IDENTIFICACION DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE URETRITIS NO

GONOCOSICA
JUSTIFICACION
Debido a que la UNG es una de las causas ms frecuentes de ETS es que
elegimos definir o identificar las causas ms frecuentes de uretritis no
gonoccica
OBJETIVO GENERAL
-

Dar a conocer las causas ms frecuentes de la uretritis no gonoccica

mediante la recopilacin de datos

OBJETIVOS ESPECIFICOS
-

Describir la uretritis no gonoccica causada por bacterias, virus,

parsitos y otras causas

Identificar los signos y sntomas de la UNG causados por bacterias,

virus, parsitos y de otras causas

conocer los mtodos diagnsticos de la uretritis no gonoccica
indicar el tratamiento de la uretritis no gonoccica

MARCO TEORICO

INTRODUCCIN
La uretritis no gonoccica (UNG) se define como una uretritis que no est
causada por Neisseria gonorrhoeae. Es el trastorno clnico ms frecuente en
hombres que acuden a la mayora de clnicas de ETS. No se recomienda el uso
del trmino "uretritis inespecfica", ya que implica el desconocimiento del
agente causal. Aunque estudios anteriores indicaban que el 30%-50% de los
casos estaban originados por Chlamydia trachomatis, hoy en da la infeccin
por chlamydias slo justifica un 20%-30% de los casos. No se tiene seguridad
sobre el agente causal del resto. Ureaplasma urealyticum podra producir hasta
el 20%-40% de casos, pero hay datos controvertidos y en al menos un tercio de
los hombres con UNG no se puede aislar ni C. trachomatis ni U. urealyticum.

Hay datos recientes que apoyan la posibilidad de que algunos casos estn
producidos por Mycoplasma genitalium, un delicado organismo de difcil
aislamiento. La asociacin en HSH de la UNG con el sexo oral sugiere que la
flora orofarngea podra causar uretritis.
Menos del 5% de los casos se explican por Trichomonas vaginalis , Adenovirus
o VHS; este ltimo se acompaa de lesiones herpticas en genitales externos y
disuria importante. Las bacterias coliformes pueden producir uretritis ocasional
tras realizar sexo anal con el papel activo, sobre todo en HSH. El diagnstico
diferencial tambin incluye los cuerpos extraos uretrales y las fstulas
periuretrales, aunque ambas entidades son raras.
La UNG persistente o recidivante es un problema frecuente que desespera
tanto al mdico como al paciente. Este sndrome parece ser distinto de la UNG
aguda ya que son frecuentes las recadas, a menudo sin nuevo contacto
sexual, y casi nunca se aisla C. trachomatis ni otros patgenos. Aunque la UNG
recidivante puede asociarse de forma ocasional con prostatitis no bacteriana o
sndrome del dolor plvico crnico, no suele haber afectacin prosttica. A
pesar de la creencia general, no hay evidencia de que el alcohol,
comidas picantes, esfuerzo fsico o cambios en la frecuencia sexual produzcan
uretritis o prostatitis. Algunos cuadros pueden estar justificados por factores
inmunolgicos no infecciosos, como en el caso de la uretritis que en ocasiones
acompaa al sndrome de Reiter de adquisicin no sexual, desencadenado por
infecciones entricas.
Las complicaciones principales de la UNG incluyen la epididimitis y sndrome
de Reiter y estn producidas o desencadenadas por C. trachomatis ya que
ninguno de estos sndromes se ha detectado en la UNG no asociada a
chlamydias. No hay evidencia de estenosis uretral por UNG; la mayora de los
casos recogidos en la etapa preantibitica se deban a gonorrea o tratamientos
agresivos. Por lo tanto, las consecuencias ms importantes de la UNG son las
originadas por C. trachomatis en mujeres. En ausencia de infeccin por
chlamydias, la UNG no se asocia a enfermedad en las parejas sexuales.
Aunque se suele administrar tratamiento antibitico a la pareja, una vez
descartada la infeccin por chlamydias su necesidad est en entredicho.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia y prevalencia.
No se dispone de datos exactos; el sndrome de ETS ms frecuente en los
hombres, presente en el 20%-30% de los pacientes que acuden a clnicas de
ETS.
Transmisin.
Los primeros episodios de UNG son de transmisin sexual; el contacto
orogenital puede justificar algunos casos de UNG no debidos a chlamydias; la
UNG recidivante muy probablemente se deba a recada y no a reinfeccin.
Edad. La mayora de los casos entre 15- 35 aos; susceptibilidad a todas las
edades.
Sexo. Por definicin la UNG slo afecta a hombres; la cervicitis mucopurulenta
puede ser el equivalente femenino.
Orientacin sexual.
Acontece tanto en hombres heterosexuales como HSH; en stos, C.
trachomatis slo justifica < 10% de los casos, y la gran mayora se pueden
explicar por contacto orogenital.
HISTORIA
Periodo de incubacin.
Caractersticamente 1-3 semanas, aunque puede ser ms prolongado; es
frecuente la infeccin subclnica
Sntomas.
Principalmente secrecin uretral; a menudo prurito uretral; la disuria suele ser
leve o inexistente; una disuria importante sugiere infeccin herptica.
Historia epidemiolgica.
Antecedentes de nueva pareja u otra historia de exposicin.
EXPLORACIN FSICA
Secrecin uretral mucoide o mucopurulenta, aunque puede ser purulenta en
ocasiones; muchos pacientes no presentan secrecin evidente, muchas veces
segn el tiempo transcurrido desde la ltima miccin; eritema meatal en
ocasiones; el dolor localizado en el cuerpo del pene sugiere herpes; el "edema

