LAPORAN KASUS BEDAH UMUM

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANG

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit bedah
Rumah Sakit Daerah Kota Semarang

Pembimbing :
dr. Radian Tunjung
Baroto, Msi. Med.,
SpB
Disusun oleh
Ahllaqi Yusufi Syams
012106073

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik dan melengkapi salah satu
syarat menempuh Program Pendidikan Profesi dokter di bagian Ilmu Bedah RSUD Kota
Semarang periode 20 April 20 Juni 2015

Nama

: Ahllaqi Yusufi Syams

NIM

: 012106073

Fakultas

: Kedokteran Umum, Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bagian

: Ilmu Bedah Umum

Periode

: 20 April 20 Juni 2015

Judul

: Laporan kasus BPH

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med., SpB

Telah diperiksa dan disahkan tanggal mengetahui:

Pembimbing

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med., SpB

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. A H

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: JL. kelapa gading NO.510 Pedurungan ,kota semarang jawa tengah

Ruangan

: Nakula I (4-6)

Nomor CM

: 308670

Tanggal Masuk

: 4 Mei 2015

II.

SUBJEKTIF

Anamnesa

Keluhan Utama : Sulit buang air kecil (BAK)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak +/- 2 tahun yang lalu. Untuk memulai

: Autoanamnesa, tanggal 5 Mei 2015, 06.00 WIB

BAK pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit. Pasien juga harus mengedan agar
air kencing pasien keluar. Pasien mengatakan pancaran air kencing pasien mulai

melemah, terputus-putus dan lalu menetes. Pada saat merubah posisi, keluhan tersebut
tetap timbul. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil merasa tidak puas dan merasa
masih ada sisa air kencing di kandung kencing pasien. Pasien mengeluhkan rasa ingin
kencing yang tidak tertahankan. Pasien menyatakan juga nyeri pada saat BAK, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah perut bagian bawah. Nyeri yang
dirasakan tersebut terkadang dirasakan menjalar sampai ke pinggang kiri dan
menghilang setelah BAK. Riwayat kencing berdarah disangkal, kencing berpasir atau
batu disangkal, kencing bernanah disangkal, riwayat trauma pada saluran kencing
disangkal, demam disangkal, penurunan berat badan yang drastis disangkal. Susah
buang air besar (BAB) dan BAB berdarah juga disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Kencing Manis
Riwayat Maag
Riwayat Alergi
Riwayat Asma
Riwayat TBC
Riwayat Serangan Jantung
Riwayat darah tinggi

tahun
Riwayat Operasi
Riwayat Tumor
Riwayat penyakit serupa

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: ada, namun pasien lupa sudah berapa
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Kencing Manis : disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Serangan Jantung: disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat Tumor
: disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum pernah berobat sebelumnya
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
Pasien menggunakan BPJS

III.

OBJEKTIF

1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis, GCS: E4V5M6

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi
: 78x/menit
RR
: 23x/menit
Suhu
: 37o C

Kepala
Rambut

: Mesocephal, simetris
: Warna putih, persebaran merata, dan tidak

Mata

mudah dicabut
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

Hidung

isokor , diameter 3 mm
: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

Telinga
Leher

cuping hidung (-)

: Normotia, sekret -/:Trakea letak di tengah, Deviasi trachea (-),
pembesaran KGB (-)

Paru
Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi ICS (-)

Palpasi

: stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: sonor pada lapang paru kiri dan kanan

Auskultasi

: suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki basah (+/+) dan
wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi

: tidak terlihat iktus kordispada ICS V midclavicula line sinistra.

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari pada 1 cm lateral ICS V

MidClavicula line Sinistra tidak kuat angkat.

