RSijpusat@RSi.co.id

LOGO RSIJCP

PANDUAN TATA NASKAH

KEPUTUSAN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA
PUTIH
Nomor :

Panduan Tata Naskah

Page 1

Tentang :
PANDUAN TATA NASKAH
DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih :
Menimbang

: 1. Bahwa sebagai dasar dimulainya sistem di rumah


sakit, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di
rumah sakit.
2. Bahwa regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk
Panduan Tata Naskah Rumah Sakit yang terdiri dari 2
jenis Tata Naskah yaitu yang merupakan produk hukum
(regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum
(surat dinas)
3. Sehubungan dengan

poin

(1)

dan

(2)

diperlukan

Panduan Tata Naskah di Rumah Sakit Islam Jakarta


Cempaka Putih (RSIJCP) sebagai acuan di rumah sakit,
maka perlu ditetapkan melalui Keputusan Direktur
Utama RSIJCP.
Mengingat :

1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan


2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Keputusan Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
4. Keputusan Menkes RI No 58 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit.
5. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
No.

HK.02.04/I/2790/11

tentang

Standar

Akreditasi

1691/Per/VIII/2011

tentang

Rumah Sakit.
6. Permenkes

RI

No

keselamatan pasien
7. Buku standar akreditasi rumah sakit yang diterbitkan
oleh

Direktorat

Jendral

Bina

Upaya

Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi


Rumah Sakit (KARS) tahun 2011
8. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi oleh
Panduan Tata Naskah

Page 2

Komisi Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012.


9. Keputusan

Pimpinan

235/KEP/I.0/D/2013

Pusat

tanggal

Muhammadiyah
12

Desember

No.
2013

tentang Penetapan Direksi RSIJCP masa Jabatan 2013


2017
10. Keputusan Direktur Utama No. 228/KEP/XII/11/2013
tanggal

26 November No.

021/KEP/I.6.AU/C/2013 tentang Visi, Misi, dan Tujuan


RSIJCP
11. Keputusan

Direktur

Utama

RSIJCP

No.

148/Kep/XII/SK/12/2011 tanggal 28 Desember 2011


tentang Pemberlakuan SK BPH RSIJ tentang Struktur &
Pedoman Organisasi RSIJCP.
12. Keputusan Direktur Utama No. 066/Kep/XII/4/2014
tanggal 28 April 2014 tentang Pengangkatan Pejabat
RSIJCP Periode 1 Mei 2014 s.d. 30 April 2016.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM


JAKARTA CEMPAKA PUTIH (RSIJCP) TENTANG PANDUAN
TATA NASKAH DI RSIJCP.

Pertama

Memberlakukan

Panduan

Tata

Naskah

di

RSIJCP

sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini.


Kedua

Kepada unit kerja agar senantiasa menjadikan Panduan


Tata Naskah ini sebagai acuan dalam kegiatan di RSIJCP.

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan


apabila

dikemudian

keputusan

ini,

hari

maka

terdapat

akan

kekeliruan

diadakan

dalam

perbaikan

dan

perubahan sebagaimana mestinya


Ditetapkan di
Tanggal

: Jakarta

Dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp.


Panduan Tata Naskah

Page 3

A
Direktur Utama

Lamp
: Keputusan Direktur Utama RSIJCP
Nomor :
Tentang : Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Islam Jakarta
Cempaka Putih

PANDUAN UMUM TATA NASKAH DINAS


RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
BAB I
DEFINISI
Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini sebagai
berikut :
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup

pengaturan

pengabsahan,

jenis,

distribusi

dan

format,

penyiapan,

penyimpanan

serta

pengamanan,
media

yang

digunakan dalam komunikasi.


3. Surat adalah alat komunikasi tertulis yang berasal dari pihak lain
dan ditujukan untuk menyampaikan berita.
4. Surat menyurat adalah salah satu bentuk komunikasi dengan
menggunakan surat sebagai alat.
5. Surat Umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode
pokok masalah tanpa ada penambahan kode penambahan abjad
menurut pokok masalah.
6. Surat Khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan
pemberlakuannya khusus, sehingga dalam penomoran surat selain
kode pokok surat harus ditambah dengan abjad sesuai dengan
kekhususan surat tersebut.
Panduan Tata Naskah

Page 4

7. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi


tata naskah dinas persuratan (komunikasi intern maupun ekstern),
dimulai

dari

merencanakan,

mengorganisasikan,

mengarahkan,

mengawasi, mengagendakan suatu pekerjaan secara tertib dan


lancar. Yang meliputi kegiatan :
a. Pengumpulan Keterangan
b. Pencatatan Keterangan
c. Pengolahan Keterangan
d. Penggandaan Keterangan
e. Pengiriman Keterangan
f. Pengarsipan Keterangan
8. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan penyelesaian suatu kegiatan/masalah pekerjaan yang
harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
9. Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau
instansi yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan
berlaku dibubuhkan pada ruang tanda tangan.
10. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi RSIJCP yang
berisikan logo, nama perusahaan dan alamat lengkap.
11. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima
surat naskah tulis dan atau gambar melalui telepon dengan
reproduksi fotografik.
12. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau
menerima tulisan dan atau gambar melalui media intranet dan atau
internet dengan reproduksi fotografik.
13. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan
susunan redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang
logo dan cap dinas.
14. Kode Indeks surat

adalah

tanda

pengenal

isi

naskah

berdasarkan kode Indeks surat persyarikatan Muhammadiyah.


15. Memo intern adalah bentuk surat dinas intern yang dibuat oleh
Pejabat/

Tim/

Panitia

dalam

melaksanakan

tugas

guna

menyampaikan informasi, petunjuk, laporan, usulan, permohonan


intern secara vertikal dan horizontal.
16. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di
luar lingkungan RSIJCP.
17. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak
dan

kekuasaan

Panduan Tata Naskah

yang

ada

pada

seorang

pejabat

untuk
Page 5

menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab


pada jabatannya.
18. Lambang/ Logo adalah simbol RSIJCP yang dituangkan dalam
gambar.
19. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat
asli sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan
di dalam surat.
20. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasi

kedinasan

yang

dikeluarkan

oleh

pejabat

yang

berwenang di lingkungan RSIJCP dalam rangka penyelenggaraan


tugas-tugas umum.
21. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa
sampul surat, terutama untuk surat keluar instansi.
22. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Utama pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Ditetapkan
melalui peraturan/keputusan Direktur Utama Rumah Sakit.
23. Pedoman Rumah Sakit adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi

arah/mengatur

bagaimana

sesuatu

harus

dilakukan,

dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk


menentukan atau melaksanakan kegiatan.
24. Panduan Rumah Sakit adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan suatu kegiatan.
25. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
26. Panduan Praktik Klinik (PPK) adalah suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
27. Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan,
disusun

secara

rinci

yang

digunakan

untuk

mencapai

tujuan

lembaga/unit kerja.
28. Surat perjanjian dengan pihak luar RS adalah suatu ikatan
perjanjian yang dilakukan antara RS dengan pihak yang berhubungan
dengan pekerjaan/profesi/ bangunan, fasilitas, dan sarana penunjang
lainnya serta tidak ada hubungan dengan pekerjaan jasa pelayanan
pasien.
29. Surat perjanjian dengan pihak intern RS adalah suatu ikatan
Panduan Tata Naskah

Page 6

perjanjian yang dilakukan antara RS dengan pegawai, dokter mitra,


yang berhubungan dengan status kepegawaian dan atau adanya
pelayanan jasa kepada pasien.
30. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat, yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
31. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
32. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
33. Daftar Induk Dokumen (DID) adalah suatu daftar dokumen
yang digunakan untuk mengendalikan atau mengontrol dokumen di
unit kerja.
34. Dokumen Intern adalah semua dokumen yang dibuat dan atau
digunakan

di

masing-masing

unit

kerja

sebagai

acuan

atau

pendukung aktivitas unit kerja dan dikendalikan oleh unit kerja.


Yang termasuk dokumen intern adalah : Peraturan & Kebijakan, SOP,
Juknis, Laporan, dan Formulir.
35. Laporan adalah laporan yang terstruktur dengan format baku yang
dibuat secara rutin/ periodik oleh unit kerja. Contoh : laporan-laporan
dari SMART, Laporan Evaluasi Kinerja, laporan Pemakaian Obat
Narkotika (dari Farmasi), dll.
36. Catatan Mutu adalah catatan mutu yang dikendalikan dan berasal
dari aktivitas unit kerja sendiri meliputi formulir yang sudah terisi,
laporan, dll.
37. Dokumen ekstern adalah semua dokumen yang berasal dari luar
RSIJCP

yang

digunakan

sebagai

pedoman

acuan

dalam

melaksanakan kegiatan di unit kerja , meliputi : buku pedoman,


peraturan-peraturan dll.

Panduan Tata Naskah

Page 7

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Paduan Tata Naskah Dinas RSIJCP meliputi pengaturan
tentang :
1. Jenis dan susunan naskah dinas,
2. Prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas,
3. Penggunaan lambang RSIJCP, logo, stempel dan amplop
4. Kewenangan penandatanganan naskah dinas.

Naskah dinas yang dimaksud dalam panduan ini adalah naskah dinas
yang digunakan baik untuk berkomunikasi antara instansi / pihak luar
dan atau antar Pejabat/ Tim dalam organisasi di lingkungan RSIJCP.

Panduan Tata Naskah

Page 8

BAB III
TATA LAKSANA
A. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud

Maksud disusunnya Panduan Tata Naskah Dinas RSIJCP adalah


dapat digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat
dan pegawai di lingkungan RSIJCP dalam pengelolaan tata naskah
dinas.
2. Tujuan
Panduan Tata Naskah Dinas RSIJCP bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang berdaya
guna

dan

administrasi

berhasil

guna

dalam

penyelenggaraan

rangka

tugas

mendukung

pokok

dan

tertib

fungsi

di

lingkungan RSIJCP.

B. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan RSIJCP
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang berdaya
guna dan berhasil guna.

C. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna.
Penyelenggaraan tata naskah dinas diperlukan secara berdaya
guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas,
dan tata cara penyelenggaraan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan
Panduan Tata Naskah

Page 9

dari segi isi, format prosedur, kearsipan, kewenangan dan


keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran antara lain

dilihat dari kejelasan

redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan


distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan,

klasifikasi,

penyampaian

kepada

yang

berhak,

pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

D. KETENTUAN TATA NASKAH


Bahwa

dalam

pelaksanaan

Tata

Naskah

Dinas

RSIJCP

diatur

ketentuan sebagai berikut :


1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan
prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.
a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih
dahulu dilakukan review verifikasi dan koreksi oleh atasan
langsung, sebelum diajukan ke direktur utama/ pimpinan
rumah sakit.
b. Penadatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang
ada pada serorang pejabat untuk menandatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
2. Ada proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan
atas kebijakan dan prosedur.
a. Paraf pejabat terkait yang ditunjuk dari pejabat penanda
tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan.
b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan
evaluasi sesuai dengan masa waktunya oleh unit penanggung
jawab terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur terkini.
3.

Ada pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan


prosedur terkini dengan versi yang relevan tersedia dimana pun

Panduan Tata Naskah

Page 10

akan digunakan.
a. Unit Humas

& Legal memastikan bahwa

kebijakan dan

prosedur yang ditetapkan di RS adalah merujuk dari peraturan


dan kebijakan perundang-undangan yang masih berlaku.
b. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan atau lainnya yang
akan ditetapkan berasal dari peraturan, diperlukan surat
keputusan tentang pemberlakuan di rumah sakit.
c. Bila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan
kebijakan, akan ditinjau kembali sesuai dengan peraturan
perundangan yang ada dan kemampuan RSIJCP.
d. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi
(jangka

waktu)

yang

dipersyaratkan

oleh

peraturan

perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak


terjadi kekeliruan dalam penggunaannya dan kebijakan atau
protokol tersebut ditetapkan.
4. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur.
a. Dalam setiap perubahan dan atau evaluasi kebijakan dan

prosedur, melalui mekanisme memo intern oleh unit terkait.


b. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
dinyatakan

secara

eksplisit

dalam

setiap

kebijakan

dan

prosedur yang baru.


5. Pemeliharaan identifikasi dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca.
a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara

sentral di bagian Sekretariat, baik dalam bentuk asli dan


bentuk file elektronik.
b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan
prosedur, akan mendapatkan dokumen dalam bentuk hard
copy dan soft copy yang tersimpan dalam program agenda
surat (komputerisasi).
6. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal

dari luar rumah sakit


Kebijakan

dan prosedur di rumah sakit dapat merupakan

adaptasi dari regulasi nasional yang berhubungan dengan


kegiatan dan peraturan rumah sakit.
7. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku,
Panduan Tata Naskah

Page 11

minimal

dalam

kurun

perundang-undangan

yang

yang

dipersyaratkan

berlaku,

serta

peraturan

memastikan

dan
tidak

terjadi kesalahan dalam penggunaannya.


a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku secara
otomatis

akan digolongkan dalam kebijakan kedaluwarsa

(expired).
b. Pemusnahan
kedaluwarsa

dokumen
mengikuti

kebijakan

dan

pedoman

prosedur

yang

pengelolaan

dan

pemusnahan arsip RSIJCP.


8. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan
prosedur.
a. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkinkan
adanya sistem penelusuran setiap dokumen teridentifikasi
melalui : judul, tanggal dikeluarkan/ diberlakukan, edisi dan/
atau tanggal revisi sekarang, jumlah halaman, siapa yang
memberikan otorisasi dan/ atau me-review dokumen tersebut,
serta identifikasi data base.
b. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses
untuk memastikan bahwa surat telah terkirim.
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dilakukan oleh unit kerja penanggung jawab dalam rangka
memastikan pegawai di unit kerja terkait terbiasa dengan
kebijakan

dan

prosedur

yang

relevan

dengan

pekerjaan

mereka.
d. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan
prosedur dilaksanakan secara kontinu dan berkelanjutan.
9. Bagian Pelayanan Umum & Perkantoran merupakan bagian yang
mempunyai kewajiban untuk melakukan proses kegiatan Tata
Laksana surat menyurat yaitu pusat penerbitan surat dan
penomoran surat baik surat keluar umum ataupun surat khusus,
pusat penyimpanan arsip baik hard copy ataupun soft copy.
10. Beberapa Unit Kerja yang diberikan kebijakan untuk melakukan
penerbitan surat dengan penomoran tetap di Bagian Pelayanan
Umum & Perkantoran, memberikan salinan surat sebagai arsip,
penanda tangan surat keluar oleh Direktur Utama ataupun Pjs.
Panduan Tata Naskah

Page 12

Direktur Utama RSIJCP dan pengetikan sesuai dengan Panduan


yang berlaku.

Unit Kerja yang diberikan kebijakan mengeluarkan / menerbitkan


surat dengan rincian sebagai berikut :
N
o.
1

Unit Kerja
Sumber Daya Insani

Jenis Surat
Yang berhubungan dengan Pegawai :
Surat Keputusan, Instruksi, Surat Tugas,

Pendidikan

Surat Keterangan, Surat Rekomendasi


& Yang berhubungan dengan Kegiatan

Pelatihan
Keuangan

Diklat (Surat Tugas, Surat Narasumber


Kuitansi yang membutuhkan validasi

Akuntansi

Surat Pajak

Pemeliharaan

Kesling
Logistik

Surat Pesanan Order

Rekam Medik

Laporan Bulanan

Humas Legal

Surat Perjanjian Kerjasama, Pengumuman

E.

& Surat Perintah Kerja

PENYUSUNAN NASKAH DINAS


1.

Penerapan Tata Laksana Surat Menyurat di lingkungan


RSIJCP
Harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
a.

Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui suratmenyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.

b.

Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan


dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat,
misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal.
Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat
yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan
draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.

Panduan Tata Naskah

Page 13

c.

Urusan

kedinasan

yang

dilakukan

dengan

menggunakan tata cara dan prosedur surat menyurat harus


menggunakan sarana komunikasi resmi.
d.

Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat


surat yang bersangkutan :
Sangat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima, dan
Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

e.

Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan


jadwal pengirim surat yang berlaku di RSIJCP dan segera dikirim
setelah ditandatangani.
f.

Surat dibuat hanya 1 rangkap asli, sedangkan untuk


pertinggal dan tembusan adalah salinan /copy nya.

g.

Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada


yang

berhak

dan

memerlukan,

dinyatakan

dengan

memberikan alamat yang dimaksud dalam Tembusan.


Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :

Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan


kepada pejabat yang secara fungsional terkait.

Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan


kepada pejabat yang berwenang, dan

Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan


untuk kepentingan pengelolaan arsip.

h.

Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait,


sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada

unit yang

bertanggung jawab.
i.

Tingkat Keamanan.

Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang


berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan

Panduan Tata Naskah

Page 14

RSIJCP. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan


yang tidak berhak akan merugikan RSIJCP.

Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang


tidak termasuk dalam butir a, namun tidak berarti bahwa
isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.

j.

Kecepatan penyampaian.

Sangat Segera/ Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim /


disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam.

Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan


dalam waktu 2 x 24 jam; dan

Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan oleh


kurir, batas waktu 5 hari.

k.

Surat

dengan

Tingkat

Keamanan

Tertentu

(dan

Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan


ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
l. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan HVS adalah ukuran 8,5 x 14 , 70
gram dan berlogo RSIJCP atau disesuaikan dengan kebutuhan,
antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan; dan A4 70 gram untuk kertas yang tanpa
logo RSIJCP (untuk surat intern, dokumen lain, Pedoman,
Panduan, SPO, dan PPK).
m.

Pengetikan

sarana

administrasi

dan

komunikasi

perkantoran

Panduan Tata Naskah

Untuk kertas Kop RSIJCP.

Page 15

HVS adalah ukuran 8,5 x 14 - 70 gram dengan besar


batas atas 6,8 cm; batas bawah 5,5 cm; batas kiri 4 cm
dan batas kanan 2,5 cm.

Untuk kertas tanpa Kop RSIJCP.


Ukuran A4 70 gram, besar batas atas 2,5 cm;

batas

bawah 2,5 cm; batas kiri 3 cm dan batas kanan 2,5 cm.

Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri Body dengan


ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi, kecuali untuk
surat spasi sebesar 1 spasi.

Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block


style) dengan sedikit penyesuaian, yaitu posisi rata kanan
dan kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul
pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah
posisi sejajar di tengah.

Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada


jenis surat.

2. Bentuk Stempel
a. Stempel yang diakui sebagai stempel RSIJCP terdiri dari 3
macam, yaitu :

Stempel Resmi RS

Stempel Direktur (Utama dan Direksi)

Stempel Unit Kerja

b. Warna
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna ungu.
c. Bentuk
Stempel bulat berdiameter antara 2,5 - 3,5 cm, untuk yang
kotak ukuran panjang antara 3 5 cm dengan lebar 1 - 1,5
cm. Penggunaan Stempel menyesuaikan dengan luas objek
yang perlu diberikan stempel :
Format stempel sebagai berikut :
Panduan Tata Naskah

Page 16

Stempel RSIJ

Stempel Direktur

Stempel Unit Kerja

Stempel Nama

3. Sampul Naskah RSIJCP


Sampul naskah RSIJCP bertuliskan logo RSIJCP pada bagian kiri
atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat,
nomor telepon, nomor faksimile serta situs RSIJCP.
Logo
RSIJCP

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH


Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id

Kertas sampul
naskah = 11 x 23
cm dengan identitas
Logo RSIJCP yang
sudah dicetak

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH


Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id
16 Pelayanan

Terakreditasi RS

4. Bentuk dan Ukuran Kertas


Logo
RSIJCP

Kertas sampul naskah =


11 x 23 cm dengan
identitas RSIJCP yang
sudah dicetak

Ukuran kertas adalah


HVS Folio dengan
ukuran 8,5 x 14 70 gram
Panduan Tata Naskah

Page 17

5.

Jenis

dan

Kewenangan

Penandatanganan

Naskah

di

Lingkungan RSIJCP
a. Direktur Utama RSIJCP menandatangani naskah di lingkungan
RS dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk
surat

yang

materinya

memuat

kebijakan

dan

atas

pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih


tinggi;
b. Naskah di lingkungan RSIJCP sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi intern dan
ekstern RSIJCP.
6. Pembubuhan Paraf
Naskah di lingkungan RSIJCP sebelum ditandatangani oleh
Direktur Utama harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga
orang direktur untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok
dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yaitu di sebelah
kanan dan kiri nama yang berwenang menandatangani naskah
sedangkan paraf dari manajer / kepala unit terkait terletak di
ujung kertas bagian sebelah kanan bawah.
7.

