Anda di halaman 1dari 37

SPONDILITIS TB

Pembimbing:
dr. Aida Fithrie, Sp S

disusun oleh:
William Hartanto Rusli
(080100199)

DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya, makalah ini dapat
diselesaikan tepat waktu.
Ucapan terima kasih dan penghargaan kami sebagai penyusun ucapkan kepada dr.
Aida Fithrie, Sp.S sebagai pembimbing di Departemen Neurologi RSUP. Haji Adam Malik
Medan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan waktunya dalam membimbing
dan membantu selama pelaksanaan makalah ini.
Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu,
segala kritik dan saran yang membangun atas makalah ini dengan senang hati penyusun
terima. Penyusun memohon maaf atas segala kekurangan yang diperbuat dan semoga
penyusun dapat membuat makalah lain yang lebih baik di kemudian hari.
Akhir kata, penyusun berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para
pembaca.

Medan, 25 Maret 2015

Penyusun

i
2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar..................................................................................................................... ii
Daftar Isi.............................................................................................................................. iii
Bab I

Pendahuluan........................................................................................................ 1

Bab II

Tinjauan Pustaka................................................................................................. 3

2.1.

Definisi .................................................................................................................... 3

2.2.

Epidemiologi ...............................................................................................................3

2.3.

Etiologi.........................................................................................................................4

2.4.

Patogenesis ...................................................................................................................5

2.5.

Patofisiologi ................................................................................................................11

2.6.

Gejala Klinis ...............................................................................................................12

2.7

Diagnosis ....................................................................................................................13

2.8

Diagnosa Banding .......................................................................................................19

2.9

Penatalaksanaan ..........................................................................................................20

2.10

Prognosis .....................................................................................................................23

2.11

Pet Dermatom ....................................................................................................... 23

BAB III Kesimpulan ............................................................................................................24


Daftar Pustaka .........................................................................................................................26

3
ii

BAB I
PENDAHULUAN

Tuberkulosis masih menjadi salah satu penyakit paling mematikan di seluruh dunia.
World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat lebih dari 8
juta kasus baru tuberkulosa dan lebih kurang 3 juta orang meninggal akibat penyakit ini. 1
Tuberkulosis sering dijumpai di daerah dengan penduduk yang padat, sanitasi yang buruk dan
malnutrisi.2 Walaupun manifestasi tuberkulosis biasanya terbatas pada paru, penyakit ini
dapat mengenai organ apapun, seperti tulang,traktus genitourinarius dan sistem saraf pusat.3
Tuberkulosa tulang dan sendi merupakan 35% dari seluruh kasus tuberkulosa ekstrapulmonal
dan paling sering melibatkan tulang belakang4, yaitu sekitar 50% dari seluruh kasus
tuberkulosa tulang.5 Keterlibatan spinal biasanya merupakan akibat dari penyebaran
hematogen dari lesi pulmonal ataupun dari infeksi pada sistem genitourinarius.6
Percival Pott pertama kali menguraikan tentang tuberkulosa pada kolumna
spinalis pada tahun 1779. Destruksi pada diskus dan korpus vertebra yang berdekatan,
kolapsnya elemen spinal dan kifosis berat dan progresif kemudian dikenal sebagai
Potts disease.6 Walaupun begitu tuberkulosa spinal telah diidentifikasi pada mumi di
Mesir sejak 3000 tahun sebelum masehi dengan lesi skeletal tipikal dan analisis
DNA.7
Spondilitis tuberkulosa memiliki distribusi di seluruh dunia dengan prevalensi yang lebih
besar pada negara berkembang. Tulang belakang adalah tempat keterlibatan tulang yang
paling sering, yaitu 5-15% dari seluruh pasien dengan tuberkulosis.8
Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit yang dianggap paling berbahaya karena
keterlibatan medula spinalis dapat menyebabkan gangguan neurologis. Daerah lumbal dan
torakal merupakan daerah yang paling sering terlibat, sedangkan insidensi keterlibatan daerah
servikal adalah 2-3%.9
Defisit neurologis pada spondilitis tuberkulosa terjadi akibat pembentukan abses dingin,
jaringan granulasi, jaringan nekrotik dan sequestra dari tulang atau jaringan diskus
intervertebralis, dan kadang-kadang trombosis vaskular dari arteri spinalis.10

Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit kronik dan lambat berkembang dengan gejala
yang telah berlangsung lama. Riwayat penyakit dan gejala klinis pasien adalah hal yang
penting, namun tidak selalu dapat diandalkan untuk diagnosis dini. Nyeri adalah gejala utama
yang paling sering. Gejala sistemik muncul seiring dengan perkembangan penyakit. Nyeri
punggung persisten dan lokal, keterbatasan mobilitas tulang belakang, demam dan
komplikasi neurologis dapat muncul saat destruksi berlanjut. Gejala lainnya menggambarkan
penyakit kronis, mencakup malaise, penurunan berat badan dan fatigue. Diagnosis biasanya
tidak dicurigai pada pasien tanpa bukti tuberkulosa ekstraspinal.

6,10

Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa masih kontroversial; beberapa penulis


menganjurkan pemberian obat-obatan saja, sementara yang lainnya merekomendasikan obatobatan dengan intervensi bedah. Dekompresi agresif, pemberian obat anti tuberkulosis selama
9-12 bulan dan stabilisasi spinal dapat memaksimalkan terjaganya fungsi neurologis.9

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi

Spondilitis tuberkulosa adalah suatu peradangan tulang vertebra yang disebabkan oleh
infeksi Mycobacterium tuberculosa.
2.2.

11

Epidemiologi
Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya
berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia
serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan
sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang
berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih
menjadi masalah utama.

13

Berdasarkan data surveilans dan survei, WHO memperkirakan terdapat 9.27


juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2007 (139 per 100.000 populasi). Dari 9.27
kasus baru ini, diperkirakan 44% atau 4.1 juta (61 per 100.000 populasi) adalah kasus
baru dengan smear-positif. India, China, Indonesia, Nigeria dan Afrika Selatan
menduduki peringkat pertama hingga kelima dalam hal jumlah total insiden kasus.
Menurut laporan WHO tahun 2009, insidensi tuberkulosa di Indonesia pada tahun
2007 adalah 528.000 kasus atau 228 per 100.000 populasi per tahun. Dari jumlah ini,
236.000 merupakan kasus dengan smear positif atau 102 per 100.000. Prevalensi
tuberkulosis di Indonesia pada tahun 2007adalah 566.000 atau 244 per 100.000
populasi per tahun.

14

Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan

tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus


tuberkulosa tulang adalah spondilitis tuberkulosa.

10

keterlibatan spinal mengalami defisit neurologis.

13

, dan lebih kurang 50% kasus

Lebih kurang 45% pasien dengan


Tulang belakang adalah daerah

yang paling sering terlibat, yaitu 50% dari seluruh kasus tuberkulosa tulang, 15% dari
kasus tuberkulosa ekstrapulmonal dan 3-5% dari seluruh kasus tuberkulosa.

15

Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, namun tulang yang
mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai
pergerakan cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian
yang lain. Tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa

tulang, diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki,
sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena.

13

Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T10) dan


lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat

9,13

karena pada

area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu diikuti
dengan area servikal dan sakral.

13

Insidensi keterlibatan daerah servikal adalah 2-

9
3%. Pada penelitian oleh Androniku, et al (2002), terhadap 42 pasien spondilitis
tuberkulosa, destruksi korpus vertebra paling sering melibatkan vertebra torakalis
(83%), diikuti vertebra lumbal (23%) dan vertebra servikal (13%).
2.3.

Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil. Bakteri yang paling sering
menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis (Mt), walaupun spesies
Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab, seperti Mycobacterium
africanum (penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle
baccilus,ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV).

13

Mycobacteria adalah bakteri aerob, berbentuk batang yang tidak membentuk


spora. Dalam jaringan, basil tuberkel merupakan batang ramping lurus berukuran
kira-kira 0.4 X 3 m. Walaupun tidak mudah diwarnai, jika telah diwarnai bakteri ini
tahan terhadap penghilangan warna oleh asam atau alkohol dan karena itu dinamakan
basil tahan asam. Teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen dipergunakan untuk identifikasi
bakteri ini. Terdapat tiga formulasi umum yang dapat dipergunakan untuk perbenihan,
yaitu agar semi sintetik (misalnya middlebrook, perbenihan telur tebal (misalnya
Lowenstein-Jensen), dan perbenihan kaldu. Biakan positif dapat dideteksi dalam
waktu 3-6 minggu.

16,17

Dinding Mt sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi.


Penyusun utama dinding sel Mt adalah asam mikolat, lilin kompleks, trehalosa
dimikolat yang disebut cord factordan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam
virulensi. Unsur lain adalah polisakarida seperi arabinogalaktan dan arabinomanan.

Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen


lipid,polisakarida dan protein.

2.4.

12,18

Patogenesis
Tuberkulosis biasanya memiliki pola seperti yang diuraikan oleh Wallgreen,
yang membagi perkembangan dan resolusi penyakit menjadi 4 tahap. Tahap pertama,
yang berlangsung dari 3 hingga 8 minggu setelah Mt yang terhirup tertahan di alveoli,
bakteri tersebar melalui sirkulasi limfatik ke kelenjar limfe regional di paru,
membentuk apa yang disebut sebagai kompleks Ghon atau kompleks primer. Pada
saat ini, terdapat konversi reaktivitas tuberkulin.

12

Individu dengan tuberkulosa paru aktif mengeluarkan droplet yang mengandung basil
tuberkul yang dapat dihirup oleh individu lain (gambar 1). Jika droplet ini memasuki ruang
alveolar, sel dendritik paru dan makrofag akan menangkap mikroorganisme. Beberapa
makrofag yang terinfeksi akan tetap pada jaringan paru, sedangkan beberapa sel dendritik
yang terinfeksi akan bermigrasi ke kel limfe. Sel T di kelenjar limfe akan teraktivasi dan
bermigrasi untuk mengenali fokus mycobacteria di paru. Lesi granulomatosa terbentuk dan
mengandung bakteri, mencegah perkembangan penyakit. Pada pasien dengan
imunokompeten, infeksi berhenti pada tahap ini. Walapun begitu, kontrol infeksi tidak
lengkap dan patogen tidak dimusnahkan, sehingga terdapat risiko reaktivasi, bahkan
bertahun-tahun setelah infeksi.19

Gambar 1. Infeksi, perjalanan penyakit dan mekanisme imun pada tuberkulosis


Tahap kedua, berlangsung selama 3 bulan, ditandai oleh penyebaran bakteri
secara hematogen ke berbagai organ; pada saat ini pada beberapa individu, dapat
terjadi penyakit akut dan kadang-kadang fatal, dalam bentuk meningitis tuberkulosa
atau tuberkulosa milier. Inflamasi pada pleura dapat terjadi pada tahap ketiga, yang
berlangsung 3 hingga 7 bulan dan menyebabkan nyeri dada berat, namun tahap ini
dapat berlangsung hingga 2 tahun. Tahap akhir atau resolusi kompleks primer, dimana
penyakit ini tidak berkembang, dapat berlangsung hingga 3 tahun. Pada tahap ini, lesi
ekstrapulmonal yang lebih perlahan berkembang, misalnya pada tulang dan sendi,
yang sering muncul sebagai nyeri punggung kronik dapat terjadi pada beberapa
individu.

12,20

Spondilitis tuberkulosa biasanya terjadi akibat penyebaran hematogen atau penyebaran


langsung dari nodus limfatikus paraorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus
infeksi tuberkulosa ekstraspinal.

13,21

sistem pulmoner dan genitourinarius.

Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari

13

Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri interkostalis atau lumbal yang memberikan
suplai darah ke dua vertebra yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra di
atasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsons yang
mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena.

13,22

Lesi mendasar pada spondilitis tuberkulosa adalah kombinasi dari osteomielitis dan artritis
yang biasanya melibatkan lebih dari satu vertebra. Aspek anterior dari corpus vertebra yang
berdekatan dengan subchondral plate biasanya terkena. Tuberkulosa dapat menyebar dari
daerah tersebut ke diskus intervertebralis di dekatnya. Pada orang dewasa, penyakit pada
diskus terjadi sekunder akibat penyebaran infeksi dari korpus vertebra. Pada anak-anak,
karena vaskularisasinya, diskus dapat merupakan tempat infeksi primer.

21

Seperti yang diuraikan sebelumnya, penyebaran basil tuberkulosa secara hematogen


merupakan hal utama dalam patogenesis spondilitis tuberkulosa. Keterlibatan langsung dari
suatu tempat paraspinal yang berdekatan jarang dijumpai. Penyebaran vena retrograde
melalui pleksus Batsons, yang berjalan secara subchondral pada korpus vertebra dan
mengalirkan darah pada vena basivertebral di tengah korpus vertebra, telah diusulkan, namun
tampaknya kurang diterima. Hal yang lebih umum diterima adalah bahwa penyebaran
hematogen terjadi melalui jalur arteri. Pada orang dewasa, korpus vertebra memiliki suplai
arteri anterior dan posterior. Di anterior, arteri lumbal, interkostal atau vertebra yang
berdekatan bercabang menjadi sepasang arteri segmental yang menembus ke korteks vertebra
tanpa arteriol anostomose. Di posterior, arteri spinal bercabang pada tiap foramen
intervertebral dan membentuk jaringan anastomotik kraniokaudal dengan level yang
berdekatan. (gambar 2a). Arteri nutrien, yang mensuplai vertebra, bercabang menjadi end
arterioles yang berakhir ke aspek anterior dari vertebral endplates. Mycobacteria dapat
terperangkap (tertahan) di arteriol ini. (gambar 2b). Perluasan lebih lanjut dari infeksi akan
mengganggu korteks dan menyebar ke celah diskus yang berdekatan (gambar 2c). Ini
menyebabkan sedikit penyempitan celah diskus, namun sangat minimal jika dibandingkan
dengan penyempitan diskus pada spondilitis piogenik. Seiring dengan perkembangan infeksi,
bagian lateral dan anterior dari korpus vertebra dapat hancur dan menyebabkan kolaps
angular. Penyebaran subligamentosa lebih lanjut di bawah ligamen longitudinalis anterior
menyebabkan perluasan kraniokaudal dari infeksi ke multipel korpus vertebra yang
berdekatan, dengan ciri destruksi tulang anterior.5
7

Gambar 2. Patogenesis Spondilitis Tuberkulosa


Terjadinya nekrosis perkijauan yang meluas mencegah pembentukan tulang baru dan
pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avaskular sehingga menimbulkan
tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Diskus intervertebralis yang avaskular
relatif lebih resisten terhadap infeksi tuberkulosa. Penyempitan rongga diskus terjadi karena
perluasan infeksi paradiskal ke dalam ruang diskus, hilangnya tulang subchondral disertai
dengan kolapsnya corpus vertebra karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi
diskus,sekunder karena perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darah juga akan
semakin terganggu dengan timbulnya end arteritis yang menyebabkan tulang menjadi
nekrosis.

