Anda di halaman 1dari 20

III.

TINJAUAN PUSTAKA
III.1. Definisi
Spondilitis tuberkulosa adalah suatu peradangan tulang vertebra yang disebabkan oleh infeksi
11
Mycobacterium tuberculosa.
III.2. Sejarah
Tuberkulosa dapat muncul dalam berbagai bentuk, termasuk yang menyerang tulang dan
menyebabkan deformitas skeletal. Jaringan keras seperti tulang dapat dipertahankan selama
beribu tahun, memungkinkan identifikasi individu dengan tuberkulosa tulang yang meninggal
lebih dari 4.000 tahun lalu. Dijumpainya tulang yang terkubur yang disertai deformitas pada
mesir kuno menunjukkan bahwa penyakit ini sering dijumpai pada populasi tersebut. Penemuan
tulang dengan deformitas yang serupa pada berbagai daerah di Italia, Denmark dan negaranegara di timur tengah juga menunjukkan bahwa tuberkulosis dijumpai di seluruh dunia sejak
12
4000 tahun yang lalu.
Penyakit ini pertama kali diuraikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya
hubungan antara kelemahan ekstremitas bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal
tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh
13
Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas.
III.3. Epidemiologi
Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan
dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di
negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas
utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan
13
kepadatan penduduk masih menjadi masalah utama.
Berdasarkan data surveilans dan survei, WHO memperkirakan terdapat 9.27 juta kasus
baru tuberkulosis pada tahun 2007 (139 per 100.000 populasi). Dari 9.27 kasus baru ini,
diperkirakan 44% atau 4.1 juta (61 per 100.000 populasi) adalah kasus baru dengan smearpositif. India, China, Indonesia, Nigeria dan Afrika Selatan menduduki peringkat pertama hingga
kelima dalam hal jumlah total insiden kasus. Menurut laporan WHO tahun 2009, insidensi
tuberkulosa di Indonesia pada tahun 2007 adalah 528.000 kasus atau 228 per 100.000 populasi
per tahun. Dari jumlah ini, 236.000 merupakan kasus dengan smear positif atau 102 per 100.000.
Prevalensi tuberkulosis di Indonesia pada tahun 2007adalah 566.000 atau 244 per 100.000
14
populasi per tahun.
Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi
13
terjadi pada kurang lebih 10% kasus , dan lebih kurang 50% kasus tuberkulosa tulang adalah
10
spondilitis tuberkulosa.
Lebih kurang 45% pasien dengan keterlibatan spinal mengalami
6
defisit neurologis. Tulang belakang adalah daerah yang paling sering terlibat, yaitu 50% dari
seluruh kasus tuberkulosa tulang, 15% dari kasus tuberkulosa ekstrapulmonal dan 3-5% dari
15
seluruh kasus tuberkulosa.
Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, namun tulang yang mempunyai fungsi
untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan cukup besar (mobile) lebih

sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Tulang belakang merupakan tempat yang
paling sering terkena tuberkulosa tulang, diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang13
tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena.
Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T10) dan lumbal bagian
9,13
atas merupakan tempat yang paling sering terlibat
karena pada area ini pergerakan dan
13
tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu diikuti dengan area servikal dan sakral.
9
Insidensi keterlibatan daerah servikal adalah 2-3%. Pada penelitian oleh Androniku, et al
(2002), terhadap 42 pasien spondilitis tuberkulosa, destruksi korpus vertebra paling sering
8
melibatkan vertebra torakalis (83%), diikuti vertebra lumbal (23%) dan vertebra servikal (13%).
III.4. Etiologi
Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil. Bakteri yang paling sering menjadi
penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis (Mt), walaupun spesies Mycobacterium yang
lainpun dapat juga bertanggung jawab, seperti Mycobacterium africanum (penyebab paling
sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus,ataupun non-tuberculous
13
mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV).
Mycobacteria adalah bakteri aerob, berbentuk batang yang tidak membentuk spora.
Dalam jaringan, basil tuberkel merupakan batang ramping lurus berukuran kira-kira 0.4 X 3
m. Walaupun tidak mudah diwarnai, jika telah diwarnai bakteri ini tahan terhadap
penghilangan warna oleh asam atau alkohol dan karena itu dinamakan basil tahan asam.
Teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen dipergunakan untuk identifikasi bakteri ini. Terdapat tiga
formulasi umum yang dapat dipergunakan untuk perbenihan, yaitu agar semi sintetik (misalnya
middlebrook, perbenihan telur tebal (misalnya Lowenstein-Jensen), dan perbenihan kaldu.
16,17
Biakan positif dapat dideteksi dalam waktu 3-6 minggu.
Dinding Mt sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi. Penyusun utama
dinding sel Mt adalah asam mikolat, lilin kompleks, trehalosa dimikolat yang disebut cord
factordan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Unsur lain adalah
polisakarida seperi arabinogalaktan dan arabinomanan. Komponen antigen ditemukan di dinding
12,18
sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid,polisakarida dan protein.
III.5. Patogenesa
Tuberkulosis biasanya memiliki pola seperti yang diuraikan oleh Wallgreen, yang
membagi perkembangan dan resolusi penyakit menjadi 4 tahap. Tahap pertama, yang
berlangsung dari 3 hingga 8 minggu setelah Mt yang terhirup tertahan di alveoli, bakteri tersebar
melalui sirkulasi limfatik ke kelenjar limfe regional di paru, membentuk apa yang disebut
sebagai kompleks Ghon atau kompleks primer. Pada saat ini, terdapat konversi reaktivitas
12
tuberkulin.
Individu dengan tuberkulosa paru aktif mengeluarkan droplet yang mengandung basil tuberkul
yang dapat dihirup oleh individu lain (gambar 1). Jika droplet ini memasuki ruang alveolar, sel
dendritik paru dan makrofag akan menangkap mikroorganisme. Beberapa makrofag yang
terinfeksi akan tetap pada jaringan paru, sedangkan beberapa sel dendritik yang terinfeksi akan
bermigrasi ke kel limfe. Sel T di kelenjar limfe akan teraktivasi dan bermigrasi untuk mengenali

fokus mycobacteria di paru. Lesi granulomatosa terbentuk dan mengandung bakteri, mencegah
perkembangan penyakit. Pada pasien dengan imunokompeten, infeksi berhenti pada tahap ini.
Walapun begitu, kontrol infeksi tidak lengkap dan patogen tidak dimusnahkan, sehingga terdapat
risiko reaktivasi, bahkan bertahun-tahun setelah infeksi.19