venreo del pene" es una complicacin rara tanto del herpes como de la
uretritis y es indoloro con ausencia de eritema u otros signos inflamatorios.
LABORATORIO
Tincin con Gram del exudado.
> 5PMN por campo de inmersin (1000X), en la zona de la extensin con
mayor celularidad en monocapa; ausencia de diplococos gram negativos.
Anlisis microbiolgicos.
Para C. trachomatis son preferibles las pruebas de amplificacin de ADN o el
cultivo, cultivo para N. gonorrhoeae; la muestra tomada con una torunda en
uretra, 2 cm-4 cm ms all del meato, es la mejor tanto para la tincin de Gram
como para diagnstico de chlamydias o gonorrea; se pueden emplear los
primeros 30 mi de orina en las pruebas de amplificacin de ADN, pero no para
cultivo; no est indicada la realizacin de anlisis de U. urealyticum; buscar
uropatgenos con urocultivos en aquellos pacientes que hayan participado con
el papel activo en sexo anal; en ocasiones, segn la historia y presentacin,
est indicada la realizacin de pruebas para VHS o T. vaginalis.
Otras pruebas.
Para demostrar inflamacin uretral se puede sustituir la tincin con Gram del
exudado por tiras reactivas en orina o anlisis microscpico de los primeros 30
mi.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico necesita constatacin de la inflamacin uretral, junto a
sintomatologa, signos diagnsticos o evidencia de inflamacin repetida; si es
posible, explorar al paciente una vez transcurridas al menos 4 horas desde la
ltima miccin.
Evidencias de uretritis
Leucocitosis uretral, por tincin con Gram del exudado uretral o por torunda
endouretral, con > 5 PMN por campo 1000X; o positividad de la tira reactiva
para leucocitos en los primeros 30 mi de orina.
Ms o (1) historia de secrecin uretral, disuria o prurito uretral o (2) exudado
uretral anormal a la exploracin clnica.
Si el paciente tiene leucocitosis uretral sin secrecin ni sintomatologa, volver
a analizar transcurridos 5-7 das despus de 4 horas sin orinar; una nueva

demostracin de leucocitosis uretral confirma la uretritis, a pesar de la ausencia

de signos o sntomas.
Uretritis persistente.
A veces la tricomoniasis justifica una uretritis persistente (esto es, que no
mejora) varios das despus de comenzar el tratamiento: confirmacin de la
leucocitosis; si hay evidencia de leucocitosis plantear la realizacin de un
anlisis de T. vaginalis; si hay disuria importante u otros sntomas de herpes
genital, realizar anlisis de VHS.
UNG recidivante.
Tras la desaparicin de los sntomas, la uretritis recidiva en el 10%-20% de los
hombres con UNG por chlamydias y en el 20%-40% del resto; confirmacin de
la inflamacin uretral con tincin de Gram o tira reactiva; la repeticin del cultivo
de C. trachomatis, micoplasma genital o uropatgenos no suele ser de utilidad
por lo que no est indicado; en ausencia de leucocitosis uretral no est
indicada la administracin de ciclos repetidos de antibiticos.
TRATAMIENTO
UNG inicial, no recidivante Tratamientos de eleccin
Azitromicina 1,0 g VO, unidosis.
Doxiciclina 100 mg VO dvd durante 7
das.
Tratamientos alternativos
Eritromicina 500 mg VO cvd (o frmula
de eritromicina equivalente) durante 7 das.
Ofloxacina 300 mg VO dvd durante 7 das
Tetraciclina 500 mg VO cvd durante 7 das.
UNG persistente.
Considerar el metronidazol 2,0 g VO en unidosis, ante la posibilidad de
tricomoniasis; o plantear terapia antiviral si se sospecha VHS.
UNG recidivante.
Para la primera recidiva (en ausencia de nueva exposicin), tratamiento con
doxiciclina 100 mg VO dvd durante 7 das si se emple acitromicina o
5

eritromicina en el tratamiento inicial; administrar eritromicina 500 mg VO cvd

durante 7 das si se recet inicialmente doxiciclina o tetraciclina; para nuevas
recidivas, muchos expertos recomiendan ofloxacina 300 mg VO dvd o
ciprofloxacina 500 mg VO dvd, durante 2-3 semanas; la sintomatologa
persistente o recidivante no debe tratarse con antibiticos a menos que se
demuestre leucocitosis urteral.
PREVENCIN
Como en la infeccin por chlamydias explorar y tratar a las parejas femeninas
de pacientes con UNG no recurrente de posible infeccin por chlamydias; la
mayora de las autoridades recomiendan tratar a las parejas de pacientes con
UNG inicial no debida a chlamydias; no est indicada la repeticin del
tratamiento a las parejas de pacientes con UNG recidivante; recomendar el uso
de preservativo para relaciones sexuales nuevas o espordicas.

CHLAMYDIA
Del griego / khlams: "capa" o "encapotado". Reino: Bacteria Filo:
Chlamydiae Orden: Chlamydiales, Familia: Chamydiaceae. Gnero: Chlamydia.
Divisin: Chlamydia (trachomatis) y Chlamydophila (Pneumoniae, psittacci)
ANTECEDENTES:
Se consider a Chlamydia como una familia de virus, sin embargo, dado que
comparte varias caractersticas con las bacterias, como: Pared celular G-,
metabolismo celular, DNA y RNA simultneos, ciclo celular particular, entre
otras; ahora se toma como una familia de bacterias muy especial.
MORFOLOGA:
Cocos gramnegativos termolbiles de 2 m
Ciclo replicativo intracelular bifsico: Cuerpo elemental - Cuerpo reticulado.
No tienen capacidad de producir ATP. Son bacterias intracelulares obligadas.
Parasito energtico.
6

 Genoma de 3.6-6.6x108 Da = 8,000 protenas antignicas.

Susceptibles a bacterifagos
Sus principales antgenos estn en la membrana externa, Lipopolisacrido
(LPS), Protena mayor de la membrana externa (MOMP). Evade fagocitosis,
Diferente en cada especie.
Dos protenas ricas en cistena: una protena de envoltura y una lipoprotena.
Lipopolisacrido termoestable especfico de familia. Fijacin del complemento.
Patogenicidad por adherencia de CE en clulas epiteliales cilndricas no
ciliadas, cuboidales y uro epitelio. Generalidades: ETS crnica muy comn
causada por Chlamydia trachomatis, la cual puede daar los rganos
reproductivos de la mujer.
El 75% de las mujeres y hasta el 50% de los hombres no presentan sntomas,
sin embargo, las complicaciones pueden ser muy serias, como infertilidad.
PREVALENCIA: Una de las ETS ms reportadas. En 2009, en EUA,se
reportaron 1, 244,180 infectados al CDC, sincontar los casos que, debido a
tratamiento temprano, no se reportan.
FORMAS DE TRANSMISIN: Sexo vaginal, anal y oral, o de madre a hijo por
partovaginal.
POBLACIN EN RIESGO:Cualquier persona que tenga una vida sexual
activa,bebs con madre infectada. Se reporta que, debido almenor desarrollo
del crvix de adolescentes ymujeres jvenes, tienen un mayor riesgo de
contagio.
SINTOMAS Y SIGNOS:
Secrecin blanquecina-amarillenta con olor caracterstico de pene, vagina,
uretra, garganta y ano
Poliaquiuria
Dolor abdominal bajo y dolor lumbar