Penggunaan a.n.
Dalam

hal

Direktur

penandatanganan

Utama

kepada

RSIJCP
pejabat

memberikan
bawahannya,

mandat
maka

penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :


a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil)
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
Panduan Tata Naskah

Page 18

setingkat di bawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat


atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada di tangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang
isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)
a. Penandatanganan Naskah di lingkungan RSIJCP :
Oleh Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
:
Nama Jelas
Direktur Utama
b. Penggunaan a.n.

Nama Jelas
a.n. Direktur Utama
8. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani
naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah dengan
memberikan paraf di bagian ralat dimaksud.

F.

FORMAT NASKAH DINAS


1. Surat Umum

Susunan naskah dinas surat keluar terdiri dari kepala, pembuka,


Panduan Tata Naskah

Page 19

isi, penutup, penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan).


Misalnya : undangan, pemberitahuan, laporan, penawaran,
pengantar perjalanan dinas dan lain-lain.
Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Umum adalah sebagai
berikut :
a.
2)

Surat Umum

Kepala Surat
Kop Surat
Pada kepala surat dinas RSIJCP, dicantumkan lambang,
logo RSIJCP, Motto RSIJCP, serta tulisan Arab Basmallah.
Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah
sakit, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan
surat.
Lampiran
Lampiran

surat

diketik

di

bawah

kata

nomor

dan

menyebutkan jumlah lampiran, jika tidak ada yang


dilampirkan, maka tidak perlu diketik.
Hal
Hal memuat inti/ perihal keseluruhan surat dinas, oleh
karena itu hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin
tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata Hal
diketik di bawah lampiran dan/ atau di bawah kata nomor
dan digarisbawahi (isi hal diketik tidak melebihi setengah
dari lebar kertas)
Tanggal
Pengetikan tanggal

terdiri

dari

dua

kalender

yaitu

kalender Qomariyah dan kalender Syamsiah. Penulisan


kalender Qomariyah di sebelah kanan lurus dengan
penulisan Nomor diakhiri dengan abjad H. bergaris bawah,
sedangkan untuk penulisan kalender Syamsiyah lurus
dengan lampiran dan atau Hal yang diakhiri dengan abjad
M.
Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului Yang terhormat atau Yth.,
kemudian lurus dengan kata Kepada dituliskan nama
orang
Panduan Tata Naskah

yang

dituju

atau

nama

jabatan

dan

nama
Page 20

perusahaan yang dituju, lurus di bawah nama yang dituju


diberikan alamat/ kota tempat tujuan dan atau nomor
faksimile jika diperlukan.
2) Isi/ batang tubuh surat
Salam pembuka dengan tulisan miring dan ditebalkan
Assalamualaikum Wr. Wb atau Dengan Hormat .
Isi surat dinas terdiri dari :
Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai
dengan keperluan surat .
Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat
penutup surat dengan tulisan miring dan ditebalkan bunyi
sebagai berikut

Wassalamualaikum

Wr. Wb atau Hormat Kami ditulis sejajar dengan tanggal


surat (sebelah kanan).
3) Kaki Surat.
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai
berikut :
Nama pejabat penandatangan.
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah tulisan
salam penutup dan sejajar dengan nama jabatan penanda
tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan

gelar

akademik,

dicetak

tebal

serta

bergaris bawah.
Nama jabatan penanda tangan.
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan
sejajar dengan nama pejabat dengan huruf kapital pada
setiap awal kata.
Tanda tangan.
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas nama
pejabat.
Stempel.
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.
Panduan Tata Naskah

Page 21

Tembusan.
Kata Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat, di
bawah jabatan penanda tangan, diakhiri dengan titik dua
dan digarisbawahi. Pihak yang diberi tembusan diketik di
bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih
dari satu maka diberi nomor urut.
Format Surat Umum
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681

Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id


Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Nomor,
Lampira
n dan
Hal
surat
Tujuan
dan
Alamat
Lengka
p Surat

Nomor : ../../../../
Hijiriah
Lampiran :
Masehi
Hal
:

Tgl, bulan, tahun


Tgl, bulan, tahun

Yth. .
..

Kop Surat
dan
Lambang
Rumah Sakit
Yang Sudah
dicetak
Tanggal, bulan
dan tahun
pembuatan
surat

Batang
Tubuh Surat

Assalamualaikum, Wr, Wb / Dengan Hormat.


....(Alinea Pembuka).
.
..................(Alinea Isi)..
......
..............(Alinea Penutup)...
.....
Tembusa
n untuk
unit
yang
terkait

Wassalamualaikum,
Wr,WbHormat Kami.

Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan

Nama Pejabat
Nama Jabatan

Panduan Tata Naskah

Page 22

b.

Undangan
Formulir undangan dibagi menjadi dua yaitu ;
2)

Undangan untuk Intern


Tampak Dalam
Logo
RSIJCP

Tgl, bulan,
tahun H

Tgl, bulan,

tahun M
Assalamualaikum, Wr, Wb.
Keteranga
n
Pelaksana
an
kegiatan

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu


pada pertemuan yang Insya Allah akan diselenggarkan
pada :
hari / tanggal
waktu
tempat
acara

:
:
:
:

Demikian kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu


tepat waktu, kami mengucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum,
Wr,Wb

Tampak Depan
Logo
RSIJCP

Logo
Rumah
Sakit
Yang
Sudah
dicetak

RS. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH


Jalan Cempaka Putih Tengah I / 1
Telepon (021)4250551
Jakarta 10510

Tanggal,
bulan
dan
tahun
pembuat
an surat

Nama
jabatan
dan nama
lengkap
yang
ditulis
dengan
huruf awal
Kapital
dan
ditebalkan

Logo
dan
Nama
Ruma
h Sakit

UNDANGAN
Keteranga
n
Pelaksana
an
kegiatan

Haritanggal.bulan.tahun

Yth. Bapak/Ibu/Saudara

.
Di RS.Islam Jakarta Cempaka
Putih

Panduan Tata Naskah

Nama
jabatan
dan nama
lengkap
peruntuka
n
undangan

Page 23

3)

Undangan untuk Ekstern


Format Undangan Ektern
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681

Logo
RSIJCP

bsite : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id


Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Nomor,
Lampiran
dan Hal
surat
Tujuan dan
Alamat
Lengkap
Undangan

Keteranga
n
Pelaksana
an
kegiatan

Nomor : ../../../../
tahun H
Lampiran :
tahun M
Hal
:

Kop Surat
dan
Lambang
Rumah Sakit
Yang Sudah
dicetak

Tgl, bulan,
Tgl, bulan,

Yth. .
..
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu
pada pertemuan yang Insya Allah akan diselenggarkan
pada :
hari / tanggal
waktu
tempat
acara

:
:
:
:

Demikian kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu


tepat waktu, kami mengucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum,W
r,Wb
Nama Pejabat
Nama Jabatan

c.

Tanggal,
bulan dan
tahun
pembuata
n surat

Nama
jabatan
dan nama
lengkap
yang ditulis
dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan

Notulen Rapat
Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut
1) Kepala Notulen Rapat ditulis dengan NOTULEN RAPAT
ditulis secara simetris di tengah margin, selanjutnya di
bawahnya dengan rata kanan ditulis Jenis Rapat Hari/
tanggal, Waktu dan Tempat.
2) Notulen berisi uraian tentang :
Nomor Urut
Pokok Bahasan
SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
RUMAH
Kesepakatan/Solusi

Tindak LanjutNOTULEN RAPAT


Pelaksanaan : Penanggung Jawab dan Pelaksana
3) Kaki Notulen Rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, notulis
rapat, serta di bawahnya masing masing ditulis nama
jelas dan tanda tangan.

N
Pokok
Kesepakat
o Format
Bahasan
Notulen an
Rapat
x xxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxx
xxx
Logo
x RSIJCP
Panduan Tata Naskah

Tindak Lanjut

Pelaksanaan
Penanggung
Pelaksana
Jawab

xxxxxxxxxxxxx
xx

Menyetujui

Tgl, bulan, tahun H.


Tgl, bulan, tahun M.

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Page 24

Acara
: xxxxxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxxxxx
Waktu
: xxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat
: xxxxxxxxxxxxxxxx

d.

Daftar Hadir
Daftar hadir dibagi dua yaitu Daftar Hadir Intern dan Daftar
Hadir Ekstern. Isi pokok dalam susunan Daftar Hadir adalah
sebagai berikut :
1) Kepala daftar hadir ditulis dengan DAFTAR HADIR INTERN
dan DAFTAR HADIR EKSTERN ditulis secara simetris,
2) Untuk Daftar Hadir Intern selanjutnya di bawahnya dengan
rata kanan ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan
tempat.
3) Daftar Hadir Intern berisi uraian tentang :
Nomor Urut
Nama peserta
Nama Unit Kerja/Jabatan peserta
Tanda tangan

RUMAH
SAKITDaftar
ISLAM
JAKARTA
Formulir
Hadir
Intern CEMPAKA PUTIH
Logo
RSIJCP

Kegiatan
:
Hari/Tanggal :
Waktu
:
Tempat

DAFTAR HADIR INTERN


xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
:
xxxxxxxxxxxxx

Panduan Tata Naskah

Page 25

No

Nama

Unit Kerja

Tanda Tangan

xx

xxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxx

4) Untuk Daftar Hadir Ekstern selanjutnya di bawahnya


dengan rata kanan ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu
dan Tempat.
5) Daftar Hadir Ekstern berisi uraian tentang :
Nomor Urut
Nama
Alamat
Tanda Tangan
Keterangan
Formulir Daftar Hadir Ekstern :
LogoRUMAH
RSIJCP

SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH


DAFTAR HADIR EKSTERN

Kegiatan
:
Hari/Tanggal :
Waktu
:
Tempat
No.

xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
:
xxxxxxxxxxxxx

Nama

e.