Gambar 1. Infeksi, perjalanan penyakit dan mekanisme imun pada tuberkulosis

Tahap kedua, berlangsung selama 3 bulan, ditandai oleh penyebaran bakteri secara
hematogen ke berbagai organ; pada saat ini pada beberapa individu, dapat terjadi penyakit akut
dan kadang-kadang fatal, dalam bentuk meningitis tuberkulosa atau tuberkulosa milier. Inflamasi
pada pleura dapat terjadi pada tahap ketiga, yang berlangsung 3 hingga 7 bulan dan
menyebabkan nyeri dada berat, namun tahap ini dapat berlangsung hingga 2 tahun. Tahap akhir
atau resolusi kompleks primer, dimana penyakit ini tidak berkembang, dapat berlangsung hingga
3 tahun. Pada tahap ini, lesi ekstrapulmonal yang lebih perlahan berkembang, misalnya pada
tulang dan sendi, yang sering muncul sebagai nyeri punggung kronik dapat terjadi pada beberapa
12,20
individu.
Spondilitis tuberkulosa biasanya terjadi akibat penyebaran hematogen atau penyebaran langsung
dari nodus limfatikus paraorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus infeksi tuberkulosa

ekstraspinal.

13,21

Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan

13

genitourinarius.
Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri interkostalis atau lumbal yang memberikan suplai
darah ke dua vertebra yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra di atasnya dan
bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsons yang mengelilingi columna
13,22
vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena.
Lesi mendasar pada spondilitis tuberkulosa adalah kombinasi dari osteomielitis dan artritis yang
biasanya melibatkan lebih dari satu vertebra. Aspek anterior dari corpus vertebra yang
berdekatan dengan subchondral plate biasanya terkena. Tuberkulosa dapat menyebar dari daerah
tersebut ke diskus intervertebralis di dekatnya. Pada orang dewasa, penyakit pada diskus terjadi
sekunder akibat penyebaran infeksi dari korpus vertebra. Pada anak-anak, karena
21
vaskularisasinya, diskus dapat merupakan tempat infeksi primer.
Seperti yang diuraikan sebelumnya, penyebaran basil tuberkulosa secara hematogen merupakan
hal utama dalam patogenesis spondilitis tuberkulosa. Keterlibatan langsung dari suatu tempat
paraspinal yang berdekatan jarang dijumpai. Penyebaran vena retrograde melalui pleksus
Batsons, yang berjalan secara subchondral pada korpus vertebra dan mengalirkan darah pada
vena basivertebral di tengah korpus vertebra, telah diusulkan, namun tampaknya kurang
diterima. Hal yang lebih umum diterima adalah bahwa penyebaran hematogen terjadi melalui
jalur arteri. Pada orang dewasa, korpus vertebra memiliki suplai arteri anterior dan posterior. Di
anterior, arteri lumbal, interkostal atau vertebra yang berdekatan bercabang menjadi sepasang
arteri segmental yang menembus ke korteks vertebra tanpa arteriol anostomose. Di posterior,
arteri spinal bercabang pada tiap foramen intervertebral dan membentuk jaringan anastomotik
kraniokaudal dengan level yang berdekatan. (gambar 2a). Arteri nutrien, yang mensuplai
vertebra, bercabang menjadi end arterioles yang berakhir ke aspek anterior dari vertebral
endplates. Mycobacteria dapat terperangkap (tertahan) di arteriol ini. (gambar 2b). Perluasan
lebih lanjut dari infeksi akan mengganggu korteks dan menyebar ke celah diskus yang
berdekatan (gambar 2c). Ini menyebabkan sedikit penyempitan celah diskus, namun sangat
minimal jika dibandingkan dengan penyempitan diskus pada spondilitis piogenik. Seiring dengan
perkembangan infeksi, bagian lateral dan anterior dari korpus vertebra dapat hancur dan
menyebabkan kolaps angular. Penyebaran subligamentosa lebih lanjut di bawah ligamen
longitudinalis anterior menyebabkan perluasan kraniokaudal dari infeksi ke multipel korpus
vertebra yang berdekatan, dengan ciri destruksi tulang anterior.5

Gambar 2. Patogenesis Spondilitis Tuberkulosa

Terjadinya nekrosis perkijauan yang meluas mencegah pembentukan tulang baru dan pada saat
yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avaskular sehingga menimbulkan tuberculous
sequestra, terutama di regio torakal. Diskus intervertebralis yang avaskular relatif lebih resisten
terhadap infeksi tuberkulosa. Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi
paradiskal ke dalam ruang diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya
corpus vertebra karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus,sekunder karena

perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darah juga akan semakin terganggu dengan
13
timbulnya end arteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis.
Bersamaan dengan perubahan pada tulang, terdapat infeksi jaringan lunak dengan pembentukan
abses dingin paravertebral dan/atau keterlibatan epidural. Abses paraspinal dapat menjadi
sangat besar sehingga menekan struktur sekitarnya.5 Pembentukan abses paravertebral terjadi
hampir pada setiap kasus. Dengan kolapsnya korpus vertebra maka jaringan granulasi
tuberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik akan menonjol keluar melalui korteks dan
berakumulasi di bawah ligamentum longitudinalis anterior.13 Pada kasus infeksi servikalis atas,
abses paravertebral dapat terlihat sebagai abses retrofaring.5

Gambar 3. Penyebaran basil tuberkel pada vertebra

Infeksi Bakteri dan Patologi Tulang


Sejumlah bakteri, termasuk Mt, tampaknya terlibat dalam patologi tulang. Terdapat tiga
kemungkinan bagaimana bakteri menyebabkan hilangnya tulang yang patologis yaitu : (1)
bakteri secara langsung menghancurkan komponen nonseluler tulang dengan membebaskan
asam dan protease; (2) bakteri menyebabkan proses seluler yang menstimulasi degradasi tulang,
atau (3) bakteri menghambat sintesis matriks tulang (gambar 4).23