 Nausea, fiebre, dispareunia

Metrorragia
Uretritis y epididimitis
Tracoma (Queratoconjuntivitis folicular con neo vascularizacin en crnea)
Eosinfilos (300-400/ml)
POLIAQUIURIA, URETRITIS YTRACOMA EPIDIDIMITIS
SECRECIN EN REA DOLOR ABDOMINAL Y AFECTADA LUMBAR
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO:
Linfogranuloma venreo (Infeccin linftica invasora con ataque a ganglios y
supuracin, bubones).
Enfermedad plvica inflamatoria (EPI) en mujer (10-15%)
Cervicitis
Infertilidad/ Esterilidad
Embarazos ectpicos, prematuros y abortos
Artritis
Sndrome de Reiter (Autoinmune - Lesiones cutneas acompaadas de
conjuntivitis y uretritis)
ABORTO ESPONTNEO PARTO PREMATURO
CONJUNTIVITIS ARTRITIS
PREVENCIN:
Testde control anual. Uso de preservativos, Abstinencia sexual, MUJER
EMBARAZADA Partos prematuros Bebs con predisponencia a neumona

(Afebril, Rx con hiperinflacin, tos, taquipnea y estertores) y conjuntivitis

(Oftalma neonatorum).PRESERVATIVOS ABSTINENCIA

DIAGNSTICO DE C. TRACHOMATIS
Prueba Chlamydiazyme
Tincin Giemsa de material conjuntival (Inclusin azul dentro de clulas
epiteliales)
Toma de muestra epitelial con hisopo para test de amplificacin de cidos
nucleicos (NAAT). LCR (reaccin en cadena de ligasa) y PCR
IFD
Dx serolgico de muy poca utilidad
Hibridacin in situ
ELISA (Enzyme-LinkedImmuno-SorbentAssay).TINCION GIEMSA
INMUNOFLUORESCENCIAELISA LCR.
TRATAMIENTO:
Azitromicina (Ocular)
Tetraciclinas (LGV)
Eritromicina en RN (Conjuntivitis y neumona)
Doxiciclina (Ocular) Abstinencia durante 7 das despus de toma de
antibiticos.
Gotas oftlmicas Tobrex o Xalatan
DESCRIPCION DE URETRITIS NO GONOCOCICA CAUSADA POR VIRUS
HERPES GENITAL
INTRODUCCIN
9

El herpes genital es la causa ms frecuente de lceras genitales en pases

industrializados.
En los Estados Unidos tiene una incidencia anual estimada de un milln de
casos y una prevalencia de 50 a 60 millones. La mayor parte estn originados
por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), pero muchos estn causados por
el VIIS tipo 1 (VHS-1), que habitualmente origina el herpes labial. Una vez
infectado con cualquiera de los dos tipos, la infeccin persiste de por vida; el
virus se acantona en el tejido neural de los ganglios dorsales.
La presencia de anticuerpos especficos implica infeccin actual as como
potencial para recidiva clnica, siembra viral subclnica y transmisin a las
parejas sexuales.
La mayor parte de los casos de herpes genital son subclnicos, aunque en
realidad parece ser que los sntomas existen pero son tan leves e inespecficos
que no son tenidos en cuenta ni por el paciente infectado ni por su mdico. El
tratamiento con frmacos antivirales acelera la curacin de las lesiones y
puede prevenir brotes recurrentes, pero no es curativo. Aunque el tratamiento
disminuye la diseminacin viral, no la elimina de forma completa, por lo que no
se conoce an su eficacia para evitar la transmisin en infecciones subclnicas.
La complicacin ms importante del herpes genital es la infeccin neonatal, de
adquisicin perinatal, que suele ser letal u ocasiona secuelas neurolgicas
permanentes. El herpes genital, como el resto de ETS inflamatorias, se asocia
con un incremento en la transmisin del VIH.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia y prevalencia.
La prevalencia de anticuerpos del VSH-2 en Estados Unidos se ha elevado del
17% en 1978 al 22% en 1991 (+30%); hoy en da hay al menos 45 millones
infectados con VHS-2 ms varios millones con infeccin genital por VHS-1; se
estima que las visitas anuales al mdico por un primer episodio de herpes
genital han pasado de 100.000 en la dcada de los 70 a unas 200.000 a
mediados de los 90, lo que refleja un incremento en la incidencia as como
mayor preocupacin por parte del paciente y mejoras en el diagnstico.
Transmisin.

10

Slo por contacto directo con personas infectadas o sus secreciones; la mayor
parte de los contagios probablemente sean de pacientes con infeccin
subclnica; transmisin perinatal a nios, sobre todo de madres con herpes
genital en fases iniciales; la autoinoculacin o infeccin
nosocomial son muy poco frecuentes.
Edad.
Susceptibilidad en todas las edades; la tasa de adquisicin es ms elevada
entre los 25 y 35 aos.
Sexo.
Mayor susceptibilidad en mujeres, probablemente debido a la mayor superficie
expuesta; la seroprevalencia en Estados Unidos para VHS-2 en 1991 era del
25% en mujeres y 18% en hombres.
Orientacin sexual.
La seroprevalencia de VHS-2 es especialmente elevada en hombres que
practican sexo con otros hombres (HSH).
Otros factores de riesgo.
La seroprevalencia de VHS-2 es ms elevada en poblaciones de bajo nivel
socio-econmico y en el sureste de Estados Unidos.
CLASIFICACIN CLNICA
Herpes primario.
Primoinfeccin con VHS-1 o VHS-2; al comienzo el paciente es seronegativo;
los casos sintomticos suelen ser graves y prolongados (2-3 semanas); son
frecuentes la afectacin de membranas, linfadenopata regional, neuropata
local y otros sntomas sistmicos; 20%-40% de los casos se deben a VHS-1
por exposicin urogenital o genital.
Herpes inicial no primario.
Primer episodio clnico con anticuerpos positivos al serotipo viral opuesto; la
mayor parte de los casos se producen por VHS-2 en pacientes seropositivos
para VHS-1; las manifestaciones sistmicas son poco frecuentes; 40% de los
casos aparentemente iniciales son recidivas detectadas por primera vez en
pacientes con infeccin de larga evolucin.
Herpes recurrente.
Segundo brote o sucesivos con sintomatologa y debidos al mismo tipo viral; la
mayora de los casos son clnicamente leves; es rara la presencia de
11

