PREAMBULE
C.H.Rodez / Direction des Activits Mdicales et de la Qualit / Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006
-2-
SOMMAIRE
PAGE
3
3
4
INTRODUCTION
A- La rforme hospitalire
B- Environnement scuritaire et dveloppement de la certification et de lvaluation
des pratiques
C- Un cadre lgislatif gnral cohrent
D- Finalit du guide mthodologique
5
6
1re partie :
OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE DUNE POLITIQUE QUALITE ET
RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE
2me partie :
METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE - RISQUES
A- Les bases de la mthodologie propose
B- Le principe gnral de la mthodologie dvelopper
Etape 1 : Faire un tat des lieux en matire de qualit et gestion des risques
Etape 2 : Construire larchitecture des processus
Etape 3 : Analyser et synthtiser les cartographies et fiches processus
Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualit et risques de
ltablissement
Etape 5 : Piloter la dmarche
8
8
9
10
11
12
13
14
16
16
17
3me partie :
SYNTHESE DE LA DEMARCHE
18
BIBLIOGRAPHIE
20
ANNEXE 1 :
ANNEXE 2 :
ANNEXE 3 :
ANNEXE 4 :
ANNEXES
GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS
GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES
DE CARTOGRAPHIES
22
23
24
25
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-3-
INTRODUCTION
Aujourdhui, le systme de sant se caractrise par trois volutions majeures en cours
touchant :
-
La rforme hospitalire
L'environnement scuritaire
Le dispositif conduisant cette volution repose sur des textes lgislatifs successifs
complmentaires fixant ainsi un cadre gnral cohrent.
Le prsent guide se veut tre un outil la disposition des tablissements de sant, afin de
construire une politique qualit et risques adapte ce contexte.
A- La rforme hospitalire.
La rforme hospitalire ( ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime
juridique des tablissements de sant) donne une place majeure la dmarche
d'amlioration de la qualit et de la scurit des soins dans le management, et ce plusieurs
niveaux :
-
des
tablissements
par
ples
dactivits
(contractualisation,
devront
des soins et
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C.H.Rodez / Direction des Activits Mdicales et de la Qualit / Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006
-5-
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-6-
Certification V2
Chapitres
2-3
PATIENT
Chapitres
1-4
dapporter
des
outils
permettant
de
sadapter
aux
nouvelles
dispositions
La mise en uvre de cette dmarche repose sur lappropriation par chaque acteur de sa
contribution au systme qualit et risques.
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-7-
re
PARTIE
OBJECTIF DE LA DEMARCHE
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-8-
domaine
juridique
et
rglementaire :
linfluence
des
normes,
textes
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C.H.Rodez / Direction des Activits Mdicales et de la Qualit / Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006
- 10 -
2me PARTIE
METHODOLOGIE DE
STRUCTURATION DE LA POLITIQUE
QUALITE ET RISQUES
CONSTRUCTION DE L'
OUTIL
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Amlioration
continue de la
qualit
Gestion des
dmarches qualit
sectorielles
Processus
Gestion des
vigilances sanitaires
Processus
Evaluation des
pratiques
Evaluation
satisfaction des
patients
Gestion de crise
Processus
Processus
Processus
4
5
Processus
Processus
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EXIGENCES
REGLEMENTAIRES
Organisations actuelles
Dfinition de processus
1- Amlioration continue de la qualit
2- Gestion des dmarches qualit
sectorielles
3- Gestion des risques
4- Gestion des vigilances sanitaires
5- Evaluation des pratiques
6- Evaluation satisfaction des patients
7- Gestion de crise
Identification de 3 domaines
-
QUALITE
RISQUES
VIGILANCES
Organisations futures
SECTEURS DACTIVITE :
besoins, dmarches
damlioration
cartographies
Fiches
processus
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ltablissement,
identification des points forts et les points amliorer
dtermination dobjectifs
propositions damlioration et des bnfices attendus
et ce pour chaque processus
Etape
Etape
Etape
Etape
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ETAPE
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
- 15 -
ETAPE
Construire l'architecture des processus
(laboration des cartographies et fiches processus)
Chaque processus, au regard de lexistant, doit faire lobjet dune rflexion sur
lorganisation souhaitable pour un fonctionnement optimal.