Gambar 4. Komponen Bakteri dan Patologi Tulang


Tidak diketahui secara pasti bagaimana infeksi Mt pada tulang menyebabkan
penghancuran tulang. Tulang yang sehat dipertahankan oleh keseimbangan dinamis antara sel
osteoblast yang membentuk matriks tulang dan sel osteoclast yang meresoprsi tulang. Infeksi Mt
pada tulang belakang tampaknya mengubah keseimbangan dinamis ini, menyebabkan hilangnya
24
matriks ekstraseluler dari tulang vertebra dan kolaps vertebra.
Sekarang telah diketahui bahwa bakteri yang terlibat dalam penyakit tulang mengandung
atau memproduksi molekul dengan efek poten terhadap sel tulang. Salah satu dari molekul ini
24
adalah chaperonin, yang merupakan subgrup chaperones.
Chaperones atau protein stres atau
heat-shock protein adalah protein yang disintesis sebagai respon terhadap stres. Chaperone
terlibat dalam berbagai fungsi seluler esensial, seperti metabolisme, pertumbuhan, diferensiasi
dan kematian sel terprogram, dan mempengaruhi aktivasi enzim dan reseptor. Salah satu
subgrupchaperone, yaitu chaperonin , kini banyak menjadi fokus perhatian. Chaperonin terdiri
25
dari dua kelompok protein, yaitu chaperonin 60 (cpn60) dan chaperonin 10 (cpn10).

Bukti menunjukkan bahwa molekul chaperone memiliki aksi biologis selain aktivitas
24
untuk protein-folding intraseluler. Aktivitas yang sangat poten dari cpn60 adalah resorpsi
25
tulang. Hilangnya tulang adalah faktor kunci pada penyakit spondilitis tuberkulosa.
Chaperonin60 adalah faktor osteolitik yang aktif. Telah dilaporkan bahwa cpn60 tertentu juga
dapat menstimulasi sintesis sitokin. Penelitian terkini menunjukkan bahwa kerja dari cpn60 pada
23
tulang mungkin disebabkan oleh aktivasi langsung osteoklas dan perekrutan osteoklas.
Dalam suatu studi ditemukan bahwa aktivitas resorpsi tulang dari Mt disebabkan oleh
cpn10 yang sama aktifnya dengan sitokin osteolitik yang paling poten, interleukin-1. Chaperonin
24
10 dari Mt juga menghambat proliferasi dari osteoblas yang dikultur. Selain menstimulasi
penghancuran tulang secara in vitro dan pada kultur sel, cpn10 Mt juga menginduksi monosit
25
secara invitro untuk mensintesa dan mensekresi sitokin pro-inflamasi. Cpn10 dipostulasikan
sebagai komponen utama yang bertanggung jawab terhadap resorpsi tulang pada spondilitis
26
tuberkulosa.
III.6. Patofisiologi
Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut akan
menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan sehingga
kemudian akan terjadi kolaps vertebra dan timbul deformitas berbentuk kifosis (angulasi
posterior) yang progresifitasnya tergantung dari derajat kerusakan,level lesi dan jumlah vertebra
yang terlibat. Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa
13
penyakit ini sudah meluas.
Deformitas kifosis disebabkan kolaps pada vertebra anterior. Suatu abses dingin dapat terbentuk
21
jika infeksi meluas ke ligamen dan jaringan lunak di dekatnya. Di regio torakal kifosis tampak
nyata karena adanya kurvatura dorsal yang normal; di area lumbal hanya tampak sedikit karena
adanya normal lumbar lordosis dimana sebagian besar dari berat badan akan ditransmisikan ke
posterior sehingga terjadi parsial kolaps; sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya bersifat
13,21
minimal.
Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit neurologis dapat timbul pada pasien dengan
spondilitis tuberkulosa.Kompresi syaraf sendiri dapat terjadi karena kelainan pada tulang
(kifosis) atau pada kanalis spinalis (karena perluasan langsung dari infeksi granulomatosa) tanpa
keterlibatan tulang. Kanalis spinalis dapat menyempit oleh abses, jaringan granulasi atau invasi
dura secara langsung, menyebabkan kompresi medula spinalis dan defisit neurologis. 13,27,28
Fakta bahwa defisit neurologis sering dijumpai pada daerah servikal dapat dijelaskan oleh
diameter melintang kanalis spinalis yang relatif kecil terhadap diameter medula spinalis
servikalis. Gejala neurologis dapat disebabkan oleh satu atau lebih penjelasan berikut :
subluksasi vertebra, penekanan medula spinalis oleh tulang, diskus atau abses, respon inflamasi
lokal dan vaskulitis tuberkulosa.9

