OLEH :
NI MADE SRI WAHYUNI
P07120213009
DIV REGULER TINGKAT 2
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, tanggal 26 November 2014, pukul
09.30 WITA di Puskesmas I Denpasar Selatan. Data diperoleh dari hasil
anamnesa dengan orang tua anak, observasi dan buku rekam medik.
1. Identitas
a. Anak
1) Nama
: C
2) Anak yang ke
: 2 (dua)
3) Tanggal lahir/umur
: 30 / 4 tahun 3 bulan
4) Jenis kelamin
: Laki-laki
5) Agama
: Kristen
b. Orang tua
1) Ayah
a) Nama
: K
b) Umur
: 47 tahun
c) Pekerjaan
: Wiraswasta
d) Pendidikan
: SMA
e) Agama
: Kristen
f) Alamat
: Jl. Tukad Pancoran IVA
2) Ibu
a) Nama
: KS
b) Umur
: 40 tahun
c) Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
d) Pendidikan
: SMA
e) Agama
: Kristen
g) Alamat
: Jl. Tukad Pancoran IVA
2. Genogram
Keterangan :
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= pasien
sesuai
dengan
jadwal
yang
ditentukan.
Ibu
1) Kesulitan bernafas : 2) Kesulitan dirasakan : 3) Keluhan yang dirasa :4) Suara nafas : b. Makan dan minum
Sebelum sakit : Saat pengkajian ayah mengatakan anaknya
diberikan makan 3 kali sehari dengan porsi masing-masing satu
piring dengan menu : nasi, sayur, daging ayam, dan ikan dan
luang.
Setelah sakit : Ayah tidak membawa anaknya kemana-mana hanya
seminggu.
Setelah sakit : Ayah mengatakan hanya di mengelap anaknya saja
lalu.
j. Rasa nyaman
Sebelum sakit : Saat pengkajian ayah mengatakan anaknya selalu
Umur
Tgl
Reaksi
HB0
diberikan
15-08-2010
BCG
20 hari
20-08-2010
Polio 1
1 bln
20-08-2010
DPT1+HB1+Polio2 2 bln
18-09-2010
Demam
DPT2+HB2+Polio3 3 bln
20-10-2010
Demam
DPT3+HB3+Polio4 4 bln
19-11-2010
Demam
Campak
22-04-2011
9 bln
Tempat
Imunisasi
RSUD
Wangaya
Puskesmas I
Densel
Puskesmas I
Densel
Puskesmas I
Densel
Puskesmas I
Densel
Puskesmas I
Densel
Puskesmas I
Densel
No
1.
Jenis
Penyakit
Demam
Akut/Kronis
/Menular/tidak
Akut
Umur
saat
sakit
6
bulan
8. Kesehatan Lingkungan
Lingkungan cukup bersih dan tidak ada masalah.
9. Perkembangan Anak (7 Tahun)
a. Sudah mulai membaca dengan lancar
b. Cemas terhadap kegagalan
c. Ada peningkatan minat dalam bidang spiritual
d. Sudah mulai merasa malu atau sedih
10. Pemeriksaan Fisik
Lamanya
Pertolongan
3 hari
Diajak
ke
puskesmas.
adanya kelainan
h. Mata :
Bentuk bola mata normal, pergerakannya simetris, reflek pupil +/+,
konjungtiva merah muda, keadaan kornea mata bening, sklera putih,
bulu mata (+)
i. Hidung :
Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), adanya suara saat bernafas (-),
j. Telinga
Telinga bersih, pendengaran baik, telinga simetris
k. Mulut:
Daerah sekitar mulut bersih, mukosa bibir agak lembab, keadaan lidah
bersih.
l. Leher:
Pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis (-), kaku
kuduk (-), pergerakkan leher baik.
m. Thoraks:
Bentuk dada simetris, irama pernafasan teratur, tarikan otot bantu
pernafasan (-), suara nafas tambahan (-)
n. Jantung : Tidak ada kelainan
o. Persarafan : reflek fisiologis baik.
p. Abdomen :
Bentuk simetris, pembesaran organ (-), keadaan pusat tepat berada
ditengah-tengah dan bersih, teraba skibala (-), massa (-), nyeri pada
perabaan (-), distensi (-), hernia (-), peristaltic usus (+) normal.
q. Ekstremitas :
Kelainan bentuk (-), pergerakan (+), reflek lutut (+), edema (-),
sianosis (-).
r. Alat kelamin : tidak diperiksa.
s. Anus : tidak diperiksa.
t. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1) BB
Sebelum sakit
: 23 kg
Setelah sakit
: 21 kg
2) TB
: 124 cm
3) Lingkar kepala
: 49 cm
4) Lingkar lengan
: 17 cm
u. Gejala kardinal :
1) Suhu
: 38,3 0C
2) Nadi
: 80 x/menit
3) Pernafasan
: 32 x/menit
4) Tekanan darah : 11. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
12. Hasil Observasi
a. Interaksi anak dengan orang tua : Anak tampak nyaman berada dalam
pelukan ayahnya. Namun anak tampak lemah.
b. Bentuk/arah komunikasi : Bentuk komunikasi verbal. Anak melihat
orang disekelilingnya saat akan diberikan perawatan.
c. Ambivalensi/kontradiksi perilaku : Saat pemeriksaan anak mau
berinteraksi dengan perawat dan petugas kesehatan terbukti dengan
menuruti perkataan dokter dan perawat.
d. Rasa aman anak : Anak terlihata khawatir saat dilakukan pemeriksaan,
namun dapat tenang di pelukan ayahnya.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data
NO
1
DATA FOKUS
DS:
DATA NORMAL
S : pasien tidak
Ayah mengatakan
bahwa anaknya
tubuh normal
O:
Pasien terlihat
pasien
terlihat
MASALAH
KEPERAWATAN
Hipertemi.
RR = 32 x/menit
2
DS :
S :
Ayah
Ketidakseimbangan nutrisi
mengatakan Nafsu
makan kurang
dari
kebutuhan
sehari
secara
namun teratur.
dengan
porsi
O :
terlihat
tidak
BB pasien turun 2 kg
berat
lemas
dan
badannya
bertambah
Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang kurang.
C. PERENCANAAN
NO
Hari/
No.
Tanggal/
Dx
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Rabu, 26 I
November
asuhan
2014 Pukul
keperawatan
09.35
selama 1 x 5 2. Anjurkan
WITA
menit diharapkan
keluarga pasien
peningkatan suhu
memberi
tubuh
kompres
(hipertermi)
hangat
pasien
pasien.
mengetahui
suhu tubuh
dapat
pasien.
2. Merupakan
salah satu
air
untuk
merangsang
penangan
demam.
diatasi
dengan
penurunan
kriteria hasil :
panas
Keluarga
demam.
atau
3. Untuk
mengetahui
3. Kolaborasi
pengertian
dengan
dan penyebab
untuk
demam pada
pemberian
anak
Keluarga
membantu
dokter
menurunkan
panas.
antipiretik.
mengetahui
cara
penanganan
pertama
demam pada
2
Rabu,
anak
Setelah diberikan 1. Kaji
26
BB 1. Agar
November
asuhan
2014 Pukul
keperawatan
09.40
WITA
menit diharapkan
keluarga
kebutuhan nutrisi
pentingnya
pasien
yang
nutrisi
kurang
dapat
adekuat
diatasi
dengan
II
pasien.
mengetahui BB
pasien.
pasien
yang
kebutuhan
nutrisi
pada
anak
yang
mengalami
demam
tentang
kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan
3. Anjurkan
mengetahui
memahami
pentingnya
kriteria hasil :
Keluarga
2. Agar keluarga
pada keluarga
agar
pasien
makan sedikit
tapi sering.
yang
masuk ke tubuh
tetap terjaga.
D. IMPLEMENTASI
No.
1
Hari/ Tanggal/
No
Jam
Dx
Rabu,
26
November 2014
Pukul
Tindakan
Evaluasi
Keperawatan
Formatif
1. Kaji
suhu Keluarga pasien
tubuh pasien..
10.20
menerima
informasi
2. Anjurkan
WITA
mau
keluarga pasien
dari
perawat
memberi
kompres
hangat
air
untuk
merangsang
I
penurunan
panas
atau
demam.
3. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
antipiretik.
2
Rabu,
26
1. Kaji BB pasien.
November 2014
Pukul
2. Jelaskan
09.40
pada
II
yang
adekuat
3. Anjurkan pada
keluarga
agar
pasien
makan
sedikit
tapi
sering.
pasien
menerima
perawat.
pentingnya
nutrisi
mau
informasi
keluarga
WITA
Keluarga
dari
Paraf
E. EVALUASI
NO
Hari/Tanggal/Jam
Rabu,
No
Evaluasi Sumatif
Dx
26
November
2014
memantau
Pukul
09.45
anaknya
WITA
demam
I
suhu
yang
tubuh
terkena
sepulang
dari
puskesmas.
Ayah mengatakan akan
mengikuti
Paraf
anjurann
perawat.
Ayah mengatakan akan
memberi
obat
pada
Rabu,
26
November
2014
memperhatikan
Pukul
09.45
kebutuhan
WITA
anaknya
II
nutrisi
sepulang drai
puskesmas.
Ayah mengatakan akan
mengikuti
perawat.
anjuran
(
NIP.
Mahasiswa,
)
NIM.
Mengetahui
Pembimbing Akademik
(
NIP.