Chaque organisation est alors formalise au travers de cartographies.
voir annexes 2 et 4 exemple de cartographie
guide de lecture d'une cartographie
10
2.
Ressources transversales
3.
4.
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Un parallle est fait entre le fonctionnement optimal qui vient dtre dcrit et le
fonctionnement actuel.
Chaque action ou tape du processus dcrit fait lobjet dune analyse avec constat des
carts.
Les carts font lobjet de propositions damlioration concrtes et prcises.
Tous les lments analyss sont repris lintrieur des sept rubriques de la fiche
processus .
voir annexe 1 guide de lecture d'une fiche processus .
Elle rsume de faon concise :
-
la dfinition du processus,
le fonctionnement actuel,
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5-
ETAPE
Analyser et synthtiser les cartographies et fiches processus
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Piloter et valuer
ETAPE
Finaliser la structuration de la politique qualit et risques de l'tablissement
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- 19 -
5-
Piloter et valuer
ETAPE
Piloter la dmarche et lvaluer
Avant sa mise en uvre, cette dmarche doit faire l'objet d'un pilotage institutionnel :
Validation et appui de la direction
Prsentation et discussion au conseil excutif
Validation par les instances.
Les promoteurs de ce document final doivent assurer la communication des dcisions finales
(plan de communication) lensemble de ltablissement afin d'engager une mobilisation
collective autour de la politique dfinie.
La mise en uvre est ensuite intgre dans les dmarches de management sectoriel.
Une valuation du fonctionnement devra tre assure afin de mesurer lefficacit du
systme.
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3me PARTIE
SYNTHESE DE LA DEMARCHE
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- 21 -
La validation et la mise en place des actions prioritaires proposes au travers dun document
final permettront de structurer la dmarche qualit de faon cohrente :
-
conduisant la mise en uvre de lensemble des actions damlioration dfinies dans les
fiches processus.
Il restera ensuite valuer priodiquement ce fonctionnement et faire voluer le systme en
consquence.
SYNTHESE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE RISQUES
Elments
d'
entre
Rglementation,
manuel
d'accrditation,
audits, projets
indicateurs
Rglemantation,
manuel
d'accrditation,
declaration
d'vnments
indsirables,
vigilance
Chapitre 1: Politique et
qualit du management
Chapitre 2: Ressources
transversales
Chapitre 3: Prise en
charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques
d'
amlioration
Elments de
sortie
Axes de la
Politique
Qualit e
Risques
Organisation de
la politique
Qualit Risques
Rglemantation,
manuel
d'accrditation,
declaration
d'vnments
indsirables,
vigilance
Mise en uvre
de la politique
Qualit Risques
PR5:Evaluation des
pratiques
Manuel
d'accrditation,
decret EPP,
exigence norme,
besoins patients
services
PR6: Evaluation de la
sastisfaction des patients
Evaluation de la
politique
Qualit Risques
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- 22 -
BIBLIOGRAPHIE
Haute autorit de sant. Manuel daccrditation des tablissements de
sant. Deuxime procdure daccrditation, Septembre 2004.
Haute autorit de sant. Guide daide la cotation. Deuxime procdure
de certification des tablissements de sant (V2), Novembre 2005.
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.
Loi n2004-810 du 13 aot relative lassurance maladie.
Dcision du 13 avril 2005 relative la procdure de certification des
tablissements de sant.
Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des
tablissements de sant.
Dcret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des pratiques
professionnelles
Loi n2002- 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et la
qualit des soins
Ministre de la sant, de la famille, des personnes handicaps. DHOS.
Recommandations pour llaboration et la mise en uvre dun programme
de gestion des risques dans les tablissements de sant.
Haute autorit de sant. Principes mthodologiques pour la gestion des
risques en tablissements de sant, Janvier 2003.
Haute autorit de sant. Lvaluation des pratiques professionnelles dans
le cadre de laccrditation des tablissements de sant, Juin 2005.
