Anda di halaman 1dari 1

FICHA DE NOTIFICAO DE CASOS DE VIOLNCIA

Ficha de Notificao N ___________

Data: ______Hora_______

Nome da US a prestar a ateno: ______________________________


_________________________________________________________

SOLICITAO DE ANLISE DE LABORATRIO

SEGUIMENTO CLNICO E LABORATORIAL

Inicial 2 sem 4 sem 6 sem 3 ms 6 ms

Hemograma

Sim

No

Referido

No precisa

Teste de Gravidez

Sim

No

Referido

No precisa

Data

Transaminases

Sim

No

Referido

No precisa

HIV

NOTA: No caso de violncia sexual continue com o preenchimento da


ficha

RPR

Sim

No

Referido

No precisa

Transaminases

Nome do exposto__________________________________________
____________________________________________Idade_________

Hepatite

Sim

No

Referido

No precisa

Hepatite B

Referido de : US
Comunidade

Casa

Referencia Intrahospitalar
Outros

Tipo de violncia: Fisica

Psicologica

Policia

Sexual

Outro

Sexo: M
F
Gravidez: Sim
No
Data da ltima menstruao ___/___/___
Data e hora da violncia sexual ___/___/___
____:____
Circunstncias: _____________________________________________
Nmero de agressores 1

Recusa teste

RPR
Presena de
Sim

No

Referido

No precisa

Negativo

Indeterminado

NVEL EXPOSIO

Recusa teste

Indeterminado

Violncia dentro de casa


Pelo parente (refira grau de parentesco
nos comentrios)
Escoriaes Vulvares

Aconselhamento
Avaliao Psicolgica

Exposio com baixo risco:


Exposio na: vagina, recto, boca, outra
mucosa ou pele lesada
Por: urina, saliva, suor, lgrimas

No inicia PPE

Nota: Para a consulta e seguimentos (semana 2, 4, 6, ms 3 e 6 ), por


favor datar, identificar o tcnico que realizou a ateno e resumir
brevemente a avaliao clnica, efeitos secundrios, referncia
realizadas, aconselhamento, e outros segundo necessidade.

com sangue
Sim

Sinais de gravidez

TRATAMENTO FORNECIDO

quando no contaminadas

Histria Clnica da Pessoa Exposta

Antecedentes de ITS

Seguimento Clnico

Espermatozides

Rbrica do Clnico

Desconhecido

Contactos sexuais no ltimo ms

Teste Gravidez

Vacinao Hepatite B

Teste no disponvel

Teste no disponvel

Hemograma

AVALIAO DE RISCO DE TRANSMISSO DO HIV

Condio da pessoa fonte


HIV: Positivo

Seguimento Laboratorial

Mais de 1

Condio da pessoa exposta


HIV: Positivo
Negativo

REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio da Sade

No

Exposio com risco de


transmisso do HIV:
Exposio na: vagina, recto, boca, outra
mucosa ou pele lesada

Tratamentos:

Por:
sangue, smen, secrees vaginais,
rectais ou outro fluido contaminado com
sangue
De:
pessoa Fonte HIV Positiva, com ou sem
SIDA ou desconhecido

Profilaxia ITS

Consulta inicial Data: __________Nome do Clnico:______________


________________________________________________________

Incio Regime
Seguimentos:

Triplo
Contracepo de
emergncia

Escoriaes Anais
Lacerao recente do hmen

Comentrios:

Sinais de penetrao vaginal

________________________________________________________

Sinais de penetrao anal

________________________________________________________

Laceraes vaginais

________________________________________________________

Laceraes anais

Referncias:

Equimoses na pele

Medicina Legal

Policia

Escoriaes na pele

Apoio Psico Social

Servios Comunitrios

Alta: Data: ____________

Outros

Nome do clnico: _________________________________