CASOS CLINICOS

Caso 1
Datos de afiliacin
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Trabajo:

Nieto Delgado Eduardo

57 Aos
Masculino
Mestiza
Comerciante Ambulante

Motivo de consulta.Control.
Evolucion.Paciente de sexo masculina manifiesta nicturia durante la madrugada en
numero de 5.
Al momento del control refiere que orina de forma normal durante el dia,
no presenta sensacin de miccin residual, ni problemas al momento de la
miccin.

Diagnostico Presuntivo.Hiperplasia prosttica benigna.

Examenes:
Hemograma
Antigeno prosttico especifico: 2ng (Normal 0-4 ng).
Orina.- Sin crecimiento bacteriano.
Heces
Ecografia plvica:
Volumen postmiccional.- 21,7 cc.
Vo.: 31,7 cc.

Tratamiento
Tamsulom #30 tab. 1 cada dia.
Prevent test prosttico 1/c mes (Por tres meses).
Prostalex 1/c dia por un mes.

ANEXO

VEJIGA
Distancia 1 9.08
cc.
Distancia 2 9.13
cc.
Volumen
398 cc
Distancia 3 9.12

PROSTATA

Caso #2

Datos de Afiliacin
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Trabajo:

Medina Pincay Bartolome

70 Aos
Masculino
Mestiza

Motivo de consulta.Control.

Evolucin
Paciente de sexo masculino refiere nocturia en numero de 5, en la
madrugada con disuria y disminucin del chorro miccional.

Diagnostico Presuntivo.Hiperplasia prosttica

Exmenes

Hemograma
Orina
Heces
PSA
Ecografia plvica
Vo. Premiccional.- 224 cc.

Vo. Post miccional.- 127 cc.

Peso prstata.- 33 grs.
Tratamiento:

Complejo B # 20, 1/c dia.

Tamsulon # 30, 1/c dia.
Prevent test prosttico.
Prostalex 1/c dia por un mes.

ANEXO

LA HIPERPLASIA PROTTICA BENIGNA

Se define histolgicamente como el crecimiento de la glndula de la
prstata a partir de la hiperplasia progresiva de sus clulas y estroma.
Clnicamente, se refiere a los sntomas del tracto urinario inferior asociados
con el crecimiento benigno de la prstata que causa eventualmente obstruccin
del tracto urinario inferior.
ETIOLOGA
El crecimiento prosttico se debe a la proliferacin de los fibroblastos y
miofibroblastos epiteliales y elementos glandulares cerca la uretra en la regin
periuretral, concretamente en la zona de transicin de la glndula. Es posible,
que en este proceso hiperplsico participen andrgenos, estrgenos,
interacciones entre el estroma y el epitelio, factores de crecimiento y
neurotransmisores, ya sea de manera aislada o mediante acciones conjuntas.
Por lo tanto, el aumento de tamao en la glndula prosttica se da no slo
debido a la proliferacin celular sino tambin por la disminucin de la muerte
celular. Los andrgenos se consideran que juegan un rol permisivo en la HBP.
Esto significa que los andrgenos tienen que estar presentes para que la HBP
ocurra, pero no es necesariamente causa directa de esta condicin. La HPB es
un proceso relacionado con la edad, con una prevalencia histolgica de
aproximadamente el 10% para los hombres en su 30 aos, 20% para los
hombres en sus 40 aos, el 50% y el 60% para hombres de 60 aos y el 80% y
el 90% para los hombres en 70 y 80 aos.
FISIOPPATOLOGIA
La hiperplasia prosttica determina un aumento de la resistencia uretral
que conduce a alteraciones compensadoras de la funcin vesical. La disfuncin
del msculo detrusor provocada por la obstruccin, junto con alteraciones de
la funcin del sistema nervioso y la vejiga relacionados con el envejecimiento,
determinan la instauracin de polaquiuria, sensacin de miccin inminente y
nicturia (13). La HPB comienza en la zona de transicin periuretral de la
prstata. sta zona de transicin aumenta de tamao con la edad pero el
tamao de la prstata no se correlaciona necesariamente con el grado de
obstruccin.
SINTOMAS
Los sntomas ms comunes en el tracto urinario inferior en hiperplasia
prosttica benigna se pueden clasificar en irritativos y obstructivos. Los

