MODELO PARA LA ELABORACIN DE UN INFORME PSICOLGICO

HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I.

II.

IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo:

Roberto Morales Caceres

Edad:

26 aos de edad

Fecha de nacimiento:

23/07/1988

Estado civil:

Soltero

Ocupacin:

Administrador

Nacionalidad:

Peruano

Religin:

Catlico

Direccin:

Av. Las malvinas. Huaura

MOTIVO DE CONSULTA
Roberto refiere que tiene problemas para conciliar el sueo

III.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Roberto refiere que este problema para conciliar el sueo, empezo desde
hace unos 5 meses, generalmente logra dormir a partir de las 3 a 4. am.
Refiere que estos problemas, comenzaron a suceder desde que termino
con su enamorada, acotando tambin que renuncio al trabajo hace 3
meses por rias con el supervisor de la empresa.
Roberto refiere que la madre esta algo preocupada por los problemas que
tiene su hijo para conciliar el sueo y que ha intentado llevarlo al mdico
para que pudieran recetarle frmacos.

IV.

HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

1)

Historia prenatal.1010107

2)

Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos,

relaciones con otros nios, cuidados recibidos y

3)

de quin fueron recibidos.

Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su

escolaridad, colegios, rendimiento acadmico, amistades durante este periodo,

actividades deportivas, recreativas,
4)
profesores,

extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,
actividades sociales, desarrollo de

independencia,

novios(as), etc.
5)
trabajo,

Adultez. Actividades laborales y sociales, record de

amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el

futuro

vida

matrimonial de estar casado.

6)

Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la

infancia,

juegos sexuales, actitud de los padres hacia el

sexo,

actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos,

relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B) Personales Patolgicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el
paciente en

las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6),

desde el periodo prenatal

hasta la edad actual. Estas se anotarn bajo

tres grandes rubros:

1)

Historia mdica. Diagnstico, fechas y tratamiento.

2)
duracin,

Desordenes

mentales

anteriores.

Diagnstico,

tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.

3)

Otros desrdenes patolgicos. (accidentes, uso de

sustancias, etc.).

V.

HISTORIA FAMILIAR
Cmo est constituida la familia?
Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia (especificar quin y
grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niez, adolescencia y
adultez del sujeto.

VI.

GENOGRAMA
Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.

VII.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripcin General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.

B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia,

etc.).
C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor (lo referido a su estado de nimo).
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva).
D) Alteraciones perceptivas
1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
E) Proceso del pensamiento
1. Curso del pensamiento
Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).
Continuidad

del

pensamiento.

(Bloqueos,

perseveraciones, repeticiones, etc.).

2. Contenido del pensamiento

Preocupaciones (que ms maneja el sujeto).
Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas
de referencia, pensamiento abstracto.
Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento generales,
cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y
educativo del paciente, concentracin.

F) Orientacin
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H) Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de
temor, culpa y sexuales.
I)

Juicio crtico
Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el paciente responde
que hara.

J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad
Impresin que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del
paciente para informar sobre su situacin con exactitud. La
veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.

VIII.

OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS

A) Exmen fsico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
C) Entrevista con familiares y amigos.
D) Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas.
E) Pruebas especializadas.

IX.

EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clnicos.
EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas mdicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).

X.

DIAGNTICO DIFERENCIAL

XI.

PRONSTICO

XII.

PLAN TERAPUTICO Y RECOMENDACIONES

XIII.

NOTAS EVOLUTIVAS

XIV.

FIRMAS