UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
DISTRITO:

DIRECCION:

1. DATOS GENERALES:
TIPO DE FAMILIA: Nuclear ( )

FECHA:

Extendida ( )

Mono nuclear ( )

otros:

1. GRUPO FAMILIAR:
EDAD
N

ESTADO
CIVIL

NIVEL EDUCACION
PARENTESC
O

APELLIDOS Y NOMRES
F

PI

PC

SI

SC

ST

PROCED
ENCIA

OCUPACI
ON

SU

INGRESO
ECONOMI
CO

SEGURO DE SALUD

NO

SI
S

ESSAL
UD

OTRO
S

1
2
3
4
5

2. ESTADO DE SALUD:
2.1.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Si Nose
TBC
No
Obesidad
VIH/SIDA
Hipertensin
arterial
Diabetes
Hiperdislipidemia
Infarto
Trastorno

2.2.

ESTADO ACTUAL:

DISCAPACIDAD: NO ( ) SI ( )
Quien:___________
GESTANTES: NO (

Violencia
intrafamiliar
Madre adolescente

SI (

) Quien:___________

N Controles prenatales:________
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: NO( ) SI ( )
Tipo:_____

psicolgico
Drogas

Quien:_________

3. MEDIOS DE TRANSPORTE:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

3. DATOS SOCIOECONOMICOS DE LA FAMILIA:

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

16.
17.
18.
19.
1. RIESGO X ENTORNO
2.
3. Depsito de
agua no tapada
4.
5. Sin
alcantarillado o
desage
6.
7. Vectores
8.
9. Ruidos
10. 11.Humos o
vapores
12. 13.Derrumbes
14. 15.Inundaciones
16. 17.Basural junto a
la vivienda
18. 19.Agua no clorada
20. 21.Roedores
22. 23.Plagas
24. 25.Violencia o
delincuencia
30.

20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
5.- PROYECTOS DE DESARROLLO E
INVERSIN SOCIAL:

33.Conoce Ud. De los proyectos que se realizarn

en su sector?
34.
37.Cree Ud. Que los programas que tiene la
comunidad son beneficiosos?
38.

31.
SI
35.

32.
NO
36.

39.

40.

41.

6.- DINAMICAS DE TRABAJO

42.
43.
N

44.

DINAMICAS DE TRABAJO

47.Cmo es su relacin con sus vecinos?

48.Especifique por qu?

46.

1
49.

56.Cmo es su relacin con las

AUTORIDADES de su Asoc. De
vivienda?
55. 57.Especifique por qu?
2
...
58.
...

64.
3

70.
4

78.
5

86.
6

65.Su directiva fue elegida

democrticamente?
66.Especifique por qu?

.
67.
.
71.Cumplen sus roles como dirigentes?
72.Especifique por qu?

.
73.
.
79.Comunica las actividades que estn
realizando
80.Especifique por qu?

81.

82.Con que
frecuencia?............................................
.............
87.Quin es el jefe de familia?
88.Especifique por qu?

45.

50.M
u
y
b
u
e
n
a
59.M
u
y
b
u
e
n
a

OPCIONES

51.
b

52.
re

53.
m

54.
M

60.
b

61.
re

62.
m

63.
M

68.Si

74.S
i

83.S
i

90.M
a

69.No

75.No

76.A
77.vece
s

84.No

85.A
vece
s

91.
Pa

92.
hij

93.
T

94.
ab

...
m
89.
a

95. 96.PARTICIPA LA MUJER DENTRO DE SU

97.S
7
COMUNIDAD
I
100.
7.- RECURSOS DE LA COMUNIDAD EXISTENTES

98.NO

99.AVECES

Cuntas escuelas existen en la comunidad? _________________________

Existen iglesias en la comunidad? Cuntas? ________________________
Qu religin profesa?_____________________________________________
En qu establecimiento se atiende? _________________________________
Hay algn curanderos, parteras?____________________________________
Existen centros de recreacin en la comunidad? Cules?
101.
_______________________________________________________________
Existen centros culturales en la comunidad? Cules?
102.
_______________________________________________________________
Hay comisarias o Centros Policiales? _______________________________
La comunidad cuenta con botiqun de primeros auxilios?_______________
Tiene la comunidad un local comunal? ______________________________
La comunidad tiene los siguientes medios de comunicacin?:
103.
104.
106.
Telfono
108.
Correo
110.
Radio
112.
Televisin

105.

107.
109.
111.
113.

114.
115.

116.

8.- SERVICIOS Y PRCTICAS DE SALUD

1. En los ltimos 6 meses ha participado en

alguna reunin o actividad con personal de
organizaciones o instituciones?
2. Cul de las instituciones con las que se ha
unido o ha trabajado lo ha capacitado en
prcticas saludables para el cuidado de su
familia?
3. En los ltimos 6 meses ha asistido a un
establecimiento(puesto, centro u hospital )de
salud
4. Existe agentes comunitarios de salud en su
comunidad

a) Si
b) No
a)
b)
c)
d)
e)
f)
a)
b)
c)

Personal de salud
Agente comunitario
Maestros
Dirigentes de base
Otros
ninguno
Si
No
No recuerda
a) Si
b) No
117.

118.
5. Cundo usted tiene algn problema de salud
familia.
119.
Qu es lo que hace primero?
120.

124.
6. Cules son los problemas de salud que tiene
su familia?
125.
126.
127.
128.
129.
130.

153.

a) Acudo al centro de salud u hospital

b) Acudo a la medicina tradicional
121.
Como

c) Tengo mis creencias y costumbres

122.
Como......
123.
porque?
__________________________
131.
133.
132.
MIEMBRO DE
134.
P
LA FAMILIA
ROBL
EMAS
DE
SALUD
136.
NIOS
138.
137.
( 0-9 AOS )
140.
ADOLESCEN
142.
TES
141.
( 10-18
AOS )
144.
MUJER
146.
ADULTA
145.
Y HOMBRE
ADULTO
148.
152.
149.
HOMBRE
ADULTO
150.
Y ADULTO
MAYOR
151.