irritativos son polaquiuria, nicturia, urgencia miccional e incontinencia. Con

respecto a los sntomas obstructivos tenemos chorro miccional dbil, dificultad
para iniciar la miccin, chorro intermitente, sensacin de vaciado incompleto,
goteo post miccional y retencin de orina. Se ha reportado que el volumen de la
prstata es un indicador de obstruccin del tracto urinario inferior en estudios
de presinflujo.
TRATAMIENTO
Bloqueantes selectivos alfa1 adrenrgicos.- Relajan el msculo liso del
cuello vesical y de la prstata, lo que reduce la resistencia uretral, mejora el
vaciado vesical y disminuye los sntomas de prostatismo. Los frmacos de este
grupo incluyen la terazosina, la doxazosina, la alfuzosina y la tamsulosina.
Todas estas drogas disminuyen el valor del APE cerca de un 25%. La terazosina
es una de las ms utilizadas. La respuesta teraputica es rpida en trminos
relativos (algunas semanas); la mejora sintomtica es del 40% al 86% y la del
flujo urinario alcanza los 3 ml/minuto. Al igual que los dems alfabloqueantes,
este frmaco tiene un moderado efecto antihipertensivo; en los pacientes
normotensos el efecto hipotensor es muy leve y no suele dificultar su uso.
Sus efectos adversos incluyen: mareos (9%), cansancio (7%), hipotensin
ortosttica (4%), somnolencia (3,5%), rinitis (2%) y disfuncin erctil (1,6%).
Como puede causar hipotensin ortosttica y sncope, ambos asociados a un
fenmeno de primera dosis, se recomienda iniciar el tratamiento en forma
escalonada antes de dormir, comenzando con 1 mg y luego aumentando
lentamente a 2 mg, 5 mg y hasta la dosis mxima de 10 mg, segn la respuesta
del paciente. La dosis usual es de 5 a 10 mg por da. La vida media es de 12
horas, pero puede administrarse en una sola toma diaria, con preferencia antes
de dormir (para evitar sntomas asociados a la hipotensin ortosttica).
La doxazosina no difiere mucho de la terazosina aunque algunos autores
sugieren que, como su vida media es ms larga (22 horas), sera ms efectiva.
Debe comenzarse con 1 mg, en una nica toma antes de dormir; la dosis usual
es de 2 a 4 mg por da y la dosis mxima es de 8 mg.
La tamsulosina es un bloqueante selectivo de los receptores alfa1 A,
subtipo de receptores alfa1 expresado solo en el tejido prosttico. Esta droga
causa menos mareos e hipotensin ortosttica que la terazosina y la
doxazosina, pero ms trastornos eyaculatorios (eyaculacin retrgrada). La
dosis habitual es de 0,4 mg por da, en una toma diaria, y no es necesario

iniciarla en forma escalonada ni prescribirla antes de dormir. La dosis mxima

es de 0,8 mg.

La alfuzosina es un alfabloqueante con mecanismo de accin similar a la

terazosina y la doxazosina. Se indica una toma diaria de 10mg y presenta los
mismos efectos adversos descriptos para todos los alfabloqueantes. An no se
sabe si los alfa bloqueantes modifican el curso de la enfermedad; como la HPB
es una entidad benigna, el manejo de estas drogas debera ser flexible y basado
en los sntomas del paciente. En los ancianos, los mareos y la hipotensin
ortosttica inducidos por los frmacos de este grupo puede ser un problema
importante, sobre todo si presentan mltiples comorbilidades o disminucin de
la reserva funcional (ancianos frgiles). En estos casos, si se decide indicar
estas drogas, el tratamiento debe iniciarse con mucha precaucin y en dosis
menores a las recomendadas. Se ha demostrado un incremento significativo en
el riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca congestiva en pacientes que
reciban monoterapia con doxazosina para tratar la hipertensin arterial, en
comparacin con otras drogas. En consecuencia, se sugiere el empleo de los
alfa bloqueantes como nica droga antihipertensiva (monoterapia) slo en los
prostticos menores de 70 aos y en los prostticos hipertensos que no tienen
otros factores de riesgo coronarios. Inhibidores de la 5-alfareductasa.
La finasterida y la dutasterida bloquean la conversin de testosterona a
su forma activa, la dihidrotestosterona, mediante la inhibicin de la enzima 5alfareductasa.

