FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU KELAS 1

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

SD NEGERI 1 BONDO
A

KETERANGAN SISWA
1
nama Lengkap
2
Nama Panggilan
3
Jenis Kelamin
4
Tempat dan Tanggal Lahir
5
Agama
6
NO KPS Jika Ada
7
Kewarga Negaraan
8
Anak Nomor
9
Jumlah Saudara kandung
10 Bahasa Sehari-hari
11 Berat Badan
12 Tinggi Badan
13 Golongan Darah
14 Alamat Tempat Tinggal
15 Bertempat Pada

ORANG TUA
1

WALI
1
2
3
4

Nama
Ayah Kandung
Ibu Kandung
No HP/Telepon
Tempat ,Tanggal lahir
Ayah Kandung
Ibu Kandung
Pendidikan
Ayah Kandung
Ibu Kandung
Pekerjaan
Ayah Kandung
Ibu Kandung
Gaji
Ayah Kandung
Ibu Kandung

Nama Wali
Pendidikan tertinggi
Hubungan Dengan Anak
Pekerjaan

ASAL MULA ANAK

1 Sebelumnya Sekolah Di
2 Nama TK
3 Nomor dan Tahun Surat Ijasah TK
4 Lama Belajar di TK

KETERANGAN LAIN
1 Jarak Antara Rumah Dengan Sekolah
2 Angkutan Sekolah Dengan

*Coret yang tidak perlu

Panitia Pendaftaran

Kepala SD Negeri 1 Bondo

Siti Sufaati,S.Pd SD
NIP. 19590711 197911 2 005

TARAN SISWA BARU KELAS 1

LAJARAN 2015/2016
EGERI 1 BONDO
:
:
: Laki-Laki/ Perempuan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Orang Tua/Menumpang/Asrama

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: < 1.000.000 / 1. 000.000-2.000.000 / >2.000.000
: < 1.000.000 / 1. 000.000-2.000.000 / >2.000.000
:
:
:
:
:
:
:
:
: Kurang dari 1 KM /lebih dari 1 KM ( M/KM)
: Jalan Kaki/Sepeda/Kendaraan Pribadi
Bondo,
Orang Tua / Wali

la SD Negeri 1 Bondo

ti Sufaati,S.Pd SD
590711 197911 2 005