Anda di halaman 1dari 28

M

IJ

Gangguan Sistem Reproduksi Perempuan BAB 64

1277

ANATOMI DAN FISIOLOGI


Perubahan Perkembangan pada
Sistem Reproduksi Perempuan
Perkembangan Pranatal
Perempuan memiliki kromosom seks
dengan konfgurasi XX. Selama fase
embrionik, sel-sel yang berkembang
menjadi
sistem
reproduksi
akan
mengalami
diferensiasi.
Sistem
reproduksi laki-laki dan perempuan berkembang dari jaringan gonad
yang sama dan potensial untuk

berkembang menjadi genitalia laki-laki


atau
perempuan.
Pertama-tama
sistem duktus mullerian dan sistem
duktus wolffian tidak dapat dibedakan
(Gbr. 64-1 dan 64-2). Sistem ini berkembang menjadi gonad, duktus dari
gonad menjadi genitalia eksternal dan
kelenjar seks sekunder. Diferensiasi
embrio
menjadi
laki-laki
atau
perempuan
dipengaruhi
konfgurasi
genetik dan hormon-hormon. Pada akhir
minggu ke-12 dari kehamilan, jenis
kelamin janin sudah dapat ditentukan
secara visual. Pada embrio perempuan,
struktur-struktur internal (uterus, tuba
falopii, dan sepertiga bagian dalam

Maternity and women's health care, ed 6, St. Louis,


Vestibula

Gbr. 64-1 Homolog genitalia interna. (Dan Lowdermilk DL, 1997, Mosby.)
Perry SE, Bobak IM:

Kelenjar Bartholini
Duktus Skene
Uretra

Gubernakulum
Testis

Residual duktus mesonefrikum


Uterus
Ligamentum teres uteri Vagina

Epididimis
Kelenjar Cowper

Ligamentum ovarium

Orifisium ejakulatorius
Kelenjar prostat

ovarium
Ovarium
suspensarium
Duktus Gartner
Ligamentum

Vas deferens

Ligamentum latum
Tuba uterus

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

Vesikula seminalis.

Primordium Cowper atau kelenjar Bartholini


Primordium
prostat
atau duktus Skene

Saluran genital
Sinus urogenitalis

Ovarium

Testis '
9 minggu
ji
Tubulus mesonefrikum
ii
Duktus
Berdiferensiasi
mesonefrikum
saat berusia
LAKI-LAKI XY
(walffian)

Berdiferensiasi saat berusia


18 minggu
P EREMPUAN
Gonad
Duktus Miillerian

Ligamentum diafragmatikum

TIDAK BERDIFERENSIASI

1278

BAGIAN SEBELAS

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

vagina) berkembang dari sistem


duktus
sedangkan sistem duktus wolffian
mengalami regresi.
Pada diferensiasi kariotip laki-laki (XY),
gen SRY
pada kromosom Y mengawali
perkembangan testis
yang nantinya memproduksi
testosteron, yang merangsang sistem duktus wolffian untuk
berkembang

menjadi epididimis, vas diferensial,


dan
vesikula
seminalis.
Sistem
mullerian
ditekan
dalam
perkembangannya. Selanjutnya, genitalia lakilaki akan berkembang dengan adanya
dihidrotestosteron. Tidak adanya faktor-faktor
laki-laki (gen-gen dan hormonhormon) janin akan
berkembang menjadi perempuan. (American Academy
of Pediatrics, 2000).

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

TIDAKTonjolan
BERDIFERENSIASI
Prepusium awal Lipatan
..

Sulkus urogenital
Penahan lateral --Tuberkel genital
Ekor
(potongan awal)

----`-:-----`-:Sulcus uretra
Daerah
Tonjolan epitelial Lipatan epitelial Penahan lateral
Tuberkel
anal glandula
--Daerah labioskrotal

10 minggu

Tuberkel anal ------Meatus uretra


Lekukan anal

Korpus klitoris P r e p u s i u m
Glans klitoris

Glans penis
Batang penis
Rafe
penoskrotal

Meatus uretra Labium minor


Vagina Labium majus

Skrotum

Komisura posterior
Rafe perineal
----- - Jaringan perianal termasuk sfingter eksterna

7 minggu

Mendekati 40 minggu
Gbr. 64-2 Homolog genitalia eksterna. (Dari Lowdermilk DL, Perry SE, Bobak IM: Maternity and women's health care, ed 6, St. Louis,
1997, Mosby.)

Gangguan Sistem Reproduksi Perempuan

Perkembangan saat Pubertas


Saat pubertas, pada perempuan biasanya
antara usia 9 hingga 16 tahun, terjadi
perubahan sistem reproduksi perempuan.
Berkembangnya seks sekunder dan primer
yang berkarakteristik adalah sebagai
akibat pengaruh hormon estrogen. Tanda
pubertas eksternal dilihat dari puting dan
payudara yang berkembang dan areola
yang membesar, tumbuhnya rambut aksila
dan pubis, panggul melebar, yang berkembang dengan cepat. Uterus dan
ovarium juga berkembang dan matang.
Terdapat perbedaan tingkat kecepa tan
maturasi seksual, pada remaja putri
keturunan Afrika-Amerika maturasi terjadi
pada usia yang lebih muda daripada remaja
putri Kaukasian. Rata-rata usia awitan
perkembangan payudara pada remaja putri
keturunan Afrika-Amerika adalah 8,87
tahun dibandingkan dengan usia rata-rata
remaja putri Kaukasian yaitu 9,96 tahun.
Pertumbuhan rambut pubis dapat dilihat
pada remaja putri keturunan Afrika-Amerika
saat usia 8,78 tahun dan 10,51 tahun pada
remaja putri Kaukasian. Menarke, yaitu
mulainya menstruasi, biasanya terjadi
antara usia 12 hingga 13 tahun, dengan
kisaran dari usia 9,1 tahun hingga 17,7
tahun. Remaja putri keturunan AfrikaAmerika mengalami menarke pada usia
12,16 tahun sedangkan remaja putri
Kaukasian pada usia 12,88 tahun (Herman
Giddons et al, 1997).

Perubahan akibat penuaan

Perubahan
sistem
reproduksi
akibat
penuaan biasanya dimulai selama dekade
kelima
dalam
kehidupan.
Kebanyakan
perempuan mengalami menopause diawal
usia 50-an. Pada saat itu, reduksi hormon
estrogen
akhirnya
menyebabkan
penghentian menstruasi yang bersamaan
dengan gejala khas penurunan produksi
hormon,
yaitu
atrof
organ-organ
reproduksi, menurunnya lubrikasi, dan
tidak stabilnya vasomotor.

BAB 64

Struktur Sistem Reproduksi


Perempuan

1279

Organ-organ internal sistem reproduksi


perempuan terdiri dari: dua ovarium dan
dua tuba fallopii atau saluran telur, uterus,
dan vagina (Gbr. 64-3). Genitalia eksterna
secara keseluruhan disebut vulva dan terdiri
dari struktur-struktur yang tampak dari luar,
mulai dari pubis sampai ke perineum: mons
pubis, labia mayora, labia minora, klitoris,
vestibulum yang berbentuk seperti buah
almond di dalam labia
minora. Meatus uretra, lubang vagina atau
introitus, dua perangkat kelenjar yaitu
kelenjar Skene dan Bar tholini, yang
bermuara pada vestibulum (Gbr. 64-4).
Pada
perempuan
dewasa,
ovarium
berkembang dan melepaskan sel telur
(oogenesis) dan menghasilkan hormonhormon
steroid:
estrogenestron
(El),
estradiol (E2), dan estriol (E3)dan
androgen serta progesteron. Sejumlah kecil
estrogen dan androgen juga disekresi oleh
korteks adrenal. Androgen diubah menjadi
estrogen perifer pada jaringan lemak. Estradiol adalah estrogen yang paling kuat dan
disekresi dalam jumlah banyak oleh
ovarium.
Tuba fallopii adalah penghubung
ovarium dengan uterus dan bermuara ke
dalam rongga uterus, sehingga terjadi
hubungan yang langsung dari rongga
peritoneal dengan rongga uterus.
Uterus
terletak
di
tengah-tengah
panggul dan secara struktur dibagi
menjadi badan atau korpus, dan serviks.
Lapisan dalam, endometrium, terdiri dari
permukaan
epitelium,
kelenjar,
dan
jaringan ikat
(stroma). Endometrium
dilepaskan selama menstruasi. Pada bagian
terbawah dari korpus terdapat os internal dari
serviks. Os eksternal terletak pada ujung bawah
dari serviks. Dengan demikian, kanalis
servikalis merupakan penghubung antara
rongga korpus uteri, melalui os internal dan
os eksternal, dengan vagina.
,