La probabilidad de mejora sintomtica vara entre el 54% y el 78%. Los

efectos adversos de estas drogas incluyen: disfuncin sexual erctil (15% a
20%), disminucin de la libido (2,8%) y disminucin del volumen del eyaculado
(0,3%). En los pacientes que reciben estas drogas se observa un 50% de
reduccin en los niveles del APE. Su principal ventaja es que el uso prolongado
(4 aos) demostr modificar la progresin de la enfermedad (menor incidencia
de retencin urinaria aguda y menor necesidad de recurrir a la ciruga) en los
pacientes con prstatas grandes (mayores a 40 cc).
Sus desventajas son varias: a) Los efectos beneficiosos en cuanto a la
mejora sintomtica recin se evidencian luego de un ao de tratamiento; b)
Solo son efectivos en pacientes con prstatas grandes (mayores a 40 cc); c) Si el
paciente mejora con la droga, sta debe utilizarse toda la vida ya que, al
dejarla, la prstata vuelve a crecer; d) Su costo es elevado; y e) Su uso
prolongado est relacionado con un aumento de la incidencia de cncer
prosttico de alto grado de malignidad. La finasterida se administra en dosis de
5 mg por da, en una sola toma diaria; reduce los sntomas obstructivos,
aumenta el flujo urinario y disminuye el tamao prosttico en un 25% luego de
3 a 6 meses de tratamiento. La dutasterida bloquea la 5-alfareductasa al igual
que la finasterida, pero acta sobre ambas isoenzimas. Es muy similar a la
anterior, aunque algunos autores sugieren que esta droga tiene mayor potencia,
y sus efectos adversos son los mismos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomtica
pero, a su vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones.

Reseccin transuretral Es la tcnica quirrgica ms utilizada. La

probabilidad de mejora sintomtica con este tratamiento es del 75% al 96%, y
debe considerarse la mejor opcin teraputica. La intervencin es breve (60
minutos, como mximo), se utiliza anestesia general o raqudea y se extrae
tejido prosttico por va uretral. El paciente permanece con sonda vesical
durante tres das y luego de este perodo, en forma habitual, recibe el alta de
internacin. La morbilidad asociada con la reseccin transuretral (RTU) vara
entre el 5% y el 30%. Las complicaciones intraoperatorias incluyen el sangrado
incontrolable y la perforacin capsular (con la consecuente absorcin masiva
de lquido de irrigacin y sus consecuencias: hiponatremia dilucional,
insuficiencia renal aguda por hemlisis, edema cerebral). Las complicaciones
postoperatorias tempranas consisten en la hematuria, que puede persistir
hasta por seis semanas, y la infeccin; mientras que las tardas comprenden la
estrechez uretral, la fibrosis del cuello vesical y la incontinencia (0,7% al 1,5%).
El efecto adverso tardo ms frecuente de la RTU es la eyaculacin retrgrada
(66% a 80% de los pacientes operados); sta produce esterilidad pero no se
acompaa de alteraciones en el orgasmo. Se recomienda, al igual que en otros
procesos de toma de decisiones teraputicas, discutir con el paciente este
riesgo antes de indicar el tratamiento. El paciente puede reiniciar su actividad
fsica y sexual luego de transcurrido un mes de la ciruga y, por lo general,
pierde entre 7 y 21 das de trabajo. Este procedimiento no debera causar
disfuncin sexual erctil; sin embargo, entre un 10% y un 15% de los pacientes
presentan disfuncin erctil psicgena luego de la RTU y se describe hasta un
2% a 5% de disfuncin erctil provocada por la ciruga en forma exclusiva. La
necesidad de reoperar debido a complicaciones quirrgicas se acerca al 3,3 %.
La reseccin transuretral bipolar es una variante que utiliza la energa bipolar
para la reseccin de prstata; esta tcnica no requiere de una placa de bistur
ni del uso de lquido de irrigacin hiposmolar, por lo cual no presenta el riesgo
del sndrome de absorcin de este ltimo, y no tiene lmite de tiempo
quirrgico, por lo que pueden operarse prstatas de mayor volumen con
iguales resultados que la RTU convencional o monopolar. Laser de prstata En
la actualidad existen varios procedimientos con dispositivos laser para el
tratamiento de la HPB, que permiten el uso de solucin salina como medio de
irrigacin (con las mismas ventajas que la RTU bipolar) y se realizan en forma
ambulatoria con un requerimiento de sonda vesical que promedia las 24 a 48
horas. La enuclacin con laser Holmium, emplea una tcnica que, de manera
similar a la ciruga abierta, consiste en resecar los lbulos medio y laterales
desde el veru-montanum hasta el cuello vesical y luego triturar el material
quirrgico en la vejiga para su estudio anatomopatolgico. Este procedimiento