linfadenopata, neuropata o sntomas sistmicos; como el VHS-1 produce

pocas recidivas clnicamente evidentes, el VIIS-2 origina > 90% de los casos
de herpes genital recurrente.
Infeccin subclnica.
La mayora de infecciones por VHS ya sean primarias, iniciales no primarias o
recurrentes, son subclnicas; esto incluye las verdaderamente asintomticas y
las infecciones sintomticas no detectadas; acontece tanto en pacientes que
nunca han tenido sntomas como en aquellos con recidivas clnicas; la
diseminacin viral subclnica puede determinarse por cultivo en 2%-7% de los
das asintomticos durante el primer ao tras el herpes genital inicial
asintomtico y en l%-3% de los das posteriores (la cifra es ms alta si usamos
anlisis de reaccin en cadena polimerasa [RCP] en vez de cultivo).
HISTORIA
Periodo de incubacin.
Suele ser de 2-10 das para el herpes inicial sintomtico, aunque en ocasiones
puede durar hasta 3 semanas.
Sintomatologa Herpes primario.
Lesiones mltiples genitales o perianales, que habitualmcnte son bilaterales o
en lnea media; muchas mujeres tienen cervicitis erosiva; en hombres es
frecuente la uretritis dolorosa; las lesiones cutneas evolucionan en un periodo
de 7- 15 das desde ppulas a vesculas, pstulas, lceras y costras; las
mucosas y lesiones hmedas (p. ej., vulva, uretra, superficie interna del
prepucio) se ulceran antes, produciendo generalmente un dolor intenso;
pueden aparecer grupos repetidos de lesiones durante 3-6 semanas; es
frecuente la aparicin de dolor e hinchazn inguinal, disuria y secreccin
vaginal o uretral; a menudo hay sntomas neuropticos referidos a
las races nerviosas sacras (p. ej., retencin urinaria, diarrea, parestesias);
suele acompaarse
de fiebre, cansancio y dolor de cabeza; de forma ocasional, fotofobia y rigidez
nucal.
Primer episodio de herpes no primario.

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Suele ocasionar menos lesiones que el herpes primario; si no se trata, las

lesiones duran 10-14 das; las molestias inguinales son menos frecuentes y la
secreccin, disuria, y dems sintomatologa neuroptica o sistmica es rara.
Herpes recurrente.
Pocas lesiones, lateralizadas o en lnea media; > 90% de los pacientes con
infeccin sintomtica inicial por VHS-2 tienen recidivas sintomticas; el primer
ao tras la infeccin inicial con VHS-2 hay de media 5 brotes en hombres y 4
en mujeres; el 40% de los pacientes tienen 6 o ms brotes anuales y el 20% 10
o ms; las recidivas sintomticas suelen afectar la misma zona del pene, vulva,
ano o glteos; algunos pacientes sufren un prdromo con parestesias 1-2 das
antes de las lesiones; la evolucin por los estadios de ppula, vescula, pstula,
lcera y costra es ms rpida que en el herpes inicial y suele durar 7-10 das;
son frecuentes las lceras atpicas; no es habitual el dolor inguinal ni la
sintomatologa sistmica; los
sntomas neuropticos son raros (a excepcin del prdromo); las lceras
erosivas debilitantes son ms frecuentes en inmunodeprimidos o en personas
infectadas por VIH; la reactivacin del VHS-2 en el sistema nervioso central
origina la poco frecuente meningitis asptica recidivante
(deMollaret).
Historia epidemiolgica.
Alta prevalencia en todos los grupos sociales; en muchos pacientes no existe el
perfil tpico de riesgo de ETS; puede ayudar al diagnstico la aparicin en la
historia de contacto con una pareja infectada o una nueva relacin, aunque no
se suele encontrar.
EXPLORACIN FSICA
Ppulas eritematosas, vesculas, pstulas o costras; las lesiones suelen
agruparse; tienen un dimetro de 2 mm-5 mm, aunque hay de todos los
tamaos; las lceras son dolorosas y no induradas; muchas lesiones son
pequeas, con aspecto "inespe-cfico"; si hay linfadenopata, sta suele ser
bilateral, dura y algo dolorosa, sin fluctuacin ni eritema cutneo suprayacente;
en la infeccin primaria es frecuente la cervi-citis o uretritis erosiva (a menudo
con un dolor localizado a lo largo del cuerpo pe-neano); dficit neurolgico
sacro ocasional (p. ej., vejiga hipotnica, laxitud del esfnter anal); en pacientes
con SIDA son frecuentes lesiones genitales, perianales o pe-riorales muy
13