Vagina dimulai dari seviks uteri sampai


ke introitus pada vestibulum, yang merupakan
batas antara struktur genitalia interna dan
eksterna. Dengan demikian, ada hubungan
langsung antara bagian luar tubuh dengan
rongga peritoneal melalui struktur sistem
reproduksi. Organ-organ pelvis interna dapat
dipalpasi melalui dinding tipis vagina
bagian alas, dan akses pembedahan ke
rongga peritoneal dapat dicapai melalui
dinding vagina di belakang serviks.
Mons
pubis
meliputi
permukaan
anterior dari simfsis pubis dan berlanjut ke
bawah dan menyatu dengan labia mayora.

Di sebelah medial dari labia mayora


terdapat labia minora. Labia minora
menyatu
dan
bergabung
di
inferior
membentuk fourchette dan di superior
membentuk prepusium dari klitoris. Klitoris
adalah jaringan erektil yang kecil terletak
di atas labia minora.

FUNGSI SISTEM REPRODUKSI


PEREMPUAN
Fungsi-fungsi sistem reproduksi
pe:, - sung melalui interaksi
hormonal var _

1 280

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

BAGIAN SEBELAS

Fundus uteri
Ligamentum teres uteri
Ligamentum suspensorium uteri

Ovarium
Tuba fallopii
Fimbria

Ligamentum latum uteri


Korpus uteri

Os internal Serviks

Serviks

Os eksternal

Simfisis pubis
Labia
Labia mayora
Uretra Klitoris

Gbr. 64-3 Organ-organ reproduksi interna perempuan. A, Potongan melintang. B, Ovarium, tuba fallopii, dan uterus.

Mons pubis
Duktus kelenjar

Skene

Orifisium vagina
(introitus)
Meatus uretra Labia mayora

Labia minora

Fourchette
Muara saluran kelenjar Bartholini
Gbr. 64-4 Genitalia eksterna perempuan. A, Vulva. B, Muara parauretral dari kelenjar Skene.

bertujuan untuk menghasilkan ovum


yang
matang
menurut
siklus
dan
mempersiapkan
serta
memelihara
lingkungan bagi konsepsi dan gestasi
(Gbr. 64-5).

Fungsi Hormonal
Perubahan hormonal siklik mengawali dan
mi-!gatur fungsi ovarium dan perubahm

endometr; Si'-lus menstruasi yang


berlangsung secara tera tur tiap
bulan, bergantung kepada serangkaian
langkahlangkah siklik yang terkoordinasi
dengan baik, yang melibatkan sekresi
hormon pada berbagai tingkat dalam
sistem
terintegrasi.
Pusat
pengendalian
hormon
dari
sistem
reproduksi adalah hipotalamus. Dua
hormon hipotalamus gonadotropicreleasing hormone (GnRH), yaitufollicle-stimulating hormonereleasing

hormone (FSHRH) dan /1 tteinizing hormonereleasing


hormone (LHRH). Kedua hormon itu

masing-masing merangsang
anterior untuk menyekresi

hipofsis

I3AGIAN SELIEL.AS

GANGGUAN &STEM REPRODUKSI

T.6.BEL 64-2
Pola Perdarahan Abnormal
Terminologi

Pola

Menoragia

Aliran rnenstruasi yang banyak atau


lama

Hipomenore

Aliran menstruasi tidak seperti


biasanya sedikit; bercak-bercak
Perdarahan kapan pun diantara

Metroragi

periode
Polimenore
Menometroragi

Periode menstruasi yang berkali-kali


Perdarahan dengan interval yang
iregular; jumlah dan lamanya
bervariasi

Oligomenore

Perdarahan menstruasi dengan


interval lebih dari 35 hari; jumlahnya
menurun
OIMIMMISMI

biologinya
saling
melengkapi.
Penelitian
histopatologi
memperlihatkan
bahwa
40%
perempuan
dengan
servisitis
mukopurulen
dan
80%
perempuan
dengan
salpingitis
akut
juga
menderita endometritis. Servisitis dan
salpingitis adalah infeksi yang sering
terjadi pada perempuan yang aktif
secara
seksual
selama
masa
reproduksi. Infeksi ini menjadi per- ha
tian kesehatan masyarakat yang utama
karena dampak salpingitis yang sangat
besar pada reproduksi perempuan
sehat. Kerusakan tuba falopii akibat
salpingitis adalah penyebab utama
infertilitas tuba dan kehamilan ektopik.
Infeksi
pada
organ
reproduksi
perempuan dibahas pada Bab 66.

GANGGUAN PERPINDAHAN ATAU


STRUKTUR
0.emanw0.emanw0.emanw0.emanw0.emanw a s o m a m m u s w a r
n a u s a w a t m a i m a s o m a m m u s w a r n a u s a w a t m a i m a s o m a m m u s w a r n a u s
a w a t m a i m a s o m a m m u s w a r n a u s a w a t m a i m a s o m a m m u s w a r n a u s a w a t
m a i m . ___________________________________________________________________________________________________________________

Kelainan Serviks dan Vagina yang


Terpajan Dietilstilbestrol

Anak perempuan yang ibunya memakai


dietilstilbestrol
(DES)
selama
kehamilannya
be risiko
mengalami
gangguan uterus dan vagina. DES
secara luas digunakan 8ejak tahun 1938
hingga 1971 untuk mencegah keguguran
clan komplikasi kehamilan lain (National
Institutes of Health, 1995). Pada tahun
1971, Food and Drug Administration
(FDA) Amerika Serikat menarik izin
penggunaan DES pada kehamilan karena terdapat peningkatan
adenokarsinoma sel terang vagina atau
serviks pada perempuan yang berusia
kurang dari 25 tahun. Penelitian telah
menyatakan bahwa anak perempuan
yang
terpajan
DES
mengalami
berbagai gangguan sistem reproduksi
seperti adenosis; kelainan anatomi
dalam vagina, serviks atau uterus;
displasia serviks; adenokarsinoma sel
terang;
masalah-masalah
kehamilan
(kelahiran prematur, abortus spontan,
kehamilan ektopik); dan infertilitas.
Ibu yang memakai DES selama masa
kehamilan memiliki risiko terkena
kanker payudara 30% lebih tinggi.
Antara tahun 1946 dan 1971, 2 hingga 3
juta perempuan memakai DES antara
minggu kedelapan hingga keenam betas
kehamilan untuk mencegah abortus
spontan yang mengancam. Perempuan
diusia pertengahan 20 tahun yang
ibunya menggunakan DES diketahui
memiliki gejala sisa yang berhubungan
dengan saat perkembangan fetus selama
obat tersebut masih digunakan. DES
menyebabkan gangguan perkembangan
saluran genital dan adenoma vagina
yang dapat mengalami perubahan
ganas. Insidens meningkat tajam pada
usia 14 tahun dan puncaknya pada 19
tahun. Beberapa perempuan diusia
mereka yang ketiga puluh dan keempat
puluh
telah
mengalami
perubahan
keganasan.
Karena
DES
terakhir
digunakan pada tahun 1971, fetus
termuda yang selama masa kehamilan
terpajan oleh DES, sekarang berusia 30an tahun.

Genitalia Ganda dan Interseks


Kesalahan
di
sepanjang
jalur
perkembangan genitalia dalam embrio
dapat mengakibatkan genitalia ganda
dan keadaan interseks. Jenis masalah
interseks yang sering muncul adalah
hiperplasia adrenal kongenital (CAH),
sindrom
Turner,
sindrom
tidak
sensitifnya
androgen
(AIS),
dan
disgenesis gonad. Dari hasil penelitian
diperkirakan
insidens
keseluruhan
keadaan interseks adalah 1,728 per
100 kelahiran hidup (Fausto-Sterling,
2000).