13

Bersamaan dengan perubahan pada tulang, terdapat infeksi jaringan lunak dengan
pembentukan abses dingin paravertebral dan/atau keterlibatan epidural. Abses paraspinal
dapat menjadi sangat besar sehingga menekan struktur sekitarnya.5 Pembentukan abses
paravertebral terjadi hampir pada setiap kasus. Dengan kolapsnya korpus vertebra maka

jaringan granulasi tuberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik akan menonjol keluar
melalui korteks dan berakumulasi di bawah ligamentum longitudinalis anterior.13 Pada kasus
infeksi servikalis atas, abses paravertebral dapat terlihat sebagai abses retrofaring.5

Gambar 3. Penyebaran basil tuberkel pada vertebra


Infeksi Bakteri dan Patologi Tulang
Sejumlah bakteri, termasuk Mt, tampaknya terlibat dalam patologi tulang. Terdapat tiga
kemungkinan bagaimana bakteri menyebabkan hilangnya tulang yang patologis yaitu : (1)
bakteri secara langsung menghancurkan komponen nonseluler tulang dengan membebaskan

asam dan protease; (2) bakteri menyebabkan proses seluler yang menstimulasi degradasi
tulang, atau (3) bakteri menghambat sintesis matriks tulang (gambar 4).23

Gambar 4. Komponen Bakteri dan Patologi Tulang


Tidak diketahui secara pasti bagaimana infeksi Mt pada tulang menyebabkan
penghancuran tulang. Tulang yang sehat dipertahankan oleh keseimbangan dinamis
antara sel osteoblast yang membentuk matriks tulang dan sel osteoclast yang
meresoprsi tulang. Infeksi Mt pada tulang belakang tampaknya mengubah
keseimbangan dinamis ini, menyebabkan hilangnya matriks ekstraseluler dari tulang
vertebra dan kolaps vertebra.

24

Sekarang telah diketahui bahwa bakteri yang terlibat dalam penyakit tulang
mengandung atau memproduksi molekul dengan efek poten terhadap sel tulang. Salah
satu dari molekul ini adalah chaperonin, yang merupakan subgrup chaperones.

24

Chaperones atau protein stres atau heat-shock protein adalah protein yang disintesis
sebagai respon terhadap stres. Chaperone terlibat dalam berbagai fungsi seluler
esensial, seperti metabolisme, pertumbuhan, diferensiasi dan kematian sel terprogram,
dan mempengaruhi aktivasi enzim dan reseptor. Salah satu subgrupchaperone, yaitu

10

chaperonin , kini banyak menjadi fokus perhatian. Chaperonin terdiri dari dua
kelompok protein, yaitu chaperonin 60 (cpn60) dan chaperonin 10 (cpn10).

25

Bukti menunjukkan bahwa molekul chaperone memiliki aksi biologis selain


24
aktivitas untuk protein-folding intraseluler. Aktivitas yang sangat poten dari cpn60
adalah resorpsi tulang. Hilangnya tulang adalah faktor kunci pada penyakit spondilitis
tuberkulosa.

25

Chaperonin60 adalah faktor osteolitik yang aktif. Telah dilaporkan

bahwa cpn60 tertentu juga dapat menstimulasi sintesis sitokin. Penelitian terkini
menunjukkan bahwa kerja dari cpn60 pada tulang mungkin disebabkan oleh aktivasi
langsung osteoklas dan perekrutan osteoklas.

23

Dalam suatu studi ditemukan bahwa aktivitas resorpsi tulang dari Mt


disebabkan oleh cpn10 yang sama aktifnya dengan sitokin osteolitik yang paling
poten, interleukin-1. Chaperonin 10 dari Mt juga menghambat proliferasi dari
24
osteoblas yang dikultur. Selain menstimulasi penghancuran tulang secara in vitro
dan pada kultur sel, cpn10 Mt juga menginduksi monosit secara invitro untuk
mensintesa dan mensekresi sitokin pro-inflamasi.

25

Cpn10 dipostulasikan sebagai

komponen utama yang bertanggung jawab terhadap resorpsi tulang pada spondilitis
tuberkulosa.
2.5.

26

Patofisiologi
Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut
akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan
sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dan timbul deformitas berbentuk
kifosis

(angulasi

posterior)

yang

progresifitasnya

tergantung

dari

derajat

kerusakan,level lesi dan jumlah vertebra yang terlibat. Bila sudah timbul deformitas
ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah meluas.

13

Deformitas kifosis disebabkan kolaps pada vertebra anterior. Suatu abses dingin dapat
terbentuk jika infeksi meluas ke ligamen dan jaringan lunak di dekatnya.

21

Di regio torakal

kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal yang normal; di area lumbal hanya
tampak sedikit karena adanya normal lumbar lordosis dimana sebagian besar dari berat badan
11

akan ditransmisikan ke posterior sehingga terjadi parsial kolaps; sedangkan di bagian


servikal, kolaps hanya bersifat minimal.

13,21

Sejumlah mekanisme yang menimbulkan

defisit neurologis dapat timbul pada pasien dengan spondilitis tuberkulosa.Kompresi syaraf
sendiri dapat terjadi karena kelainan pada tulang (kifosis) atau pada kanalis spinalis (karena
perluasan langsung dari infeksi granulomatosa) tanpa keterlibatan tulang. Kanalis spinalis
dapat menyempit oleh abses, jaringan granulasi atau invasi dura secara langsung,
menyebabkan kompresi medula spinalis dan defisit neurologis.

13,27,28

Fakta bahwa defisit neurologis sering dijumpai pada daerah servikal dapat dijelaskan oleh
diameter melintang kanalis spinalis yang relatif kecil terhadap diameter medula spinalis
servikalis. Gejala neurologis dapat disebabkan oleh satu atau lebih penjelasan berikut :
subluksasi vertebra, penekanan medula spinalis oleh tulang, diskus atau abses, respon
inflamasi lokal dan vaskulitis tuberkulosa.9

2.6.

Gejala Klinis
Gambaran klinis dari spondilitis tuberkulosa sangat bervariasi. Tipe dan
intensitas gejala bergantung pada level keterlibatan spinal, keparahan penyakit dan
6
durasi infeksi. Pasien biasanya muncul dengan kombinasi dari manifestasi sistemik
seperti penurunan berat badan, demam, fatigue dan malaise dan nyeri punggung.

1,6

Rasa nyeri bervariasi dari ringan dan menetap hingga berat dan berhubungan dengan
aktivitas. Nyeri biasanya terlokalisir pada tempat yang terlibat dan paling sering
dijumpai pada vertebra torakalis. Nyeri dapat bersifat konstan dan ringan,
menggambarkan destruksi progresif dari celah diskus dan elemen vertebra yang
terlibat, atau dapat juga berat dan secara langsung berhubungan dengan pergerakan
spinal dan weight-bearing, yang disebabkan oleh disrupsi diskus lebih lanjut dan
instabilitas spinal, kompresi akar saraf atau fraktur patologis.

Abses dalam kanalis spinalis dapat menekan medula spinalis, dan gejala
neurologis dapat muncul dengan cepat. Bergantung pada level keterlibatan,abses
spinal dapat menyebabkan gejala penekanan akar saraf, menyerupai herniasi diskus

12

atau dapat menyebabkan kompresi medula spinalis yang progresif menyebabkan


paraplegia atau tetraplegia jika tidak ditangani.