III.7. Gambaran Klinis


Gambaran klinis dari spondilitis tuberkulosa sangat bervariasi. Tipe dan intensitas gejala
6
bergantung pada level keterlibatan spinal, keparahan penyakit dan durasi infeksi. Pasien
biasanya muncul dengan kombinasi dari manifestasi sistemik seperti penurunan berat badan,
1,6
demam, fatigue dan malaise dan nyeri punggung.
Rasa nyeri bervariasi dari ringan dan
menetap hingga berat dan berhubungan dengan aktivitas. Nyeri biasanya terlokalisir pada tempat
yang terlibat dan paling sering dijumpai pada vertebra torakalis. Nyeri dapat bersifat konstan dan
ringan, menggambarkan destruksi progresif dari celah diskus dan elemen vertebra yang terlibat,
atau dapat juga berat dan secara langsung berhubungan dengan pergerakan spinal dan weightbearing, yang disebabkan oleh disrupsi diskus lebih lanjut dan instabilitas spinal, kompresi akar
6
saraf atau fraktur patologis.
Abses dalam kanalis spinalis dapat menekan medula spinalis, dan gejala neurologis dapat
muncul dengan cepat. Bergantung pada level keterlibatan,abses spinal dapat menyebabkan gejala
penekanan akar saraf, menyerupai herniasi diskus atau dapat menyebabkan kompresi medula
6
spinalis yang progresif menyebabkan paraplegia atau tetraplegia jika tidak ditangani.
Gejala neurologis dari keterlibatan spinal tampak tidak jelas pada awalnya, namun akan
berkembang seiring waktu. Level keterlibatan medula spinalis menentukan level gangguan. Jika
tuberkulosis servikal berkembang dan menyebabkan kompresi medula spinalis atau akar saraf,
tanda-tanda awal adalah kelemahan, nyeri, dan kebas pada ekstremitas atas dan bawah.
Deformitas atau abses pregresif kemudian akan meningkatkan tekanan pada medula spinalis, dan
6
gejala akhirnya berkembang menjadi tetraplegi.
Spondilitis tuberkulosa servikalis merupakan gambaran yang jarang dijumpai, namun
lebih serius karena komplikasi neurologis yang serius lebih cenderung terjadi. Kondisi ini
dicirikan dengan nyeri dan kaku pada leher. Pasien dengan lesi yang melibatkan vertebra servikal
bawah dapat mengalami disfagi atau stridor. Gejala dapat mencakup tortikolis, suara parau dan
21
defisit neurologis.
Hampir semua pasien dengan spondilitis tuberkulosa menunjukkan berbagai derajat deformitas
vertebra (kifosis). Defisit neurologis dapat terjadi pada awal perjalanan penyakit, yang
bergantung pada level kompresi medula spinalis. Spondilitis tuberkulosa yang melibatkan
vertebra servikalis atas dapat menyebabkan gejala yang berkembang cepat. Abses retrofaring
dijumpai pada hampir semua kasus. Manifestasi neurologis terjadi pada awal penyakit dan
21
bervariasi dari kelumpuhan saraf tunggal hingga hemiparese atau tetraparese.
Banyak
penderita spondilitis tuberkulosa (62-90% pasien pada suatu studi) tidak menunjukkan bukti
21
adanya tuberkulosis ekstraspinal, yang menyulitkan diagnosis yang segera.
III.8. Prosedur Diagnostik
Diagnosis spondilitis tuberkulosa harus dijajaki jika terdapat kecurigaan klinis, bahkan jika tidak
dijumpai gambaran radiologi paru yang mendukung. Spondilitis tuberkulosa juga harus selalu
21
diduga jika gambaran radiologis menunjukkan proses destruksi vertebra.
Algoritma diagnostik untuk infeksi tulang belakang dapat dilihat pada gambar 5. Terlepas dari
agen penyebabnya, gejala klinis yang paling sering adalah nyeri punggung dan spasme otot para
vertebral. 29

Gambar 5. Algoritma Diagnostik Infeksi Tulang Belakang.


III.8.1. Anamnese
Bukti-bukti infeksi tuberkulosa primer harus dijajaki. Demam berulang, menggigil,
keringat malam atau penurunan berat badan menunjukkan adanya penyakit sistemik yang
bersifat granulomatosa atau piogenik (misalnya akibat stafilokokus, streptokokus, haemophilus
atau Escherichia coli). Perjalanan penyakit yang lebih bersifat perlahan mendukung diagnosis
penyakit granulomatosa. Pasien dengan immunocompromised, akibat obat-obatan atau infeksi
6
HIV, memiliki risiko tinggi untuk menderita tuberkulosa aktif.
Gambaran adanya penyakit sistemik, berupa kehilangan berat badan,keringat
malam,demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta cachexia
mendukung adanya infeksi tuberkulosa. Begitu pula jika dijumpai riwayat batuk lama (lebih dari
13
tiga minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri dada.
Pasien biasanya mengeluhkan nyeri punggung,baik berupa nyeri yang terlokalisir pada
satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang
servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telinga atau nyeri yang menjalar ke lengan. Lesi di
torakal atas akan menyebabkan nyeri yang terasa di dada atau interkostal. Pada lesi di bagian
torakal bawah maka nyeri dapat berupa menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya
menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya

menjadi kaku. Pola berjalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki
13,20
pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung.
Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya,
mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu
tangannya,sementara tangan lainnya di oksipital. Kekakuan pada leher pada bersifat asimetris
sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis tortikolis. Pasien juga mungkin mengeluhkan
rasa nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi
leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakea sehingga akan
menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medula
13
spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis.
III.8.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tulang belakang dapat menunjukkan adanya nyeri tekan pada prosesus
6
13
spinosus dan spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.
Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit di atasnya terasa sedikit
hangat (disebut cold abcess, yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat
dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retrofaring, atau di sisi leher (di belakang otot
13
sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi.
Tes range-of-motion (ROM) menyebabkan nyeri yang sangat hebat, dan pasien dapat
terlihat bertahan secara agresif terhadap gerakan memutar, membungkuk atau meluruskan.
Pasien biasanya merasa lebih nyaman berbaring dan mengalami gejala yang lebih berat jika
6
berdiri tegak dan berjalan. Pada penyakit tahap lanjut, kifosis fokal dapat terlihat pada
pemeriksaan fisik, biasanya pada tulang belakang midthoracic hingga thoracolumbar. Angulasi
tajam menyebabkan penonjolan prosesus spinosus pada level kolaps vertebra, menyebabkan
6
pasien harus membungkuk ke depan.
III.8.3. Pemeriksaan Penunjang
III.8.3.1. Laboratorium Darah
Dapat dijumpai peningkatan laju endap darah (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari
100mm/jam. Pemeriksaan apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang
13
bersifat relatif.
III.8.3.2. Radiologis
III.8.3.2.1. Foto Polos Vertebra
Foto polos anterior-posterior dan lateral merupakan pemeriksaan imejing awal yang dilakukan
pada tiap pasien dengan nyeri punggung kronis dan progresif. Pada pasien dengan spondilitis
tuberkulosa, gambaran radiologis bergantung pada luas dan durasi infeksi. Gambaran radiologis
awal dapat terlihat normal pada penyakit tuberkulosis, namun seiring perjalanan waktu,
6
penyempitan celah diskus dan reaksi end-plate dapat menjadi gambaran yang menonjol.
Foto polos harus dievaluasi untuk destruksi tulang, sklerosis tulang, disrupsi end-plate,destruksi
pedikel, diskus intervertebralis dan jaringan lunak paravertebral.28 Gambaran radiologis yang
mendukung diagnosis tuberkulosis mencakup keterlibatan banyak level, relatif tidak terkenanya
diskus intervertebralis, abses paravertebral yang besar, dan penyebaran subligamentosa.2