Individu
dengan
CAH
memiliki
kariotip normal 46, XX dan genitalia
eksterna terlihat seperti genitalia eksterna
laki-laki, sementara itu juga memiliki
uterus interna, tuba falopii, dan vagina
bagian atas. Keadaan ini disebabkan oleh
mu tasi resesif autosomal. Genitalia
perempuan ini terlihat seperti genitalia
laki-laki
karena
prekursor
kortisol
memiliki efek androgenik terhadap
genitalia (lihat Bab 61). Kebanyakan
individu dengan CAH kekurangan 21hidroksilase, yang dapat ditentukan
dengan kadar serum. Genitalia yang
terlihat
dapat
berkisar
dari
pembesaran

Gangguan Sis:teM RWrOclUtal Perempuon

klitoris ringan hingga seperti penis


dan skrotum tanpa gonad. Perbedaan
genitalia ini dapat terlihat saat lahir
atau saat awitan pubertas. CAH dapat
mengancam
kehidupan
karena
perubahan
yang
ekstrem
dalam
metabolisme NaCl. Perubahan sin tesis
enzim
yang
dibutuhkan
untuk
pembentukan
kortisol
menyebabkan
penurunan kadar kortisol, yang akan
merangsang
produksi
hormon
adrenokortikotropik
(ACTH)
melalui
kelenjar adrenal. Karena CAH dapat
mengancam
kehidupan,
maka
penanganan
untuk
memperbaiki
cairan dan keseimbangan elektrolit
sangat
penting;
penatalaksanaan
dengan
kortisol
adalah
untuk
mengobati insufsiensi adrenal. Bila
sudah diobati, individu tersebut akan
rnampu bereproduksi (Parker, 1998).
CAH dapat didiagnosis sejak dini dalam
masa kehamilan, dan ibu hamil
tersebut dapat menerima kortisol untuk
mencegah
perkembangan
virilisasi
genitalia
dalam
embrio
46,
XX
(American Academy of Pediatrics, 2000).
Sindrom Turner muncul pada individu
dengan kariotip 45, XO; X kedua hilang
(lihat Bab 2). Terdapat disgenesis gonad
dan
ovarium
tidak
berkembang.
Individu
dengan
sindrom
Turner
biasanya pendek dan karakteristik seks
sekunder
tidak
berkembang.
Pengobatan untuk keadaan ini adalah
pemberian
estrogen
dan
hormon
pertumbuhan.
Sindrom tidak sensitifnya androgen (AIS)
muncul dengan embrio yang berkariotip
genetik XY yang tidak memiliki
kemampuan rrtei'espons andrfri gen.
Androgen
diperlukan
utituk
perkernbangan sistem duktus wolf fan
menjadi penis dan skrotum. Individu
dengan AIS genitalia berkembang
seperti genitalia perempuan. Pada saat
pubrtas, payudara akan berkembang,
selain itu bents li tubuh menye-, rupai
perempuan.
Akhir-akhir
ini,
penatalakSartaJri
keadaan interseks tersebut menjadi
tinjauan dan perdebatan dengan
maksud rnengerribangkan iekontendasi.
The North American Task Force on
,

BAB 64

Intersex (NATFI) merevisi istilah


kedokteran
dart
trtetgeragingkan
tunjuk untuk pengobatan
individu
clenga. interseks (NATFI,2000). Usaha
ini membutuhkan dukurtg-an dari antardisiplin Amu dan termaSuk jitga
pengacara untuk interseks, selain itu ahli
bedah,
enclokrinolog,,
psikolog,
psikiater,
ahli
genetika,
dan
epidemiolog. Persoalan ini menjadi
penting sekali karena individu dewasa
yang
sudah
ditentukan
jenis
kelaminnya dengan pembedahan sejak
bayi,
telahmembentuk
kelompok
pengacara yang mengecam pengobatan
yang melibatkan pembedahan dan
penertCpan jenis kejamin saat masih
bayi yang temyata terdapat keticlaksesuaian antara pubertas dan saat
clewasanya.

1291

Lemahnya penyokong dasar panggul


menyebabkan gangguan penempatan
traktus genitalia perempuan. Faktorfaktor
yang
berpengaruh
dengan
keadaan ini adalah kelainan kongenital,
penuaan, trauma kehamilan, persalinan,
pembedahan, infeksi, danjaringan parut
sesudahriya. 'Uterus dapat prolaps;
yaitu, ligamen yang menyokong uterus
dapat terganggu, mengakibatkan uterus
dapat menggelincir masuk kedalam
saluran vagina atau keseluruhan uterus

keluar melalui vagina. Kadang-kadang


uterus tersebut dalam posiSi antefleksi
atau
retrofleksi
yang
dapat
menyebabkan
gejala-gejala
sakit
punggung bagian bawah, penekanan
pelvis bagian dalam, infeksi traktus
urinarius, dan dispareunia. Perbaikan
dengan
bedah
dibutuhkan
untuk
mengembalikan uterus kernSistokel

Gbr.

04 4 A, Sistokei dan 0;
-

rektokel. (Dad Matteson


PS:

Women's health during the childbearing years: A communitybased apprciaciL St. Louis, 2001, Mothy.)

Gangguan Penernpatan
Saluran Genitalia

1292

BAG IA N S E BEL AS GANGGUAN

SISTEMREPRODUKSI

kan akibat dari trauma lahir atau


melahirkan bayi yang besar. Rektokel
adalah herniasi rektum ke dalam saluran
vagina (Gbr. 64-9).
Fistula adalah saluran terbuka
abnormal antara saluran vagina dan
saluran pencernaan atau kan dung
kemih atau rektum atau usus besar.
Kelainan ini merupakan koniplikasi
yang sangat menyusahkan yang dapat
timbul sebagai akibat infeksi pada
bagian
bedah
setelah
bedah
ginekologi, terapi radiasi, kelainan
kongenital,
kanker,
atau
trauma
kelahiran.
Kadang-kadang,
fstula
yang kecil dapat sembuh dengan
antibiotik.
Mungkin
dibutuhkan
perbaikan
dengan
bedah
untuk
mengoreksi fstula yang besar.

Sirkumsisi Perempuan

Gbr. 64-10 Mutilasi genitalia perempuan. A, Tipe II dan B, Tipe


III. (Dan Matteson PS: Women's health during the
childbearing years: A community-based approach. St. Louis,
2001, Mosby.)

bali
ketempatnya
semula
dalam
abdomen.
Kadangkadang,
sebuah
pesarium (alat untuk menyangga
uterus) digunakan untuk menahan
uterus tetap di tempatnya.
Sistokel adalah daerah yang lemah
cialam vagina yang memungkinkan
kandung kemih menonjol ke dalam
saluran vagina. Keadaan ini dapat
menyebabkan
kesulitan
dalam
berkerrtih dan mempermudah infeksi
dalam sistem urogenital. Suspensi bedah
pada
kandung
kemih
mungkin
dibutuhkan untuk mengatasi masalah
tersebut. Suatu sistokel dapat merupa-

Di 28 negara Afrika dan di beberapa


kebudayaan Timur Tengah, dilakukan
sirkumsisi perempuan (FC) atau mutilasi genitalia
perempuan (FMG). Pelaksanaan FC-FMG pada

tiga tipe seperti yang diklasifkasikan


oleh WHO. Tipe 1 FC-FMG melibatkan
pengangkatan prepusium, dan sebagian
atau seluruh klitoris. Tipe II FC-FMG
melibatkan pengangkatan prepusium,
klitoris dan sebagian atau seluruh labia
mayora. Tipe III FCFMG, yang paling
luas, melibatkan pengangkatan seluruh
genitalia eksterna dan infbulasi, yang
mempersempit lubang vagina dengan
menjahitnya (Gbr. 64-10). Seseorang
yang
tidak
profesional
biasanya
melakukan sirkumsisi dengan alat
yang tidak steril pada remaja putri.
Sehingga cepat menimbulkan komplikasi
seperti infeksi, perdarahan, nyeri, dan
retensi urine. Karena FC-FMG ilegal

untuk dilakukan di Amerika Serikat pada


perempuan di bawah usia 18 tahun,
maka
komplikasi
biasanya
tidak
terlihat. Di Arnerika Serikat komplikasi
jangka panjang akan sering terlihat
pada perempuan imigran. Komplikasinya
termasuk ulserasi pada kulit, jaringan
parut dan bentuk jaringan keloid, nyeri
tekan vulva dan perineum, kista
sebaseus dan dermoid, neuroma saraf
kliroris,
imkontinensia,
obstruksi
vagina, fstula, infeksi traktus urinarius
dan vagina, dismenore, dan dispareunia.
Pada perempuan yang dithfibulasi, defbulasi diperlukan untuk melahirkan

melalui vagina. Selama kehamilan,


perawat kesehatan profesional dapat
memulai konseling untuk defbulasi.
Defbulasi dapat dilakukan selama
trimester kedua atau saat melahirkan
(Toubla, 1999).