Alamat

Tanda Tangan

Keterang
an

Lembar Dispossisi
Lembar Disposisi digunakan untuk surat/ dokumen masuk
yang

memerlukan

jawaban/

kebijakan baik

secara

lisan

maupun tulisan. Fungsi Lembar Disposisi sebagai tempat untuk


memberikan jawaban/ kebijakan direksi terkait dengan maksud
isi surat masuk.
Surat-surat

yang

memerlukan

disposisi

adalah

sebagai

berikut :
1)Surat Ekstern
Setiap Surat Ekstern yang ditujukan kepada direksi harus
Panduan Tata Naskah

Page 26

diberikan lembar disposisi diletakkan di lembar pertama


pada setiap surat masuk yang berisikan antara lain Sifat
Surat,

Tanggal

Penyelesaian,

Diterima,

Kode

Arsip,

Nomor

Agenda,

Tanggal

Surat,

Target
Pengirim,

Agendaris, Paraf dan Ringkasan Isi Surat.


Format Lembar Disposisi Surat Ekstern

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH


BAGIAN PELAYANAN UMUM & PERKANTORAN

Logo
RSIJCP

Pengirim
No. Agenda
Waktu Disposisi
Target Penyelesaian
Sifat
Kode Arsip
Agendaris
ISI RINGKASAN

:
:
:

DITERUSKAN KEPADA

DIREKTUR

:
:
:
:

RAHASI
A

SEGERA

BIASA

Paraf Agendaris :

(Terkait) :

DIREKTUR UTAMA :
SEKRETARIAT

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA


CEMPAKA PUTIH
SUMBER DAYA INSANI
No. Agenda
Pengirim
Waktu Disposisi
Sifat
Kode Arsip

:
:
:
:
:

2)Surat Intern SDI


Format Lembar Disposisi Surat Intern dari SDI

Perihal / Ringkasan:

Usulan / Masukan Manajer SDI

DIREKTUR
Logo SDI & BINDATRA:
RSIJCP
DIREKTUR PENUNJANG KLINIK

Panduan Tata Naskah

DIREKTUR KEUANGAN

DIREKTUR PELAYANAN KLINIK


DIREKTUR UTAMA

Page 27

RAHASI
A

SEGERA

BIASA

f. Buku Ekspedisi
Buku ekspedisi dipergunakan untuk pembuktian penerimaan
surat yang berisikan antara lain:
1)
2)
3)
4)
5)

Nomor urut
Nomor surat
Perihal surat
Alamat tujuan surat
Nama, tanda tangan dan tanggal penerima surat
Format buku ekspedisi

N
o

Nomor Surat

x
x

xxxxxxxxxxx
x

Perihal
xxxxxxxxxxx

Tujuan Surat
xxxxxxxxx

Nama, Tanda
Tangan dan
Tanggal
Penerimaan
xxx

2. Surat Khusus
Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Khusus adalah sebagai
berikut :
a. Surat Keputusan
1) Kepala Surat
a) Kop Surat
Panduan Tata Naskah

Page 28

Pada kepala surat dinas RSIJ-CP, dicantumkan lambang,


logo RSIJ-CP, Motto RSIJ-CP, dan tulisan Arab Basmallah.
b) Inti surat : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH, ditulis simetris di tengah
margin.
c) Nomor Surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan
rumah sakit, kode indeks surat, bulan dan tahun
pembuatan surat.
d) Tentang/ Perihal/ Judul Keputusan Direktur
Hal Judul Keputusan memuat inti keseluruhan surat
dengan menggunakan huruf kapital. Oleh karena itu
tentang/ hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin
tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
dengan huruf kapital di bawah judul keputusan, di samping
kiri.
3) Isi Surat
a)

Konsideran :
Konsideran Menimbang memuat uraian singkat
tentang

pokok-pokok

pikiran

yang

menjadi

latar

belakang dan alasan pembuatan peraturan.


Konsideran Mengingat yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan - peraturan
atau

perundangan

yang

dijadikan

dasar

hukum

tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.


Konsideran Memperhatikan memuat hasil sebuah
proses untuk segera diterbitkan dalam bentuk surat
keputusan (bila perlu).
b)

Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah
margin, seluruhnya dengan huruf capital diletakkan
ditangah margin.
Diktum Menetapkan

ditulis

di

bawah

kata

Memutuskan dimulai dari samping kiri, sejajar dengan


Panduan Tata Naskah

Page 29

kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata


menetapkan dituliskan dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
Nama peraturan/ keputusan sesuai dengan judul
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
c)

Batang tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua
:
Dst.
Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan,

pencabutan

ketentuan,

dan

atau

peraturan lainnya.
Materi kebijakan/peraturan dibuat sebagai lampiran
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
d)

Kaki Surat
Tempat dan tanggal penetapan surat
Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah
sejajar dengan nama jabatan penanda tangan dengan
huruf

Kapital

pada

setiap

awal

kata

dan

mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta


bergaris bawah.
Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah
dan sejajar dengan nama pejabat dengan huruf
Kapital pada setiap awal kata.

Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama

pejabat.
Stempel

Panduan Tata Naskah

Page 30

Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan


surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat
penanda tangan surat.
Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan
diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan
diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima
tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.
Format Surat Keputusan
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH

Logo Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510


RSIJC Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
P
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id

Nomor
dan
Perihal
Keputus
an
dibuat

Konsidera
n
Keputusa
n dibuat
(konsidera
n
Memperh
atikan bila
perlu)
Batan
g
Tubuh

Kop Surat dan


Lambang Rumah
Sakit Yang
Sudah dicetak

KEPUTUSAN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA
PUTIH
No :/.///.
Tentang
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA
PUTIH
Menimbang
:
1.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Mengingat
:
1.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Memperhatikan :
1.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tempat,
tanggal,
bulan dan
tahun
pembuatan
Keputusan

MEMUTUSKAN
Menetapkan

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx (Huruf Kapital semua)
Pertama
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kedua
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun

Tembusa
n untuk
unit
terkait

Nama
jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis
dengan huruf
awal Kapital
dan
ditebalkan

Pedoman dan Panduan

b.

1) Setiap
Panduan Tata Naskah

pedoman/

panduan

harus

dilengkapi

dengan
Page 31

peraturan/

keputusan

Direktur/

Pimpinan

RS

untuk

pemberlakukan pedoman/ panduan tersebut. Bila Direktur/


Pimpinan

RS

diganti,

peraturan/

keputusan

Direktur/

Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tidak


perlu diganti. Peraturan/ Keputusan Direktur/ pimpinan RS
diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/
panduan tersebut.
2) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
3) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/
panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka
RS dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada

pedoman/

panduan

yang

diterbitkan

oleh

Kementerian Kesehatan tersebut.


4) Susunan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja diatur
sebagai berikut :
BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. RUANG LINGKUP
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
A. SEJARAH BERDIRI
B. KONDISI SAAT INI
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, TUJUAN, MOTTO DAN NILAINILAI BUDAYA ORGANISASI
A. VISI
B. MISI
A. FALSAFAH
B. TUJUAN
C. MOTTO
D. NILAI- NILAI DAN BUDAYA ORGANISASI
BAB IV
BAB V

STRUKTUR ORGANISASI RS
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DAN URAIAN

JABATAN
A. STRUKTUR ORGANISASI
B. URAIAN JABATAN
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
A. TATA HUBUNGAN KERJA INTERN UNIT KERJA
B. TATA HUBUNGAN KERJA EKSTERN UNIT KERJA
BAB VII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
Panduan Tata Naskah

Page 32

A.
B.
C.
D.
E.

STANDARISASI KETENAGAAN
KONDISI KETENAGAAN
DASAR PERHITUNGAN KETENAGAAN
REKRUTMEN DAN SELEKSI
PENGEMBANGAN SDI
BAB VIII
KEGIATAN ORIENTASI
A. ORIENTASI RUMAH SAKIT
B. ORIENTASI BAGIAN/UNIT KERJA
BAB IX PERTEMUAN/ RAPAT
BAB X
PELAPORAN
A. LAPORAN HARIAN
B. LAPORAN BULANAN
C. LAPORAN TAHUNAN
BAB XI PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
5) Susunan Pedoman Pelayanan Unit Kerja diatur dan disusun
sebagai berikut :
BAB I
PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.
BAB II

LATAR BELAKANG
TUJUAN PEDOMAN
RUANG LINGKUP PELAYANAN
BATASAN OPERASIONAL
LANDASAN HUKUM

STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA INSANI
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. PENGATURAN JAGA

BAB III

STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
6) Susunan Panduan Pelayanan diatur sebagai berikut :
BAB I
DEFINISI
BAB II
RUANG LINGKUP
BAB III
TATA LAKSANA
BAB IV
DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA
c. Program dan Kerangka Acuan

Panduan Tata Naskah

Page 33

Susunan Program dan Kerangka Acuan /TOR diatur sebagai


berikut :
BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

LATAR BELAKANG

BAB III TUJUAN


A.
B.

TUJUAN UMUM
TUJUAN KHUSUS

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


A.
B.
BAB V

KEGIATAN POKOK
RINCIAN KEGIATAN

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VI SASARAN
BAB VII

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VIII

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN


BAB X

PEMBIAYAAN

BAB XI

PENUTUP

d. Laporan
1) Laporan Unit Kerja
Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut :
BAB I

PENDAHULUAN

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN


BAB III KEGIATAN DAN EVALUASI
BAB IV LAPORAN MUTU
BAB V
2)

KESIMPULAN DAN SARAN

Laporan Pelaksanaan Pelatihan


Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TUJUAN PELATIHAN
BAB III
PELAKSANAAN
A.
WAKTU PELATIHAN
B.
TEMPAT PELATIHAN
C.
JUDUL MATERI DAN PEMBICARA /
NARASUMBER
BAB IV
HASIL PELATIHAN
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN PELATIHAN

Panduan Tata Naskah

Page 34

B. SARAN UNTUK RSIJCP


BAB VI
LAMPIRAN
A. Materi
B. Sertifikat
E.

