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Actualizacin

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Neumonas
ORIENTACIN TERAPUTICA pg.

IAKI IRASTORZA,
JOSEBA LANDA
Y EDUARDO GONZLEZ.
Unidad de Crticos y Urgencias
de Pediatra. Hospital Donostia.
Osakidetza-SVS. San Sebastin.
Espaa.

Puntos clave
La neumona de
etiologa viral es ms
frecuente en los nios de
menor edad.
Streptococcus
pneumoniae es el
patgeno bacteriano ms
frecuente.
La neumona
recurrente se asocia
con anomalas
estructurales y trastornos
inmunitarios.
Un inicio insidioso, la
presencia de clnica
extrapulmonar
acompaante y los
infiltrados pulmonares
intersticiales orientan al
diagnstico de neumona
atpica.
Slo el hemocultivo y
el cultivo del lquido
pleural pueden
proporcionar un
diagnstico etiolgico de
seguridad.
Es muy difcil obtener
muestras de esputo
de calidad en menores de
10 aos.

11

Etiologa y diagnstico
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar que presenta una prevalencia importante en la infancia, sobre todo en los
primeros aos de vida. Los factores etiolgicos
ms frecuentes suelen ser virales (virus respiratorio sincitial [VRS]) en edades jvenes y bacterias (neumococo y Mycoplasma) en mayores.
Las neumonas recurrentes suelen estar asociadas a problemas estructurales y trastornos inmunitarios
La clnica y la radiologa proporcionan el diagnstico de la enfermedad; el estudio microbiolgico, la aproximacin etiolgica. Slo el hemocultivo y el cultivo del lquido pleural proporcionan un diagnstico etiolgico de certeza.
Las muestras respiratorias ofrecen un diagnstico de probabilidad por la posibilidad de colonizacin o contaminacin en su obtencin.

Etiologa
La neumona es un proceso inflamatorio del
parnquima pulmonar, reconocible radiolgicamente y evidenciado por una clnica dependiente de la edad, la constitucin del paciente
y, en parte, por la etiologa que la origina. En la
infancia, la mayor frecuencia corresponde a las
neumonas producidas por microorganismos
(bacterias, virus, hongos), siendo de menor incidencia las originadas por causas no infecciosas (aspiracin, cuerpos extraos, etc.)1. Los virus respiratorios son los agentes causales frecuentes de neumona, sobre todo en los
primeros aos. Streptococcus pneumoniae es el
patgeno bacteriano ms frecuente, principalmente en menores de 9 aos; Mycoplasma
pneumoniae, con un aumento de incidencia a
partir de los 5 aos, es el ms habitual a partir
de los 9 aos2.
Por otra parte, las neumonas recurrentes o
persistentes conforman un grupo heterogneo

de procesos en los que se debe investigar la


presencia de anomalas estructurales o de alteraciones en el sistema inmunitario del husped
que predispongan a su aparicin3.
La neumona es, en la actualidad, una causa
importante de morbilidad en la infancia, la
mortalidad es muy rara. En la edad preescolar
se estima que tiene una prevalencia del 4%, tasa que se reduce a la mitad en la edad escolar y
la adolescencia4. Por fortuna, la neumona adquirida en la comunidad es fcilmente tratable,
limitndose los problemas a los nios ms pequeos y a los que presentan algn tipo de
compromiso inmunolgico3.
La sintomatologa clnica no facilita un diagnstico etiolgico. Por ello, mientras se conocen los resultados de los estudios microbiolgicos y serolgicos correspondientes, debern tenerse en cuenta los microorganismos ms
frecuentes en cada grupo de edad (tabla 1) para
iniciar el tratamiento emprico adecuado2,4-7.
A continuacin se detallan algunas caractersticas de los microorganismos implicados con ms
frecuencia en la etiologa de las neumonas.

Neumona bacteriana
En diversos estudios prospectivos que analizan
la etiologa de la neumona en la edad infantil
se establece que aproximadamente el 50% de
las neumonas son de etiologa bacteriana,
frente a un 25 % cuyo origen es viral. Las bacterias que con mayor frecuencia se detectan son
Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae2,4,7,8. En un elevado porcentaje de casos
(25%), la neumona es de origen mixto: una infeccin bacteriana que coexiste con otra infeccin viral2,4. Para tratar de explicar esta situacin, algunos autores proponen que la infeccin bacteriana necesita una infeccin viral
previa para su desarrollo3,9.
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Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

Lectura rpida

Introduccin

En la infancia, las
neumonas estn
originadas principalmente
por microorganismos
(virus y bacterias), y son
ms raras otras causas
no infecciosas.