Perkusi

: Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra

Batas bawah kiri 1 cm lateral ICS V MCL Sinistra
Batas bawah kanan ICS IV Sternal Line Dekstra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: cembung, kontur tampak simetris , hernia umbilikalis(-),

inflamasi(-), erosi (-), ulkus (-), striae (-) , skar (-), caput medusa (-), vena

collateral (-), hematom (-), gerakan peristaltic tidak tampak, pulsasi di

epigastrium tidak tampak.
Auskultasi

: Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal, friction rub(-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), tes undulasi (-), nyeri

ketok costo vertebra (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-),
Hepar dan Limpa tidak teraba

Ekstremitas: Akral Edema-

KGB

Akral dingin -

Tidak teraba pembesaran KGB di aksila dan supraclavicula,

submandibular, submental, inguinal

Status Lokalis :
Regio ad Regio Suprapubic
Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), skar (-) , warna sama dengan kulit
sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani

: kuat

Mukosa rectum

: licin

Ampula recti

: tidak kolaps

Teraba massa pada arah jam 11 sampai jam 1

permukaan licin
konsistensi kenyal
lobus kanan dan kiri simetris
pole atas teraba
nodul (-)
Handscoon

: darah (-), feses (-) , lendir (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Ureum
Kreatinin
GDS
CKMB
Natrium
Kalium
Calsium

: 14,3 g/dl (14.0- 18.0)

: 40.10
( 42 -52 )
: 9.3 /mm3 ( 4.8- 10.8)
: 307.000 /mm3 (150K - 400K)
: 34.7 mg/dl
(15.0 - 43.0)
: 1,0 mg/dl
( 0.7 - 1.1 )
: 77
( 70 - 115)
: 33 U/L
(0-24)
: 137.0 mmol/L
( 134.0 - 147.0)
: 3.90 mmol/L
( 3.50 - 5.20)
: 1.22 mmol/L
( 1.12 - 1.32 )

X Foto Thorax

V.

Cor
:
Pulmo :

bercak di paru
Diafragma dan sinus costophrenikus baik
Kesan :
kardiomegali, bronkitis

kardiomegali (LVH),
Corakan bronkovaskuler meningkat dan tak tampak bercak-

RESUME
Telah diperiksa pasien di bangsal Nakula I kamar (4-6) pada tanggal 5 MEI 2015
Pasien mengatakan sulit buang air kecil (BAK) dan nyeri saat berkemih keluhan
dirasakan +/- sudah 2 tahun yang lalu, untuk memulai BAK pasien membutuhkan
waktu sebelum kencing keluar dan harus mengedan terlebih dahulu. Pasien juga
mengatakan pancaran air kencing yang melemah dan tidak puas setelah buang air
kecil, karena merasa masih ada kencing yang tersisa di dalam..
Status Lokalis :
Regio ad Regio Suprapubic
Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), skar (-) , warna sama dengan kulit
sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)

Rectal Toucher
Tonus sfingter ani

: kuat

Mukosa rectum

: licin

Ampula recti

: tidak kolaps

Teraba massa pada arah jam 11 sampai jam 1

permukaan licin
konsistensi kenyal
lobus kanan dan kiri simetris
pole atas teraba
nodul (-)
Handscoon

: darah (-), feses (-) , lendir (-)

Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan kardiomegali ( susp. LVH ) dan adanya
bronkitis.

VI.

ASSESMENT

Diagnosa:

benign prostatic hyperplasia

Diagnosa banding:

striktura uretra,
Ca prostat

VII. TERAPI
A. Hernia inguinalis reponibel sinintra
A. Non Medikamentosa
Informed concent
B. Medikamentosa
Preoperatif
infus RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2x1g
Operatif
Prostatectomy
Postoperatif

Infus aminofluid 30 tpm

Inj. Ceftriaxon 1gr /12jam
Inj. ketorolac 3 x 30 mg / 8 jam
Inj. Ranitidin 1amp /12 jam
Traksi kateter 24 jam
Drip NaCl via kateter

VIII. PROGNOSA

IX.

Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

KOMPLIKASI
retrograd ejakulasi
inkontinensia urine
striktura uretra,
Hidronefrosis
prostatitis

:dubia ad bonam
:dubia ad bonam
:dubia ad bonam