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ANNEXES
ANNEXE 1 :
ANNEXE 2 :
ANNEXE 3 :
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA
METHODOLOGIE
ANNEXE 4 :
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ANNEXE 1
GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS
FICHE PROCESSUS
RUBRIQUE
CONTENU DE LA RUBRIQUE
Dfinition
Elments
dclenchants
Exigences
satisfaire
Bnfices attendus
Fonctionnement
actuel
Objectifs
damlioration
proposs
Mesure de
lefficacit du
processus
issus
dobligations
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- 25 -
ANNEXE 2
GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES
Les cartographies dcrivent :
les lments dclenchant lactivit dcrite.
lenchanement des diffrentes tapes de lactivit
les acteurs en charge de la ralisation de chacune des actions
Elments dclenchant
lactivit
Acteur,
responsable de
chaque action
Action, tape
de lactivit
enchanement
des actions
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- 26 -
ANNEXE 3
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
QUI?
QUOI ?
COMMENT?
PRE-REQUIS
ETAPE
1- Mthodologie de gestion
de projet
2- Analyse de l'existant
2- analyse des
organisations, tat des lieux,
rencontre personnes
ressources
4- Formaliser un fonctionnement
optimal adapt l'tablissement
CARTOGRAPHIES
Groupe de travail et
personnes
comptentes en
fonction du processus
PHASE
D'
AMELIORATION
DES PROCESSUS
ETAPE
PHASE
D'EVALUATION DU
FONCTIONNEMENT
DES PROCESSUS
ETAPE
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ANNEXE 4
FICHES PROCESSUS ET
CARTOGRAPHIES
Les fiches processus et cartographies des 7 processus identifis sont prsentes dans les
pages suivantes titre d'exemples.
Un guide mthodologique de lecture est disponible en annexes 1 et 2.
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PROCESSUS 1
AMELIORATION CONTINUE DE LA
QUALITE
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Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
AMELIORATION
CONTINUE DE LA
QUALITE
FICHE PROCESSUS 1
Page 1/2
DEFINITION
La dfinition dorientations stratgiques et dune politique qualit claire et partage par lensemble de
ltablissement constitue un pralable la mise en uvre dune politique damlioration de la qualit
et de la scurit des soins.
Elle sappuie sur le plan damlioration de la qualit (PAQ) et son dveloppement au sein de chaque
secteur dactivit. Elle prend en compte les rsultats des valuations des activits. Elle ncessite un
engagement institutionnel et une implication des responsables et dirigeants dans lensemble des
organisations de ltablissement.
ELEMENTS DECLENCHANTS
Rglementation
Manuel daccrditation version 2
Projets institutionnels, de services et de ples
Audits, enqutes de satisfaction, indicateurs
Incident, vnements indsirables, dclaration de vigilances
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 15 rfrences sur 53 rfrences
. Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques
. Rfrence 13 : Mettre en place un systme de management de la qualit
. Rfrence 25 : Implication des services dactivit dans lamlioration continue de la qualit
. Rfrence 50 : Evaluer le programme damlioration continue de la qualit et ses rsultats
. Rfrences associes : 1- 5-14-21-45-46-48-49-51-52-53
Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de
soins
. Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits des professionnels de sant :
Article 23 (obligation de dclaration)
. Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 6 : Organisation rgionale de la sant : Article 35 (
besoins de sant de la population)
. Titre III : Qualit du systme de sant Chapitre 1 : Comptence professionnelle Article 49
( valuation de la qualit de la prise en charge)
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique
. Titre III : Modernisation du systme de veille, dalerte et gestion des situations durgence
sanitaire : Articles 15 22 ( Veille et alertes, prvention et gestion des menaces
sanitaires graves et situations durgences)
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Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
AMELIORATION
CONTINUE DE LA
QUALITE
FICHE PROCESSUS 1
Page 2/2
BENEFICES ATTENDUS
C.H.Rodez / Direction des Activits Mdicales et de la Qualit / Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006
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Chapitre 1: Politique et
qualit du management
Chapitre 3: Prise
en charge du
patient
Chapitre 2: Ressources
transversales
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques d'amilioration
Responsable
Structure qualit
Conception et proposition
d'un plan d'actions par
objectif
Structure qualit
Vrification - faisabilit
Structure qualit
Structure qualit
Formalisation du PAQ ou
ractualisation
Validation institutionnelle
Structure qualit
Pilotes
Concevoir et diffuser un
TDB par service
Structure qualit
Encadrement Pilotes
Instances usagers
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PROCESSUS 2
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Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
FICHE PROCESSUS 2
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DEFINITION
Plusieurs systmes de reconnaissance externe de la qualit sont utiliss dans les centres hospitaliers.