Surat Perjanjian Ekstern


1)

Kepala Surat
Logo Para Pihak
Jika ada logo dari para pihak, logo pihak I di sebelah kiri
dan logo pihak II di sebelah kanan (jika hanya ada 2 pihak).
Jika lebih dari 2 pihak logo para pihak di atas judul secara
proporsional (sesuai dengan konseptor pembuatan surat
perjanjian ).
Nama

kedua pihak ditulis secara simetris PERJANJIAN

KERJASAMA.
xxxxxxxx...Antara.xxxxxxxxxxxxxxx.............denga
n...xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tentang..xxxxxxxxxxxx
Nomor Surat
Nomor surat dimaksud ditulis simetris dari para pihak, akan
tetapi karena suatu hal dari pihak ekstern tidak ada nomor
surat, maka bisa ditiadakan untuk nomor surat dari pihak
ekstern.
2) Isi Surat
Isi Surat berisi Judul perjanjian, kepala perjanjian/Pembukaan,
Komparisi (para pihak), sebab (premise), isi perjanjian dan
penutup, selanjutnya diatur sesuai dengan pasal-pasal yang
disepakati dengan menggunakan kertas HVS ukuran Legal
8,5 x 14 70 gram.
3) Kaki
Tempat dan tanggal penanda tanganan surat. Tanggal surat
terdiri dari kalender Qomariah dan kalender Syamsiah.
Para pihak ( Pihak I dan Pihak II)
Nama pejabat penanda tangan dari kedua belah pihak
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar
dengan Nama Jabatan penanda tangan dari para pihak.
Panduan Tata Naskah

Page 35

Tanda tangan para pihak


Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan
nama pejabat dari kedua belah pihak. Ditempel Materai
Rp.6.000,- pada masing masing pihak dan dibuat rangkap
dua.

Nama Jabatan kedua belah pihak


Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama
pejabat penanda tangan.

Saksi-saksi para pihak.


Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing

pihak.

Tanda Tangan Para Saksi


Tanda Tangan para saksi dibubuhkan di antara para
saksi dan nama penanda tangan saksi dari kedua belah
pihak.

Stempel
Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat

PERJANJIAN KERJASAMA
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
dengan menyentuh bagian tanda tangan
Antara
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
tangan surat.Dengan
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

pejabat penanda

Format Perjanjian dengan pihak ekstern


Nomor
Nomor

: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Logo
Logo
Pada
hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx
Pihak
tahun
Pihak
xxxxxxxxx yang bertanda tangan di bawah ini :
II
I
1. Nama

2. Nama

: Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx


oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
xxxxxxx
selanjutnya
disebut
sebagai
PIHAK
PERTAMA
: Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx
oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk


mengadakan Perjanjian Kerjasama..dengan ketentuan yang
diatur dalam pasal pasal di bawah ini :
Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari
pasal- pasal.
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing
dibubuhi materai secukupnya dan ditandatangani sehingga masingmasing mempunyai kekuatan hokum yang sama.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun
Hijiriah
Tgl, bulan, tahun
Masehi
II
Panduan Pihak
Tata Naskah
Nama Penanda tangan
Nama Jabatan
Saksi II

Pihak I
Materai
Nama Penanda tangan
Nama Jabatan
Saksi I

Logo Para Pihak


yang sudah dicetak
Judul Perjanjian
Nama Perusahaan
Para Pihak
Nomor Perjanjian
dari Para Pihak

Kepala
Pembukaan
Perjanjian
Komparasi (Para
Pihak)

Premisse
(sebab)
Isi Perjanjian
(Pasal-Pasal)

Page 36

Penutup
Tempat dan
Waktu
Perjanjian

Nama jabatan
dan nama lengkap
Pimpinan dan Saksi
dari para pihak
yang ditulis dengan
huruf awal Kapital
dan ditebalkan

F.

Surat Perjanjian dengan Pihak Intern


1) Kepala Surat
Kop Surat

Jenis Surat Khusus secara simentris di tengah margin


PERJANJIAN KERJASAMA XXXXXXXXXXXX
Nomor Surat
Nomor Surat dimaksud ditulis simetris di tengah margin
dari pihak intern.
2) Isi Surat
Isi Surat berisi penjelasan status dan alamat dari para pihak,
selanjutnya diatur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.
3) Kaki
Tempat dan tanggal penanda tanganan surat, tanggal surat
terdiri dari kalender Qomariah dan kalender Syamsiah.
Para pihak
Nama pejabat penanda tangan dari para pihak
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar
dengan Nama Jabatan penanda tangan dari para pihak.
Tanda Tangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan
nama pejabat dari para pihak ditempel Materai Rp.6.000,di masing-masing pihak dibuat dua rangkap
Nama Jabatan para pihak
Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama
pejabat penanda tangan.
Saksi-saksi para pihak
Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing
pihak.

Panduan Tata Naskah

Page 37

Tanda tangan para saksi


Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para saksi dan
nama pejabat dari kedua belah pihak.
Stempel
Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.

Format Perjanjian dengan pihak Intern


Logo RSIJCP

Logo
RSIJC
P

PERJANJIAN KERJASAMA
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Antara
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dengan
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor

: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pada hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx


tahun xxxxxxxxx yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

2. Nama

: Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx


oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
xxxxxxx
selanjutnya
disebut
sebagai
PIHAK
PERTAMA
: Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx
oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk


mengadakan Perjanjian Kerjasama..dengan ketentuan yang
diatur dalam pasal pasal di bawah ini :
Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari
pasal- pasal.
Pasal..
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing
dibubuhi materai secukupnya dan ditandatangani sehingga masingmasing mempunyai kekuatan hokum yang sama.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun
Hijiriah
Tgl, bulan, tahun
Masehi
Pihak II

Pihak I
Materai

Nama Penanda tangan


Nama Jabatan
Saksi II
Panduan Tata Naskah

Nama Penanda tangan


Nama Jabatan

Judul Perjanjian
Nama Para Pihak

Nomor Perjanjian
dari RSIJCP
Kepala
Pembukaan
Perjanjian
Komparasi (Para
Pihak)

Premisse
(sebab)
Isi Perjanjian
(Pasal-Pasal)

Penutup

Tempat dan
Waktu
Perjanjian

Nama jabatan
dan nama
lengkap Pimpinan
dan Saksi dari
para pihak yang
ditulis dengan
huruf awal Kapital
dan ditebalkan

Saksi I
Page 38

G. Instruksi
1) Kepala Surat
Kop Surat
Inti surat INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH, ditulis simetris di
tengah margin.
Nomor surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, abjad kekhususan
surat, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.
2)
Isi Surat
Konsideran :
- Konsideran

Menimbang

memuat

uraian singkat

tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang


dan alasan pembuatan peraturan.
- Konsideran Mengingat memuat dasar kewenangan dan
peraturan - peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan-peraturan atau
perundangan yang dijadikan dasar hukum tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
- Konsideran Memperhatikan

memuat hasil sebuah

proses untuk segera diterbitkan dalam bentuk surat


keputusan (bila perlu).
Diktum MENGINTRUKSIKAN ditulis simetris

Pertama
Kedua
Dst.

:
:

3) Tujuan Instruksi
Kepada diketik lurus di bawah Mengingat/ Memperhatikan
dan isi kepada siapa instruksi ditujukan.
4) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi yang diinstruksikan
salam diktum, misal :
Pertama
Kedua
Panduan Tata Naskah

Page 39

Dst.
5) Kaki Surat

Tempat dan tanggal penetapan surat

Nama pejabat penanda tangan


Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah
tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama jabatan penanda
tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
kecuali kata penghubung.

Nama jabatan penanda tangan


Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar
dengan nama pejabat penandatangan dengan huruf kapital
pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik,
dicetak tebal serta bergaris bawah.

Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
nama pejabat
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681

Cap/stempel

Website : www.rsi.co.id, email


Terakreditasi RS 16 Pelayanan

:rsijpusat@rsi.co.id

Cap/stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan


surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat
INSTRUKSI

DIREKTUR
UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA
penanda
tangan
surat.
PUTIH
No :/.///.

Tembusan

Tentang

Kata tembusan
ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR
UTAMAtitik
RUMAH
SAKITPihak
ISLAM JAKARTA
diakhiri
dengan
dua.
yang CEMPAKA
diberi tembusan diketik
PUTIH

di bawah
kata tembusan,
apabila penerima tembusan lebih
Menimbang
:
1.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dari satu diberi
nomor urut.
Mengingat

1.

Format
Surat Instruksi
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Memperhatikan :
1.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
MENGINSTRUKSIKAN

Nomor
Instruksi
dibuat

Kepada
:
1.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Untuk
Pertama
Kedua

Panduan Tata Naskah

Kop Surat dan


Lambang /Logo
Rumah Sakit
Yang Sudah
dicetak

Dst

:
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun

Hijiriah

Tgl, bulan, tahun

Page 40

Konsidera
n Instuksi
dibuat
Nama
jabatan
atau
nama
jelas
instruksi
ditujukan

Batang
Tubuh /
Isi
Instruksi

Tempat,
tanggal,
bulan dan
tahun
pembuata
n Instruksi
Nama
jabatan
dan nama
lengkap
yang ditulis
dengan
huruf awal
kapital dan
ditebalkan

Tembusa
n untuk
unit
terkait

H.

Surat Edaran
1) Kepala Surat
Kop Surat
Inti Surat EDARAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM
JAKARTA, diketik simetris di tengah margin.
Nomor Surat
Perihal
Peruntukan Edaran dibuat
2) Isi Surat
Salam Pembuka dengan tulisan Assalamualaikum Wr. Wb

Isi Maklumat Edaran

Salam Penutup
3) Kaki
Tanggal surat
Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah
tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama jabatan penanda
tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
kecuali kata penghubung.
Nama jabatan penanda tangan.
Panduan Tata Naskah

Page 41

Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar


dengan nama pejabat penandatangan dengan huruf kapital
pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik,
dicetak tebal serta bergaris bawah.
Tanda tangan.
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan
nama pejabat

Cap/stempel.
Cap/stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan
surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat
penanda tangan surat.

Tembusan.
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan
diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan
diketik

di

bawah

kata

tembusan,

apabila

penerima

tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.


Format Surat Edaran
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681

Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id


Terakreditasi RS 16 Pelayanan

EDARAN
Nomor
Edaran
dibuat

Peruntuk
an surat
Isi
Surat

Kop
Surat
dan
Lamban
g
Rumah
dicetak

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA


PUTIH

No :/.///.
Tentang
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Yth. .
..
Assalamualaikum, Wr, Wb .
....(Alinea Pembuka)
...
.........(Alinea Isi)...
......
......(Alinea Penutup)..
.....
Wassalamualaikum,Wr,Wb
Tgl, bulan, tahun Hijiriah
Tgl, bulan, tahun Masehi

Tembusa
n untuk
unit
terkait

Nama Pejabat
Nama Jabatan

Tanggal,
bulan dan
tahun
pembuatan
Edaran
Nama
jabatan
dan nama
lengkap
yang ditulis
dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan

Tembusan:
1. .
Panduan Tata Naskah

Page 42

I.

