Anda di halaman 1dari 4

Laporan Kasus

Kehamilan Abdominal: Metode penanganan perdarahan


Ringkasan:
Kehamilan abdominal adalah bentuk yang jarang terjadi dari kehamilan ektopik, sebagian
besar terjadi setelah ruptur ruba atau aborsi dengan implantasi sekunder dimana saja pada
rongga peritoneum. Perdarahan masif intra abdomen adalah sebuah komplikasi sekunder
yang mengancam jiwa yang berhubungan dengan kehamilan abdominal. Berbagai metode
dan teknik telah dilaporkan dalam literatur untuk mengendalikan perdarahan. Disini kami
melaporkan kasus perdarahan masif intraperitoneal diikuti dengan pemberdihan plasenta
yang dikendalikan oleh balut abdominal dan meninjau literatur untuk tantangan diagnostik
dan manajemen.
Keyword:
Kehamilan abdominal, balut abdominal, balut intraperitoneal
Pendahuluan:
Kehamilan abdominal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang terjadi, 1 dalam
10.000 kelahiran hidup sampai 1 dalam 30.000. hal ini dapat berupa primer atau sekunder
dengan yang terakhir dapat menjadi lebih umum. Kehamilan abdominal sekunder terjadi
setelah aborsi tuba atau ruptur dengan implantasi sekunder di kavum peritoneum. Kehamilan
ektopik primer didiagnosis dengan kriteria studdiford yang menentukan bahwa kedua tuba
dan ovari harus dalam keadaan normal dengan tidak adanya fistula tuboperitoneal dan sebuah
implantasi awal kehamilan pada permukaan peritonium yang membuat kemungkinan
kehamilan abdomial sekunder yang sangat jarang. Komplikasi utama dari kehamilan ektopik
adalah perdarahan yang mengancam jiwa. Disini, kami membahas sebuah kasus mengenai
kehamilan abdominal sekunder dengan perdarahan intraperitoneal yang berlebihan.
Laporan kasus:
Seorang wanita 28 tahun G2P1A0 datang ke ruang gawat darurat dengan ammenorrhoea
untuk 3 bulan, nyeri perut bagian bawah dan perdarahan per vaginam selama 7 jam. Pada
pemeriksaan pasien tampak pucat, denyut nadi 120 kali/menit, thready dan hypovolemic,
tekanan 90/60 mmHg. Pada pemeriksaan abdomen, terdapat distensi, rigiditas dan rebound
tenderness (nyeri lepas). Pada pemeriksaan vagina, uterus dalam ukuran normal dengan
kepenuhan di semua bagian forniks dana nyeri pada adenexa kanan. Tidak ada benjolan
adnexa. Tes kehamilan urin positif. Ultrasonografi transvaginal (gambar 1) menunjukan
sebuah kantung di kanan adneksa di dalamnya terdapat fetus berusia 12 minggu dengan
aktivitas jantung positif dan sebuah bundelan dalam pelvis dan abdomen. Sebuah uterus yang
kosong terlihat terpisah. Pasien tersebut diambil untuk laparotomy segera sebagai suspected
kasus ruptur kehamilan ektopik dalam pandangan hemodinamiknya yang tidak stabil. Pada
laparotomi, terdapat haemoperitoneum, kira-kira 1.7 liter darah terkuras dari kavum
abdominal dengan sebuah kehamilan hidup dalam sebuah kantung gestasional palsu di kavum

abdominal. Plasenta ditemukan melekat pada pada permukaan posterior uterus dan lapisan
posterior dari ligament yang luas dan peritoneum tepat diatas ureter (gambar 2). Tuba kanan
distorted (berubah), membesar, edema dan hiperemis dengan sebuah lubang dalam
mesosalpinx. Salpingectomy bagian kanan telah dilakukan seperti pada tuba kanan yang telah
distorsi dan rusak, untuk mencegah kekambuhan. Sebagian plasenta dipisahkan dan
dibersihkan secara menyeluruh dipicu perdarahan yang berlebihan dari dasar plasenta,
dengan jaringan yang sangat rapuh diatas peritoneum yang menutup ureter. Jahitan
hemostatik diambil untuk mengendalikan perdarahan dari permukaan posterior dari ligamen
yang luas. Namun perdarahan dari peritoneum atasnya ureter berlanjut dan sebuah keputusan
untuk membalut area dengan pita kasa diambil. Kemasan atau balutan terbatas pada
permukaan posterior dari uterus dan kantung douglas. Salah satu ujung pita kasa diambil dari
abdominal melalui luka abdominal. Sebuah drain abdominal disisipikan. Tuba falopi dan
ovari yang berlawanan dalam keadaan normal. Pasien ditransfusi dengan 4 unit packed cell
dan 2 unit fresh frozen plasma dan dengan tambahan antibiotik.
Balutan (pack) dilepas setelah 48 jam tanpa ada komplikasi. Drain abdominal dilepas
pada hari ketiga post operasi. Pasien membaik dan cairan habis pada hari keenam post
operasi setelah jahitan dilepas. Namun, hasil follow up pasien hilang karena pasien tidak
melaporkan ke klinik rawat jalan setelah enam minggu.