Cette utilisation rsulte de rponses de ltablissement des besoins spcifiques ou une stratgie
de dveloppement de la qualit choisie. Elle se dfinit par un domaine et un champ spcifiques
dapplication. Elle permet de mettre laccent sur des thmatiques sensibles et risque, et au final de
valoriser la dmarche au sein des secteurs dactivit.
ELEMENTS DECLENCHANTS
Rglementation
Manuel daccrditation version 2
Projets institutionnels et de services
Audits, enqutes de satisfaction, indicateurs
Incidents, vnements indsirables, dclarations de vigilances
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 11 rfrences sur 53 rfrences
Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques
Rfrence 7 : Optimiser les ressources
Rfrence 13 : Mettre en place un systme de management de la qualit
Rfrence 25 : Impliquer les secteurs dactivit dans le systme de management de la qualit
Rfrence 50 : Evaluer lefficacit du systme de management de la qualit et ses rsultats
Rfrences associes : 1-14-21-46-52-53
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts
Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
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* Rglement.
* Manuel d'accrd.
* Auto-valuation
* Audits
* Enqutes satisf.
* Projets institut.
* Projets services
* Gestion risques
* Plaintes
* QS
* DU Risques prof.
* Indicateurs
Chapitre 1: Politique et
qualit du management
Chapitre 2: Ressources
transversales
Chapitre 3: Prise en
charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques d'amlioration
Responsable
Directioninstances-Conseil
xcutif
Dfinition objectifs de la
dmarche
Directioninstances-Conseil
xcutif
Recherche - choix du
rfrentiel le plus adapat et
organisme
Stucture qualitservices
Choix d'
un pilote ou RAQ
Structure qualit
Structure qualitpilote
Validation institutionnelle de la
dmarche
Structure qualit
Structure qualitpilote
Directions
fonctionnelles
Dfinition mthodologie de
dv. de la dmarche Q
Structure qualitpilote
Structure qualitpilote
Pilote / RAQ
Structure qualitpilote
Organisme
extrieur
Structure qualitpilote
Animation de la DQ
Suivi / valuation de la DQ et des
processus
Communication et info.
Institutionnelle
Structure qualitpilote
Structure qualitpilote
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PROCESSUS 3
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FICHE PROCESSUS 3
Page 1/1
DEFINITION
La gestion des risques vise en premier lieu amliorer la scurit des personnes et notamment des
patients. Elle combine une approche ractive qui sintresse posteriori aux vnements indsirables
avrs et une approche prventive qui identifie priori les vnements redouts. Les objectifs de la
gestion des risques sont, de ne pas banaliser lincident ou laccident, de ne pas considrer la
survenue dun incident comme le fruit de la fatalit, de penser quil aurait pu tre vit. Elle repose sur
une double approche :
- managriale, visant dfinir et mettre en uvre une politique de scurit
- technique, visant matriser les risques (systme de dclaration et analyse des
risques,
plan dactions correctif et prventif)
ELEMENTS DECLENCHANTS
Rglementation
Manuel daccrditation version 2
Veille sanitaire interne
Incident, vnements indsirables, infection nosocomiale
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 16 rfrences sur 53 rfrences
. Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques
. Rfrence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques
. Rfrence 45 : Evaluer le risque li aux soins
. Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques
. Rfrences associes : 1-3-5-13-15-16-21-25-30-37-52-53
Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de
soins
. Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits des professionnels de sant :
Article 23 (obligation de dclaration)
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS
Audits : respect des procdures
Indicateurs :
Suivi : Nombre et type dvnements indsirables dclars
Rsultats : Nombre dvnements indsirables analyss et traits.