LESI-LEST JINAK PADA UTERUS DAN


OVARIUM
Polip dan Hiperplasia
Endometrium
Hiperplasia endometrium, adalah pertumbuhan
yang berlebihan pada endometrium, dan
polip endometrium,

Gangguan Sistem Reproduksi Perempuan

adalah tumor bertangkai lunak, yang


disebabkan oleb produksi hormon yang
abnormal. Penyebab yang paling sering
adalah siklus anovulatorik, dengan
produksi estrogen yang berkepanjangan
dan
tidak
adanya
progesteron.
Keadaan ini erat kaitannya dengan
perdarahan uterus disfungsional.
Diagnosis
dibuat
dengan
pemeriksaan jaringan setelah dilakukan
dilatasi dan kuretase (D and C = dilatation
and curettage) pada uterus. Tindakan diagnos tik D dan C ini sering memperbaiki
keadaan.
Pada
perempuan
pascamenopause, jika hiperplasia torus
berlanjut, maka ini merupakan indikasi
untuk dilakukannva histerektomi.
Polip serviks adalah massa jinak,
berasal dari endoserviks, yang keluar
dari serviks melalui os ekstemal. Polippolip tersebut kecil (1-2 cm), massa
globular,
nonneoplastik
dan
kemungkinan disebabkan oleh radang
kronik. Massa-massa tersebut terlibat
pada sekitar 5% perempuan, dan melalui
erosi dan ulserasi, dapat menyebabkan
bercak-bercak atau perdarahan atau
menstruasi.
-

Leiomioma
Leiomioma adalah tunor jinak uterus yang
berbatas tegas. Nama lainnya untuk
tumor ini adalah fbroid, mioma, fbroma,
dan fbromioma. Kira-kira 20-25% dari
perempuan di atas usia 35 tahun
mempunyai leiomioma uteri. Umurrmya
tumor ini terdiri dari otot polos dan
sebagian jaringan fbrosa.
Leiomioma diklasifkasikan menurut
lokasinya. Tumor intramural terletak di
dalam dinding otot uterus dan dapat
merusak bentuk rongga uterus, atau
dapat pula menonjol pada permukaan
luar. Tumor subserosa terletak tepat di
bawah lapisan serosa dan menonjol ke
luar dari permukaan uterus. Tumor ini

BAB 64

dapat bertangkai dan meluas ke


dalam rongga panggul atau rongga
abdomen. Tumor submukosa terletak tepat
di bawah lapisan endometrium. Tumortumor ini juga dapat bertangkai dan
dapat menonjol ke dalam rongga uterus,
melalui ostium serviks ke dalam vagina,
atau keluar melalui lubang vagina. Pada
kasus yang terakhir, dapat terjadi
komplikasi infeksi.
Ukuran leiomioma sangat bervariasi,
dan
dapat
begitu
besar
sehingga
memenuhi rongga panggul dan abdomen.
Tumor ini dapat berdegenerasi karena
perubahan dalam aliran darah yang
menuju tumor akibat pertumbuhan,
kehamilan, atau atrof uterus pada
menopause. Torsi atau terputarnya
tumor leiomioma bertangkai dapat juga
terjadi.
Leiomioma
kadang-kadang
dapat
dipalpasi pada abdomen; tumor ini
paling sering terdiagnosis jika teraba
massa pada pemeriksaan panggul
bimanual. Kebanyakan leiomioma tidak
menimbulkan gejala, sehingga tidak
memerlukan
penanganan.
Tetapi,
masalah dapat timbul jika terjadi
perdarahan
abnormal uterus yang
berlebihan
sehingga
mengakibatkan
anemia; penekanan pada kandung
kemih yang menyebabkan sering
berkemih dan urgensi, serta potensial
untuk terjadinya sistitis; penekanan
pada rektum menyebabkan konstipasi;
dan nyeri jika tumor berdegenerasi atau
jika
terjadi torsi
dari leiomioma
bertangkai.
Pada perempuan yang asimtomatik
atau mendekati usia menopause, atau
yang memiliki tumor dengan ukuran
kecil,
tidak
diperlukan
tindakan
khusus. Pemeriksaan teratur harus
dilakukan untuk memantau perubahan.
Selama masa usia reproduksi, dapat
dilakukan miomektomi jika timbul gejalagejala bermakna yang mengakibatkan

1293

infer tilitas akibat leiomioma. Pada


beberapa kasus, mungkin perlu dilakukan
histerektomi, contohnya, jika terjadi
perdarahan uterus abnormal yang
nyata, khususnya pada perempuan
perimenopause.

KEADAAN-KEADAAN KEGANASAN
PADA ORGAN-ORGAN REPRODUKSI
Karsinoma organ reproduksi paling
sering
terjadi
pada
perempuan.
Penelitian
menganjurkan
untuk
melakukan deteksi dini selain juga untuk
pengobatan
yang
lebih
efektif.
Penekanan ditempatkan pada dasar
keputusan pengobatan dalam temuan
penelitian yang menentukan jalan keluar
terbaik. Karena terdapat perubahan
yang cepat dan tersedia pengobatan
baru yang lebih baik, maka sangat

penting
bagi
tenaga
kesehatan
profesional untuk mengetahui di mana
dan bagaimana menemukan data-data
yang paling baru. Informasi pada bagian
ini berdasarkan data dari CancerNet,
yang merupakan pelayanan dari National
Cancer, Institute divisi National Institutes
of Health (http://cancernet.nci.nih.gov). Bab ini
akan
membahas
bagian
sistem
reproduksi perempuan yang paling
sering terkena kanker. Bagian ini adalah
endometrium, serviks, ovarium, vagina,
dan vulva.

Karsinoma Endometrium
Karsinoma
endometrium
adalah
keganasan pelvis perempuan yang
paling sering, dilaporkan terdapat 6%
dari seluruh kanker pada perempuan.
Adenokarsinoma
membentuk
75%
hingga 89% tumor endo-

1294

B A G 1 A N S E B E L A S GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

metrium. Karsinoma endometrium yang


jarang adalah karsinoma sel terang,
karsinoma
sel
skuamosa,
dan
karsinoma sel musinosin. Kira-kira
terdapat 34.000 kasus baru yang
didiagnosis setiap tahunnya, walaupun
pada kebanyakan kasus (75%) tumor
tersebut terbatas pada korpus uteri
(stadium I) dan dengan demikian masih
dapat diobati. Setiap tahun terdapat
6000 kematian pada perempuan yang
menyebabkan
kanker
uterus
hanya
menjadi penyebab kematian ketujuh pada
perempuan, dan angka kematian telah
menurun secara signifkan (- 1,2% setiap
tahunnya) pada tahun-tahun terakhir
(SEER, 2001).
Karsinoma endometrium terutama
adalah penyakit
pada
perempuan
pascamenopause, walaupun 25% kasus
terdapat pada perempuan yang berusia
kurang dari 50 tahun dan 5`)/0 kasus di
bawah usia 40 tahun. Terapi yang tidak
berlawanan dengan estrogen dan dalam
jangka waktu lama, berkaitan dengan
peningkatan
insidens
kanker
endometrium.
Perempuan
yang
menggunakan
tamoksifen
untuk
pengobatan kanker payudara atau untuk
pencegahan juga sedikit meningkatkan
risiko.
Penggunaan
estrogen
dan
progesteron secara bersamaan telah
memperlihatkan
dapat
mencegah
peningkatan
kanker
endometrium.
Perempuan menopause yang memiliki
uterus, terapi penggantian hormon
(HRT)
yang
diberikan
seharusnya
mengandung progesteron selain estogen
untuk mencegah peningkatan kanker
endometrium (CancerNet, 2001). Gejala
yang dialami perempuan biasanya
adalah perdarahan uterus abnormal
dan perdarahan setelah menopause.
Sel-sel endometrium ganas kadang-