Figura 3. Neumona atpica por M. pneumoniae

Figura 1. Reaccin de Quellung para


identificacin de serotipos neumoccicos

(gentileza del Dr. Nogus, Servicio de Radiologa, Hospital Donostia, San Sebastin).

(gentileza del Dr. Arenzana, Servicio de Microbiologa, Hospital Donostia, San Sebastin).

serotipos, de acuerdo con los antgenos capsulares, y el b (Hib) es el que ms frecuentemente


se asocia con enfermedades invasivas. La neumona a menudo est causada por Haemophilus
no tipificables. La vacunacin desde hace varios aos contra el Hib ha favorecido la prctica desaparicin de enfermedad invasiva por
Hib. Por otra parte, la vacuna no protege de la
infeccin de Haemophilus no capsulados.

La neumona es una
causa importante de
morbilidad, y su
mortalidad es muy baja.

La clnica y la radiologa
proporcionan el
diagnstico de la
enfermedad; el estudio
microbiolgico, la
aproximacin etiolgica.

En la edad preescolar se
estima que tiene una
prevalencia del 4%, tasa
que se reduce a la mitad
en la edad escolar y la
adolescencia.

Staphylococcus aureus
Provoca una neumona de rpida progresin. Las
formas graves se suelen acompaar de empiema,
formacin de abscesos y neumatoceles que sugieren esta etiologa. Su incidencia ha disminuido y afecta principalmente a lactantes pequeos.

Figura 2. Sensibilidad a la optoquina.


Neumococo serotipo 3 (gentileza del Dr. Arenzana).
Neumococo (S. pneumoniae)
Este diplococo capsulado (figs. 1 y 2), con
mltiples serotipos, es la principal causa de
neumona, sobre todo en los primeros aos de
la vida. Presentan un especial riesgo de infeccin aquellos nios con asplenia y enfermedades inmunodepresoras.
S. pneumoniae puede actuar como nico patgeno, aunque no es infrecuente que la infeccin
se presente junto a un proceso viral (neumona
mixta).
Haemophilus influenzae
Forma parte de la flora habitual de la va area
superior. Es una bacteria gramnegativa con 6

Streptococcus agalactiae (grupo B)


Es una infeccin frecuente en el perodo neonatal inmediato. Se puede acompaar de deterioro multiorgnico, fiebre e hipertensin pulmonar. Un buen cribado de la infeccin materna es una medida eficaz para evitar la aparicin
de la enfermedad en el recin nacido.
Chlamydia
Los microorganismos de esta especie producen
neumonas con infiltrados simtricos intersticiales. C. trachomatis ocasiona el 30% de todas
las neumonas de lactantes hospitalizados menores de 6 meses1. Es difcil de diferenciar de
la infeccin por Pneumocystis y Ureaplasma.

Tabla 1. Orientacin etiolgica de la neumona segn grupos de edad1,4,7


Recin nacido

2 semanas-3 meses

3 meses-5 aos

5-9 aos

9-14 aos

Estreptococo
del grupo B

Virus

Virus

Neumococo

Mycoplasma

Mycoplasma

Gramnegativos

Gramnegativos

Neumococo

Listeria

Estafilococo

Mycoplasma

C. trachomatis

C. pneumoniae

C. pneumoniae
Neumococo

C. pneumoniae

Virus

H. influenzae

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Etiologa y diagnstico
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C. pneumoniae causa neumonas moderadas y


graves en nios de ms edad, y es un microorganismo cuya prevalencia va en aumento2,8.