Gejala neurologis dari keterlibatan spinal tampak tidak jelas pada awalnya,
namun akan berkembang seiring waktu. Level keterlibatan medula spinalis
menentukan level gangguan. Jika tuberkulosis servikal berkembang dan menyebabkan
kompresi medula spinalis atau akar saraf, tanda-tanda awal adalah kelemahan, nyeri,
dan kebas pada ekstremitas atas dan bawah. Deformitas atau abses pregresif kemudian
akan meningkatkan tekanan pada medula spinalis, dan gejala akhirnya berkembang
menjadi tetraplegi.

Spondilitis tuberkulosa servikalis merupakan gambaran yang jarang dijumpai,


namun lebih serius karena komplikasi neurologis yang serius lebih cenderung terjadi.
Kondisi ini dicirikan dengan nyeri dan kaku pada leher. Pasien dengan lesi yang
melibatkan vertebra servikal bawah dapat mengalami disfagi atau stridor. Gejala dapat
mencakup tortikolis, suara parau dan defisit neurologis.

21

Hampir semua pasien dengan spondilitis tuberkulosa menunjukkan berbagai derajat


deformitas vertebra (kifosis). Defisit neurologis dapat terjadi pada awal perjalanan penyakit,
yang bergantung pada level kompresi medula spinalis. Spondilitis tuberkulosa yang
melibatkan vertebra servikalis atas dapat menyebabkan gejala yang berkembang cepat. Abses
retrofaring dijumpai pada hampir semua kasus. Manifestasi neurologis terjadi pada awal
penyakit dan bervariasi dari kelumpuhan saraf tunggal hingga hemiparese atau tetraparese.

21

Banyak penderita spondilitis tuberkulosa (62-90% pasien pada suatu studi) tidak
menunjukkan bukti adanya tuberkulosis ekstraspinal, yang menyulitkan diagnosis yang
segera.

21

2.7 Diagnosis
Diagnosis spondilitis tuberkulosa harus dijajaki jika terdapat kecurigaan klinis, bahkan jika
tidak dijumpai gambaran radiologi paru yang mendukung. Spondilitis tuberkulosa juga harus
selalu diduga jika gambaran radiologis menunjukkan proses destruksi vertebra.

21

13

Algoritma diagnostik untuk infeksi tulang belakang dapat dilihat pada gambar 5. Terlepas
dari agen penyebabnya, gejala klinis yang paling sering adalah nyeri punggung dan spasme
otot para vertebral. 29

Gambar 5. Algoritma Diagnostik Infeksi Tulang Belakang.

Anamnese
Bukti-bukti infeksi tuberkulosa primer harus dijajaki. Demam berulang,
menggigil, keringat malam atau penurunan berat badan menunjukkan adanya penyakit
sistemik yang bersifat granulomatosa atau piogenik (misalnya akibat stafilokokus,
streptokokus, haemophilus atau Escherichia coli). Perjalanan penyakit yang lebih
bersifat perlahan mendukung diagnosis penyakit granulomatosa. Pasien dengan
immunocompromised, akibat obat-obatan atau infeksi HIV, memiliki risiko tinggi
untuk menderita tuberkulosa aktif.

Gambaran adanya penyakit sistemik, berupa kehilangan berat badan,keringat


malam,demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari
serta cachexia mendukung adanya infeksi tuberkulosa. Begitu pula jika dijumpai
riwayat batuk lama (lebih dari tiga minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri
dada.

13
14

Pasien biasanya mengeluhkan nyeri punggung,baik berupa nyeri yang


terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksi
yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telinga atau nyeri
yang menjalar ke lengan. Lesi di torakal atas akan menyebabkan nyeri yang terasa di
dada atau interkostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa
menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk
mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku. Pola berjalan
merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki pendek, karena
mencoba menghindari nyeri di punggung.

13,20

Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan
kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi
dagu disangga oleh satu tangannya,sementara tangan lainnya di oksipital. Kekakuan
pada leher pada bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis
tortikolis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. Jika
terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar,
terutama pada anak, akan mendorong trakea sehingga akan menyebabkan kesulitan
menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medula spinalis pada
orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis.

13

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tulang belakang dapat menunjukkan adanya nyeri tekan pada
prosesus spinosus

dan spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di

segmen yang terkena.

13

Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang

berfluktuasi dan kulit di atasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang
membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah
lipat paha, fossa iliaka, retrofaring, atau di sisi leher (di belakang otot
sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi.

13

Tes range-of-motion (ROM) menyebabkan nyeri yang sangat hebat, dan


pasien dapat terlihat bertahan secara agresif terhadap gerakan memutar, membungkuk
atau meluruskan. Pasien biasanya merasa lebih nyaman berbaring dan mengalami
6
gejala yang lebih berat jika berdiri tegak dan berjalan. Pada penyakit tahap lanjut,
15

kifosis fokal dapat terlihat pada pemeriksaan fisik, biasanya pada tulang belakang
midthoracic hingga thoracolumbar. Angulasi tajam menyebabkan penonjolan
prosesus spinosus pada level kolaps vertebra, menyebabkan pasien harus
membungkuk ke depan.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah
Dapat dijumpai peningkatan laju endap darah (tidak spesifik), dari 20 sampai
lebih dari 100mm/jam. Pemeriksaan apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan
limfositosis yang bersifat relatif. 13

Pemeriksaan Radiologis

Foto Polos Vertebra


Foto polos anterior-posterior dan lateral merupakan pemeriksaan imejing awal yang
dilakukan pada tiap pasien dengan nyeri punggung kronis dan progresif. Pada pasien dengan
spondilitis tuberkulosa, gambaran radiologis bergantung pada luas dan durasi infeksi.
Gambaran radiologis awal dapat terlihat normal pada penyakit tuberkulosis, namun seiring
perjalanan waktu, penyempitan celah diskus dan reaksi end-plate dapat menjadi gambaran
yang menonjol.

Foto polos harus dievaluasi untuk destruksi tulang, sklerosis tulang, disrupsi endplate,destruksi pedikel, diskus intervertebralis dan jaringan lunak paravertebral.28 Gambaran
radiologis yang mendukung diagnosis tuberkulosis mencakup keterlibatan banyak level,
relatif tidak terkenanya diskus intervertebralis, abses paravertebral yang besar, dan
penyebaran subligamentosa.2

16

Gambar 6. Foto Polos Vertebra pada Spondilitis Tuberkulosa


Destruksi endplate dan destruksi korpus vertebra adalah dua tanda yang paling bermanfaat
pada foto polos untuk mendiagnosa spondilitis tuberkulosa dengan sensitifitas dan spesifisitas
yang tinggi (>79%). Adanya jaringan lunak paravertertebral dan destruksi pedikel memiliki
spesifisitas yang tinggi namun sensitifitas yang rendah, sedangkan penyempitan diskus
memiliki sensitifitas yang tinggi namun spesifisitas yang rendah. Secara keseluruhan,
sensitifitas dan spesifisitas dari foto polos adalah 82.8% dan 83.9% secara berurutan.
Pada foto polos, temuan dini yang paling sering adalah penyempitan diskus dan osteolisis
vertebra. Kemudian diikuti dengan bayangan paravertebra, kolaps vertebra dan angulasi
vertebra pada kasus lanjut. Abnormalitas ini mungkin tidak dijumpai pada foto polos hingga 8
minggu.28,30
Computed Tomography Scan (CT Scan)
Kalsifikasi di sekitar paraspinal paling baik terlihat dengan CT Scan, yang
juga paling baik untuk menunjukkan sejumlah fragmen tulang kecil yang mungkin
17

masih berada di daerah tulang yang rusak. CT scan juga paling baik menunjukkan
perluasan anatomis dari destruksi tulang, terutama elemen posterior dan juga
membantu untuk mengklarifikasi apakah gangguan pada kanalis spinalis disebabkan
oleh keterlibatan jaringan lunak atau tulang.