Interactions avec les autres processus : Processus amlioration continue (PR1)-Processus gestion
des vigilances sanitaires (PR4)-Processus valuation (PR5)
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Chapitre 1: Politique et
qualit du management
Chapitre 2: Ressources
transversales
Chapitre 3: Prise en
charge du patient
E.I. - praccident ou
incident
vigilance
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques d'amlioration
Dclaration E.I.
Tout professionnel
Tout professionnel
Tout professionnel
Rception de la dclaration
Structure qualit
Vrification de la conformit de la
dclaration
PR4 ou PR7
Envoi accus rception
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit
et/ou service
comptent
Structure qualit
et/ou service
comptent
Information du dclarant
Structure qualit
Structure qualit
et/ou service
comptent
Suivi de l'AC
Mesure de l'
fficacit de l'AC
* Rglement.
* Manuel d'accrd.
* Auto-valuation
* Audits
* Enqutes satisf.
* Projets institut.
* Projets services
* Gestion risques
* Plaintes
* QS
* DU Risques prof.
* Indicateurs
Responsable
Identification processus et
tapes risque
Structure qualit
et/ou service
comptent
Groupes de travail
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit
Dfinition d'
objectifs
quantifiables
Structure qualit
Structure qualit
Pilotes
Pilotes - Structure
qualit
Risques
matriss
Mesure de l'
efficacit du plan de
prvention
Communication institutionnelle
Structure qualit
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PROCESSUS 4
C.H.Rodez / Direction des Activits Mdicales et de la Qualit / Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006
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Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
FICHE PROCESSUS 4
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DEFINITION
Elment de la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire a pour but de renforcer la scurit
sanitaire en amliorant la connaissance des risques et en permettant dviter leur rcurrence dans
ltablissement ou dans dautres tablissements.
Le dispositif de veille rglementaire sanitaire permet lidentification, le signalement interne et externe,
lenregistrement, linvestigation et le traitement des vnements indsirables et la rponse aux alertes
sanitaires.
ELEMENTS DECLENCHANTS
Rglementation
Veille sanitaire interne
Incident, vnements indsirables, infection nosocomiale
Alertes des tutelles et organismes officiels
Alertes des fournisseurs
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 14 rfrences sur 53 rfrences
. Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques
. Rfrence 15 : Rendre oprationnel un dispositif de veille sanitaire
. Rfrence 17 : Assurer la gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux
. Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques
. Rfrences associes : 5-13-16-18-21-25-36-52-53
Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de
soins
. Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits des professionnels de sant :
Article 23 (obligation de dclaration)
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
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Chapitre 3: Prise en
charge du patient
incident ou pr-incident
de vigilance, dclaration
d'
infetion nosocomiale,
rglementation
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques
d'
amilioration
Dclaration vigilance
Responsable
Tout professionnel
Tout professionnel
Rception fiche
Vigilants
PR3 ou PR7
Vrification de la conformit
de la dclaration et
information dclarant
Vigilants
Vigilants
Alertes descendantes
Vigilants
Vigilants
* Risques
matriss
* PR3
Vigilants
Communication institutionnelle
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PROCESSUS 5
C.H.Rodez / Direction des Activits Mdicales et de la Qualit / Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006
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EVALUATION DES
PRATIQUES
FICHE PROCESSUS 5
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DEFINITION
Lvaluation des pratiques a comme finalit principale dengager lensemble des professionnels dans une
dmarche continue damlioration de la qualit intgre leur pratique : rduction des dysfonctionnements et
amlioration des processus de prise en charge
Elle se dfinit comme une analyse de la pratique professionnelle en rfrence des recommandations et selon
une mthode valide comportant la mise en uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques : elle
comporte une dimension institutionnelle (politique institutionnelle, logistiques de lvaluation) et organisationnelle
(systme organisationnel dvaluation). Elle couvre lensemble des activits de ltablissement, administratives,
logistiques et lies aux soins.