CASEL

kadang ditemukan pada pulasan Pap


perempuan dengan karsinoma endometrium yang
asimtomatik. Temuan pada Pap smear harus
ditindaklanjuti, namun hasil ini bukan
pemindaian yang dapat dipercaya atau
modal diagnostik untuk mendeteksi
penyakit. Faktor-faktor risiko untuk
kanker
ini
adalah
penggunaan
estrogen tak berlawanan, obesitas,
menarke dini, nulipara, menopause
lanjut, hipertensi, diabetes, dan kanker
kolorektal
nonpoliposis
(HNPCC)
(American Cancer Society, 2001).
Diagnosis dan pembagian tumor
dilakukan dengan evaluasi klinik dan
kemudian
mengikuti
petunjuk
International Federation of Gynecology
and Obstetrics (FIGO) dan the American
Joint Committee on Cancer (AJCC).
Evaluasi termasuk inspeksi, palpasi,
kolposkopi,
kuretase
servikal,
histeroskopi, sistoskopi, proktoskopi, dan
pemeriksaan sinar-X paru, dan CT scan
kerangka untuk metastasis. Diagnosis
dibuat dengan pemeriksaan jaringan
dari
biopsi
kuretase
kavum
endometrium. Tabel 64-3 merupakan
daftar stadium dan prognosis untuk
karsinoma endometrium serta untuk
kanker ovarium dan servikal.
Pengobatan untuk kanker endometrium
stadium I adalah histerektomi dengan
salpingo-ooforektomi
bilateral
dan
pengangka tan beberapa kelenjar getah
bening pelvis. Bila kelenjar negatif, tidak
diperlukan pengobatan selanjutnya. Bila
kelenjar positif, disarank a n m e l a k u k a n
Pe n g o b a t a n u n t u k s t a d i u m II sama
dengan pengobatan untuk stadium I
ditambah dengan iradiasi pascaoperatif.
Pada stadium III perempuan diobati
dengan pembedahan dan iradiasi. Bila
tidak mungkin dilakukan pembedahan,
dapat

hidup
5-ahun
ic m at r i m

irbatas pada korpus 89


Terbatas pada uterus
,Ielibatkan korpus dan 80
Menyerang luar uterus tapi
serviks dinding pelvis tidak
Meluas keluar uterus,
30
Meluas ke dinding pelvis
namun tidak keluar dan/atau sebenarnya
dan pelvis
sepertiga bawah vagina
atau hidronefrosis
Meluas keluar pelvis 9
Menyerang mukosa
sebenarnya atau
kandung kemih atau
Karsinoma in situ
melibatkan rektum
rektum atau meluas
atau kandung kemih keluar pelvis sebenarnya
% Harapan Serviks

Stadium dan Harapan Hidup 5-Tahun dalam Keganasan Ginekolo


,

% Harapan
hidup

Ovarium

hidup 5Tahun

100
60
33

% Harapan

Terbatas pada pelvis


Menyebar ke
intraabdominal

Menyebar keluar
abdomen

70
15-20

1-5

Gangguar, :astern Reproduksi Perempuan

digunakan terapi irradiasi. Obat-obatan


progestasional
seperti
hidroksiprogesteron
(Delalutin),
medroksiprogesteron
(Provera),
and
Megestrol (Megace) dapat digunakan
bila pasien tidak dapat menjalani
irradiasi. Pada stadium IV perempuan
dapat diobati berdasarkan gejala-gejala
dan bagian penyebaran penyakit.
Penggunaan obat-obat progestasional
dan terapi irradiasi dapat digunakan.
Pasien dengan kanker endometrium
stadium IV sebaiknya mempertimbangkan percobaan pengobatan dalam
percobaan klinis karena saat ini belum
terdapat pengobatan standar.

KOTAK

1295

64 - 2

Terminologi Pulasan Papanicolaou (Pap) dan


Klasifikasi
A. KLASIFIKASI UJI PAP SISTEM BETHESDA
(PEMAKAIAN TERBARU)
n

ASCUS (sel skuomosa atipikal yang tidak dapat


ditentukan secara signifikan)
Sel skuomosa adalah sel datar tipis yang membentuk
permukaan serviks.
LSIL (tingkat rendah [perubahan dini dalam ukuran
dan bentuk sal] les) intraepitelial skuamosa)
Lesi mengacu pada daerah jaringan abnormal;
intraepitelial berarti bahwa sel abnormal hanya
terdapat pada permukaan lapisan sel-sel.
:

HSIL (les' skuamosa intraepitelial tingkat-tinggi)


Tingkat tinggi berarti bahwa terdapat perubahan
yang lebih jelas dalam ukuran dan bentuk abnormal
sel-sel (prakanker) yang terlihat berbeda dengan seise! normal.

Karsinoma Serviks
Karsinoma serviks adalah kanker genital
kedua yang paling sering pada
perempuan dan bertanggung

BAB 64

B. PERBANDINGAN TERMINOLOGI ANTARA SISTEM

n
n
n

BETHESDATERBARU DENGAN NEOPLASIA


INTRAENTELIAL SERVIKAL (CIN) (PEMAKAIAN
TERBARU DAN YANG LEBIH LAMA)
Displasia ringan dapat juga diklasifikasikan sebagai
LSIL atau CIN 1
Displasia sedang dapat juga diklasifikasikan sebagai
HSIL atau CIN 2
Displasia beret dapat juga diklasifikasikan sebagai
HSILatau CIN 3

Ulasan: LSIL atau CIN1 berkaitan dengan risiko rendah keprogresifan

terjadinya karsinoma servikal invasif, sedangkan HSIL atau CIN2 atau


CIN3 berkaitan dengan risiko yang lebih tinggi. (Dari National Cancer Institute (2001). (Pertanyaan dan jawaban tentang uji Pap, Cancer Facts.
Diambil 30 November 2001 dari World Wide Web: hltp://cis.nci.nih.gov/

fact/5 6.htm).

jawab untuk 6% dari semua kanker


pada perempuan di Amerika Serikat
(CancerNet, 2001). Kanker servikal ini
sebagian besar (90%) adalah karsinoma
sel skuamosa dan sisanya (10%)
adalah adenokarsinoma. Tipe lain yang
jarang adalah karsinoma sel adenoskuamosa,
karsinoma
sel
terang,
melanoma maligna, sarkoma, dan
limfoma maligna.
Kanker servikal secara rutin disaring
dengan uji pulasan Papanicolaou (Pap).
Kotak 64-2 memperlihatkan terminologi
baru Bethesda untuk klasifkasi hasil uji
Pap dan dibandingkan dengan sistem
klasifkasi
neoplasia
intraepitelial
servikal (CIN) yang terdahulu. Uji Pap
telah menurunkan angka kematian
akibat kanker servikal secara signifkan
di Amerika Serikatangka kematian
menu run 70% dari tahun 1950-1970

yang
sangat
dini
(dan
dapat
disembuhkan) dapat dilakukan dengan
menggunakan uji pulasan Pap, banyak
perempuan yang tidak melakukarmya.
Diperkirakan
sekitar
sepertiga
perempuan yang memenuhi syarat
tidak melakukan pulasan Pap. Tujuh
puluh persen perempuan dengan
kanker servikal invasif yang baru
didiagnosis, tidak melakukan pulasan
pap selama 5 tahun terakhir (American
Cancer Society, 2001). Puncak insidens
karsinoma in
Gbr. 64-11 Taut skuamokolumnar pada serviks uteri

Taut skuamokolumnar
Daerah transisional

dan 40% dari tahun 1970-1995.