30

Magnetic Resonance Imaging (MRI)


Magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas pilihan untuk evaluasi
adanya infeksi tulang belakang.

31

Magnetic resonance imaging adalah metode

investigasi pilihan untuk diagnosis spondilitis karena berbagai keuntungannya,


mencakup sensitifitas yang tinggi pada tahap awal, gambaran epidural dan
paravertebral yang lebih jelas, keterlibatan medula spinalis dan kemungkinan untuk
membedakan infeksi tuberkulosa dari yang lain.

28

Mycobacterium tuberculosis membentuk tuberkel dengan nekrosis central caseating yang


menunjukkan intensitas sinyal intermediat pada gambaran T2-weighted. Spondilitis
tuberkulosa menunjukkan derajat edema marrow yang kurang luas dibandingkan spondilitis
piogenik. 32
Pada MRI, berbagai gambaran yang perlu dievaluasi adalah intensitas sinyal
dari vertebra dan diskus intervertebralis yang terlibat pada T1W, T2W dan gambaran
contrast-enhanced, destruksi korpus vertebra dan vertebral end plate, luasnya
keterlibatan korpus vertebra, massa jaringan lunak paraspinal atau pembentukan
abses, derajat gangguan kanalis spinalis dengan atau tanpa kompresi akar saraf atau
medula spinalis dan alignment vertebra.

28

Penelitian oleh Kotze dkk (2006) terhadap gambaran MRI 23 pasien spondilitis tuberkulosa
yang telah dikonfirmasi secara histologis dan menemukan gambaran sebagai berikut :
pembentukan abses paravertebral yang melibatkan banyak level, penyebaran subligamentosa
ke berbagai level, hiperintensitas pada vertebra yang terkena pada gambaran T2 dan
hipointensitas vertebra yang terkena pada gambaran T1.27
Biopsi Jarum
18

Jika terdapat kecurigaan klinis terhadap adanya suatu spondilitis tuberkulosa


dan gambaran radiologis menunjukkan lesi destruktif yang membutuhkan terapi
bedah, maka debridement lesi akan menyediakan materi yang cukup banyak untuk
kultur dan diagnosis. Namun, jika ditemukan pada awal perjalanan penyakit, mungkin
tidak ada indikasi untuk intervensi bedah. Untuk kasus ini, biopsi jarum yang
diarahkan dengan CT atau MRI dapat memberikan material diagnostik. Dengan
arahan imejing, jarum halus dapat ditujukan ke rongga abses melalui dinding otot
posterior. Jika didapatkan cairan abses, cairan ini dapat ditarik melalui jarum halus
tanpa kesulitan. Jika dijumpai jaringan granulasi, mungkin diperlukan suatu trocar
untuk memperoleh spesimen jaringan.

Foto Toraks
Foto toraks dapat menunjukkan lesi apikal atau kompleks Ghon karakteristik dari adanya
tuberkulosis paru.6 Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi tuberkulosis aktif adalah :
bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus bawah; kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular; bayangan bercak milier; efusi pleura unilateral.18
Tes Tuberkulin
Tes tuberkulin (purified protein derivative/PPD) merupakan pemeriksaan yang
sensitif untuk adanya paparan penyakit namun tidak menunjukkan penyakit aktif atau
menunjukkan derajat infeksi. Tes ini juga dapat sedikit positif jika pasien pernah
6
menerima vaksin BCG. Di Indonesia, dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi,uji
tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa.
18
Tes tuberkulin didasarkan pada fakta bahwa infeksi Mt menghasilkan reaksi
hipersensitifitas tipe lambat terhadap komponen antigenik tertentu dari organisme
yang terkandung dalam ekstrak filtrat kultur yang disebut tuberkulin. Sebagian
besar konstituen PPD adalah protein kecil dengan massa molekuler lebih kurang
10.000 Da, namun juga dijumpai polisakarida dan lipid. Ukuran konstituen pada PPD

19

yang relatif kecil adalah alasan mengapa PPD tidak mensensitisasi individu yang
1

tidak pernah terpapar terhadap mycobacteria.


Pemeriksaan Bakteriologis dan Kultur

Deteksi basil tahan asam secara mikroskopis pada sediaan yang telah diwarnai
adalah bukti bakteriologis pertama dari adanya mycobacteria di spesimen klinis.
Teknik ini merupakan prosedur yang paling mudah dan paling cepat yang dapat
dilakukan. Prosedur pewarnaan yang umum digunakan adalah metode carbolfuchsin,
yang mencakup metode Ziehl-Neelsen dan Kinyoun, dan prosedur fluorochrome
menggunakan auramin-0 atau auramine-rhodamin. Sejumlah studi kuantitatif
menunjukkan bahwa harus terdapat 5.000 hingga 10.000 basil per mililiter spesimen
untuk memungkinkan deteksi bakteri pada pewarnaan. Sebaliknya, 10-100 organisme
dibutuhkan untuk kultur positif.

Diagnosis pasti dibuat jika dijumpai basil tuberkulosis tahan asam pada kultur sputum, urin
atau bahan biopsi. Basil tuberkulosis tumbuh lambat pada kultur, sekitar 6-8 minggu.6
Seluruh spesimen klinis yang dicurigai mengandung mycobacteria harus diinokulasi ke
media kultur untuk empat alasan : (1). Kultur lebih sensitif dibanding mikroskopis, mampu
mendeteksi sampai sesedikit 10 bakteria/ml material; (2) pertumbuhan organisme diperlukan
untuk identifikasi spesies dengan tepat; (3) uji sensitifitas obat membutuhkan kultur
organisme ; (4) genotyping organisme yang dikultur dapat bermanfaat untuk identifikasi
hubungan epidemiologi antara pasien atau untuk mendeteksi kontaminasi antar laboratorium.
Secara umum sensitifitas kultur adalah 80-85%, dengan spesifisitas lebih kurang 98%.1
Metode Amplifikasi Asam Nukelat
Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat
mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. 18

Kemajuan dramatis dalam

deteksi dan identifikasi Mt diperoleh dengan metode menggunakan teknik amplifikasi


asam nukleat.

Beberapa tekniknya mencakup polymerase chain reaction (PCR),

transcription mediated amplification, strand dispalcement amplification, ligase chain


33,34

rection.

Tes PCR sangat spesifik untuk basil tuberkulosis dan memberikan

20

6
konfirmasi cepat dari kultur yang positif. Bahan pemeriksaan dapat berasal dari paru
maupun ektraparu sesuai dengan organ yang terlibat.

18

Sensitifitas PCR untuk deteksi

langusng Mt mencapai 80% sedangkan spesifisitasnya 97%.

33

2.8 Diagnosa Banding


Diagnosis banding spondilitis tuberkulosa cukup luas. Selain spondilitis
piogenik, infeksi yang memiliki gambaran radiologis yang mirip adalah Salmonella
typhi, brucella, jamur (actinomycosis, blastomycosis) dan syphilis.Baik tumor jinak
(hemangioma, giant cell tumor, kista) maupun tumor ganas (Ewings sarcoma,
osteosarcoma,multiple myeloma, metastase) juga termasuk dalam diagnosis banding.