Lectura rpida

Mycoplasma
La infeccin por M. pneumoniae afecta a nios
de mayor edad (> 5 aos). La clnica que produce es una afeccin variable de inicio lento e
insidioso, lo que la encuadra en el grupo de
neumonas atpicas (ausencia de correlacin
clnico-radiolgica) (fig. 3).
Pseudomonas aeruginosa
Es un patgeno que afecta casi de manera exclusiva a los enfermos con fibrosis qustica. Resulta difcil de erradicar cuando la enfermedad
tiene un curso prolongado. En los ltimos aos
han surgido nuevas bacterias de la familia de
Pseudomonas, como Burkholderia cepacia o Stenotrophomonas maltophilia, causantes de neumona. Estas bacteria presentan una elevada
resistencia a los antibiticos.
Mycobacterium tuberculosis
A pesar de los progresos significativos que se
han desarrollado, la tuberculosis no es una enfermedad del pasado y constituye una etiologa
que no hay que olvidar en nuestro medio. La
primoinfeccin tuberculosa es la forma ms
frecuente de presentacin en la edad infantil y
suele ser asintomtica la mayor parte de las veces. Afecta al parnquima pulmonar y a los
ganglios linfticos regionales. Aunque la mayora de los focos son subpleurales, es frecuente la
pleuresa, sobre todo en nios mayores10.

Etiologa

Figura 4. Neumona sarampionosa


(gentileza del Dr. Nogus).

den asociar bronquiolitis y neumona, originando una hipoxemia aguda y fracaso respiratorio.
Adenovirus
Este agente puede producir una importante
necrosis del tejido pulmonar, causando una
grave afeccin capaz de generar una bronquiolitis obliterante o una neumopata fulminante
aguda11.
Sarampin y varicela
Estos virus, cuando afectan a nios inmunocomprometidos, pueden originar graves neumonas (fig. 4). La vacunacin universal contra
el sarampin ha sido una medida eficaz de prevencin. La reciente comercializacin de la vacuna antivaricela facilita la prevencin de formas graves de la enfermedad en nios afectados de procesos oncolgicos.

Neumona viral

Neumona mictica

Un amplio nmero de agentes virales puede


originar infecciones del tracto respiratorio inferior, causando bronquitis, bronquiolitis y
neumonas. Habitualmente, la neumona viral
est precedida de una infeccin de la va alta,
con un cuadro progresivo de tos y dificultad
respiratoria.

Aspergillus y Candida son los patgenos micticos implicados con ms frecuencia en la etiologa de procesos neumnicos que afectan a
pacientes inmunodeprimidos. La clnica es
inespecfica, y son las exploraciones complementarias las que facilitan el diagnstico.

Virus respiratorio sincitial (VRS)


Es el virus ms frecuentemente implicado
(21%) en la etiologa viral de la neumona2.
Los casos suelen estar agrupados en pequeos
brotes epidmicos en los meses de invierno.
Los nios prematuros, los afectados de displasia
broncopulmonar o los portadores de malformaciones cardacas constituyen grupos de especial riesgo de tener formas graves de la infeccin. La mayora de las infecciones por VRS se
presentan como bronquiolitis y, en un menor
nmero de casos, la afeccin es neumnica,
principalmente en lactantes mayores3. Se pue13

En la edad infantil se
establece que
aproximadamente el 50%
de las neumonas son de
etiologa bacteriana,
frente a un 25% cuyo
origen es viral.

La edad es un buen
predictor de los probables
patgenos: a) los virus
son la causa de la
neumona en los ms
jvenes, y b) en nios
mayores, si se confirma la
etiologa bacteriana, es
ms frecuente el
neumococo, seguido de
Mycoplasma y Chlamydia.

Streptococcus
pneumoniae es el agente
bacteriano identificado
con ms frecuencia.

Mycoplasma y Chlamydia
son microorganismos
cuya incidencia est en
aumento en los ltimos
aos.

Neumona recurrente
Atendiendo a los hallazgos radiogrficos, las
neumonas recurrentes se pueden categorizar
como3:
1. Alteraciones radiolgicas persistentes asociadas con signos de infeccin o fiebre (fibrosis
qustica, hipo o agammaglobulinemia, secuestro u obstruccin pulmonar).
2. Hallazgos persistentes sin evidencia de infeccin (variantes anatmicas, secuestros, lesin pleural).
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Etiologa y diagnstico
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Lectura rpida

3. Hallazgos radiogrficos persistentes que alternan con radiografas normales (asma, aspiracin,
atelectasias, inmunodeficiencia, hemosiderosis).
La afeccin de uno o ms lbulos puede proporcionar una orientacin etiolgica (tabla 2).

Diagnstico
Pseudomonas aeruginosa
es un patgeno que
afecta casi de manera
exclusiva a los pacientes
con fibrosis qustica.

El virus respiratorio
sincitial es el agente viral
ms frecuente en las
neumonas infantiles.