Rekomendasi terbaru dari American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologist dan the American Cancer
Society
adalah
untuk
melakukan
pemeriksaan pelvis dan penapisan
pulasan pap setiap tahun bagi semua
perempuan yang telah aktif secara
seksual atau telah mencapai usia 18
tahun. Setelah tiga kali atau lebih
secara
berturut-turut
hasil
pemeriksaan
tahunan
ternyata
normal, uji Pap dapat dilakukan
dengan frekuensi yang lebih jarang
atas kebijaksanaan dokter. Walaupun
deteksi kanker servikal pada stadium

1296

13AGIAN SEBELAS

C27 ANGGIJANSISTEM7.;EPRODUKSI

ino
n vrma
a s i fI

Per=
as eat.; merncra
Sel-sel
Displasia
besar
ringan
dengan
(LSIL)
inti kecil M
Sedikit peningkatan
D i s p l a si a ukuran inti
Maturasi tidak
berjalan balk.
berat
(HSIL)
Epitel
Intl besar.
moom
s
Ksakrusai n
Maturasi tidak ada.
-

Gbr. 64-12 Displasia servikal. (Dari Matteson PS: Women's health during the childbearing years: A community-bases acrp mcLouis, 2001, M
-

Karsino melu as dal rol


bentng

i ke

s s

tentan angka
deng

Ti mem men per( sehi pad


pal me

gei
gi itza
st

situ adalah usia 20 hingga 30 tahun pada


perempuan keturunan Afrika-Amerika
maupun Kaukasian. Perempuan yang
lebih tua dari 65 tahun dilaporkan 25%
menderita karsinoma servikal invasif dan
40% hingga 50% kematian terjadi
akibat karsinoma servikal (CancerNet,
2001).
Faktor risiko mayor untuk kanker
servikal adalah infeksi dengan virus
papilloma manusia (HPV) yang ditularkan
secara seksual. Penelitian epidemiologi di
seluruh dunia menegaskan bahwa

infeksi HPV adalah Faktor penting


dalam perkembangan kanker servikal
(Bosch et al, 1995). Lebih dari 20 tipe
HVP yang berbeda mempunyai hubungan
dengan kanker servikal. Penelitian
memperlihatkan
bahwa
perempuan
dengan HPV-16, 18, dan 31 mempunyai
angka neoplasia intraepitelial servikal (CIN) yang
lebih tinggi (CancerNet, 2001). Penelitian
terbaru
memperlihatkan
bahwa
perernpuan dengan HPV strain 18
memiliki angka mortalitas yang lebih
tinggi dan prognosis yang lebih buruk
(Schwartz et al, 2001). Faktor risiko lain

untuk perkembangan kanker servikal


adalah aktivitas seksual pada usia
muda, paritas tinggi, jumlah pasangan
seksual
yang
meningkat,
status
sosioekonomi
yang
rendah,
dan
merokok (CancerNet, 2001).
Karsinoma sel skuamosa biasanya
muncul pada taut epitel skuamosa dan
epitel
kubus
mukosa
endoserviks
(persambungan
skuamokolumnar
atau
zona
transformasi).
Gambar
64-11
menggambarkan
tempat
zona
transformasi pada serviks, dan Gbr.
64-12 memperlihatkan tidak normalnya
sel progresif yang akhirnya berakhir
sebagai
karsinoma
servikal
invasif.
Displasia servikal dan karsinoma in situ
(HSIL) mendahului karsinoma invasif.
Karsinoma prainvasif tidak jelas selama
pemeriksaan pelvis rutin. Pulasan Pap
digunakan sebagai uji penapisan untuk
mendeteksi
perubahan
neoplastik.
Pulasan yang abnormal ditindaklanjuti
dengan biopsi untuk mend apatkan
jaringan
yang
digunakan
untuk
pemeriksaan sitologis. Karena serviks
mempunyai
tampilan
normal,
kolposkopi
digunakan
untuk

menentukan daerah yang abnormal


atau daerah untuk pengambilan contoh
jaringan. Dilakukan biopsi tusuk pada
daerah yang terpisah atau biopsi
kerucut (pengambilan bagian jaringan
dengan bentuk kerucut dari serviks
yang hampir semuanya termasuk
dalam daerah perpindahan) seluruh
persambungan skumokolumnar.
Bentuk displasia servikal prainvasif
termasuk karsinoma in situ dapat
diangkat seluruhnya dengan biopsi
kerucut atau eradikasi menggunakan
laser, kauter, atau bedah krio. Tindak
lanjut yang sering dan teratur untuk lesi
yang berulang penting dilakukan setelah
pengobatan ini.
Karsinoma serviks invasif terjadi
bila tumor menginvasi epilelium masuk
ke dalam stroma serviks. Kanker servikal
m.enyebar
luas
secara
langsung
kedalam
jaringan
paraservikal.
Pertumbuhan
yang
berlangsung
mengakibatkan lesi yang dapat dilihat
dan terlibat lebih progresif pada
jaringan servikal.

GaniAuan Stem Reproduksi Perempuan B A B 04


1297

Karsinoma
servikal
invasif
dapat
menginvasi atau meluas ke dinding
vagina, ligamentum kardinale, dan
rongga endometrium; invasi ke kelenjar
getah bening dan pembuluh darah
mengakibatkan metastasis ke bagian
tubuh yang jauh. Tabel 64-3 berisi
tentang
stadium-stadium
karsinoma
servikal dengan angka bertahan hidup
5 tahun yang berhubungan dengannya.
Tidak ada tanda atau gejala yang
spesifk
untuk
kanker
serviks.
Karsinoma servikal prainvasif tidak
memiliki gejala, namun karsinoma invasif
dini dapat menyebabkan sekret vagina
atau perdarahan vagina. Walaupun
perdarahan
adalah
gejala
yang
signifkan, perdarahan tidak selalu
muncul pada saat-saat awal, sehingga
kanker dapat sudah dalam keadaan
lanjut pada saat didiagnosis. Jenis
perdarahan vagina yang paling sering
adalah pascakoitus atau bercak antara
menstruasi.
Bersamaan
dengan
tumbuhnya tumor, gejala yang muncul
kemudian adalah nyeri punggung
bagian bawah atau nyeri tungkai akibat
penekanan
saraf
lumbosakralis,
frekuensi berkemih yang sering dan
mendesak, hematuria, atau perdarahan
rektum.
Evaluasi untuk karsinoma servikal
adalah pemeriksaan dengan inspeksi
atau palpasi, keadaan biokimia (fungsi
hati dan ginjal), foto toraks, sistoskopi,
proktosigmoidoskopi, dan CT scan.
Penggunaan CT scan meningkat karena
hasil penemuan dari beberapa penelitian
berhubungan dengan penemuan patologis-bedah yang 97% spesifk pada
pasien dengan penyakit yang sudah
lanjut. Pengobatan karsinoma serviks
invasif ditentukan oleh pemeriksaan
klinis dan bedah. Metode pengobatan
adalah dengan eksisi bedah, terapi
iradiasi, kemoterapi, atau kombinasi
metode-metode tersebut.
Karsinoma Ovarium
Karsinoma ovarium epitelial adalah
salah satu kanker ginekologi yang
paling sering dan penyebab kematian
kelima akibat kanker pada perempuan
(CancerNet, 2001). Penyebab pasti