Membedakan spondilitis tuberkulosa dari spondilitis piogenik biasanya cukup sulit.


Secara klinis, infeksi tuberkulosis secara umum mengenai orang dewasa pada dekade
keempat dan kelima sedangkan insidensi puncak spondilitis piogenik adalah pada
dekade keenam atau ketujuh. Batas halus dari abses dingin, yang memiliki
penyebaran subligamentosa, berkebalikan dengan batas irreguler dari abses piogenik,
dimana enzim proteolitik dapat menghancurkan ligamen paraspinal. Keterlibatan
korpus vertebra multipel lebih jarang dijumpai pada spondilitis piogenik. Ukuran
massa paraspinal biasanya lebih besar pada infeksi tuberkulosis dibanding infeksi
piogenik. Kolaps korpus vertebra jarang dijumpai pada infeksi spinal piogenik namun
sering dijumpai pada spondilitis tuberkulosa. Pada tahap kronik, spondilitis
tuberkulosa menunjukkan sinyal hiperintense korpus vertebra pada gambaran T1weighted, sedangkan spondilitis non-tuberkulosa menunjukkan intensitas sinyal
rendah.

28

Gambaran klinis, laboratorium dan radiologis yang membedakan infeksi

vertebra akibat infeksi baktetri, tuberkulosis atau brucella terlihat pada tabel 4.

29

Lesi metastatik akibat malignansi sistemik merupakan kelainan yang harus dibedakan dari
spondilitis tuberkulosa. Metastatik memiliki ciri tidak mengenai diskus, seperti halnya
spondilitis tuberkulosa. Bahkan karena spondilitis tuberkulosa juga tidak mengenai celah
diskus dan dapat mengenai vertebra multipel, gambarannya dapat disalahartikan sebagai
metastatik malignansi. Faktor yang menunjukkan dan membedakan spondilitis tuberkulosa
21

dari neoplastik adalah adanya abses paravertebral dan penyebaran subligamentosa. Walapun
jarang, spondilitis fungal sulit dibedakan dengan spondilitis tuberkulosa berdasarkan
gambaran imejing dan gambaran klinis. Gambaran klinisnya mirip dan mencakup relatif tidak
terkenanya diskus dan lesi paravertebral. Tidak mungkin menegakkan diagnosis tanpa
melakukan prosedur biosi dengan panduan CT scan untuk evaluasi histopatologis.30

2.9 Penatalaksanaan
Pada pasien dengan infeksi spinal, tujuan terapi adalah untuk menghilangkan
penyakit dan untuk mencegah atau memperbaiki defisit neurologis dan deformitas
6
spinal. Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa masih kontroversi; beberapa penulis
menganjurkan pemberian obat-obatan saja sedangkan yang lain merekomendasikan
pemberian obat-obatan dengan intervensi bedah. Penatalaksanaan optimal spondilitis
tuberkulosa bersifat individual pada tiap kasus. Strategi manajemen optimal
bergantung pada luas dan lokasi destruksi tulang, adanya deformitas spinal dan
instabilitas, dan keparahan gangguan neurologis.

Dekompresi agresif, pemberian

obat antituberkulosa selama 9-12 bulan dan stabilisasi spinal dapat memaksimalkan
terjaganya fungsi neurologis.

Penatalaksanaan Medis/Konservatif

Pemberian Nutrisi yang Bergizi

13

Istirahat dan Immobilisasi


Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang
belakang dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif.
Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi
dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu,
sampai dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan
22

laboratorium. 13 Immobilisasi leher dapat dilakukan dengan menggunakan cervical


brace selama 6-18 bulan.20

Pemberian Obat Anti Tuberkulosa


Pemberian obat-obatan tetap menjadi prinsip utama penatalaksanaan pada
individu dengan tuberkulosis. Awalnya dianggap bahwa tuberkulosa skeletal
memerlukan penatalaksanaan selama 12-18 bulan akibat penetrasi yang buruk dari
obat antituberkulosis ke struktur tulang; walaupun begitu terdapat penelitian yang
menunjukkan bahwa tuberkulosa skeletal dapat diterapi dengan pemberian obat yang
lebih singkat. Untuk infeksi spondilitis tuberkulosa tanpa komplikasi, British and
American Thoracic Societies merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan. Respon
pengobatan dapat dinilai dengan radiologis, perbaikan nyeri punggung, dan
kembalinya defisit neurologis,jika ada. Jika pasien tidak menunjukkan respon
terhadap terapi, pengobatan harus diperpanjang hingga 9-12 bulan. Terapi untuk
individu yang sensitif terhadap obat terdiri dari 2 fase yaitu fase inisial atau intensif
selama 2 bulan dengan 4 jenis obat, yaitu isoniazid (H) (5mg/kgBB/hari 10
mg/kgBB/hari hingga 300 mg/hari) , rifampicin (R) (10 mg/kgBB/hari hingga 600
mg/hari), pyrazinamide (Z) (15-30 mg/kgBB/hari) dan etambutol (E) (15-25
mg/kgBB/hari) , diikuti dengan fase lanjutan 4-7 bulan, dengan isoniazid dan
rifampicin.

13,15,21

Menurut The Medical Research Council, terapi pilihan untuk spondilitis


tuberkulosa di negara yang sedang berkembang adalah isoniazid dan rifampicin
selama 6-9 bulan.

13

Menurut pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia,

lama pengobatan untuk tuberkulosa tulang adalah 9-12 bulan, dengan panduan OAT
yang diberikan adalah 2 RHZE/ 7-10 RH.

18

Penatalaksanaan Bedah
Intervensi bedah diperlukan pada kasus lanjut dengan destruksi tulang
ekstensif, pembentukan abses atau gangguan neurologis. Tujuan pembedahan adalah
untuk mencegah atau memperbaiki defisit neurologis dan deformitas spinal.
Pembedahan juga memfasilitasi kemoterapi yang sukses, karena kavitas abses
menimbulkan lingkungan yang melindungi basil dari antibiotik sistemik. Ketika
23

diperlukan pembedahan, hasilnya paling baik jika dilakukan pada awal proses
penyakit, sebelum terbentuk fibrosis dan jaringan parut. Selanjutnya,pembentukan
jaringan parut yang padat menyebabkan perlekatan ke pembuluh darah besar atau
struktur vital, menyebabkan diseksi dan paparan pembedahan menjadi berbahaya.
Respon klinis terhadap pembedahan juga lebih cepat dan lebih lengkap pada pasien
dengan penyakit aktif jika dibandingkan dengan pasien dengan penyakit kronis dan
deformitas.

6,36

Indikasi untuk pembedahan pada spondilitis tuberkulosa secara umum


mencakup defisit neurologis (perburukan neurologis akut, paraparesis), deformitas
spinal dengan instabilitas atau nyeri, tidak menunjukkan respon terhadap terapi medis
(kifosis atau instabilitas yang terus berlanjut), abses paraspinal yang besar, biopsi
diagnsotik.