Es frecuente (hasta el
40%) que la neumona
sea de etiologa mixta
(viral y bacteriana).

Aspergillus y Candida son


los patgenos micticos
implicados con ms
frecuencia en los
procesos neumnicos de
pacientes
inmunodeprimidos.

La aproximacin diagnstica al proceso neumnico consta de dos fases, una primera de


evaluacin clnica, radiolgica y analtica para
establecer el diagnstico de enfermedad, y una
segunda de evaluacin microbiolgica para determinar el diagnstico etiolgico.

Evaluacin clnica
Una correcta anamnesis y una esmerada exploracin fsica constituyen la regla de oro para el
diagnstico de la neumona. Los signos y sntomas tpicamente asociados a la neumona se
citan en la tabla 3.
Tabla 2. Diagnstico etiolgico diferencial
de la neumona recurrente3

Las neumonas bacterianas tpicas suelen presentar leucocitosis de 15 a 45 106/l con desviacin izquierda y protena C reactiva superior
a 50 mg/l.
Las neumonas atpicas suelen cursar con linfocitosis (leucocitosis con linfocitosis absoluta
en la infeccin por Bordetella pertussis) y, en
ocasiones, con recuentos leucocitarios de 4 a 7
106/l y predominio linfocitario. La protena
C reactiva suele ser inferior a 50 mg/l.
La presencia de anemia hemoltica es sugestiva
de infeccin por Mycoplasma pneumoniae.
El hallazgo de alteraciones bioqumicas es ms
frecuente en las neumonas atpicas (hiponatremia en la legionelosis, aumentos de la creatinfosfocinasa en la infeccin por M. pneumoniae
y Legionella, aumento de las transaminasas hepticas en la fiebre Q, etctera).

Obstruccin de la va area intraluminal

Obstruccin de la va area extraluminal


Ndulo linftico
Vascular
Cicatriz en parnquima
Anomalas estructurales
Bronquio traqueal
Estenosis bronquial
Bronquiectasias
Sndrome lbulo medio
Secuestro
Afeccin de varios lbulos

Aspiracin, reflujo gastroesofgico


Fstula traqueoesofgica
Debilidad muscular
Problemas deglucin
Asma
Inmunodeficiencia
Disfuncin mucociliar (sndrome de los
cilios inmviles, fibrosis qustica)
Infeccin (tuberculosis, hongos)
Tumores
Cardiopata congnita
Alveolitis extrnseca alrgica,
hemosiderosis
Alteraciones hematolgicas

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Evaluacin analtica

Afeccin de un lbulo

Cuerpo extrao
Adenoma bronquial

La neumona tpica suele tener un inicio brusco, con una escasa sintomatologa extrapulmonar acompaante.
La neumona atpica (tabla 4) suele tener un
inicio insidioso y la sintomatologa extrapulmonar es frecuente (cuadro gastrointestinal, infeccin respiratoria de vas altas, exantema, etc.).

Tabla 3. Hallazgos clnicos en la neumona


Sntomas

Fiebre
Escalofros
Tos, habitualmente productiva
Disnea
Dolor pleurtico (en el nio mayor)
Signos

Taquipnea
Taquicardia
En nios pequeos y lactantes
Aleteo nasal
Tiraje subintercostal
Quejido
Al inicio del proceso
Crepitantes finos localizados
Durante la progresin lobar
Matidez a la percusin
Frmito vocal
Soplo tubrico
En presencia de derrame pleural

Roce pleural
Aumento de la matidez a la percusin
Hipofonesis
Egofona

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Evaluacin radiolgica
Radiologa simple
En todo paciente con sospecha clnica de neumona sera deseable realizar una radiografa
simple de trax con proyecciones anteroposterior y lateral. La presencia de un infiltrado es el
hallazgo bsico para el diagnstico de neumona. Los infiltrados pulmonares pueden adoptar

multitud de presentaciones, y las ms frecuentes


son las que describimos a continuacin:
- Infiltrado alveolar con consolidacin lobar
(fig. 5).
- Infiltrado intersticial.
- Cavitacin.
- Derrame pleural.
- Combinaciones de las anteriores.

Diagnstico

Edad

Clnica

Radiologa

Diagnstico laboratorio

La evaluacin clnica y
radiolgica son los pilares
bsicos para el
diagnstico de neumona.