Gambar 6. Foto Polos Vertebra pada Spondilitis Tuberkulosa


Destruksi endplate dan destruksi korpus vertebra adalah dua tanda yang paling bermanfaat pada
foto polos untuk mendiagnosa spondilitis tuberkulosa dengan sensitifitas dan spesifisitas yang
tinggi (>79%). Adanya jaringan lunak paravertertebral dan destruksi pedikel memiliki
spesifisitas yang tinggi namun sensitifitas yang rendah, sedangkan penyempitan diskus memiliki
sensitifitas yang tinggi namun spesifisitas yang rendah. Secara keseluruhan, sensitifitas dan
spesifisitas dari foto polos adalah 82.8% dan 83.9% secara berurutan.
Pada foto polos, temuan dini yang paling sering adalah penyempitan diskus dan osteolisis
vertebra. Kemudian diikuti dengan bayangan paravertebra, kolaps vertebra dan angulasi vertebra
pada kasus lanjut. Abnormalitas ini mungkin tidak dijumpai pada foto polos hingga 8
minggu.28,30
III.8.3.2.2. Computed Tomography Scan (CT Scan)
Kalsifikasi di sekitar paraspinal paling baik terlihat dengan CT Scan, yang juga paling
baik untuk menunjukkan sejumlah fragmen tulang kecil yang mungkin masih berada di daerah
tulang yang rusak. CT scan juga paling baik menunjukkan perluasan anatomis dari destruksi

tulang, terutama elemen posterior dan juga membantu untuk mengklarifikasi apakah gangguan
30
pada kanalis spinalis disebabkan oleh keterlibatan jaringan lunak atau tulang.
III.8.3.2.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas pilihan untuk evaluasi adanya
31
infeksi tulang belakang. Magnetic resonance imaging adalah metode investigasi pilihan untuk
diagnosis spondilitis karena berbagai keuntungannya, mencakup sensitifitas yang tinggi pada
tahap awal, gambaran epidural dan paravertebral yang lebih jelas, keterlibatan medula spinalis
28
dan kemungkinan untuk membedakan infeksi tuberkulosa dari yang lain.
Mycobacterium tuberculosis membentuk tuberkel dengan nekrosis central caseating yang
menunjukkan intensitas sinyal intermediat pada gambaran T2-weighted. Spondilitis tuberkulosa
menunjukkan derajat edema marrow yang kurang luas dibandingkan spondilitis piogenik. 32
Pada MRI, berbagai gambaran yang perlu dievaluasi adalah intensitas sinyal dari vertebra
dan diskus intervertebralis yang terlibat pada T1W, T2W dan gambaran contrast-enhanced,
destruksi korpus vertebra dan vertebral end plate, luasnya keterlibatan korpus vertebra, massa
jaringan lunak paraspinal atau pembentukan abses, derajat gangguan kanalis spinalis dengan atau
28
tanpa kompresi akar saraf atau medula spinalis dan alignment vertebra.
Penelitian oleh Kotze dkk (2006) terhadap gambaran MRI 23 pasien spondilitis tuberkulosa yang
telah dikonfirmasi secara histologis dan menemukan gambaran sebagai berikut : pembentukan
abses paravertebral yang melibatkan banyak level, penyebaran subligamentosa ke berbagai level,
hiperintensitas pada vertebra yang terkena pada gambaran T2 dan hipointensitas vertebra yang
terkena pada gambaran T1.27
III.8.2.4. Biopsi Jarum
Jika terdapat kecurigaan klinis terhadap adanya suatu spondilitis tuberkulosa dan
gambaran radiologis menunjukkan lesi destruktif yang membutuhkan terapi bedah, maka
debridement lesi akan menyediakan materi yang cukup banyak untuk kultur dan diagnosis.
Namun, jika ditemukan pada awal perjalanan penyakit, mungkin tidak ada indikasi untuk
intervensi bedah. Untuk kasus ini, biopsi jarum yang diarahkan dengan CT atau MRI dapat
memberikan material diagnostik. Dengan arahan imejing, jarum halus dapat ditujukan ke rongga
abses melalui dinding otot posterior. Jika didapatkan cairan abses, cairan ini dapat ditarik melalui
jarum halus tanpa kesulitan. Jika dijumpai jaringan granulasi, mungkin diperlukan suatu trocar
6
untuk memperoleh spesimen jaringan.
III.8.2.5. Konfirmasi Diagnostik
Jika muncul kecurigaan adanya spondilitis tuberkulosa, maka diperlukan pemeriksaan
6
primer untuk infeksi sistemik.
III.8.2.5.1. Foto Toraks
Foto toraks dapat menunjukkan lesi apikal atau kompleks Ghon karakteristik dari adanya
tuberkulosis paru.6 Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi tuberkulosis aktif adalah :

bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior
lobus bawah; kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular; bayangan bercak milier; efusi pleura unilateral.18
III.8.2.5.2. Tes Tuberkulin
Tes tuberkulin (purified protein derivative/PPD) merupakan pemeriksaan yang sensitif
untuk adanya paparan penyakit namun tidak menunjukkan penyakit aktif atau menunjukkan
6
derajat infeksi. Tes ini juga dapat sedikit positif jika pasien pernah menerima vaksin BCG. Di
Indonesia, dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi,uji tuberkulin sebagai alat bantu
18
diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa.
Tes tuberkulin didasarkan pada fakta bahwa infeksi Mt menghasilkan reaksi
hipersensitifitas tipe lambat terhadap komponen antigenik tertentu dari organisme yang
terkandung dalam ekstrak filtrat kultur yang disebut tuberkulin. Sebagian besar konstituen PPD
adalah protein kecil dengan massa molekuler lebih kurang 10.000 Da, namun juga dijumpai
polisakarida dan lipid. Ukuran konstituen pada PPD yang relatif kecil adalah alasan mengapa
1
PPD tidak mensensitisasi individu yang tidak pernah terpapar terhadap mycobacteria.
III.8.2.5.3. Pemeriksaan Bakteriologis dan Kultur
Deteksi basil tahan asam secara mikroskopis pada sediaan yang telah diwarnai adalah
bukti bakteriologis pertama dari adanya mycobacteria di spesimen klinis. Teknik ini merupakan
prosedur yang paling mudah dan paling cepat yang dapat dilakukan. Prosedur pewarnaan yang
umum digunakan adalah metode carbolfuchsin, yang mencakup metode Ziehl-Neelsen dan
Kinyoun, dan prosedur fluorochrome menggunakan auramin-0 atau auramine-rhodamin.
Sejumlah studi kuantitatif menunjukkan bahwa harus terdapat 5.000 hingga 10.000 basil per
mililiter spesimen untuk memungkinkan deteksi bakteri pada pewarnaan. Sebaliknya, 10-100
1
organisme dibutuhkan untuk kultur positif.
Diagnosis pasti dibuat jika dijumpai basil tuberkulosis tahan asam pada kultur sputum, urin atau
bahan biopsi. Basil tuberkulosis tumbuh lambat pada kultur, sekitar 6-8 minggu.6 Seluruh
spesimen klinis yang dicurigai mengandung mycobacteria harus diinokulasi ke media kultur
untuk empat alasan : (1). Kultur lebih sensitif dibanding mikroskopis, mampu mendeteksi sampai
sesedikit 10 bakteria/ml material; (2) pertumbuhan organisme diperlukan untuk identifikasi
spesies dengan tepat; (3) uji sensitifitas obat membutuhkan kultur organisme ; (4) genotyping
organisme yang dikultur dapat bermanfaat untuk identifikasi hubungan epidemiologi antara
pasien atau untuk mendeteksi kontaminasi antar laboratorium. Secara umum sensitifitas kultur
adalah 80-85%, dengan spesifisitas lebih kurang 98%.1
III.8.2.5.4. Metode Amplifikasi Asam Nukelat
Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat
18
mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.
Kemajuan dramatis dalam deteksi
1
dan identifikasi Mt diperoleh dengan metode menggunakan teknik amplifikasi asam nukleat.
Beberapa tekniknya mencakup polymerase chain reaction (PCR), transcription mediated

33,34

amplification, strand dispalcement amplification, ligase chain rection.

Tes PCR sangat


6
spesifik untuk basil tuberkulosis dan memberikan konfirmasi cepat dari kultur yang positif.
Bahan pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ektraparu sesuai dengan organ yang
18
terlibat. Sensitifitas PCR untuk deteksi langusng Mt mencapai 80% sedangkan spesifisitasnya
33
97%.
III.9. Diagnosa Banding
Diagnosis banding spondilitis tuberkulosa cukup luas. Selain spondilitis piogenik, infeksi
yang memiliki gambaran radiologis yang mirip adalah Salmonella typhi, brucella, jamur
(actinomycosis, blastomycosis) dan syphilis.Baik tumor jinak (hemangioma, giant cell tumor,
kista) maupun tumor ganas (Ewings sarcoma, osteosarcoma,multiple myeloma, metastase) juga
2
termasuk dalam diagnosis banding.
Membedakan spondilitis tuberkulosa dari spondilitis piogenik biasanya cukup sulit. Secara
klinis, infeksi tuberkulosis secara umum mengenai orang dewasa pada dekade keempat dan
kelima sedangkan insidensi puncak spondilitis piogenik adalah pada dekade keenam atau
ketujuh. Batas halus dari abses dingin, yang memiliki penyebaran subligamentosa, berkebalikan
dengan batas irreguler dari abses piogenik, dimana enzim proteolitik dapat menghancurkan
ligamen paraspinal. Keterlibatan korpus vertebra multipel lebih jarang dijumpai pada spondilitis
piogenik. Ukuran massa paraspinal biasanya lebih besar pada infeksi tuberkulosis dibanding
infeksi piogenik. Kolaps korpus vertebra jarang dijumpai pada infeksi spinal piogenik namun
sering dijumpai pada spondilitis tuberkulosa. Pada tahap kronik, spondilitis tuberkulosa
menunjukkan sinyal hiperintense korpus vertebra pada gambaran T1-weighted, sedangkan
spondilitis non-tuberkulosa menunjukkan intensitas sinyal rendah.28 Gambaran klinis,
laboratorium dan radiologis yang membedakan infeksi vertebra akibat infeksi baktetri,
tuberkulosis atau brucella terlihat pada tabel 4. 29
Lesi metastatik akibat malignansi sistemik merupakan kelainan yang harus dibedakan dari
spondilitis tuberkulosa. Metastatik memiliki ciri tidak mengenai diskus, seperti halnya spondilitis
tuberkulosa. Bahkan karena spondilitis tuberkulosa juga tidak mengenai celah diskus dan dapat
mengenai vertebra multipel, gambarannya dapat disalahartikan sebagai metastatik malignansi.
Faktor yang menunjukkan dan membedakan spondilitis tuberkulosa dari neoplastik adalah
adanya abses paravertebral dan penyebaran subligamentosa. Walapun jarang, spondilitis fungal
sulit dibedakan dengan spondilitis tuberkulosa berdasarkan gambaran imejing dan gambaran