Pembahasan:
Kehamilan ektopik memiliki insiden rata-rata 1%, namun terhitung 3-4% dari kehamilan
berujung kematian. Kehamilan abdominal sangat jarang dan lebih berbahaya dengan angka
kejadian yang beragam dari 1 per 10.000 kelahiran sampai 3 per 30.000. Kehamilan
abdominal sulit untuk didiagnosis dan menimbulkan resiko yang serius pada morbiditas dan
mortalitas bagi ibu dan bayi. Angka kematian ibu berkisar antara 0 dan 30 persen. Sementara
kematian perinatal berkisar antara 40 hingga 95 persen. Diagnosis klinis didapat dari nyeri
abdomen, perdarahan pervagina, massa adnexal, gejala gastrointestinal, nyeri dan dalam
tahap lanjut letak abnormal, bagian superfisial fetus yang terpalpasi, gerakan fetus yanng
memberikan rasa nyeri, gagal induksi persalianan dan kematian janin intrauterin.
Ultrasound dan MRI sangat membantu dalam mendiagnosis saat kami memiliki
indeks yang tinggi dari kecurigaan klinik. Tampilan dari sebuah uterus yang kosong yang
berdekatan dengan kandung kemih, tidak adanya miometrium disekitar janin, janin palsu
yang tidak biasa, kejelasan yang minim dari plasenta dan oligohydramnion relatif yang telah
dijelaskan di USG. Faktor-faktor seperti status hemodinamik maternal, abnormalitas
congenital janin, kelangsungan hidup janin, presentasi usia kehamilan dan ketersediaan
fasilitas neonatal seharusnya dipertimbangkan ketika mengelola kehamilan abdominal.
Ketika menyajikan pada usia kehamilan dini, manajemennya adalah laparotomy untuk
menghilangkan kehamilan karena resiko perdarahan dan hubungannya dengan angka
kejadian anomali kongenital yang lebih tinggi. Dengan kehamilan lanjut saat fetus berada
pada batas-batas kehidupan kami menghadapi dilema antara melanjutkan kehamilan dengan
resiko perdarahan yang para pada ibu yang dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas
versus mengakhiri kehamilan dengan pilihan, laparotomi yang terencana dengan baik. Telah
dilaporkan bahwa jika janin dikelilingi oleh cairan amnion dalam volume normal, hasil janin
yang baik dan hati-hati menunggu dan menyaksikan dapat betul-betul dipertimbangkan
sampai fetus matur. Kontrovesi utama dalam pengelolaan kehamilan abdominal adalah

mengenai manajemen plasenta dan kontrol perdarahan dari dasar plasenta diikuti pemisahan
plasenta tanpa merusak organ vital seperti usus dan ini adalah tantangan klinis utama.
Berbagai metode untuk kontrol perdarahan telah disarankan dalam literatur. Dengan sebuah
diagnosis konfirmasi kehamilan abdominal, pemberian methotrexate pra operasi untuk
mengurangi kehilangan darah pada saat operasi telah disarankan. Yang lain memilih
meninggalkan plasenta. Tetapi pada praktek ini disertai dengan resiko serius seperti
perdarahan sekunder, sepsis, kegagalan laktasi dan disseminated coagulation, pembentukan
fistula dan obstruksi usus akibat adhesi.
Penggunaan methotrexate pasca operasi untuk involusi plasenta adalah kontroversi.
Embolisasi selektif dari dasar plasenta telah dilaporkan dalam literatur. Pada pasien kami tak
satu pun dari prosedur diatas itu mungkin karena keadaan umum pasien sangat rendah pada
saat presentasi, dan perdarahan yang berlebih dari dasar terus berlanjut. Lembaga kami tidak
memiliki fasilitas untuk embolisasi. Kami terpaksa mengemas abdomen dengan suatu hasil
yang sukses. Satu dari alasan utama untuk menggunakan balut atau kemasan abdomen pada
pasien ini adalah kerapuhan jaringan pada dasar plasenta area diatas ureter dengan resiko
ureteric injury. Balut abdomen telah digunakan secara efektif untuk mengatasi perdarahan
setelah histerektomi caesarean untuk secara tidak sehat plasenta. Perdarahan masif saat
operasi kanker gynekologi dan perdarahan post partum. Namun kami tidak menemukan kasus
yang mana telah digunakan untuk mengendalikan perdarahan pada kehamilan abdominal
sekunder. Beberapa tipe dari kemasan atau balutan telah dijelaskan pada literatur dengan
yang paling awal melaporkan Logothetopoulos pack, yang lain menjadi kemasan laparotomy
kering, penempatan transkutaneus pada sebuah peningkatan kondom sampai melebihi 22 fr
kateter atau pita kasa dengan sebuah penrose drain. Berbagai komplikasi dijelaskan termasuk
sebuah re-laparotomi untuk menghilangkan balutan, demam post operasi, sepsis, small bowel
obstruction, tetapi tidak ada komplikasi jangka panjang yang terlaporkan.
Kemasan atau balutan intra abdominal terbukti menjadi sebuah metode efektif untuk
mengendalikan perdarahan dan mencapai homeostasis dalam kasus kami.