Mycoplasma
pneumoniae

> 5 aos

Catarro
vas altas
Miringitis bullosa
Hemlisis
Exantema
Miocarditis

Inicial:
retculo intersticial
Progresin:
alveolar, parcheado,
derrame pleural

Serologa IgM 1/32


Otras:
Aglutininas fras
PCR
Cultivo

En menos del 20% de las


neumonas se consigue
un diagnstico etiolgico
seguro.

Mycoplasma
hominis

13 meses

Afebril

Intersticial

Chlamydia
pneumoniae

13 meses

Afebril

Intersticial

Nios

Sinusitis
Faringitis

Infiltrados
subsegmentales
parcheados

Ureaplasma
urealiticum

03 meses

Afebril

Intersticial

Utilidad dudosa:
Cultivo en urea
Serologa IgM
PCR

Pneumocystis
carinii

13 meses

Afebril

Intersticial

Microscopia directa

Inmunodeprimido

Hipoxemia,
tos no productiva,
disnea

Variable:
Normal
Intersticial bilateral
difusa
Alveolar no lobar

Tras BAL, aspirado


traqueal, biopsia, etc.

CMV

13 meses

Afebril

Intersticial

Inmunodeprimido

Febril tpica

Variable

Serologa IgM/IgG
Aislamiento virus
muestras biolgicas
PCR
Antigenemia pp65

Legionella
pneumophila

Inmunodeprimido

Abdominalgias
Mialgias
Vmitos
Confusin mental
Hematuria

Variable
Opacidades
redondeadas
parapleurales
Cavitacin

Antgeno
en orina (EIA)
Cultivo
Serologa (IFA):
> 1/128 o 1/256

VRS

012 meses

Catarro vas altas

Variable
Intersticial
Atelectasias
Alveolar lobar o difusa

Antgeno
en secreciones
Cultivo

Otros virus

Toda la
infancia

Catarro vas altas


Gastrointestinal

Intersticial
Atelectasias

Cultivo
Shell viral assay
Antgeno

Bordetella
pertussis

06 meses
no
vacunados

Tos ferina

Variable:
Intersticial
Atelectasias
Alveolar

PCR
Cultivo (lento)

Tabla 4. Caractersticas de la neumona atpica

15

Lectura rpida

IgM > 1/16 IgG >


1/512
Otras:
PCR
Fijacin del
complemento
Cultivo celular

Las neumonas
bacterianas tpicas suelen
presentar leucocitosis con
desviacin izquierda y
protena C reactiva
elevada.

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Etiologa y diagnstico
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Lectura rpida

Evaluacin radiolgica

En todo paciente con


sospecha clnica de
neumona sera deseable
realizar una radiografa
simple de trax con
proyecciones
anteroposterior y lateral.

Figura 5. Neumona lobar (gentileza del Dr. Nogus).

Figura 8. Neumona neumoccica (gentileza del Dr. Nogus).

Figura 6. Neumona por Klebsiella (gentileza del Dr. Nogus).

Figura 9. Neumona neumoccica.

No existen criterios
clnicos ni radiolgicos
que permitan distinguir
con seguridad una
neumona tpica de una
atpica.

Un tercio de los pacientes


ventilados mecnicamente
con criterios clnicoradiolgicos de neumona
no presenta la
enfermedad.

- Staphylococcus aureus: mltiples infiltrados bilaterales nodulares con cavitacin central, neumatoceles, fstulas broncopleurales y empiema (fig. 7).
- Pseudomonas aeruginosa: microabscesos que
pueden coalescer en grandes abscesos.

Figura 7. Neumona estafiloccica (gentileza del Dr. Nogus).

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Tradicionalmente se ha mantenido que la presencia de un infiltrado alveolar lobar se asocia a


una neumona tpica (figs. 8 y 9) y que la presencia de infiltrados intersticiales se asocia con
la neumona atpica. Con frecuencia esto no se
cumple, por lo que la radiologa no puede establecer con garantas un diagnstico diferencial
entre neumona tpica y atpica12.