ELEMENTS DECLENCHANTS
Rglementation
Normes qualit : ISO, certification
Projets institutionnelles ou nationaux
Plan daudits antrieurs
Rsultats denqutes, vnements indsirables
Recommandations professionnelles des socits savantes, HAS
EXIGENCES A SATISFAIRE
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS
Audits : /
Indicateurs :
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Chapitre 3: Prise en
charge du patient
Chapitre 4 : Evaluations et
dynamiques d'amlioration
Responsable
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit
Validation du plan
d'
valuation
Communiquer le plan
d'
valuation
Structure qualit
Structure qualit
Choix de l'
outil d'valuation
pour chaque thme
valuer
Concevoir l'outil
d'
valuation
EVALUATION
Raliser l'valuation
Structure qualit
Structure qualit
AMELIORATION CONTINUE
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PROCESSUS 6
EVALUATION DE LA SATISFACTION
DES PATIENTS
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EVALUATION DE LA
SATISFACTION DES
PATIENTS
FICHE PROCESSUS 6
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DEFINITION
Le respect des droits et linformation du patient doivent tre inscrits dans les priorits de
ltablissement ; lexpression du patient et de son entourage en est un des lments. Elle sappuie sur
lanalyse organise de la satisfaction du patient au travers denqutes de satisfaction soit ponctuelles,
soit continu.
ELEMENTS DECLENCHANTS
Rglementation
Besoins des patients et services
Evnements indsirables
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 12 rfrences sur 53 rfrences
. Rfrence 2 : Accorder une place primordiale au patient et son entourage
. Rfrence 13 : Lcoute des patients est organise
. Rfrence 51 : La satisfaction du patient et de son entourage est value
. Rfrences associes : 5-6-12-25-27-42-43-53
Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de
soins
Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 2 : Information des usagers du systme de sant et
expression de leur volont : Article 16 (commission des usagers)
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts
Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus
amlioration continue (PR1)-Processus valuation (PR5)
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Chapitre 1: Politique et
qualit du management
Besoins
patients,
services,
rglem.
Chapitre 2: Ressources
transversales
Chapitre 3: Prise en
charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques d'
amilioration
Responsable
Dfinition d'objectifs
quantifis
Conception questionnaires
Conception du masque de
saisie sur logiciel
Edition des QS
Structure qualit
Services
logistiques
Prsentation du QS au
patient
Equipe du service
de soins
Remplissage du QS
Patient
Remise du QS complt
Patient
Equipe du service
de soins
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit
Cadres de santMdecins
Conception et validation
PAQs
Mise en uvre PAQs
services
Structure qualit
Structure qualit
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PROCESSUS 7
GESTION DE CRISE
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GESTION DE CRISE
FICHE PROCESSUS 7
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DEFINITION
La crise correspond une situation exceptionnelle qui vient perturber le fonctionnement habituel et
aboutit une situation instable impliquant la mise en place de mesures immdiates. Les
consquences de la crise sont dpendantes des modalits de raction. Sil nest pas possible de
prvoir la nature et la forme de la crise, il est possible de se prparer vivre une crise (organisation,
dfinition des circuits dalerte, communication..) et den limiter les consquences. Cette organisation
vient en complment de la gestion des risques et des plans rglementaires (plan blanc, rouge et plan
canicule).
ELEMENTS DECLENCHANTS
Manuel daccrditation version 2
Veille sanitaire interne
Accident, vnements indsirables graves
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 12 rfrences sur 53 rfrences
. Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques
. Rfrence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques
. Rfrence 45 : Evaluer le risque li aux soins
. Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques
. Rfrences associes : 5-14-15-16-18-21-25-37
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique
. Titre III : Modernisation du systme de veille, dalerte et gestion des situations durgence
sanitaire : Articles 15 22 ( Veille et alertes, prvention et gestion des menaces
sanitaires graves et situations durgences)
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
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Chapitre 1: Politique et
qualit de management
Chapitre 2:
Ressources
tranversales
Chapitre 3: Prise en
charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques d'amlioration
Dclaration de crise
Responsable
Tout professionnel
PR3 PR4
Dclencher la gestion de
crise
Gestion de la crise
Elaboration du plan
d'actions immdiats
Cellule de crise
Cellule de crise
Acteurs et
responsable
Acteurs et
responsable
Suivi par la cellule de crise
Cellule de crise
Cellule de crise
Debriefing et rdaction
fiche
Cellule de crise
Envoi fiche
Cellule de crise
Reception et archivage
fiche
PR3 PR4
Analyse de la crise
Structure
qualit
Structure
qualit
Structure
qualit
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