Anda di halaman 1dari 7

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO


RSUD UNDATA PALU
STATUS GINEKOLOGI

Tanggal Pemeriksaan : 05 November 2014.


Jam

Ruangan : Kasuari bawah

: 09: 20 WITA.

IDENTITAS
Nama

: Ny. P

Nama Suami : Tn. O

Umur

: 48 tahun

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Desa kulawi

Alamat

: Desa kulawi

Pekerjaan

: PNS

Pekerjaan

: PNS

Agama

: kristen

Agama

: Kristen

Pendidikan

: D3 keperawatan

Pendidikan

: Spd

ANAMNESIS
P2
HPHT

A0
: Sudah tidak haid sejak 1 tahun lalu.

Menarche

: 13 tahun

Perkawinan

: pertama

Keluhan Utama

: perdarahan berupa flek-flek setelah berhubungan

Rw. Penyakit Sekarang

: pasien masuk dengan keluhan adanya perdaharan berupa flekflek berwarna merah segar yang dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu, selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
setelah melakukan hubungan sehingga pasien 4 bulan terakhir
sudah tidak berani melakukan hubungan dengan suami,pasien
juga mengeluhkan adanya keputihan yang banyak dan perut
terasa nyeri, 1 tahun terakhir pasien juga mengatakan sudah
tidak pernah mengalami menstruasi, sebelumnya saat masih
mengalami menstruasi pasien mengatakan siklus haid teratur
dan tidak ada nyeri perut selama menstruasi.buang air kecil
dan buang air besar lancar.

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
Rw. Obstetri

Pasien pernah hamil sebelumnnya dan memiliki 2 orang anak, pertama anak lakilaki berusia 22 tahun dengan berat badan lahir 3100 gram, pasien melahirkan
secara spontan ditolong oleh bidan di RS.BK palu, dan anak kedua perempuan
usia 16 tahun dengan berat badan lahir 2900 gram, lahir spontan ditolong bidan di
RS.BK kulawi.
Rw. penggunaan kontrasepsi : pasien mengaku menggunakan AKDR selama 10 tahun.
Rw. Penyakit Dahulu
-

Hipertensi (+) tidak terkontrol


Riwayat penyakit jantung disangkal
Diabetes melitus disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Baik

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 80x/menit

BB

: 70 Kg

Respirasi

: 20x/menit

TB

: 156 cm

Suhu

: 36,6C

Kepala Leher
Thoraks

: Konjungtiva anemis -/-, sklera Ikterik +/+, pupil isokor D = 3 mm


Pembesaran Kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
: I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas
paru-hepar SIC VII midklavia deksra, batas jantung dalam batas
A:

Abdomen

Genitalia

normal.
Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Bunyi jantung I/II murni reguler

: I : Tampak perut datar, seirama gerak nafas, sikatrik (-) stria (-)
A : Peristaltik (+), kesan normal
P : Timpani
P : Nyeri tekan (+) suprapubik, tidak teraba massa tumor.
:

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
Pemeriksaan dalam (VT)

RSUD UNDATA PALU


:

- Vulva : tidak ada kelainan


- Vagina
: kesan normal
- Porsio : tebal lunak,teraba massa bentuk bulat irreguler, konsistensi kenyal, mobile,
dan tidak ada nyeri.
Inspekulo : tampak massa tunggal keluar dari OUE berwarna merah terang , dengan
diameter 3 cm, bentuk bulat dan ireguler.
Ekstremitas

: Akral hangat (-/-), oedem (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
: tanggal 02-11-2014
Wbc
: 10,6 x 109/l
Hgb
: 12,8 gr/dl
Hct
: 37.4 %
Plt
: 283 x 109/l
Rbc
: 4.8 x 1012/l