En ocasiones puede existir una clnica muy sugestiva de un proceso neumnico en ausencia
de hallazgos radiolgicos. Los infiltrados suelen aparecer una vez rehidratado el paciente o
en el curso evolutivo de la neumona. Sin embargo, no est indicada la repeticin sistemtica de radiografas hasta hallar el infiltrado. Slo en casos de duda diagnstica, mala evolucin clnica o enfermedad nosocomial estara
indicada la repeticin sistemtica.
La presencia de algunos hallazgos radiolgicos pueden tener un importante valor diagnstico:

Tomografa axial computarizada (TC)


La TC tiene una capacidad discriminativa superior a la radiologa convencional. Su uso debe limitarse a casos concretos, como neumonas de
evolucin trpida, orientacin prequirrgica,
diagnstico diferencial de procesos con hallazgos
clnico-radiolgicos similares a la neumona infecciosa, diagnstico y diagnstico de exclusin
de la enfermedad tuberculosa en la infancia13, etc.

- Klebsiella pneumoniae: lbulo hinchado debido a una consolidacin lobar superior que
abomba las fisuras (fig. 6).

En menos de un 30% de los casos se consigue


establecer un diagnstico etiolgico. El diagnstico etiolgico de seguridad slo se puede

Evaluacin
microbiolgica

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establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patgeno en un lquido estril


(sangre y lquido pleural). Las dems investigaciones etiolgicas slo permiten obtener un
diagnstico etiolgico de probabilidad.
Hemocultivo
En las series publicadas se aslan microorganismos patgenos en el 0-20% de los hemocultivos. Se deben practicar al menos 2 hemocultivos percutneos consecutivos en sitios diferentes.
Lquido pleural
Est indicado realizar una toracocentesis si el
derrame pleural mide ms de 10 mm de altura
en una radiografa en decbito lateral. La citoquimia y la tincin de Gram permiten orientar
el diagnstico y establecer pautas teraputicas
(figs. 1 y 10).
Serologas
Tienen poca utilidad en el diagnstico de la
neumona bacteriana y nosocomial. Existen
tests para detectar la presencia de antgeno
neumoccico y de Legionella. Su utilidad se
centra en el diagnstico de las neumonas atpicas (tabla 4).
Muestras respiratorias
Muestras nasofarngeas. Prcticamente no existe correlacin entre los aislamientos microbianos obtenidos en estas muestras y el agente
etiolgico. No est indicada su realizacin.
Esputo. Es muy difcil de obtener en menores
de 10 aos e imposible en menores de 5 aos.
La nebulizacin de suero salino hipertnico
(SSH) puede facilitar la obtencin del esputo
en nios, pero el SSH tiene propiedades antibacterianas que puede modificar y desvirtuar
los aislamientos microbianos.
Su obtencin no est indicada en la neumona
de la comunidad que no precisa ingreso hospitalario12,14.
Anlisis del esputo. La tincin de Gram permite
valorar la calidad del esputo y realizar una primera aproximacin microbiolgica. Para que
sea considerado de buena calidad debe de tener
menos de 10 clulas epiteliales por campo de
baja resolucin (CBR) y ms de 25 PMN por
CBR para ser considerado purulento. Slo tiene valor diagnstico si rene ambas caractersticas.
La flora es frecuentemente mixta. El microorganismo ms abundante suele ser el agente
etiolgico. Cuanto ms variada es la flora, de
peor calidad suele ser el esputo y menor valor
diagnstico tiene15.
17

Lectura rpida

Evaluacin
microbiolgica

Figura 10. Antibiograma de S. pneumoniae


(gentileza del Dr. Arenzana).

En la neumona atpica tiene escasa utilidad;


suele tener un aspecto mucoide con numerosos
PMN y escasos microorganismos.
Muestras broncoscpicas: lavado broncoalveolar
(BAL) y cepillado bronquial protegido (PBS). Estas tcnicas deben reservarse a pacientes con
una enfermedad pulmonar grave o potencialmente grave, como aquellos sometidos a ventilacin mecnica o inmunodeprimidos. En los
nios ms pequeos, su realizacin puede presentar dificultades tcnicas debido al dimetro
del tubo endotraqueal y de la va area y el de
la ptica utilizada.
Se considera positiva una muestra de BAL en
la que se aslen ms de 103 unidades formadoras de colonias (UFC) de un microorganismo o
ms de 104 UFC en el PBS. Las muestras obtenidas mediante estas 2 tcnicas tienen mayor
valor discriminante y especificidad16,17, pero la
necesidad de establecer puntos de corte en el
nmero de UFC hace que puedan perder sensibilidad diagnstica frente a otras muestras
respiratorias18.
En el paciente con fiebre e infiltrado pulmonar
sometido a ventilacin mecnica, la presencia
de menos de un 50% de neutrfilos en el BAL
permite descartar la existencia de una neumona infecciosa19.
En el paciente intubado no se ha podido demostrar que el BAL o el PBS ofrezcan una
sensibilidad diagnstica superior a las muestras
obtenidas a ciegas con una sonda de aspiracin
traqueal20,21.

