Caja torcica.
La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12
pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se
articulan hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se
unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del
reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn.
El reborde costal derecho e izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El
esternn est formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice
xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el
manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo
esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada
lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene
conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y
palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y
as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el
nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente
desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las
costillas se van juntando por delante.
Por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas
Por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar
media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs
de la axila.
Por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavculas.
Lneas Axilares
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a
ambos lados del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que
ya se describi.
Pulmones.
Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la
parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas,
queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido
seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro
de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada
pulmn se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de
Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms
expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en
bronquios secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los
bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el
intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el
anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Proyeccin
delante
de
los
pulmones
por
Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el
transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a
los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un
paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de CheyneStokes)
si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos
ungueales, etc.)
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con
ms frecuencia en nios pequeos.
Percusin.
Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del
trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente
que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica
especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados,
cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como
formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha
utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se
usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios
aspectos:
El tono de la voz
Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las
siguientes condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la
bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se
dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del
flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
Por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)
soplo
tubario.
emite.
El flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades
derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas
pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.
Ciclo cardaco:
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que
adems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que
ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado
de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una
adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:
Si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea
porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y
permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una
estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una
"enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad
de la vlvula artica).
Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa
forma, no se escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:
Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:
Percusin:
La percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que,
en alguna medida, se interpone pulmn.
Auscultacin:
Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o
acostado. Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar
ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica.
Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es
que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y
sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del
estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad.
Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la
campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se
filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre.
Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo
resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no
cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden
encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender
del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las
siguientes:
Grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona
donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.
Grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la
membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de
frmit
Soplos sistlicos:
Soplos eyectivos: Habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula
artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado
(como ocurre en estados hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y disminuyen,
presentando la mxima intensidad como en la mitad del sstole. Se habla de
soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y entonces se habla
de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn
presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una
anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos articos se
irradian a la base del cuello.
Soplos
de
regurgitacin.- (mitral
soplos
holosistlicos
pansistlicos.
Soplos diastlicos:
Soplos por reflujo debido a una
insuficiencia
de
la
vlvula
artica
pulmonar:
Son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen.
Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido
que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan
intensos en relacin al mayor gradiente de presin que existe al comenzar el
distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad
hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en
decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el
foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin
hacia el mesocardio o el borde izquierdo
del esternn.
Soplos por estenosis, especialmente
de la mitral: en este caso el paso de la
sangre de la aurcula al ventrculo est dificultado por la estrechez valvular. Como
Recopilacin
examen
de
fsico
los
hallazgos
de
al
algunas
valvulopatas:
(a
diferencia
del
soplo
de
insuficiencia
tricspide).
pero
conviene
tener
presente
aspectos
que
sirven
para
tricspide:
venoso)
-En el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo
de sangre desde el ventrculo derecho)
En resumen, en qu fijarse:
El ritmo cardiaco
Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras,
abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la
paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del
examen fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser
conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados
en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Despus, se
examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que
corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos
folculos pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las
mamas, siguiendo la direccin de una supuesta lnea
mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas
que corresponden a pezones, y eventualmente,
mamas supernumerarias (recordar que esta condicin
es normal en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido
en el ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin
cancerosa que haya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua,
probablemente no indique una condicin de cuidado como la anterior.
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda.
Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano
detrs de la cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro
cuadrantes, el tejido bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben
examinar las axilas.
La ubicacin
El tamao
La consistencia
Si es sensible
Lesiones
que
corresponden
un cncer
de
mamas.
El apndice xifoides
El ombligo
Superior derecho
Superior izquierdo
Inferior derecho
Inferior izquierdo
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, polo superior del rin
izquierdo, glndula suprarrenal.
el
dolor
puede
tener
una
irradiacin
hacia
el
flanco
tambin
se
usa
una
incisin paramediana
derecha
supraumbilical.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos
ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin,
se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin,
se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse
de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la
sangre
AUSCULTACIN.-Nos interesa fundamentalmente para obtener 2 signos
importantes:
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del
intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la
palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los
ruidos intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o
disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e
intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas
situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer
una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a ser ms
frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos
estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado
antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las
que se acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en
el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago
(sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo):
si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el
abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un
tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo
gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal,
cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos
generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se
escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una
bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros
de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una
obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro
de las arterias:
Otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos
fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una
reparte en la periferia.
Efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del
lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que
"ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de
una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de estas ondas
constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
Localizacin
Tamao
Forma
Consistencia
Si es sensible a la palpacin
Si tiene latido
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a
la perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una
apendicitis o por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el
proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es
capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir
el abdomen desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra
un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que despus de
presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso
dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al retirar la presin que al
ejercerla.
Su lmite superior
El borde inferior
Cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede
ser ms cortante)
la
parrilla
costal).
Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se
golpea con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe
una inflamacin aguda del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada.
Lo que es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro
normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su
dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos
manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms
importante en personas mayores de 50 aos ya que con los aos aumenta la
posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo,
conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las
regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel.
Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y
adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
Paracentesis
Endoscopa rectal
Ecograma
TAC
Laparoscopa
prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los
conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la
vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el
tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en
la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales,
y el de los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y
por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible
para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan
incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se
deben identificar son:
El vello pubiano
El pene
El glande
El meato uretral
El escroto
Los testculos
Los epiddimos
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que
afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una
lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos
semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral,
la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de
distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento
que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy
edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos,
como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que
el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen.
Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano,
dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la
glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio.
Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es
necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que
pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario
complementar el examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en
cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua
caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer
testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor
tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde
posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior.
Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos,
indoloros y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia
inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
identificar
los
dos
lbulos
laterales.
Las
vesculas
seminales
Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el
dorso de la mano, para prevenir la tensin muscular sbita con el contacto
de los dedos.
TCNICA DE EXPLORACIN.
1.-Inspeccin.
1. Inspeccione los genitales externos. Observe la presencia y la disposicin
del vello, el grosor de los grandes labios, el tamao del cltoris, la
presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el
grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso.
2. Fjese en el color y la pigmentacin, la forma y simetra de las
estructuras y si hay alguna lesin de la piel o secrecin, as como en la
distribucin del vello pubiano.
2.-Palpacin.
Palpacin del sistema reproductor femenino.
Tacto vaginal
Glndulas de Skene.
Glndulas de Bartholin.
Musculatura vaginal.
Espculo vaginal.
1. Separe suavemente los labios usando los dedos ndice y pulgar de su mano
no dominante de manera que sean visibles claramente el cltoris, el meato
urinario y el orificio vaginal.
2. Palpe las glndulas de Skene. Mientras contina separando con su mano
no dominante, inserte en la vagina el dedo ndice de su otra mano. Palpe
las glndulas de Skene, ejerciendo una ligera presin contra la pared
anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera.
3. Palpe las glndulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior,
colocando su dedo ndice dentro de la vagina, en la porcin inferior de cada
cara lateral, y su dedo pulgar en oposicin, sobre el labio mayor de ese
lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar y el ndice.
4. Examine la musculatura vaginal. Con su ndice insertado 2-4 cm dentro de
la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el
tono muscular. El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de
estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es
habitualmente ms firme en las mujeres nulparas.
5. Coloque sus dedos ndice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal
y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente. Pida a la
mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal.
6. Contine el examen insertando el espculo vaginal y obtenga muestras
cervicales.
7. Termine realizando el tacto vaginal.
Semiodiagnstico:
(herniacin
del
recto
dentro
de
la
vagina)
ambos
Examen en fresco
Frotis del exudado
Cultivos
Colposcopa
Colpocitologa
Biopsia de crvix
Biopsia de endometrio
Laparoscopa
Urografa
Determinacin hormonal
Histerometra