klinis. Gambaran klinisnya mirip dan mencakup relatif tidak terkenanya diskus dan lesi
paravertebral. Tidak mungkin menegakkan diagnosis tanpa melakukan prosedur biosi dengan
panduan CT scan untuk evaluasi histopatologis.30
III.10. Penatalaksanaan
Pada pasien dengan infeksi spinal, tujuan terapi adalah untuk menghilangkan penyakit
6
dan untuk mencegah atau memperbaiki defisit neurologis dan deformitas spinal.
Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa masih kontroversi; beberapa penulis menganjurkan
pemberian obat-obatan saja sedangkan yang lain merekomendasikan pemberian obat-obatan
dengan intervensi bedah. Penatalaksanaan optimal spondilitis tuberkulosa bersifat individual
pada tiap kasus. Strategi manajemen optimal bergantung pada luas dan lokasi destruksi tulang,
9
adanya deformitas spinal dan instabilitas, dan keparahan gangguan neurologis. Dekompresi
agresif, pemberian obat antituberkulosa selama 9-12 bulan dan stabilisasi spinal dapat
9
memaksimalkan terjaganya fungsi neurologis.
III.10.1. Penatalaksanaan Medis/Konservatif
1.
13
Pemberian Nutrisi yang Bergizi
Istirahat dan Immobilisasi
Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakang dalam
posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan
untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di
tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sampai dicapai keadaan yang tenang dengan melihat
13
tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium.
Immobilisasi leher dapat dilakukan dengan
20
menggunakan cervical brace selama 6-18 bulan.
Pemberian Obat Anti Tuberkulosa
Pemberian obat-obatan tetap menjadi prinsip utama penatalaksanaan pada individu
dengan tuberkulosis. Awalnya dianggap bahwa tuberkulosa skeletal memerlukan
penatalaksanaan selama 12-18 bulan akibat penetrasi yang buruk dari obat antituberkulosis ke
struktur tulang; walaupun begitu terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa tuberkulosa
skeletal dapat diterapi dengan pemberian obat yang lebih singkat. Untuk infeksi spondilitis
tuberkulosa tanpa komplikasi, British and American Thoracic Societies merekomendasikan
pengobatan selama 6 bulan. Respon pengobatan dapat dinilai dengan radiologis, perbaikan nyeri
punggung, dan kembalinya defisit neurologis,jika ada. Jika pasien tidak menunjukkan respon
terhadap terapi, pengobatan harus diperpanjang hingga 9-12 bulan. Terapi untuk individu yang
sensitif terhadap obat terdiri dari 2 fase yaitu fase inisial atau intensif selama 2 bulan dengan 4
jenis obat, yaitu isoniazid (H) (5mg/kgBB/hari 10 mg/kgBB/hari hingga 300 mg/hari) ,
rifampicin (R) (10 mg/kgBB/hari hingga 600 mg/hari), pyrazinamide (Z) (15-30 mg/kgBB/hari)
dan etambutol (E) (15-25 mg/kgBB/hari) , diikuti dengan fase lanjutan 4-7 bulan, dengan
13,15,21
isoniazid dan rifampicin.

Menurut The Medical Research Council, terapi pilihan untuk spondilitis tuberkulosa di
13
negara yang sedang berkembang adalah isoniazid dan rifampicin selama 6-9 bulan. Menurut
pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia, lama pengobatan untuk tuberkulosa tulang
18
adalah 9-12 bulan, dengan panduan OAT yang diberikan adalah 2 RHZE/ 7-10 RH.
III.10.2. Penatalaksanaan Bedah
Intervensi bedah diperlukan pada kasus lanjut dengan destruksi tulang ekstensif,
pembentukan abses atau gangguan neurologis. Tujuan pembedahan adalah untuk mencegah atau
memperbaiki defisit neurologis dan deformitas spinal. Pembedahan juga memfasilitasi
kemoterapi yang sukses, karena kavitas abses menimbulkan lingkungan yang melindungi basil
dari antibiotik sistemik. Ketika diperlukan pembedahan, hasilnya paling baik jika dilakukan pada
awal proses penyakit, sebelum terbentuk fibrosis dan jaringan parut. Selanjutnya,pembentukan
jaringan parut yang padat menyebabkan perlekatan ke pembuluh darah besar atau struktur vital,
menyebabkan diseksi dan paparan pembedahan menjadi berbahaya. Respon klinis terhadap
pembedahan juga lebih cepat dan lebih lengkap pada pasien dengan penyakit aktif jika
6,36
dibandingkan dengan pasien dengan penyakit kronis dan deformitas.
Indikasi untuk pembedahan pada spondilitis tuberkulosa secara umum mencakup defisit
neurologis (perburukan neurologis akut, paraparesis), deformitas spinal dengan instabilitas atau
nyeri, tidak menunjukkan respon terhadap terapi medis (kifosis atau instabilitas yang terus
9,15,21
berlanjut), abses paraspinal yang besar, biopsi diagnsotik.
Indikasi pembedahan mencakup faktor klinis (keterlibatan saraf, paraplegia, dan abses
retrofaring besar yang menyebabkan gangguan ventilasi atau menelan), faktor pengobatan
(defisit persisten atau progresif saat pemberian terapu konservatif yang sesuai, faktor imejing
yaitu keterlibatan panvertebral (skoliosis atau kifosis berat pada foto polos,destruksi global pada
CT atau MRI) atau kompresi ekstradural (kompresi medula spinalis akibat jaringan granulasi
2
pada MRI) dan faktor pasien (spasme yang menyakitkan atau kompresi akar saraf).
Keterlibatan vertebra servikalis cukup jarang dan pasien biasanya menunjukkan gejala
nyeri, kaku dan tortikolis. Abses yang besar dapat menyebabkan suara serak, stridor dan disfagia.
Indikasi untuk pembedahan adalah jika abses menyebabkan disfagia, stridor, atau kesulitan
2
bernafas. Pada spondilitis tuberkulosa yang melibatkan vertebra servikalis, faktor yang
membenarkan intervensi bedah dini adalah defisit neurologis dengan frekuensi dan keparahan
yang berat, kompresi abses yang berat yang menyebabkan disfagi atau asfiksia, instabilitas
21
vertebra servikalis.
Dengan indikasi yang tepat, tindakan bedah lebih unggul dalam mencegah perburukan
neurologis, mempertahankan stabilitas, pemulihan dan mobilisasi segera. Oguz et al (2008)
menerapkan suatu sistem klasifikasi untuk panduan terapi dan membagi spondilitis tuberkulosa
menjadi tiga tipe. (table 6) 37
III.11. Prognosis
Prognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi
kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan.