Surat Pengumuman
1) Kepala Surat
Kop Surat
Inti Surat PENGUMUMAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
ISLAM JAKARTA, diketik simetris di tengah margin.
Nomor Surat
Perihal
2) Isi Surat.
Salam Pembuka dengan tulisan Assalamualaikum Wr. Wb

Isi Maklumat Pengumuman.


Salam Penutup.
3) Kaki
Tanggal surat
Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah
tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama Jabatan penanda
tangan di ketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
kecuali kata penghubung

Nama jabatan penanda tangan.


Nama jabatan penandatangan diketik di bawah sejajar
dengan nama pejabat penanda tangan dengan huruf
kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar
akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

Tanda Tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan

nama pejabat.

Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda

tangan

surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat


penanda tangan surat.

Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan
diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan

Panduan Tata Naskah

Page 43

diketik

di

bawah

kata

tembusan,

apabila

penerima

tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.


Format Surat Pengumuman
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id
Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Kop Surat dan


Lambang
Rumah Sakit
Yang Sudah
dicetak

PENGUMUMAN
Nomor
Pengumum
an dibuat
Peruntuk
an surat

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA


PUTIH

No :/.///.
Tentang
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Yth. .
..
Assalamualaikum, Wr, Wb .
....(Alinea Pembuka)
...
.........(Alinea Isi)...
......
......(Alinea Penutup)..
.....

Isi
Surat

Wassalamualaikum,Wr,Wb
Tgl, bulan, tahun Hijiriah
Tgl, bulan, tahun Masehi

Tembusa
n untuk
unit
terkait

Nama Pejabat

j. Surat Kuasa
Tembusan:

Nama Pejabat
Nama Jabatan

Tanggal,
bulan dan
tahun
pembuatan
Pengumuman
Nama
jabatan
dan nama
lengkap
yang ditulis
dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan

1) Kepala Surat
Kop Surat
Tulisan Surat Kuasa menggunakan huruf kapital dan
simetris di tengah margin.
Nomor Surat
2) Isi Surat
Memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak Pemberi
Kuasa dan Penerima Kuasa
Objek yang dikuasakan
3) Kaki
Tanggal surat
Tanda Tangan
- Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Kuasa dan
Penerima Kuasa.
- Pemberi Kuasa terletak di sebelah kanan dan Penerima
Kuasa di sebelah kiri.
Panduan Tata Naskah

Page 44

- Pemberian Materai di tempat Pemberi Kuasa.


Stempel

Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat


dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.

Format Surat Kuasa


RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id
Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Nomor
Surat
Kuasa

Kop Surat
dan
Lambang
Rumah Sakit
Yang Sudah
dicetak

SURAT KUASA
No :/.///.
Assalamualaikum, Wr, Wb

Identitas
Pemberi
dan
Penerim
a Kuasa

Objek
yang
dikuasak
an

Yang bertanda tangan di bawah ini :


nama
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
alamat
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
jabatan
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
no. KTP
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Tanggal,
bulan dan
tahun
pembuatan
surat

nama

:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
alamat
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
jabatan
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
no. KTP
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Materai
Untuk
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx
Demikian Surat Kuasa ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panduan Tata Naskah

untuk

dapat

Tanda
Tangan
Nama Jelas
ditulis
dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan

Page 45

k. Surat Serah Terima


1) Kepala Surat
Kop Surat
Tulisan Surat Serah Terima menggunakan huruf kapital
dan simetris di tengah
Nomor Surat
2) Isi Surat
Memuat nama dan jabatan pihak Pemberi Tugas dan
Penerima Tugas
Objek yang dikuasakan
3) Kaki
Tanggal surat
Tanda Tangan
- Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Tugas dan
Penerima Tugas.
- Pemberi Tugas terletak di sebelah kanan dan Penerima
Tugas di sebelah kiri.
Stempel

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH


Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
Website : www.rsi.co.id, email
:rsijpusat@rsi.co.id Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat


dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.
SERAH TERIMA
No :/.///.

Format Surat Serah Terima


Assalamualaikum, Wr, Wb

Nomor
Surat
Serah
Terima

Identitas
Pemberi
dan
Penerima
Tugas

Isi dan
Maksud
Tugas

Panduan Tata Naskah

I. PIHAK PERTAMA :
Nama
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx

Kop Surat dan


Lambang Rumah
Sakit Yang Sudah
dicetak

II. PIHAK KEDUA :


Nama

:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Sehubungan
xxxxxxxxxxxxx...maka.....untuk..xxxxxxxxxxxxx
x
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wassalamualaikum,
Wr, Wb
Tgl, bulan, tahun Hijiriah
Tgl, bulan, tahun Masehi
Penerima Tugas
Tanda Tangan dan Nama Jelas
dan Nama Jelas

Pemberi Tugas
Tanda Tangan

Page 46

Tanggal,
bulan
dan
tahun
pembuat
an surat

Atasan
Langsu
ng
Pemberi
tugas

Tanda
Tangan
Nama Jelas
ditulis
dengan
huruf awal
kapital dan
ditebalkan

Tembus
an
untuk
unit
yang
terkait

l. Surat Tugas dan Surat Jalan


1) Kepala Surat
Kop Surat
Inti Surat (Jenis Surat )
Nomor Surat
2) Isi Surat
Menjelaskan

sebab

surat

dibutuhkan

xxxxxxxxxxxxx.dengan ini Direktur Utama RSIJCP


memberikan

Surat

Tugas

Surat

Jalan

kepada..xxxxxxxxxxxx
Isi surat terdiri nama/ Tim/ identitas, untuk, waktu, biaya
dan lain-lain dari maksud surat dibutuhkan.
3) Kaki
Tanggal surat
Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah
tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama jabatan penanda
tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
kecuali kata penghubung.
Nama jabatan penanda tangan.

Panduan Tata Naskah

Page 47

Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar


dengan nama pejabat penanda tangan dengan huruf
kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar
akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
Tanda Tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal
dan nama pejabat.
Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.
Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan
diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan
diketik

di

bawah

kata

tembusan,

apabila

penerima

tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.

Format Surat Tugas / Surat Jalan


RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
:rsijpusat@rsi.co.id

Nomor
Surat

Website : www.rsi.co.id, email


Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Kop Surat dan


Lambang / Logo
Rumah Sakit
yang sudah
dicetak

SURAT TUGAS / SURAT JALAN


No :/.///.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dengan
ini
Direktur Utama RSIJCP memberikan Surat Tugas/ Surat
Jalan kepada :

Isi
Surat

Tembusa
n untuk
unit yang
terkait

Panduan Tata Naskah

nama

:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
untuk
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
waktu
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
biaya
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
lain-lain
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Wassalamualaikum,Wr,Wb
Tgl, bulan, tahun Hijiriah
Tgl, bulan, tahun Masehi

Tanggal,
bulan dan
tahun
pembuatan
surat
Tanda
Tangan
Nama Jelas
ditulis
dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan

Page 48

m.Surat Keterangan/ Surat Rekomendasi


1) Kepala Surat
Kop Surat
Inti Surat (Jenis Surat)
Nomor Surat
2) Isi Surat
Menjelaskan identitas yang diberikan Keterangan maupun
rekomendasi (Nama, alamat dan jabatan)
Bentuk Uraian terkait maksud surat
Salam Penutup
3) Kaki
Tanggal surat
Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah
tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama jabatan penanda
tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
kecuali kata penghubung.
Nama jabatan penanda tangan.
Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar
dengan nama pejabat penanda tangan dengan huruf
kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar
akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
Tanda Tangan
Tanda Tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan
nama pejabat

Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.

Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan
diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan

Panduan Tata Naskah

Page 49

diketik

di

bawah

kata

tembusan,

apabila

penerima

tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.


Format Surat Keterangan, Surat Rekomendasi
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id
Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Nomor
Surat

Identitas
yang diberi
keterangan
/
rekomenda
si
Isi Surat

SURAT KETERANGAN/ REKOMENDASI


No :/.///.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur Utama
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
menerangkan / memberikan rekomendasi bahwa :
Nama

:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan
:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Isi Keterangan/rekomendasi
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxx

Tembus
an
untuk
unit
yang
terkait

Kop Surat
dan
Lambang
Rumah Sakit
Yang Sudah
dicetak

Tanggal,
bulan dan
tahun
pembuatan
surat

Demikian Surat Keterangan / Rekomendasi ini dibuat


untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

n. Memo Intern

Wassalamualaikum,Wr,
Wb.
Tgl, bulan, tahun Hijiriah
Tgl, bulan, tahun Masehi

Tanda Tangan
Nama Jelas
ditulis dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan

Nama Pejabat

Bagian- bagian dari memo intern antara lain.


1) Kepala
Kepala memo intern bertuliskan nama instansi RUMAH
SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

dan nama unit

kerja di bawahnya ditulis dengan huruf kapital secara


simetris di tengah margin.
2) Nomor Memo Intern
Pemberian nomor mengikuti tata persuratan RSIJCP yaitu
dengan sistem secara sentral diatur oleh pejabat di unit
kerja menggunakan kertas dengan ukuran A4. (Nomor surat,
Nama Unit Kerja, Bulan dan tahun pembuatan surat)
3) Alamat yang dituju dan Identitas pengirim
Identitas pengirim meliputi nomor memo intern, nama
pejabat, nama jabatan, tanggal pembuatan, alamat yang

Panduan Tata Naskah

Page 50

dituju serta pihak-pihak yang perlu mengetahui dari isi


memo intern (tembusan) dan perihal.
4) Isi Memo Intern

Salam pembuka.

Isi Memo intern.

Salam penutup.

5) Tanda tangan pembuat memo intern yang diketahui oleh


atasan langsung (menyebut nama pejabat dan nama
jabatan ) tanda tangan atasan langsung.