9,15,21

Indikasi pembedahan mencakup faktor klinis (keterlibatan saraf, paraplegia,


dan abses retrofaring besar yang menyebabkan gangguan ventilasi atau menelan),
faktor pengobatan (defisit persisten atau progresif saat pemberian terapu konservatif
yang sesuai, faktor imejing yaitu keterlibatan panvertebral (skoliosis atau kifosis berat
pada foto polos,destruksi global pada CT atau MRI) atau kompresi ekstradural
(kompresi medula spinalis akibat jaringan granulasi pada MRI) dan faktor pasien
(spasme yang menyakitkan atau kompresi akar saraf).
Keterlibatan

vertebra

servikalis

cukup

2
jarang

dan

pasien

biasanya

menunjukkan gejala nyeri, kaku dan tortikolis. Abses yang besar dapat menyebabkan
suara serak, stridor dan disfagia. Indikasi untuk pembedahan adalah jika abses
2
menyebabkan disfagia, stridor, atau kesulitan bernafas. Pada spondilitis tuberkulosa
yang melibatkan vertebra servikalis, faktor yang membenarkan intervensi bedah dini
adalah defisit neurologis dengan frekuensi dan keparahan yang berat, kompresi abses
yang berat yang menyebabkan disfagi atau asfiksia, instabilitas vertebra servikalis.

21

Dengan indikasi yang tepat, tindakan bedah lebih unggul dalam mencegah perburukan
neurologis, mempertahankan stabilitas, pemulihan dan mobilisasi segera. Oguz et al (2008)
menerapkan suatu sistem klasifikasi untuk panduan terapi dan membagi spondilitis
tuberkulosa menjadi tiga tipe. 37
24

2.10 Prognosis
Prognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi
kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang
diberikan. 13

Secara umum, prognosis untuk pemulihan cukup baik jika disfungsi neurologis

berkembang secara bertahap dan memiliki durasi singkat. Prognosis buruk jika pasien
menunjukkan paraplegia komplit, perkembangan cepat, durasi gejala yang lama dan onset
penyakit yang lambat.

2.11 Peta Dermatom 38


Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8 saraf
servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf
menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak.

Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan
saraf saraf spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari
masalah yang mendasari, operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit. Sakit di
daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam
peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf.

25

Spinal Kulit Distribusi


Kompon
en
Divisi
Sebagian besar kulit wajah, termasuk aspek anterior rahang
saraf
bawah (CN V3); daerah kulit di depan kedua telinga; unggul
trigemin bagian dari aspek lateral daun telinga (CN V3)CN V3
al (CN
V1, V2,
dan V3)
Serviks Kulit di atas sudut mandibula, anterior dan di belakang
pleksus telinga, leher anterior dan belakang kepala dan leher; rendah
(C2-C4) bagian dari aspek lateral aurikel dan kulit pada aspek medial
daun telinga; lateral dan anterior aspek leher
Ketiga Aspek posterior leher (dengan C2 innervating aspek superior
oksipital dan C6 innervating akar leher)
saraf
dan
divisi
26

posterior
C2-C6

Spinal
Kulit Distribusi
Komponen
T3
Berjalan di sepanjang lempeng ketiga dan keempat
dermatom
T4
Nipple line
dermatom
T6
Pada tingkat proses xifoideus
dermatom
T10
tingkat umbilicus
dermatom
T12
Tepat di atas korset pinggul
dermatom
Sisa saraf
Relatif merata di antara yang disebutkan di atas
tulang
dermatom toraks
belakang
toraks
dermatom
L1
Korset pinggul dan pangkal paha / daerah inguinal
dermatom
Ketiga dan Terbatas daerah kulit atas aspek atas dari daerah dada
keempat
dan bahu
saraf serviks
C5
Lateral aspek dari ekstremitas atas pada dan di atas siku
dermatom
C6
Lengan bawah dan sisi radial tangan
dermatom
C7
Jari tengah
dermatom
C8
Kulit di atas jari kecil dan aspek medial masing-masing
dermatom tangan
T1
Sisi medial lengan bawah
dermatom
T2
Aspek medial dan atas lengan dan daerah aksila
dermatom
L1 dermatom Kulit di punggung lateral vertebra L1 dan membungkus di
sekitar bagian batang / atas bawah ekstremitas bawah untuk
korset pinggul dan daerah selangkangan
L2 dermatom Anterior aspek masing-masing paha; kulit di atas aspek medial
paha pertengahan
L3 dermatom Anterior aspek masing-masing paha; anterolateral paha dan
terus ke aspek medial lutut dan aspek medial tungkai bawah
posterior, proksimal medial maleolus
L4 dermatom Posterolateral paha dan daerah tibialis anterior; melintasi sendi
lutut atas patela dan juga mencakup kulit di atas maleolus
medial dan aspek medial kaki dan jari kaki yang besar

27

L5 dermatom Posterolateral paha (hanya kalah dengan L4 dermatom) dan


membungkus sekitar untuk aspek lateral tungkai bawah
anterior dan dorsum kaki; melintasi sendi lutut pada aspek
lateral lutut; juga mencakup aspek plantar kaki dan kedua
melalui jari-jari kaki keempat
S1 dermatom Sangat, aspek lateral kaki, aspek lateral paha posterior, dan
sebagian kaki bagian bawah posterior
S2 dermatom Sebagian besar bagian belakang paha dan area kecil
sepanjang aspek medial tungkai bawah posterior;
yang penis dan skrotum
S3 dermatom Aspek medial dari bokong; daerah perianal; penis dan skrotum
S4 dermatom Kulit di atas daerah perineum (bersama dengan S5); perianal
area dan alat kelamin
S5 dermatom Kulit di atas daerah perineum (bersama dengan S4); kulit
segera pada dan berdekatan dengan anus

BAB III
KESIMPULAN
Spondilitis tuberkulosa adalah suatu peradangan tulang vertebra yang
disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosa.

11

Bakteri yang paling sering

menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis (Mt). Proses infeksinya


bisa dibagi jadi 4 tahap. Tahap pertama, yang berlangsung dari 3 hingga 8 minggu
setelah Mt yang terhirup tertahan di alveoli, bakteri tersebar melalui sirkulasi limfatik
ke kelenjar limfe regional di paru, membentuk apa yang disebut sebagai kompleks
28

Ghon atau kompleks primer. Pada saat ini, terdapat konversi reaktivitas tuberkulin.

12

Tahap kedua, berlangsung selama 3 bulan, ditandai oleh penyebaran bakteri secara
hematogen ke berbagai organ; pada saat ini pada beberapa individu, dapat terjadi
penyakit akut dan kadang-kadang fatal, dalam bentuk meningitis tuberkulosa atau
tuberkulosa milier. Inflamasi pada pleura dapat terjadi pada tahap ketiga, yang
berlangsung 3 hingga 7 bulan dan menyebabkan nyeri dada berat, namun tahap ini
dapat berlangsung hingga 2 tahun. Tahap akhir atau resolusi kompleks primer, dimana
penyakit ini tidak berkembang, dapat berlangsung hingga 3 tahun. Pada tahap ini, lesi
ekstrapulmonal yang lebih perlahan berkembang, misalnya pada tulang dan sendi,
yang sering muncul sebagai nyeri punggung kronik dapat terjadi pada beberapa
individu.

12,20

Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian

tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat
badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dan timbul deformitas
berbentuk kifosis (angulasi posterior) yang progresifitasnya tergantung dari derajat
kerusakan,level lesi dan jumlah vertebra yang terlibat. Bila sudah timbul deformitas
ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah meluas.