erosivas; puede haber rigidez de nuca y fotofobia; en ocasiones un herpes

genital recidivante tiene manifestaciones sistmicas a modo de eritema
exudativo multiforme.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Aislamiento del virus.
El mtodo de eleccin para detectar el VHS en una lesin determinada es el
aislamiento en cultivo; es ms eficaz en episodios iniciales o en lesiones
recurrentes de menos de 2 das; se recomienda como rutina en pacientes con
enfermedad genital ulcerosa.
Otros anlisis directos.
En algunos laboratorios se realiza RCP para el ADN del VHS, con mayor
sensibilidad que el cultivo, aunque an no est comercializado; las pruebas de
inmunofluorescencia directa para VHS pueden llegar a aproximarse a la
sensibilidad del cultivo en muestras de lesiones genitales recientes, pero no
son capaces de discriminar entre VHS-1 y VHS- 2; las pruebas citolgicas
(como el anlisis de Tzanck con tincin con Giemsa o Papanicolaou) son poco
sensibles y se emplean rara vez.
Serologa. Las pruebas serolgicas de eleccin son las sondas de Western
blot, que no estn a la venta; se dispone desde hace poco de anlisis de
anticuerpos especficos para VHS-2; la mayora de los otros anlisis empleados
(p. ej., anticuerpos de inmunofluorescencia indirecta, pruebas de
neutralizacin) no son capaces de distinguir entre VHS-1 y VHS-2, aunque
digan lo contrario, por lo que no se utilizan para diagnstico.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico clnico es a menudo fiable en los casos tpicos (p. ej., acmulos
de vesculas); en los casos de sospecha se recomienda diagnstico virolgico;
el mtodo definitivo es la identificacin del VHS por cultivo, RCP o mtodos
inmunohistoqumicos, aunque un resultado negativo no excluye el diagnstico;
los anlisis de anticuerpos especficos para VHS-2 son tiles a menudo en
pacientes con lesiones atpicas o cultivo negativo; descartar sfilis, chancro
blando (chancroide) y otras causas de lcera genital.

14

TRATAMIENTO
Quimioterapia antiviral.
El eje principal de la terapia es el aciclovir, valaciclovir o famciclovir sistmico;
valaciclovir y famci-clovir tienen mejor biodisponibilidad comparados con el
aciclovir; los laboratorios recomiendan la administracin del aciclovir 5 veces al
da, aunque la experiencia clnica y farmacocintica apoyan una posologa
menos frecuente (tvd o dvd); el tratamiento acelera la mejora, evita recidivas
clnicas y disminuye de forma importante la diseminacin viral, aunque no
erradica el VHS; no se han encontrado evidencias de un brote ms grave o
recidivas ms frecuentes ("efecto rebote") tras suprimir el tratamiento; se
desconoce el efecto del tratamiento sobre la transmisin de la infeccin a la
pareja; la terapia tpica est poco indicada ya que su efecto es muy escaso.
-

HERPES GENITAL (PRIMARIO O NO) INICIAL.

Todos los casos se deben tratar, aunque clnicamente parezcan banales, para
acortar la duracin de los casos y prevenir una evolucin acelerada
Valaciclovir 1.0 g VO dvd durante 7- 10 das.
Famciclovir 250 mg VO tvd durante 7-10 das.
Aciclovir 400 mg VO tvd durante 7-10 das.
Los casos graves que requieran hospitalizacin: aciclovir 5 mg/kg-10 mg/kg
de peso IV cada 8 h durante 5-7 das o hasta producir mejora, luego cambio a
valaciclovir oral, famciclovir o aciclovir hasta completar una terapia total de 7-14
das.
-

HERPES GENITAL RECIDIVANTE.

El tratamiento de ataque acelera la curacin de los brotes repetidos si se inicia

el primer da de presentacin; los pacientes con prdromos pueden abortar el
brote con un tratamiento inmediato; la terapia supresora disminuye las recidivas
sintomticas en un 70%-80%; se debe ofrecer tratamiento supresor a todos los
pacientes con herpes recidivante, sobre todo en los casos graves, si hay
ansiedad, estrs o depresin asociados al herpes, o si el paciente tiene ms de
6 episodios anuales; una vez alcanzada la supresin, se debe ajustar la terapia
para determinar la dosis y frecuencia ptimas; interrumpir la terapia supresora
con intervalos de un ao para volver a estudiar la frecuencia y severidad de los
brotes; se desconoce el efecto del tratamiento sobre la transmisin a las
parejas sexuales.
15

Regmenes para el tratamiento de ataque

Valaciclovir 500 mg VO dvd durante 5 das.
Famciclovir 125 mg VO dvd durante 5 das.
Aciclovir 400 mg VO dvd durante 5 das.
Regmenes para el tratamiento supresor
Valaciclovir 500 mg VO a diario; o 1,0 g VO a diario en pacientes con >10
brotes sintomticos anuales.
Famciclovir 250 mg VO dvd.
Aciclovir 400 mg VO dvd.
Tratamiento de apoyo.
Mantenimiento de las lesiones limpias y secas con lavado 2-3 veces al da y
uso de ropa interior de algodn no muy ajustada; las pomadas de anestsico
tpico pueden ayudar a controlar el dolor.
Asesoramiento.
Informar al paciente sobre la posibilidad de recidiva, la frecuencia de extensin
subclnica (especialmente en los primeros 6-12 meses de la infeccin inicial) y
potencial contagio; recordar que el parto por cesrea no suele ser necesario en
mujeres con herpes recidivante; instruir sobre la disponibilidad de frmacos
para prevenir o tratar futuras recidivas; recomendar el uso de preservativo para
evitar el contagio, especialmente el primer ao tras la infeccin inicial.
PREVENCIN
Tratamiento de las parejas sexuales.
Estudiar a todas las parejas que desconozcan tener herpes genital; la
serologa con especificidad
de tipo est indicada de forma rutinaria en las parejas para diagnstico de
infeccin subclnica y asesoramiento; educar al paciente y a sus parejas para la
deteccin de infeccin subclnica y reconocimiento de sntomas sutiles;
explorar a las parejas de forma inmediata (en 24-48 horas)
ante la aparicin o recidiva de sntomas; tranquilizar al paciente y a sus parejas
asegurando que en caso de ocurrir el contagio, la infeccin suele ser
asintomtica y si tiene sntomas existe tratamiento eficaz de los mismos.
Prevencin del herpes neonatal.
El mayor riesgo de transmisin se da en mujeres que sufren el primer episodio
de infeccin por VHS genital durante el tercer trimestre del embarazo; realizar
16

