Nutricin.

Historia clnica
Datos personales
Nombre y Apellido: Macas Vlez Gina.
Edad: 52 aos.
Estado civil: Viuda
Nacionalidad: Ecuatoriana.
Ocupacin: Ama de casa
Domicilio: Terminal Av. Guayaquil, Portoviejo-Manab, Ecuador

Motivo de consulta
Ulcera en el pie
Enfermedad actual y sus antecedentes
Paciente de sexo femenino de 52 aos de edad que acude a este centro de salud por presentar un
cuadro clnico de 1 mes de evolucin caracterizado por:
Ulcera en el pie derecho en la su parte lateral.
Paciente refiere que este evento fue precedido por una desviacin de su tobillo.
Al momento paciente se encuentra orientada en tiempo y en espacio.
Antecedentes personales.
Fisiolgicos.
Nacido por parto normal, peso adecuado al nacer, lactancia materna. No presento alteraciones de
motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.
Menarquia: 12 aos
1 Gestaciones/ 1 Cesreas / 0 aborto
Patolgicos
Enfermedades de la infancia.
Niega enfermedades significativas.
Enfermedades clnicas
Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 15 aos, tratamiento insulina.
Hipertensin arterial diagnosticada hace 12 aos. Tratamiento losartan 40 mg
Pie de charcot diagnosticada hace
Antecedentes alrgicos
Niega alergias
Antecedentes quirrgicos y traumticos
Cesrea a los 33 aos
Operacin de corazn abierto hace 2 aos
ECV hace dos aos
Antecedentes de medio

Grupo # 2 - 7mo Semestre Clnica II

1

Nutricin.
Naci en la provincia de Manab vive en Portoviejo.
Casa-habitacin: vive en una casa de medio urbano, construccin mixta, con servicios de agua
corriente y sanitarios completos.
Hbitos
Alimentacin: completa y variada.
Apetito: Hiporexia
Catarsis intestinal: 1 vez al da.
Diuresis: aproximadamente 3 o 4 veces al da,
Nicturia 3 veces aproximadamente.
Sueo: Normal.
Infusiones: Caf, t de anis
Bebidas alcohlicas: No consume
Drogas: Niega su consumo
Tabaco: No fuma
Antecedentes heredofamiliares
No refiere antecedentes
Impresin general

Medicamentos:
Losartan de 50 mg
Furosemida de 40 mg
Simvastatina de 40 mg
Omeprazol 10 mg
Hbitos sexuales: Sin pareja, niega
enfermedades de transmisin sexual.
Actividad fsica: Ninguna

Paciente lucida, no colabora con la anamnesis

Actitud compuesta
Facies compuestas
Hidratacin: Normo hidratado, se detecta signo del pliegue, no se detecta signo del godet

Piel y faneras
Piel de aspecto y coloracin normales, no se observan lesiones ni tatuajes
Mucosas hmedas y normocoloreadas
Unas sin alteraciones
Distribucin de vello acorde a sexo y edad
Sistema celular subcutneo
Normalmente distribuido, no se detecta edema ni ndulos subcutneos
Sistema linftico
No se palpan adenomegalias
Sistema venoso superficial
No se observa dilatacin venosa significativa ni circulacin colateral
Sistema osteoarticulomuscular
Huesos simtricos e indoloros a la compresin
Columna sin deformaciones
Articulaciones mviles y sin deformaciones
Cabeza

Grupo # 2 - 7mo Semestre Clnica II

2

Nutricin.
Dimetros ceflicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos
Ojos simtricos, conjuntivas coloreadas, hendiduras palpebrales simtricas
Fosas nasales permeables
Boca sin asimetra, mucosa hmeda y rosada.
Piezas dentarias incompletas en buen estado.
Amgdalas presentes, vula centrada.
Cuello
Cilndrico, simtrico.
Pulso y presin venosos normales.
Craqueo larngeo presente
No se detecta bocio
No se auscultan soplos carotideos
Movilidad cervical: rotacin y lateralizacin normales
Trax
Simtrico, sin deformaciones.
No se observan cicatrices.
Aparato respiratorio
Respiracin normal
Frecuencia: 20 respiraciones por minuto.
Expansin simtrica de las bases y vrtices pulmonares.
Vibraciones vocales presentes.
Murmullo vesicular conservado
No se auscultan ruidos agregados
Aparato circulatorio
No se observan latidos patolgicos
Esternn sonoro a la percusin
Ruidos cardiacos de caractersticas normales
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto
Pulsos perifricos presentes
Tensin arterial: 100 - 60 mm Hg en el brazo derecho.
Abdomen
Abdomen simtrico.
No se observa circulacin colateral
Ombligo centrado
Blando, depresible sin dolor a la palpacin profunda.
No se detectan puntos dolorosos en el abdomen
No se palpan visceromegalias
Ruidos hidroaereos presentes
Sistema nervioso
Paciente lucido
Glasgow: Ocular: 4, Verbal: 4, Motora:6 . Total 14
Signos Vitales
Fecha

TA

SO2

FC

Grupo # 2 - 7mo Semestre Clnica II

3

FR

Glicemia

Nutricin.
6am/12pm/6p
m
05/06/15
08/0607

FECHA
08/06/
07

120/80
120/80

HORA
06:40
am

98
98

76
70

18
19

EVOLUCIN
Evolucin matutina:
Paciente de sexo femenino
de 52 aos de edad con
APP: Diabetes Mellitus tipo
2, HTA, IRC.
Con diagnstico de ulcera
en pie izquierdo.
Paciente
refiere
haber
pasado la noche tranquila
sin ninguna alteracin.
Al momento se encuentra
orientada en tiempo y
espacio.
PA: 120/80 mmHg
Pulso 70 latidos por mint.
FR: 19
Glicemia: 163 mg/dl

Grupo # 2 - 7mo Semestre Clnica II

4

36,7
36,7

150
163

PRESCRIPCIN
1.-CSV
2.-Losartan 50 mg
3.-Furosemida 40
mg
4.-Simvastatina 40
mg