13

Gambaran klinis dari spondilitis tuberkulosa sangat bervariasi. Tipe dan intensitas
gejala bergantung pada level keterlibatan spinal, keparahan penyakit dan durasi
6
infeksi. Diagnosis spondilitis TB dapat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium darah, foto polos vertebra, Computed Tomography Scan (CT Scan),
Magnetic Resonance Imaging (MRI) ,biopsi jarum, foto toraks, tes tuberkulin,
pemeriksaan bakteriologis dan kultur dan metode amplifikasi asam nukelat. Diagnosis
banding spondilitis tuberkulosa cukup luas dan sangat memerlukan pertimbangan
yang dalam. Pada pasien dengan infeksi spinal, tujuan terapi adalah untuk
menghilangkan penyakit dan untuk mencegah atau memperbaiki defisit neurologis
6
dan deformitas spinal. Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa masih kontroversi;
beberapa penulis menganjurkan pemberian obat-obatan saja sedangkan yang lain
merekomendasikan pemberian obat-obatan dengan intervensi bedah. Penatalaksanaan
optimal spondilitis tuberkulosa bersifat individual pada tiap kasus. Strategi
manajemen optimal bergantung pada luas dan lokasi destruksi tulang, adanya
9
deformitas spinal dan instabilitas, dan keparahan gangguan neurologis. Dekompresi
29

agresif, pemberian obat antituberkulosa selama 9-12 bulan dan stabilisasi spinal dapat
memaksimalkan terjaganya fungsi neurologis.

Secara umum, prognosis untuk

pemulihan cukup baik jika disfungsi neurologis berkembang secara bertahap dan
memiliki durasi singkat.

DAFTAR PUSTAKA
1. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in
adults and children. Am J respir Crit. 2000 ; 161 : 1376-1395.
2. Spiegel DA, Singh GK, Banskota AK. Tuberculosis of the Musculoskeletal System.
Techniques in Orthopaedics. 2005 ; 20 (2) : 167-178.
3. Harisinghani M G, McLoud T C, Shepard J, et al. Tuberculosis from Head to Toe.
Radiographics. 2000 ; 20 : 449-470
4. Golden M P,Vikram H R. Extrapulmonary tuberculosis : An overview. Am Fam
Physician. 2005 ; 72 : 1761-8.
30

5. Vuyst D, Vanhoenacker F, Gielen J, et al. Imaging features of musculoskeletal


tuberculosis. Eur Radiol. 2003 ; 13 : 1809-1819.
6. McLain RF, Isada C. Spinal Tuberculosis Deserves A Place On The Radar Screen.
Cleveland Clinic Journal of Medicine.2004; 71:537-49.
7. Ringhausen FC, Tannapfel A, Nicolas V, et al. A fatal case of spinal tuberculosis
mistaken for metastatic lung cancer : recalling ancient Potts disease. Annals of
Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2009 ; 8 : 32
8. Androniku S, Jadwat S, Douis H. Patterns of disease on MRI in 53 children with
tuberculous spondylitis and the role of gadolinium. Pediatr Radiol. 2002 ; 32 : 798805.
9. Abdeen K. Surgery for tuberculosis of the cervical spine. The Internet Journal of
Neurosurgery. 2006 ; 3 : 2
10. Palama E, Golias C, Illiadis I, et al. Pulmonary miliary tuberculosis complicated with
tuberculous spondylitis : an extraordinary rare association : a case report. Cases
Journal. 2009 ; 2 : 7983
11. Pedoman Penatalaksanaan spondilitis Tuberkulosa. Departemen Neurologi FK USU
Medan. 2008.
12. Smith I. Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determinants of
virulence. Clinical Microbiology Reviews. 2003 ; 16 : 463-496
13. Vitriana. Spondilitis Tuberkulosa. 2002. Available from :
pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/spondilitis_tuberkulosa.pdf
14. Global tuberculosis control : epidemiology, strategy, financing : WHO report 2009.
Available from : www.who.int/tb/publications/...report/2009/en/index.html

31

15. McDevitt P, Moyer MT, Goldman JN, Mathew A, et al. Extrapulmonary tuberculosis
presenting as Potts disease with associated paraesophageal fistula. Hospital
Physician. 2008 : 36-40
16. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Jawetz,Melnick & Adelberg. Mikrobiologi
Kedokteran.Edisi 20. Jakarta : EGC. 1996. p. 302-310.
17. Kayser FH, Bienz KA, Eckert J. Medical Microbiology.2005. New York. Thieme.
18. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia. Jakarta. 2006
19. Kaufmann S H. New Issue in tuberculosis. Ann Rheum Dis. 2004 ;63(Suppl II) : ii50ii56)
20. Solomon L, warwick DJ, Nayagam S. Apleys system of orthopaedics and fractures.
Eight edition. New York :Oxford university press, 2001.
21. Hidalgo JA. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). 2008. Available from :
emedicine.medscape.com/article/226141
22. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletalsystem. Third
edition. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins, 1999 : 226-231.
23. Nair S P, Meghi S, Wilson M, et al. Bacterially induced bone destruction :
mechanisms and misconceptions. Infection and Immunity. 1997 ; 64 (7) : 2371-2380.
24. Meghji S, White PA, Nair S P, et al. Mycobacterium tuberculosis chaperonin
stimulates bone resorption : a potential contributory factor in Potts disease. J Exp
Med. 1997 ; 1241-1246.
25. Ranford JC, Coates A R M, Henderson B. Chaperonins are cell-signalling proteins :
the unfolding bioligy of molecular chaperones. Expert reviews in molecular medicine.
2000. Available from : http://www.ermm.cbcu.cam.ac.uk
32

26. Qamra R, Mande SC, Coates ARM, et al. The unusual chaperonins of Mycobacterium
tuberculosis. Tuberculosis. 2005 ; 85 : 385-394.
27. Kotze D J, Erasmus L J. MRI findings in proven mycobacterium tuberculosis
spondylitis. SA journal of Radiology. 2006 ; 10 (2) : 6-12.
28. Danchaivijitr N, Temram S, Thepmongkhol K, et al. Diagnostic accuracy of MR
imaging in tuberculous spondylitis. J Med Assoc Thai. 2007 ; 90(8) : 1581- 1589.
29. Kourbeti IS, Tsiodras S, Boumpas DT. Spinal infections : evolving concepts. Curr
Opin Rheumatol. 2008 ; 20 (4) : 471-479.
30. Joseffer SS, Cooper PR. Modern imaging of spinal tuberculosis. J Neurosurg Spine.
2005 ; 2: 145-150.
31. Ledermann H P, Schweitzer M E, Morrison W B, et al. MR imaging findings in spinal
infections : rules or myths ?. RSNA. 2003 ; 228 (2) : 506-514
32. Hong SH, Kim SM, Ahn JM,et al. Tuberculous versus pyogenic arthritis: MR imaging
evaluation. Radiology. 2001 ; 218 : 848-853.
33. Kurth R, Haas WH. Epidemiology, diagnostic possibilities and treatment of
tuberculosis. Ann Rheum Dis. 2002 ; 61 (Suppl II) : ii59-ii61.
34. Gamboa F, Dominguez J, Padilla E, et al. Rapid diagnosis of extrapulmonaru
tuberculosis by ligase chain reaction amplification. Journal of Clinical Mycrobiology.
1998 ; 36 (5) : 1324-1329.
35. Manelfe C. Infections of the spine imaging. Available from : www.starprogram.com/resource.ashx/abstract/232
36. Ge Z, Wang Z, Wei M. Measurement of the concentration of three antituberculosis
drugs in the focus of spinal tuberculosis. Eur Spine . 2008 ; 17 : 1482-1487.
33

37. Oguz E, Sehirlioglu A, Altinmakas M,et al. A new classification and guide for surgical
treatment of spinal tuberculosis. International Orthopaedics. 2008 ; 32 : 127-133.
38.

Omar Faiz, David Moffat. At a Glance Anatomy. Erlangga Medical Series. 2004; 157.

34