anlisis serolgicos de las embarazadas y si son seronegativas, sus parejas

pueden ayudar a prevenir el herpes neonatal identificando a las otras parejas
en caso de haberlas y aconsejando evitar el coito o la exposicin orogenital
(segn el serotipo de VHS en la pareja infectada) durante el tercer trimestre; la
cesrea est indicada en mujeres a trmino con lesiones herpticas floridas; en
mujeres con herpes recidivante asintomtico se puede obviar un parto por
cesrea, de otro modo innecesario, con la administracin profilctica de
aciclovir cerca del momento del parto; los anlisis rutinarios para descartar
extensin subclnica del VHS no estn indicados en gestantes.
ADENOVIRUS
La familia Adenoviridae comprende los gneros Mastadenovirus y
Avianadenovirus que afectan, respectivamente, a los mamferos y a las aves.
Se han descrito hasta 49 serotipos relacionados con la infeccin en los
humanos, aunque en la actualidad hay dos nuevos candidatos a ocupar los
puestos 50 y 51.
INTERS CLNICO
Las infecciones por adenovirus presentan una morbilidad elevada que se
acompaa de una baja mortalidad, aunque no desdeable en ciertas
situaciones clnicas. Aparecen de forma epidmica por brotes a lo largo de todo
el ao. Los adenovirus afectan a numerosos y variados aparatos de nuestro
organismo. Los sndromes ms frecuentes y conocidos son: Infecciones del
tracto respiratorio. Son muy frecuentes, sobre todo las infecciones de las vas
altas, como las faringoamigdalitis, que se presentan a lo largo de todo el ao.
Los adenovirus tambin producen infecciones de las vas bajas, como las
trqueobronquitis, donde la tos es un sntoma caracterstico, hasta el punto de
provocar sndromes pertusoides. Ms raramente, pueden ser responsables de
cuadros de neumona.
Infecciones de tracto digestivo. Deben distinguirse las producidas por los
serotipos 40 y 41, que cursan con fiebre, gastroenteritis y un tiempo de
17

evolucin superior a los 8 dias, de las ms leves originadas por los otros
serotipos.
Infecciones oculares. Pueden presentarse como una conjuntivitis, a veces
acompaando a otros cuadros clnicos, por lo general la faringitis, o como una
queratoconjuntivitis, ms grave, que comienza por una conjuntivitis folicular y
llega a invadir la crnea.
Infecciones genito-urinarias: la forma ms habitual es la cistitis hemorrgica,
aunque se han descrito tambin casos de cervicitis y uretritis como
manifestaciones de una enfermedad de transmisin sexual.
Infecciones en el paciente inmunodeprimido. De forma muy ocasional los
adenovirus pueden afectar a estos enfermos, produciendo cuadros graves de
neumona o de infeccin generalizada en los que el patgeno puede aislarse
en diversos rganos como, por ejemplo, en el hgado trasplantado a un
paciente.
Adems de las descritas, ms desconocidas son las infecciones neurolgicas,
como las meningitis y encefalitis, o la miocarditis, todas ellas muy raras. Por lo
general se tiene una idea bastante concreta de la morbilidad de la infeccin por
adenovirus en los tres primeros grupos de sndromes arriba mencionados pero,
en parte por el hecho de que el mdico no piensa en la etiologa por adenovirus
en los otros sndromes, o porque laboratorios no ofrecen la posibilidad de
realizar tcnicas de deteccin, es posible que la incidencia real de la cistitis
hemorrgica o de la miocarditis est subestimada.
MORFOLOGA
Para poder entender bien las formas de transmisin, la epidemiologa, las
condiciones de obtencin y envo de las muestras, y la base de las tcnicas
diagnsticas, es preciso conocer las caractersticas morfolgicas y antignicas
de los adenovirus.

18

Los adenovirus presentan un genoma compuesto por una doble cadena lineal
de DNA protegido por una nucleocpsida de simetra icosadrica formada por
240 capsmeros hexagonales (hexones) que ocupan las caras y aristas, y 12
pentagonales (pentones) que se sitan en los vrtices. De stos parten unas
prolongaciones o fibras en cuyo extremo se encuentran las glucoprotenas
causantes de la adhesin a las clulas endoteliales de diversos tejidos,
responsable en ltimo trmino de los cuadros clnicos. Los capsmeros
muestran un mosaico antgenico que permite clasificar los adenovirus en los 49
serotipos citados pero tambin existen antgenos comunes que facilitan el
estudio o la deteccin de este grupo de virus mediante sueros polivalentes. Las
glucoprotenas terminales son responsables de su capacidad hemaglutinante,
utilizada ampliamente en la identificacin y clasificacin de este patgeno,
aunque en la actualidad estas pruebas, sencillas y econmicas, se estn
abandonando.
Tambin se pueden estudiar estos virus mediante la amplificacin genmica
directa de secuencias de DNA comunes de grupo o especficas de tipo.
Los adenovirus carecen de envoltura lipdica, lo que les confiere la propiedad
de ser resistentes a los agentes externos. Esta caracterstica explica las
diferentes vas de transmisin: por inhalacin, prxima al paciente tosedor, o
remota por va fecal-oral. Esta resistencia permite que las muestras clnicas
utilizadas para el aislamiento puedan conservarse durante algunos das, a
diferencia de lo que suele ocurrir con otros virus por lo general ms sensibles a
las condiciones ambientales.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Se han utilizado numerosas tcnicas para el diagnstico de las infecciones por
adenovirus, lo que sin duda es reflejo de las insuficiencias de cada una de
ellas. Probablemente, si las tcnicas de amplificacin genmica llegan a ser
asequibles econmica y tcnicamente, sern las que se impondrn en un
futuro. Mientras, se seguirn utilizando determinadas pruebas segn la muestra
y el diagnstico del enfermo.

19

Muestras
Es siempre importante obtenerlas al inicio de la infeccin. Aunque sta pueda
presentar un curso subagudo, es mejor obtener una muestra inicial y
conservarla que no otra algo ms tardia y que se procesa inmediatamente. El
nmero de partculas virales de la primera ser muy superior y, como se ha
comentado, no existen problemas de viabilidad que puedan afectar a la
muestra. Incluso, dada la resistencia de los adenovirus a la congelacin, es
posible mantener las muestras en estas condiciones durante largos periodos.
Las muestras debern guardar la mayor relacin posible con el aparato afecto,
aunque a veces, por las dificultades propias de acceder a un rgano interno,
pueden utilizarse alternativamente ciertas muestras perifricas con resultados
aceptables. En cuanto a las tcnicas diagnsticas se pueden agrupar en
aquellas dirigidas a la observacin del patgeno, a la deteccin de sus
antgenos o su genoma, al aislamiento por cultivo, o al estudio serolgico.
Observacin microscpica
La observacin mediante microscopa ptica con tinciones convencionales es
inespecfica. Por el contrario, puede ser til la inmunofluorescencia (IF)
aplicada a clulas de descamacin de muestras respiratorias, conjuntivales o
de vas urinarias. Es una tcnica sencilla y de rpida ejecucin, aunque
dependiente de la calidad de la muestra. Adems, cabe la posibilidad de
obtener resultados falsamente negativos. Para considerar vlida una muestra,
sta deber contener un nmero aceptable de clulas, para lo que es preciso
adiestrar convenientemente al personal encargado de su obtencin. Por lo que
respecta a las muestras respiratorias, el lavado nasofarngeo es superior al
simple aspirado. No son aceptables los frotis farngeos
realizados con una torunda de algodn y remitidos en un medio semislido
como los utilizados en bacteriologa. Ante la sospecha de cistitis, se utilizarn
las clulas de descamacin urinaria.