BT
CT

: 339
: 7

HbsAg : reaktif
Hasil usg : tidak tampak kelainan pada usg ginekologi

RESUME
Perempuan 48 tahun,P2A0 masuk dengan keluhan adanya perdaharan berupa flek-flek
berwarna merah segar yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri setelah melakukan hubungan sehingga pasien 4 bulan terakhir
sudah tidak berani melakukan hubungan dengan suami,pasien juga mengeluhkan adanya
keputihan yang banyak dan perut terasa nyeri, 1 tahun terakhir pasien juga mengatakan
sudah tidak pernah mengalami menstruasi, sebelumnya saat masih mengalami menstruasi
pasien mengatakan siklus haid teratur dan tidak ada nyeri perut selama menstruasi.buang
air kecil dan buang air besar lancar. Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas
normal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+-,pemeriksaan thoraks dan abdomen
dalam batas normal. Pemeriksaan dalam vulva tidak ada kelainan, vagina kesan normal,
Porsio tebal lunak teraba massa bentuk bulat irreguler, konsistensi kenyal, mobile, dan
tidak ada nyeri. Pemeriksaan inspekulo : tampak massa tunggal keluar dari OUE berwarna
merah terang , dengan diameter 3 cm, bentuk bulat dan ireguler. Pemeriksaan penunjang

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
didapatkan Wbc 10,6 x 10 /l, Hgb 12,8 gr/dl, Hct 37,4 %, Plt 283 x 109/l, Rbc 4,8 x 1012/l,
9

CT 7, BT 339 HbsAg reaktif. Hasil USG Ginekologi : tidak tampak adanya kelainan
DIAGNOSIS
Suspek Polip serviks.
PENATALAKSANAAN
-

IVFD RL 20 tetes/menit
Pasang kateter
Rencana ekstirpasi + kuretase besok
Cukur dan puasakan.

Follow Up
06 november 2014
S

: perdarahan (+), sakit perut (+)

: Ku sedang, Compos mentis


TTV : TD 120/80 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, T 36,6 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+
Nyeri tekan abdomen (+)

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
A

: R/ IVFD RL 20 tpm
R/ IVFD RL 20 tetes/menit
R/ rencana ekstirpasi hari ini

Laporan ekstirpasi :
-

Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi dibawah pengaruh anestesi


Desinfeksi daerah operasi dan sekitarnya
Pasang spekulum Sims anterior dan posterior
Tampak massa polip serviks berwarna merah dengan diameter 2 cm dan mudah

berdarah yang keluar dari OUE


Dilakukan penjepitan massa polip serviks dengan tenaculum kemudian di puntir

sampai tampak tangkai polip yang berasal dari OUE


Dilakukan ekstirpasi polip serviks dengan ukuran 3x4x3,5 cm
Spekulum simms anterior dilepaskan
Dilakukan pemasangan tenakulum pada portio arah jam 11
Dilakukan sondase uterus
Dilakukan kuretase pada endoserviks dan endometrium hingga kesan bersih
Tenaculum dilepas
Kontrol perdarahan
Bersihkan sisa-sisa lapangan operasi
Lepas spekulum posterior
Operasi selesai.

Instruksi Post Operasi :


IVFD RL 20 tetes/menit
Cefriaxone 1 gram/12 jam
Inj. ketorolac /8 jam
Inj. ranitidine /8 jam
Inj transamin/8 jam
Inj. Ondansentron/ 8 jam
Dilakukan pemeriksaan Patalogi anatomi pada jaringan yang dikeluarkan.

07 november 2014
S

: tidak ada keluhan

: Ku sedang, kompos mentis

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
TTV : TD 130/80 mmHg, N 82 x/m, R 18 x/m, T 36,5 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+
A

: post ekstirpasi polip serviks hari ke-1

:
-

IVFD RL 20 tetes/menit
Cefriaxone 1 gram/12 jam
Inj. ketorolac /8 jam
Inj. ranitidine /8 jam
Inj transamin/8 jam
Inj. Ondansentron/ 8 jam

08 november 2014
S

: tidak ada keluhan

: Ku sedang, kompos mentis


TTV : TD 130/80 mmHg, N 82 x/m, R 20 x/m, T 36,6 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+

: post ekstirpasi polip serviks hari ke-2

:
-

IVFD RL 20 tetes/menit
Inj.Cefriaxone 1 gram/12 jam
Asam mefenamat 3x1
Aff kateter

09 november 2014
S

: Perdarahan (-)

: Ku sedang, kompos mentis

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
TTV : TD 120/80 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, T 36,7 0C
Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+
A

: post ekstirpasi polip serviks hari ke-4

:
- Aff infus
- Cefadroxil 2x1
- asam mefenamat 3x1
- pasien diperbolehkan pulang.