karsinoma ovarium tidak diketahui


namun
multifaktorial.
Resiko
berkembangnya
kanker
ovarium
berkaitan
dengan
lingkungan,
endokrin, dan faktor genetik. Faktorfaktor lingkungan yang berkaitan
dengan kanker ovarium epitelial terus
menjadi
subjek
perdebatan
dan
penelitian. Insidens tertinggi terdapat di
negara-negara industri barat. Kebiasaan
makan, kopi dan merokok, adanya
asbestos
dalam.
lingkungan,
dan
penggunaan bedak talek pada daerah
vagina, semua itu dianggap mungkin
menyebabkan kanker.
Tidak ditemukan hubungan antara
faktor-faktor itu dengan perkembangan
kanker ovarium. Faktor risiko endokrin
untuk
kanker
ovarium
adalah
perempuan yang nulipara, menarke
dini,
menopause
yang
lambat,
kehamilan pertama yang lambat dan
tidak pernah rnenyusui. Perempuan
dengan kanker payudara memiliki
risiko dua kali lebih besar untuk
berkembangnya
kanker
ovarium.
Penggunaan kontrasepsi oral tidak
meningkatkan resiko dan mungkin dapat
mencegah. Terapi penggantian estrogen
(ERT) pascamenopause untuk 10 tahun
atau lebih berkaitan dengan peningkatan
kematian
akibat
kanker
ovarium
(Rodriguez et al, 2001). Gen-gen
supresor tumor seperti BRCA-1 dan
BRCA-2 telah memperlihatkan peranan
penting pada beberapa keluarga.
Kanker ovarium herediter yang dominan
autosornal dengan variasi penetrasi
telah ditunjukkan dalam keluarga yang
terdapat penderita kanker ovarium.
Bila terdapat dua atau lebih hubungan
tingkat pertama yang menderita kanker
ovarium, seorang perempuan memiliki
50% kesempatan untuk menderita
kanker
ovarium.
Beberapa
dokter
menyarankan
untuk
melakukan
ooforektomi proflaksis pada perempuan
usia 35 tahun dalam kelompok risiko
tinggi
Lebih dari 30 jenis neoplasma
ovarium telah diidentifkasi. Tumor
ovarium dikelompokkan dalam tiga
kategori besar: (1) tumor-tumor epitelial,
(2) tumor stroma gonad, dan (3) tumortumor
sel
germinal.
Tumor-tumor
epitelial menyebabkan 60% dari semua

neoplasma
ovarium
dan
diklasifkasikan sebagai neoplasma
jinak, perbatasan ganas dan ganas.
Bentuk neoplasma epitelial yang ganas
menyebabkan 90% dari semua kanker
ovarium. Keganasan epitelial yang
paling sering adalah adenokarsinoma
serosa.
Kebanyakan
neoplasma
epitelial
mulai berkembang dari permukaan
epitelium, atau serosa ovarium. Dalam
embrio, tuberkulum genitale (ovarium)
dan saluran mullerian (tuba fallopi,
uterus, dan vagina) memiliki bentuk
awal mesodermal. Oleh karena itu,
neoplasma
epitelial
ovarium
mencerminkan
jenisjenis
sel
diferensiasi rniillerian: yaitu, serosa,

Inirip
dengan
tuba
fallopi,
46%;
musinosin, mirip dengan endoserviks,
36%; endometrioid, mirip dengan endometrium, 8%; dan sel terang, mirip
dengan kelenjar endometrium saat hamil,
3%. Tumor lain adalah jenis sel urotelial,
karsinoma campuran, dan karsinoma
tidak terdiferensiasi.
Kanker
ovarium
bermetastasis
dengan invasi langsung struktur yang
berdekatan dengan abdomen dan pelvis
dan sel-sel yang menempatkan diri pada
rongga abdomen dan pelvis. Sel-sel ini
mengikuti
sirkulasi
alami
cairan
peritoneal sehingga implantasi dan
pertumbuhan keganasan selanjutnya
dapat

Garigguan Sistem Reproduksi Perempuan

dan koriokarsinoma. Semua jenis kanker


ganas dalam tuba fallopi ini sangat jarang.
Tumor ganas tuba fallopi berme tastasis
dengan pembuluh limfe menuju kelenjar
regional dan menyebar dengan cara bermigrasi
kedalam
pelvis
atau
rongga
abdomen, atau mungkin berpenetrasi ke
serosa dan sel-sel melepaskan diri langsung
ke dalam pelvis atau rongga abdomen. Bila
terdapat tanda dan gejala yaitu rabas vagina, perdarahan abnormal vagina atau
rabas, menstruasi yang tidak teratur, dan
nyeri. Diagnosis keganasan tuba fallopi
biasanya
dibuat
dengan
laparotomi
eksplorasi.
Memperhatikan
adanya
massa adneksa selama pemeriksaan pelvis
dapat membuat sebuah indikasi masalah.
Nyeri
mungkin
disebabkan
oleh
peregangan tuba, sehingga menyerupai
nyeri yang disebabkan oleh kehamilan tuba.
Nyeri dapat hilang timbul dan kolik atau
nyeri tumpul. Prognosis bergantung pada
dalamnya invasi karsinoma pada tuba dan
apakah tumor telah menyebar keluar tuba.
Keterlibatan bilateral memiliki prognosis
yang lebih buruk daripada penyakit yang
hanya unilateral.
Pengobatannya
adalah
histerektomi
abdominal
total,
salpingo-ooforektomi
bilateral, dan reseksi penyakit sebanyak
mungkin.
Dilakukan
biopsi
multipel
diafragma peritoneum dan pelvis dan
kelenjar paraaorta. Menilai kelenjar getah
bening
adalah
penting.
Terapi
pascaoperatif daerah sekitarnya dengan
radiasi, kemoterapi, atau keduanya telah
memperlihatkan perbaikan prognosis.

Karsinoma Vulva
Karsinoma vulva menyebabkan 3% hingga
4% dari semua kanker genitalia primer
pada perempuan. Sembilan puluh persen
karsinoma
vulva
adalah
kanker
sel
skuamosa, dan 10% sisanya adalah melanoma maligna, karsinoma sel basal, dan
adenokarsinoma
kelenjar
Bartholin
dan
Skene. Klasifkasi kanker Vulva berkisar
dari karsinoma in situ hingga karsinoma
vulva invasif. Usia rata-rata perempuan

BAB 64

1299

dengan karsinoma in situ adalah 44 tahun;


untuk karsinoma mikroinvasif adalah 58
tahun dan untuk karsinoma invasif yang
sebenarnya adalah 61 tahun. Penyakit
menular seksual berhubungan dengan
karsinoma vulva. Penyakitnya yang termasuk
adalah
penyakit
menular
seksual
granulomatosa, siflis, herpes hominis tipe II,
kondiloma akuminata, dan infeksi dari HPV.
Bagian yang paling sering terkena karsinoma adalah labia, labia mayora tiga kali
lebih sering terkena daripada labia minora
dan klitoris. Metastasis menyebar dengan
invasi langsung ke organ
sekeliling menuju kelenjar getah bening
inguinal kemudian ke kelenjar pelvis.
Melanoma maligna adalah satu-satunya
karsinoma vulva yang menyebar melalui
pembuluh darah.
Gambaran keseluruhan lesi kanker vulva
adalah datar atau timbul dan berbentuk
makulopapular atau verukosa. Lesi dapat
hiperpigmentasi (coklat), merah, atau putih.
Pola lesi yang bervariasi lebih mengarah
kepada penyakit Bowen, eritroplasia
Queyrat, karsinoma simpleks, dan penyakit
Paget.
Gejala dan tanda awal yang paling sering
dilaporkan pasien adalah pertumbuhan
massa pada vulva dan pruritus. Namun,
penting untuk dicatat bahwa pada kira-kira
20% perempuan tidak timbul gejala, dan
lesi kecil seringkali tidak terdeteksi atau
diabaikan. Faktor ini mungkin akibat
diagnosis dan pengobatan yang terlambat,
dan tumor dapat menyebar ke daerah
sekunder. Ahli keseha tan profesional harus
curiga terhadap lesi apa pun dan mengambil
biopsi
untuk
diagnosis.
Berbagai
pemeriksaan untuk metastasis diperlukan
kapan pun jika pada biopsi terbukti
terdapat karsinoma invasif. Pemeriksaan ini
termasuk inspeksi yang teliti pada
vagina dan serviks, pulasan Pap pada
serviks, pemeriksaan bimanual, sistoskopi,
proktoskopi, pemeriksaan foto toraks, CT
scan dan riwayat biokimia. Pemeriksaan
barium enema pada rektum dan kolon
desendens juga diperlukan.
Vulvektomi radikal dan diseksi kelenjar
inguinal
dan
kelenjar
pelvis
sudah
dipertimbangkan sebagai pengoba tan yang
paling efektif. Namun, lebih dari 5 tahun

terakhir,
telah
digunakan
prosedurprosedur yang lebih sedikit merusak yang
bergantung pada stadium penyakitnya.
Kedalaman invasi lokal yang lebih besar
daripada
ukuran tumornya
berkaitan
dengan derajat penyebarannya. Sebagai
contoh, karsinoma vulva in situ ditangani
dengan eksisi lokal tumor yang luas.
Pemeriksaan tindak lanjut yang berulang
dibutuhkan untuk memeriksa kekambuhan.
Tumor dengan diameter yang kurang dari
2 cm dengan berbagai derajat invasi lokal
kecuali anus, vagina, atau uretra dapat
terjadi metastasis kelenjar getah bening.