20

Es til secar la impronta con una corriente de aire tibio antes de proceder a la
fijacin con acetona congelada durante 10 min, porque se acorta el tiempo de
realizacin.
El rendimiento de la IF en las muestras respiratorias no es comparable al que
se obtiene con el virus respiratorio sincitial, que es muy alta. Es probable que
se deba a la diversidad antgnica de los adenovirus. As, hay sueros que, en
teora, reconocen antgenos comunes a todos los serotipos pero que en la
prctica pueden no reaccionar con los serotipos ms frecuentes en
una determinada rea geogrfica. No es infrecuente observar muestras
negativas por IF que son positivas por cultivo. La experiencia propia de cada
laboratorio es determinante para el rendimiento final de la tcnica.
La microscopa electrnica se aplica al diagnstico de las gastroenteritis por
adenovirus en muestras de heces. Adems de la dificultad de tener acceso al
instrumental, este mtodo no permite distinguir directamente entre los distintos
serotipos de adenovirus, algunos de los cuales pueden estar presentes en el
tubo digestivo sin ninguna relacin con la patologa.

Existen variantes tcnicas que emplean anticuerpos especficos, lo que permite

solventar este inconveniente, a la vez que agrupar las partculas vricas
facilitando su visin.
Otras tcnicas de deteccin de antgenos
Se trata de tcnicas de fcil y rpida ejecucin. As, por ejemplo, la aglutinacin
con partculas de ltex, que se aplica al diagnstico de las gastroenteritis por
los adenovirus 40 y 41. Aunque este mtodo detecta especficamente estos
serotipos, conviene seleccionar cuidadosamente el reactivo comercial puesto
que algunos de ellos presentan resultados falsos positivos, por reaccin
cruzada con otros tipo de adenovirus que pueden estar presentes en las heces
del paciente en ese momento.
El enzimoinmunoensayo (EIA) es, para algunos autores, el mtodo de eleccin
para la investigacin de antgenos solubles de adenovirus en las heces y
21

tambin en las secreciones respiratorias. Pueden estar dirigidos contra un

antgeno comn hexn, y por tanto capaz de detectar cualquier serotipo de
adenovirus, o simplemente a un antgeno especfico. Se afirma que su
especificidad es del 90-95% y su sensibilidad de un 70-90% comparada a las
tcnicas ms complejas y completas de aislamiento en cultivo celular.
Recientemente ha aparecido un mtodo que combina el EIA con la
cromatografa y que parece ser ms sensible y especfico.
Aislamiento por cultivo
Se considera la prueba definitiva para demostrar la presencia de adenovirus en
una determinada muestra debido a su gran especificidad. Sin embargo, es
posible obtener resultados falsamente negativos. La calidad de la muestra, el
tipo o tipos de cultivos celulares empleados y el tiempo de incubacin influirn
en la sensibilidad. Como ya se ha mencionado, la muestra deber ser acorde
con el proceso infeccioso que se desea diagnosticar. La prctica aconseja
procesar varias muestras puesto que, cuantas ms se procesen, mayor ser la
posibilidad de tener xito y ms fcil ser la interpretacin clnica de los
resultados.
Clsicamente se han utilizado las lneas continuas derivadas de carcinomas
epiteliales como las HEp2, HeLa y KB, con resultados similares. Los cultivos
primarios de rin de embrin humano tienen mejor rendimiento pero, en la
prctica, no se utilizan, dada la dificultad de disponer de este tipo de clulas de
forma continuada. Los serotipos 40 y 41, a los que suele hacerse mencin
como adenovirus no cultivables, crecen en lneas modificadas en las que se ha
conjugado algunos genes de otros serotipos en las clulas, de tal manera que
permite el crecimiento de estos patgenos entricos. Las ms utilizadas han
sido la lnea Graham 293. En otras lneas celulares, como las derivadas de
fibroblastos de pulmn de embrin humano, es
posible cultivar los adenovirus pero su rendimiento es inferior al de las lneas
epiteliales. El crecimiento se detecta por la aparicin de un efecto citoptico
que es reconocible sin necesidad de teir el cultivo. Consiste en un
redondeamiento celular con notable aumento de la refringencia y con una cierta
tendencia a la fusin entre las clulas (en el organismo tienden a
formar sincitios). Mediante tinciones convencionales, es posible observar una
granulacin regular intranuclear. Algunos autores anglosajones describen este
22

efecto con el trmino ballooning. Nosotros, personalmente, a esa imagen de

varias clulas redondeadas, no picnticas y unidas en lnea recta, le
encontramos cierta semejanza con los cacahuetes. De todas maneras, se
necesita un cierto adiestramiento, pues el efecto citoptico producido por los
adenovirus puede inducir a confusin fcilmente siendo aconsejable, ante
cualquier duda, prolongar la incubacin o efectuar un subcultivo. La
identificacin definitiva, importante para adquirir seguridad en la interpretacin
de los efectos citopticos, suele hacerse por
inmunofluorescencia utilizando sueros monoclonales dirigidos contra un
antgeno comn de grupo. Esta tcnica tambin se aplica a la tipificacin
epidemiolgica de los aislamientos.
Por lo que respecta a la incubacin, el tiempo de aparicin del efecto citoptico
de los adenovirus es variable. La mayora de cepas crecen entre el segundo y
sptimo da. El nmero de cultivos positivos se mejora prolongando aqulla el
doble de tiempo. Corresponde al laboratorio de diagnstico valorar si una
pequea mejora en el rendimiento justifica un trabajo considerablemente
mayor, empleado en mantener y resembrar cultivos celulares. La tcnica de
shell-vial tambin mejora el rendimiento final, lo que es probablemente debido
al efecto positivo de la centrifugacin suave (700 x g) de la muestra. Como es
lgico, debemos utilizar para el revelado un antisuero con una amplia
reactividad de grupo.
TRICOMONIASIS o TRICHOMONIASIS UROGENITAL