El diagnstico etiolgico
de seguridad slo se
puede establecer
mediante el aislamiento
de un germen patgeno
en un lquido estril
(sangre y lquido pleural).

Las muestras de la va
respiratoria alta carecen
de utilidad para el
diagnstico etiolgico de
la neumona.

Las muestras de esputo,


BAL y cepillado bronquial
protegido deben de reunir
unos criterios de calidad
para ser consideradas
vlidas para el estudio
etiolgico de la neumona.

Interpretacin de los resultados. Los patgenos


reales suelen estar presentes en la muestra de
forma moderada o abundante, mientras que los
colonizadores y contaminadores lo suelen estar
de forma rara o escasa. Los aislamientos de
microorganismos no patgenos pulmonares
(estafilococos plasmocoagulasa negativos, enterococos, bacilos grampositivos a excepcin de
Nocardia, estreptococos distintos de neumococo y de S. pyogenes, etc.), aunque sea en cantiAn Pediatr Contin 2003;1(1):1-8

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N EUMONAS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

Bibliografa
recomendada
BTS guidelines for the management of
community acquired pneumonia.
Thorax 2002;57(SuppI): I11-9.

Normas de actuacin de la British


Thoracic Society pasra el manejo y
tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad en la
edad infantil. Todas las estrategias
estn valoradas con datos que se
presentan desde evidencias bien
establecidas.
McCracken JR. Etiology and treatment
of pneumonia. Pediatr Infect Dis J
2000;19:373-7.

Trabajo de revisin de estudios que


analizan la etiologa de la neumona
en los nios. Hace referencia
tambin a aspectos del tratamiento,
resistencias, vacunas, etc.
Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer
RH, Springmeyer SC, Casey KR,
Hampson NB, et al. The diagnosis of
ventilator-associated pneumonia: a
comparison of histologic,
microbiologic and clinical criteria.
Chest 1997;112:445-57.

Compara la eficacia diagnstica de


muestras respiratorias obtenidas por
broncoscopia (lavado
broncoalveolar [BAL] y cepillado
bronquial) y a ciegas (aspirado
traqueal, mini-BAL y cepillado
bronquial) con los resultados por
autopsia pulmonar. Concluye que
estas tcnicas son ms validas para
descartar la presencia de neumona
que para confirmarla. Encuentra
una escasa correlacin entre los
aislamientos microbiolgicos de
muestras respiratorias y de autopsia
y el diagnstico histolgico de
neumona.

dades moderadas o abundantes, deben considerarse como colonizaciones o contaminaciones. Slo el aislamiento de patgenos
obligados, como Mycobacteriun tuberculosis,
Neisseria meningitidis o Legionella, ofrece
garantas de seguridad sobre su responsabilidad etiolgica en la neumona. En los dems casos slo se puede establecer un diagnstico de presuncin, puesto que S. aureus,
S. pneumoniae, H. Influenzae o las enterobacterias forman parte de la flora orofarngea habitual y su presencia puede ser debida
tanto a una colonizacin traqueal como a
una contaminacin orofarngea.

Neumona
nosocomial
y del paciente en
ventilacin mecnica
Los criterios clnico-radiolgicos de tos, fiebre, leucocitosis e infiltrado pulmonar no
son estrictamente aplicables al diagnstico
de neumona en el paciente sometido a ventilacin mecnica (VM). Slo en dos tercios
de los pacientes en VM con diagnstico clnico-radiolgico-analtico de neumona se
confirma el diagnstico en la autopsia post
mortem22,23.

Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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The radiologic diagnosis of autopsyproven ventilator-associated
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Valora y compara la eficiencia de los


hallazgos radiolgicos en pacientes
ventilados mecnicamente con
sospecha clnico-radiolgica de
neumona con los hallazgos en
muestras de autopsia pulmonar.
Encuentra que slo entre un 24 y
un 68% (dependiendo del infiltrado
analizado) de los pacientes con
sospecha clnico-radiolgica de
neumona presentaban neumona
histolgica en la autopsia.

An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8

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