permite enuclear prstatas de hasta 200 cc. El uso del laser Holmium, cuya
energa es absorbida por el agua tisular que transforma en vapor de agua,
permite el corte y vaporizacin del tejido prosttico evitando su carbonizacin,
lo que se acompaa de una disminucin de los sntomas irritativos, de la
utilizacin de solucin de irrigacin y de la tasa de sangrado. Hoy en da, el
lser Holmium de prstata es un procedimiento quirrgico eficiente que ofrece
resultados comparables a la RTU y la ciruga abierta con menor morbilidad y
estada hospitalaria.
La ablacin con lser, por su parte, es una tcnica que emplea diferentes
tipos de laser tales como el Holmium, Tulium, Laser verde (KPT) y laser Diodo,
y consiste en vaporizar el tejido glandular hasta lograr un canal prosttico
adecuado. Las desventajas de este procedimiento incluyen la imposibilidad de
obtener material para biopsia y un tiempo de disuria suele ser mayor que con
la RTU; mientras que las ventajas frente a esta ltima son un menor tiempo de
internacin, de sangrado posterior y de requerimiento de sonda vesical.
Otras tcnicas quirrgicas poco invasivas La incisin transuretral se usa
solo en prstatas menores de 30 cc, consiste en realizar una o dos incisiones
para reducir la constriccin uretral sin remover tejido prosttico y puede
hacerse en forma ambulatoria. Suele ofrecerse a pacientes jvenes, para
quienes es muy importante conservar la eyaculacin antergrada. La
termoterapia transuretral por microondas es un procedimiento ambulatorio,
muy sencillo, que dura una hora y se realiza con anestesia local. Otras tcnicas
quirrgicas, como la ablacin por radiofrecuencia y la electrovaporizacin
transuretral, tambin son efectivas, pero su uso es muy poco frecuente, y
ninguna de ellas ha conseguido superar a la RTU.
Adenomectoma a cielo abierto Se emplea para prstatas excesivamente
grandes (mayores a 70 cc) o cuando existe patologa vesical asociada (litiasis,
divertculos). Aunque existen distintas tcnicas, todas se basan en extraer
parte de la glndula prosttica por va abdominal, con preservacin de su
cpsula. Se utiliza anestesia peridural o general y el paciente debe permanecer
internado durante cuatro das. La probabilidad de mejora sintomtica es del
80% al 99%, con una prdida de das de trabajo de 21 a 28, una morbilidad
asociada a la ciruga del 7% al 42% (disfuncin sexual erctil en el 19 %,
eyaculacin retrgrada variable entre el 36% y el 95%) y una mortalidad
cercana al 1%.

Indicaciones del tratamiento quirrgico Existen muy pocas condiciones

que determinan que el mdico indique la ciruga como nica opcin
teraputica. Estas incluyen la retencin urinaria completa (es decir, que
requiere sonda) en un paciente en tratamiento, y cualquiera de las siguientes
condiciones que sean secundarias a la HPB en forma clara: sntomas
intratables, infecciones urinarias recurrentes o persistentes, macrohematuria
persistente o recurrente, cambios en los riones, urteres o vejiga causados por
la obstruccin (uronefrosis, divertculos vesicales, litiasis vesical), insuficiencia
renal y flujo urinario muy bajo (Q mx menor a 5 ml/seg a pesar del
tratamiento). Un residuo postmiccional muy elevado tambin es una indicacin
quirrgica pero nunca de manera aislada sino dentro de un contexto clnico.
Seguimiento El seguimiento de los pacientes con HPB es variable. Lo
ideal es citarlos por lo menos una o dos veces al ao y reevaluar los sntomas,
cunto interfieren con la calidad de vida, cmo han evolucionado, etc. Debe
solicitarse creatininemia, sedimento urinario y APE (si se pidi antes). Un
incremento anual del APE debera alertarnos de la presencia de un cncer
prosttico. Tambin resulta til (si es posible) solicitar una uroflujometra y/o
una ecografa vsico-prosttica con medicin del residuo postmiccional para
evaluar la respuesta al tratamiento y la evolucin de la enfermedad. Como en
toda enfermedad crnica muchos pacientes suelen dejar la medicacin, o
abandonarla por un tiempo y luego retomar el tratamiento; si se tiene en
cuenta que se trata de una enfermedad benigna, esto no debera representar
un problema serio. Lo ideal es que el paciente establezca cul es la dosis de
frmacos con la cual l se siente ms cmodo (es decir, tiene una buena
calidad de vida). A los pacientes medicados y estables siempre hay que
recordarles la opcin quirrgica (hay que tener presente que la medicacin es
cara). Es importante remarcar que los cambios producidos por la HPB son tan
paulatinos que muchas veces los pacientes terminan acostumbrndose a ellos
y les parece normal lo que en realidad es francamente patolgico.