FormatRUMAH
MemoSAKIT
InternISLAM
:
JAKARTA CEMPAKA
PUTIH
Logo
RSIJC

NAMA UNIT KERJA XXXXXXXXXX

MEMO INTERN

Perihal
dan
Tembusa
n untuk
unit
yang
terkait

Nomor
xxxxxxxxx H
Hal
xxxxxxxx M
Perihal
Tembusan

: xxx/Unit Kerja/Bulan/Tahun

Tujuan
Surat

Yth : xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxx

Tanggal :

: xxxxxxx
Tanggal,
bulan dan
tahun
pembuatan
surat

:
:

Isi
Surat

Assalamualaikum, Wr, Wb
.......(Isi
..

dan

maksud

surat)

Wassalamualaikum
Nama
dan
TTD
Atasan
langsun
g

,Wr,Wb
Menyetujui
No.
Agenda
:
Waktu Disposisi
:
Nama Atasan Langsung
Sifat
:
Pejabat
Kode Arsip
:
Nama Jabatan
Agendaris
:
:
DITERUSKAN KEPADA
DIREKTUR

Panduan Tata Naskah

Logo
Rumah
Sakit Yang
Sudah
dicetak
dan Nama
Unit Kerja

Nama
RAHASI

BIAS
Nama Jabatan
Paraf Agendaris

SEGERA

Ttd dan
Nama
jabatan
dan nama
lengkap
yang ditulis
dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan

/ UNIT KERJA (Terkait)

DIREKTUR UTAMA

SEKRETARIAT

Page 51

p. Standar Prosedur Operasional (SPO)


1) Kepala SPO
Kepala SPO terdiri dari logo, nama & alamat RS, Judul SPO
ditulis dengan huruf kapital, nomor dokumen, nomor revisi,
jumlah alaman dan jumlah, tanggal terbit, nama dan tanda
tangan yang berwenang.
2) Nomor SPO
Pemberian nomor mengikuti tata persuratan rumah sakit
dengan nomor urut dari unit kerja.
3) Batang tubuh
Batang tubuh terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur dan unit terkait, penjelasan dari isi SPO tersebut
adalah :
4) Penyimpanan SPO
RSIJCP sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :

Setiap SPO harus di-print out 2 rangkap dan disimpan


sebagai

SPO

asli

(master)

di

Unit

Pengembangan

Organisasi dan untuk manajer/ ka. unit kerja.


SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di
intranet di RS, namun untuk

SPO penanganan gawat

darurat tetap harus dibuatkan hard copy-nya.


5) Evaluasi SPO
Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal
3 tahun sekali.
Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang
dipimpin oleh kepala unit kerja melalui mekanisme Memo
Intern.
Panduan Tata Naskah

Page 52

Hasil evaluasi dengan mekanisme Memo Intern : SPO masih


tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi bisa isi SPO sebagian atau seluruhnya.
Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
- Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
- Adanya perkembangan IPTEK.
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
- Adanya perubahan fasilitas.

Pergantian Direktur/ Pimpinan RS, bila SPO memang


masih sesuai/ dipergunakan tidak perlu di revisi.

Format SPO
Nama
Dokum
en
Berisi
penjelasan
dan atau
definisi
tentang
istilah
yang
mungkin
sulit
dipahami
atau
menyebab
kan salah
pengertian
Berisi
tujuan
pelaksana
an SPO
secara
spesifik.
Kata
kunci :
Sebagai
acuan
penerapan
langkahlangkah
untuk
Panduan.
Tata Naskah

Logo
RSIJCP
RUMAH SAKIT ISLAM
Revisi
Halaman
JAKARTA CEMPAKA PUTIH

./.

SPO

Utama

JUDUL SPO
No. Dokumen

No

/...//...

Tanggal Terbit

Ditetapkan :
Direktur

Pengertian
Tujuan

Berisi
kebijakan
Direktur
rumah
sakit yang
menjadi
dasar
dibuatnya
SPO

Kebijakan
Prosedur

Unit Terkait

Berisi unit - unit


yang terkait dan
atau prosedur
terkait dalam
proses kerja
tersebut

Ju
du
l
SP
Nomor
O
Dokume
n,
Revisi
dan
Halama
n SPO
Tanggal
diterbitkan
SPO, Nama
jelas dan
TTD
Direktur
Utama

Bagian ini
merupakan bagian
utama yang
menguraikan
langkah-langkah
kegiatan untuk
menyelesaikan
proses kerja
tertentu

Page 53

q. Panduan Praktik Klinik ( PPK )


1) Kepala PPK
Kepala PPK terdiri dari logo, nama & alamat RS, judul PPK
ditulis dengan huruf Kapital, nomor dokumen, nomor revisi,
halaman dan jumlah halaman, tanggal terbit, nama dan tanda
tangan direktur utama.
2) Nomor PPK

Pemberian nomor PPK mengikuti tata persuratan RS yaitu


dengan sistem secara sentral dari unit kerja.
Bentuk dan format Panduan Praktik Klinik (PPK) sama dengan
format SPO, perbedaan hanya pada batang tubuh, batang tubuh
terdiri

dari

pengertian,

anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan penunjang, kriteria diagnosis, diagnosis banding


penyulit, terapi, edukasi, konsultasi, pronogsis dan kepustakaan.
Format PPK

Nama
Dokum
en

Logo
RSIJCP

JUDUL PPK

RUMAH SAKIT ISLAM No. Dokumen


Revisi
Halaman
JAKARTA CEMPAKA PUTIH
/...//.../...

./.

PPK

Ju
du
l
PP
Nomor
K
dokume
n, Revisi
dan
Halama
n PPK

Tanggal Terbit

Ditetapkan
Direktur Utama
Pengertian
Anemnesis
Pemeriksaan Fisik

Tanggal
diterbitkan
PPK. Nama
jelas dan
TTD
Direktur
Utama

Pemeriksaan Penunjang
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding Penyulit
Penyulit
Terapi
Edukasi
Konsultasi
Prognosis
Panduan Tata Naskah

Page 54

G. PENOMORAN NASKAH
1. Surat Keluar Umum
Pemberian nomor pada surat keluar umum diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx
Tahun Pembuatan Surat
Bulan Pembuatan Surat
Kode Indeks Surat
Nama Singkatan Huruf Besar
(RSIJCP)
Nomor Urut Surat

Indeks Surat

Panduan Tata Naskah

Page 55

N
o.
1

Kode
Indeks
A

Keterangan
Umum dan Tata Usaha (Penawaran : Farmasi /
Alat Kesehatan/ ATK/ Bahan Makanan/ Air/ Listrik/

2.

Limbah/ Atom/ Nuklir/ Bangunan/ BBM/ Telepon/

Sur

Operator /Korespondensi// Alat Rumah Tangga/

at

Transportasi/ Open Table/ Sewa)


Organisasi (Struktur/ Visi/ Misi/ Motto/ Falsafah/

Tujuan)
Keuangan / Perlengkapan/ Perbekalan (Bantuan
Dana/ Keringanan Biaya/ Asuransi/ Pajak/

Anggaran/ Alat Medis/ Alat Kesehatan)


Personalia dan Ketenagaan (Kepegawaian/ Surat
Tugas/ Surat Kuasa/ Gaji/ Honor/ IPEL/ TIF/ IPK /
Surat Jalan/ Surat Serah Terima/ Paspor/ Visa/

5
6

Surat Keterangan / Surat Rekomendasi)


Keagamaan, Dawah/ Tabligh, dan Penyiaran

(Pengajian/ Haji / ZIS/TV/Radio/Siaran)


Pendidikan, Penelitian dan Latihan, Studi
Banding, Kunjungan, Undangan, Seminar,
Workshop ( Praktik Kerja Lapangan/ Penelitian/
Magang/ Kursus/ Pelatihan/ Hospital Teaching/
IHT/ Pengambilan Data/ Pengambilan Gambar/
Pengambilan Sample/ Seminar/ Workshop/
Simposium/ Penataran/ Muktamar/ Kongres/
Undangan / Rapat/ Pertemuan/ Resepsi/
Wawancara/ Narasumber/ Pertemuan/ Kegiatan/
Silaturahmi/ Studi Banding/ Refreshing/
Kunjungan / Sponsorship/ Uji Coba/ Pengambilan
Gambar/ Presentasi/ Pameran/ Hospex/Publikasi/

7
8

G
H

Dokumentasi)
Perekonomian (Perbankan/Deposito/Kurs/ Tarif)
Kesehatan dan Sosial/Kemasyarakatan ( Pasien /
Resume Medis/ Perawatan/ Bantuan Tenaga /

Bakti Sosial/ Khitanan Masal/ Penyuluhan)


Hukum dan Perundang-undangan ( Akreditasi/
ISO/ Surat Keputusan/ Edaran / Pengumuman/

10

Penghargaan/ Instruksi/ Maklumat/ PKB )


Hubungan luar masyarakat (PKB/ Perjanjian

11

Kerja Sama/ Surat Perintah Kerja/ MoU)


Wakaf dan Kehartabendaan (Tanah/

12

Inventaris/Sarana/ Prasarana/Hibah)
Pemberdayaan Masyarakat ( Kelembagaan

13

Negara, BNN, BIN, Kepolisian, Pemda)


Kepustakaan dan Informasi (Spanduk/ Poster/

Panduan Tata Naskah

14

Leaflet/ Sertifikat/ Piagam/ Ijazah/ Buku/ Majalah/


N

Koran/ Surat Kabar/ Laporan)


Seni Budaya (Olah Raga/ Kesenian/ Milad/

Page 56

Keluar Khusus
Pemberian nomor pada surat keluar khusus diatur sebagai
berikut :
xxx/xxx/xxx/xxx/xxx
Tahun Pembuatan Surat
Bulan Pembuatan Surat
Kode Indeks surat
Kode Surat Khusus (Huruf Besar)
Nomor Urut surat

Kode Indeks Surat Khusus


No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Kode
Indeks
KEP
INS
EDR
MLM
PER
TGS
KET
REK
KSA
QDH
PRN
KTN
SRN
PED
MK
STR

Keterangan
Keputusan
Instruksi
Edaran
Maklumat
Pernyataan
Surat Tugas
Keterangan
Rekomendasi
Kuasa
Qoidah
Peraturan
Ketentuan Majelis
Seruan
Pedoman
Mutasi Kerja
Serah Terima

3. Memo Intern
Pemberian nomor pada memo intern diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx
Tahun Pembuatan Surat
Bulan Pembuatan Surat
Kode Bagian
No Urut Surat

4. SPO
Pemberian nomor pada SPO diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx
Panduan Tata Naskah

Page 57

No. Urut SPO


Kode Bagian
RSIJCP
SPO

5. PPK
Pemberian nomor pada PPK diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx
No. Urut PPK
Kode Bagian
RSIJCP
PPK

6. Formulir
Pemberian nomor pada FORMULIR diatur sebagai berikut :
xxx/xxx/xxx/xxx/xxx/xxx Rev. x
No. Revisi : A, B, C dst.
No. Urut Form
Tahun
Kode Unit Kerja
RSIJCP

FORM
Penomoran Formulir diletakkan di sudut kiri bawah
7. Laporan
Yang dimaksud dengan laporan disini adalah Laporan yang
terstruktur dengan format baku dalam bentuk tabel yang dibuat
secara rutin/periodik oleh unit kerja. Pemberian nomor pada
Laporan diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx Rev. x
No. Revisi : A, B, C dst.