Trichomonasvaginalis es un protozoo patgeno flagelado perteneciente al

orden Trichomonadida que parasita el tracto urogenital tanto de hombres como
de mujeres, pero nicamente en humanos. Produce
unapatologadenominada tricomoniasisurogenital.
Epidemiologa.
Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las
enfermedades de transmisin sexual ms conocidas en el mundo; se estima
que entre 120 - 180 millones de mujeres sufren la infeccin anualmente en el
mundo.

23

En Mxico la "Informacin Epidemiolgica de Morbilidad Anuario 2011-Versin

Ejecutiva 2011", emitida por la Secretara de Salud y la Direccin General de
Epidemiologa (DGE) en 2012, la tricomoniasis urogenital ocup el 12o. lugar
entre las "Veinte principales causas de enfermedades transmisibles", con 113
843 casos notificados, equivalentes a 104.23 casos/100 000 habitantes. Las
mujeres fueron ms afectadas que los hombres en una proporcin de 36:1, y el
grupo de edad con mayor nmero de casos correspondi al de 25 - 44 aos.
Ciclo de vida e infeccin
Trichomonasvaginalis vive exclusivamente en el tracto urogenital de los seres
humanos. En las mujeres puede encontrarse en la vaginay en la uretra,
mientras que en los hombres puede hallarse en la uretra, la prstata y
el epiddimo. No se puede encontrar en ningn otro rgano o medio, a
excepcin de un cultivo de laboratorio. T. vaginalis necesita para su desarrollo
ptimo un pH de 5,5, por lo que no va a ser capaz de sobrevivir en una vagina
sana, cuyo pH ser de 4-4,5). Sin embargo, una vez que prospera la infeccin
el propio parsito producir un aumento de la alcalinidad del medio para
favorecer su crecimiento. Desde este momento, los trofozoitos se dividirn
incrementando su nmero. En el momento en el que se produzca un contacto
sexual los trofozoitos estarn en disposicin de infectar al nuevo hospedador.
Factores de riesgo.
-25 - 50% de las mujeres infectadas asintomticas = portadores.
-50 - 90% de los hombres infectados asintomticos = portadores.
- Antecedentes de otras infecciones de transmisin sexual
- Contactos sexuales indiscriminados
- Contactos sexuales con sexo-servidoras
- Contactos sexuales entre sujetos homosexuales y bisexuales
- Juguetes sexuales
- El NO uso de proteccin

24

Transmisin.
Es una infeccin de transmisin es sexual. Aunque se ha indicado la posibilidad
de transmisin no venrea, no existen casos bien documentados.
Cuadro clnico
Mujeres:

Molestiadurante la relacin sexual

Prurito o picazn en el interior de los muslos

Secrecin vaginal (amarillenta, verdosa o espumosa)

Prurito vaginal

Hinchazn de los labios o prurito vulvar

Olor vaginal (olor ftido o fuerte)

Hombres:

Ardor despus de orinar o eyacular

Prurito o picazn en la uretra

Ligerasecrecin de la uretra

Ocasionalmente, algunos hombres con tricomoniasis pueden

presentar prostatitis o epididimitis a raz de la infeccin
Diagnostico

Se ha de tomar una pequea muestra del flujo sospechoso colocndose

en una gota de suero fisiolgico sobre un portaobjetos (cristal) y se cubre
con una delgada lmina de cristal. Se observa bajo el microscopio a 60
aumentos. Si existen estos parsitos se les ver moverse gilmente de un
25

lado para otro. Tambin se observar que parasitan algunas clulas

epiteliales, usualmente en grupos.

En la preparacin citolgica con la tincin de Papanicolau. Se observan

estos parsitos de forma alargada, ya sea aisladamente agrupados en
forma de corona parasitando las clulas epiteliales, tal como se muestra en
la siguiente imagen. En este caso, adems de las tricomonas, se puede
apreciar una infeccin por Gardnerellasvaginalis. ("clue cells" sobrelas
superficies celulares).

Existen pruebas mas sensibles como la PCR, pero son de costo muy
elevado

Tcnica (mujeres)
Examen en fresco (mtodo

Sensibilidad

Especificidad

(%)

(%)

50 - 60

>90

Cultivo *

76 - 95

>95

Papanicolaou en base lquida

60 - 96%

98 - 100%

85 - 95

>95

>90

>95

Affirm VPIII (prueba rpida - minutos) >90

>95

convencional) *

Cultivo en bolsa "InPouch" (minutos das)

PCR (resultados segn estndares
del laboratorio)
OSOM Trich (prueba rpida minutos)

94.7

>95

APTIMA Trichomonasvaginalis Assay 95 - 100

Tcnica (hombres)

>95

Sensibilidad

Especificidad

(%)

(%)

Examenen fresco *

~ 30

Baja

Cultivo de exudadouretral *

~ 60

Alta

Cultivo de sedimentourinario

~ 60

Alta

Cultivo uretral y de orina *

>60

Alta

>90

>90

PCR (resultados segn estndares

del laboratorio)

26

Tratamiento.
El metronidazol es la primera opcin. Se contemplan las opciones de dosis
nica (2 g), o un tratamiento de 7 das.
Evidentemente, es necesario que el tratamiento de los compaeros sexuales
sea simultneo.
Cabe sealar que las guas de tratamiento del CDC incluyen metronidazol o
tinidazol en dosis nica de 2 g, y metronidazol 500 mg c/12 h durante 7 das.
Actualmente, se considera ms efectivas las multidosis de metronidazol.
(Kissinger et al., 2010; Kissinger. 2014). El CDC estima un 2.5 - 5 % de
resistencia a este frmaco y considera como una opcin el tinidazol.

MARCO METODOLOGICO

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