13

Secara umum, prognosis untuk pemulihan cukup baik jika disfungsi neurologis berkembang
secara bertahap dan memiliki durasi singkat. Prognosis buruk jika pasien menunjukkan
paraplegia komplit, perkembangan cepat, durasi gejala yang lama dan onset penyakit yang
2
lambat.
DAFTAR PUSTAKA
1. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults
and children. Am J respir Crit. 2000 ; 161 : 1376-1395.
2. Spiegel DA, Singh GK, Banskota AK. Tuberculosis of the Musculoskeletal System.
Techniques in Orthopaedics. 2005 ; 20 (2) : 167-178.
3. Harisinghani M G, McLoud T C, Shepard J, et al. Tuberculosis from Head to Toe.
Radiographics. 2000 ; 20 : 449-470
4. Golden M P,Vikram H R. Extrapulmonary tuberculosis : An overview. Am Fam Physician.
2005 ; 72 : 1761-8.
5. Vuyst D, Vanhoenacker F, Gielen J, et al. Imaging features of musculoskeletal tuberculosis.
Eur Radiol. 2003 ; 13 : 1809-1819.
6. McLain RF, Isada C. Spinal Tuberculosis Deserves A Place On The Radar Screen. Cleveland
Clinic Journal of Medicine.2004; 71:537-49.
7. Ringhausen FC, Tannapfel A, Nicolas V, et al. A fatal case of spinal tuberculosis mistaken for
metastatic lung cancer : recalling ancient Potts disease. Annals of Clinical Microbiology and
Antimicrobials. 2009 ; 8 : 32
8. Androniku S, Jadwat S, Douis H. Patterns of disease on MRI in 53 children with tuberculous
spondylitis and the role of gadolinium. Pediatr Radiol. 2002 ; 32 : 798-805.
9. Abdeen K. Surgery for tuberculosis of the cervical spine. The Internet Journal of
Neurosurgery. 2006 ; 3 : 2
10. Palama E, Golias C, Illiadis I, et al. Pulmonary miliary tuberculosis complicated with
tuberculous spondylitis : an extraordinary rare association : a case report. Cases Journal. 2009
; 2 : 7983
11. Pedoman Penatalaksanaan spondilitis Tuberkulosa. Departemen Neurologi FK USU Medan.
2008.
12. Smith I. Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determinants of virulence.
Clinical Microbiology Reviews. 2003 ; 16 : 463-496
13. Vitriana. Spondilitis Tuberkulosa. 2002. Available from :
pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/spondilitis_tuberkulosa.pdf

14. Global tuberculosis control : epidemiology, strategy, financing : WHO report 2009. Available
from : www.who.int/tb/publications/...report/2009/en/index.html
15. McDevitt P, Moyer MT, Goldman JN, Mathew A, et al. Extrapulmonary tuberculosis
presenting as Potts disease with associated paraesophageal fistula. Hospital Physician. 2008 :
36-40
16. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Jawetz,Melnick & Adelberg. Mikrobiologi
Kedokteran.Edisi 20. Jakarta : EGC. 1996. p. 302-310.
17. Kayser FH, Bienz KA, Eckert J. Medical Microbiology.2005. New York. Thieme.
18. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. Perhimpunan Dokter
Paru Indonesia. Jakarta. 2006
19. Kaufmann S H. New Issue in tuberculosis. Ann Rheum Dis. 2004 ;63(Suppl II) : ii50-ii56)
20. Solomon L, warwick DJ, Nayagam S. Apleys system of orthopaedics and fractures. Eight
edition. New York :Oxford university press, 2001.
21. Hidalgo JA. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). 2008. Available from :
emedicine.medscape.com/article/226141
22. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletalsystem. Third edition.
Philadelphia : Lippincott William & Wilkins, 1999 : 226-231.
23. Nair S P, Meghi S, Wilson M, et al. Bacterially induced bone destruction : mechanisms and
misconceptions. Infection and Immunity. 1997 ; 64 (7) : 2371-2380.
24. Meghji S, White PA, Nair S P, et al. Mycobacterium tuberculosis chaperonin stimulates bone
resorption : a potential contributory factor in Potts disease. J Exp Med. 1997 ; 1241-1246.
25. Ranford JC, Coates A R M, Henderson B. Chaperonins are cell-signalling proteins : the
unfolding bioligy of molecular chaperones. Expert reviews in molecular medicine. 2000.
Available from : http://www.ermm.cbcu.cam.ac.uk
26. Qamra R, Mande SC, Coates ARM, et al. The unusual chaperonins of Mycobacterium
tuberculosis. Tuberculosis. 2005 ; 85 : 385-394.
27. Kotze D J, Erasmus L J. MRI findings in proven mycobacterium tuberculosis spondylitis. SA
journal of Radiology. 2006 ; 10 (2) : 6-12.
28. Danchaivijitr N, Temram S, Thepmongkhol K, et al. Diagnostic accuracy of MR imaging in
tuberculous spondylitis. J Med Assoc Thai. 2007 ; 90(8) : 1581- 1589.
29. Kourbeti IS, Tsiodras S, Boumpas DT. Spinal infections : evolving concepts. Curr Opin
Rheumatol. 2008 ; 20 (4) : 471-479.

30. Joseffer SS, Cooper PR. Modern imaging of spinal tuberculosis. J Neurosurg Spine. 2005 ; 2:
145-150.
31. Ledermann H P, Schweitzer M E, Morrison W B, et al. MR imaging findings in spinal
infections : rules or myths ?. RSNA. 2003 ; 228 (2) : 506-514
32. Hong SH, Kim SM, Ahn JM,et al. Tuberculous versus pyogenic arthritis: MR imaging
evaluation. Radiology. 2001 ; 218 : 848-853.
33. Kurth R, Haas WH. Epidemiology, diagnostic possibilities and treatment of tuberculosis. Ann
Rheum Dis. 2002 ; 61 (Suppl II) : ii59-ii61.
34. Gamboa F, Dominguez J, Padilla E, et al. Rapid diagnosis of extrapulmonaru tuberculosis by
ligase chain reaction amplification. Journal of Clinical Mycrobiology. 1998 ; 36 (5) : 13241329.
35. Manelfe C. Infections of the spine imaging. Available from : www.starprogram.com/resource.ashx/abstract/232
36. Ge Z, Wang Z, Wei M. Measurement of the concentration of three antituberculosis drugs in
the focus of spinal tuberculosis. Eur Spine . 2008 ; 17 : 1482-1487.
37. Oguz E, Sehirlioglu A, Altinmakas M,et al. A new classification and guide for surgical
treatment of spinal tuberculosis. International Orthopaedics. 2008 ; 32 : 127-133.