Panduan Tata Naskah

Page 58

No. Urut Laporan


Tahun
Kode Unit Kerja
RSIJCP
LAP

Penomoran Formulir diletakkan di sudut kiri bawah.

H. PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur

pengendalian

dokumen

dibuat

untuk

mengendalikan

dokumen internal dan eksternal yang berlaku di RSIJCP. Dokumen


baru dan revisi disetujui oleh yang berwenang sebelum diterbitkan
dan kemudian didistribusikan secara menyeluruh kepada semuan
bagian/unit kerja yang memerlukan pemakaiannya.
Cara Pengendalian Dokumen
Untuk mengendalikan dokumen dilakukan dengan beberapa cara,
yaitu :
1. Memberi penomoran naskah atau koding dokumen
2. Memberi stempel pada dokumen, sebagai berikut :
a. Dokumen Induk
Yaitu Dokumen asli yang disimpan oleh bagian pengendali
dokumen dan diberi stempel DOKUMEN MASTER pada
halaman belakang. Setiap ada kebutuhan dokumen akan
diperbanyak dari Dokumen Induk ini
b. Dokumen Terkendali
Yaitu Salinan/copi dari Dokumen Induk yang dikendalikan
seperti : Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional (SPO),
Panduan Praktik Klinik (PPK), dan Panduan. Semua Dokumen
Terkendali diberi stempel DOKUMEN TERKENDALI. Setiap
ada perubahan pada Dokumen Iduk, maka pemegang dari
dokumen yang terkendali akan diberikan salinan /copi yang
baru, sedangkan salinan/copi yang lama akan ditarik dari
peredaran dan dimusnahkan.
c. Dokumen Tidak Terkendali
Panduan Tata Naskah

Page 59

Yaitu

salinan/copi

dikendalikan

dari

dalam

Dokumen

arti

jika

Induk

terjadi

yang

tidak

perubahan

maka

pemegang copi dokumen tersebut tidak perlu diberikan


salinan / copi yang terbaru. Dokumen tidak terkendali diberi
stempel DOKUMEN TIDAK TERKENDALI.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Yaitu Dokumen Induk dan Dokumen Terkendali yang sudah
Kedaluwarsa dalam arti sudah terdapat revisi yang terbaru.
Dokumen

Induk

dan

Dokumen

Terkendali

yang

sudah

kedaluwarsa dipisah dalam arsip tersendiri dan diberi stempel


DOKUMEN YANG TIDAK DIGUNAKAN LAGI yang selanjutnya
akan dimusnahkan.
Salinan dokumen intern yang harus dikendalikan, namun tidak
diberi stempel TERKENDALI, meliputi :
a.
b.
c.

Peraturan dan kebijakan,


Formulir,
Laporan.

3. Membuat Daftar Induk Dokumen (DID)


DID terdiri dari :
a. DID intern : DID SPO Unit Kerja, DID SPO Rujukan, DID Formulir,
DID Laporan dan DID Kebijakan & Peraturan.
b. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)
c. DID ekstern
4. Membuat Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)
5. Mendistribusikan

dokumen

dengan

menggunakan

Daftar

Distribusi Dokumen atau Buku Ekspedisi.


Kewenangan dan Tanggung Jawab
Kewenangan dan tanggung jawab pengendalian dokumen dijabarkan
dalam matriks di bawah ini :
MATRIKS KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB
PENGENDALIAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN
NO

JENIS
KEWENANG
AN

Panduan Tata Naskah

KEBIJAKA
N

PEDOMA
N/
PANDUA
N

SPO

PPK

LAPORA
N/
FORM
/CEKLIS

Page 60

Penyusun/
Pembuat
(Baru/Revisi)

Manajer /
Kepala
Unit

Manajer /
Kepala
Unit

Manajer/
Kepala
Unit

Manajer /
Kepala
Unit

Manajer/
Kepala
Unit

Peninjau
(Revisi/Baru)

Manajer /
Kepala
Unit

Manajer /
Kepala
Unit

Manajer/
Kepala
Unit

Manajer /
Kepala
Unit

Manajer/
Kepala
Unit

Menetapkan
(Mengesahka
n)

Direktur
Utama

Direktur
Utama

Direktur
Utama

Direktur
Utama

Direktur
Utama

Yang
Menyetujui
pendistribusia
n keluar

Direktur
Utama

Direktur
Utama

Direktur
Utama

Direktur
Utama

Direktur
Utama

Penanggung
Jawab
Distribusi/
Penarikan

Manajer
YUP

Manajer
YUP

Pengendal
i
Dokumen

Pengendal
i
Dokumen

Pengendali
Back Up

Manajer
YUP

Manajer
YUP

Ka.
PAMOR

Ka.
PAMOR

Manajer/
Kepala
Unit

Manajer/
Kepala
Unit

Kode Bagian/Unit

Panduan Tata Naskah

Page 61

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Jabatan Lengkap

Direktur Utama
Direktur Pelayanan Klinik
Direktur Penunjang Klinik
Direktur Keuangan
Direktur SDI & Bindatra
Komite Medis
Komite Keperawatan
Komite Etik RS
Ka. Unit Satuan Pengawas Intern
Ka. Unit Humas & Legal
Ka. Unit Manajemen Risiko / PMKP
Ka. Unit Pengembangan Organisasi
Asisten Direktur Keperawatan
Asisten Direktur Medis & Profesi Kesehatan
Lain
15
Rawat Jalan
16
Manajer Rawat Inap
17
Manajer Pelayanan Medis Khusus
18
Manajer Laboratorium
19
Manajer Radiologi & Diagnostik
20
Manajer Farmasi & Sterilisasi
21
Manajer Gizi
22
Manajer Rekam Medis / Manajemen Informasi
Kesehatan
23
Manajer Pemeliharaan & Kesling
24
Manajer Logistik
25
Manajer Akuntansi
26
Manajer Keuangan
27
Manajer SIRS
28
Manajer Sumber Daya Insani
29
Manajer Pemasaran & Pencitraan
30
Manajer Pendidikan & Latihan
31
Manajer Pembinaan Rohani
32
Manajer Pelayanan Umum & Perkantoran
33
Kepala Seksi Rawat Jalan 1
34
Kepala Seksi Rawat Jalan 2
35
Kepala Seksi Rawat Inap 1
36
Kepala Seksi Rawat Inap 2
37
Kepala Seksi Rawat Inap 3
38
Kepala Seksi Rawat Inap 4
39
Kepala Seksi Unit Gawat Darurat
40
Kepala Seksi Intensif
41
Kepala Seksi Bedah & Anestesi
42
Kepala Seksi Rehabilitasi Medis
43
Kepala Seksi Pelayanan Khusus
44
Kepala Seksi Patologi Anatomi
45
Kepala Seksi Laboratorium Klinik & Bank
Darah
46
Kepala Seksi Radiologi
47
Kepala Seksi Diagnostik
48
Kepala Seksi Pelayanan Farmasi 1
49
Kepala Seksi Pelayanan Farmasi 2
50
Kepala Seksi Sterilisasi Sentral
51
Kepala Seksi Pelayanan Makanan
52
Kepala Seksi Pelayanan Gizi Rawat Inap dan
Rawat Jalan
53
Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan
Panduan Tata Naskah
Berkas
54
Kepala Seksi Pengolahan/Pengelolaan Data
dan Pelaporan
55
Kepala Seksi Pemeliharaan dan Sarana Fisik

Kode Unit
Kerja
DU
DYK
DJK
DK
DSB
KOMED
KOMKEP
KOMTIK
SPI
HL
MR/PMKP
PAMOR
ASDIRKEP
ASDIRMED
RAJAL
RANAP
YMS
LAB
RAD
FMS
GIZI
RMK / MIK
P&K
LOG
AKT
KEU
SIRS
SDI
PCR
DIKLAT
BINROH
YUP
SIE RJL 1
SIE RJL 2
SIE RNP 1
SIE RNP 2
SIE RNP 3
SIE RNP 4
KASI UGD
KASI INT
KASI BA
KASI REHAB
KASI YANSUS
KASI PA
KASI LABKLIN
KASI
KASI
KASI
KASI
KASI
KASI
KASI

RAD
DIAG
YANFAR 1
YANFAR 2
CSSD
YANMAK
YANZI

KASI PENBER
Page 62

KASI PENGDA
KASI PSF

BAB VI
DOKUMENTASI
Dokumen dicatat dalam :
1. Daftar Induk Dokumen (DID), yaitu :

a. DID intern
b. DID Kebijakan & Peraturan.
c. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)
d. DID ekstern
2. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)
3. Daftar Distribusi Dokumen
4. Buku Ekspedisi.

Ditetapkan di

: Jakarta

Tanggal : H
.M

Dr. Prastowo Sidi Pramono,


Sp.A
DIrektur Utama

DAFTAR PUSTAKA
Panduan Tata Naskah

Page 63

1. SK. Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 127/KEP/1.0/B/2012 tentang


Kode Indeks Surat Organisasi untuk Periode Tahun 2010 - 2015.
2. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS tahun 2011).
3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komite Akreditasi RS (KARS)
tahun 2012).
4. Dasar - Dasar Pengetahuan tentang Manajemen Perkantoran edisi revisi
cetakan II, Bandung, 2001.
5. Buku Tata Usaha Muhammadiyah, terbitan PP Muhammadiyah, tahun 2003.
6. SPO bagian Sekretariatan RSIJCP.

Panduan Tata Naskah

Page 64