Bila kelenjar positif terkena, dilakukan


vulvektomi radikal dan diseksi kelenjar
inguinal bilateral; bila ternyata negatif,
dilakukan eksisi lokal pada lesi. Dengan
invasi 5 cm atau lebih, dilakukati modifkasi
vulvektomi radikal atau hemivulvektomi
dengan
limfadenektomi
inguinofemoral.
Pengobatan untuk stadium yang lebih berat
melibatkan
vulvektomi
radikal,
limfadenektomi
inguinal
bilateral,
dan
pengangkatan bagian uretra distal atau
vagina atau bagian rektum dengan iradiasi
pelvis
pascaoperatif.
Tumor
kandung
kemih atau uretra bagian atas

1 300

BAGS AN SEBELAS

GANGGUAN SISTEM rf?EPRODUKSI

membutuhkan vulvektomi radikal, diseksi


kelenjar inguinal, dan mungkin eksenterasi
anterior. Bila lesi melibatkan rektum,
mungkin dilakukan eksenterasi anterior. Bila
tumor terfksasi pada tulang atau terdapat
metastasis yang jauh, pengobatan biasanya
bersifat paliatif dan terdiri dari iradiasi
dan kemoterapi.
Pengobatan tumor vulva lain seperti
melanoma maligna, karsinoma sel basal,
dan
karsinoma
verukosa
kelenjar
Bartholin ditangani dengan eksisi lokal;
untuk melanoma yang dalam, dapat
dilakukan diseksi kelenjar limfe ipsilateral.
Karsinoma kelenjar Bartholin biasanya
diobati dengan vulvektomi radikal dan
diseksi kelenjar inguinal bilateral.

Karsinorna Vagina
Karsinoma vagina primer yang tidak
melibatkan serviks atau vulva biasanya
adalah kanker sel skuamosa. Kanker sel
skuamosa dapat terlihat seperti ulserasi,
tumor endoftik, atau tumor eksoftik yang
mungkin
bermanifestasi
sebagai
displasia, karsinoma in situ, dan invasi.
Lesi ini bukanlah lesi biasa dan hanya
berjumlah 1`)/0 hingga 2% dari semua
kanker ginekologi. Usia rata-rata untuk
karsinoma in situ adalah dekade awal lima
puluhan. Tumor vagina yang merupakan
tumor sekunder dari daerah genital lain
timbul akibat perluasan secara langsung
atau metastasis, khususnya dari serviks
atau rektum.
Faktor risiko yang signifkan untuk
karsinoma vagina primer adalah (1)
riwayat infeksi HPV, (2) histerektomi
sebelum menopause, (3) riwayat pulasan
Pap abnormal, dan (4) radiasi sebelumnya
untuk karsinoma iainnya. Waktu antara
terapi
radiasi
dan
perkembangan
karsinoma vagina yang sudah dilaporkan
adalah dari 7 hingga 20 tahun. Satu hingga
tiga persen perempuan dengan karsinoma
sel skuamosa serviks juga menderita
karsinoma sel skuamosa vagina. Karsinoma
vagina in situ dilaporkan timbul dari mulai
kurang dari 2 tahun hingga 17 tahun
setelah karsinoma serviks in situ.
Pada tahun 1971 tercatat adanya
peningkatan karsinoma sel bening vagina
pada perempuan muda yang terpajan
dietilstilbestrol
(DES)
sewaktu
dalam
uterus. Ad enokarsinoma sel bening pada
perempuanperempuan ini paling sering

timbul pada bagian sepertiga atas dinding


vagina anterior. Risiko berkembangnya
karsinoma pada perempuan yang terpajan
DES ini rendah-0,4 hingga 1,4 per 1000
perempuan, atau kurang dari 0,1%. Insidens
berhenti meningkat pada pertengahan
tahun 1970 dan terus menurun setiap
tahunnya. Pada perempuan terpajan DES
yang menjelang menopause, penting untuk
mengawasi keadaan mereka secara dekat
karena tidak diketahui apa akibat yang
akan ditimbulkan oleh ERT atau HRT.
Anak perempuan yang terpajan DES
disarankan
untuk
melakukan
pemeriksaan pelvis setiap tahun termasuk
inspeksi dan palpasi seluruh saluran vagina
dan serviks, pemeriksaan uterus, tuba,
dan ovarium secara bimanual, dan
mengambil pulasan secara terpisah untuk
uji Pap serviks, serta dinding vagina atas.
Lesi keganasan lain yang mungkin
terjadi dalam vagina adalah melanoma
maligna, yaitu kanker primer vagina
kedua yang paling sering (2% hingga 3`)/0
dari insidens), karsinoma verukosa, karsinoma
sel kecil, dan sarkoma (2% insidens,
biasanya dalam dekade kelima dan
keenam). Sarkoma botrioides jarang,
namun merupakan tumor saluran genitalia
perempuan yang paling sering terjadi
pada anakanak antara usia 2 hingga 3
tahun.
Karsinoma vagina dapat menyebar
dengan perluasan langsung ke parakolpial,
parametrial, dan jaringan pararektal dan ke
bagian dinding pelvis atau dengan limfatik
menuju ke kelenjar getah bening regional.
Karsinoma sel bening seringkali menyebar
ke kelenjar supraklavikular atau paru.
Lesi prainvasif vagina tidak memiliki
gejala, dan lesi tersebut dapat tidak
terdeteksi. Sehingga inspeksi yang teliti
selama pemeriksaan fsik rutin adalah
penting untuk deteksi dini lesi Mi.
Pemeriksaan vagina dengan kolposkopi
disarankan untuk semua perempuan dengan
sitologi servikal yang abnormal. Rabas
vagina dan perdarahan pascamenopause,
pascakoitus,
atau
perdarahan
vagina
intermenstruasi adalah tanda yang paling
sering. Nyeri atau masalah pada kandung
kemih dan rektum biasanya muncul pada
penyakit yang sudah lanjut. Diagnosis
karsinoma vagina invasif dibuat dengan
inspeksi, palpasi, dan biopsi. Selain itu,
pemeriksaan
foto
toraks,
keadaan
biokimia, CT scan abdomen dan pelvis,
barium enema, sistoskopi, dan proktoskopi
diperlukan untuk diagnostik yang lebih
intensif.

Pengobatan primer untuk karsinoma sel


skuamosa vagina adalah terapi radiasi.
Eksisi
bedah
sulit
dilakukan
karena
kandung kemih dan rektum menutupi
vagina. Ketebalan septum vesikovaginal
dan rektovaginal biasanya hanya beberapa
milimeter,
menyebabkan
prosedur
pengangkatan
diperlukan
untuk
memberikan batas pembedahan di sekitar

tumor atau tumor-tumor. Lesi dini pada


karsinoma sel bening dapat diobati dengan
pembedahan atau terapi radiasi; lesi invasif
yang lebih berat seharusnya diobati
dengan pembedahan. Prosedur pembedahan
untuk berbagai stadium adalah histerektomi
radikal, vaginektomi, dan diseksi kelenjar
getah bening radikal.