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EN EL USO DE LOS

GLUCOCORTICIDES

El estadounidense
Philip Showalter Hench,
Premio Nobel de
Medicina en 1950
1896-1965

Thomas Addison
Hospital Guy de Londres
1793-1860

Han superado el paso del tiempo

SALICILATOS

GLUCO
CORTICOIDES

FARMACOS
PERECEDEROS

PENICILINAS

PORQUE
SI LLEGA
A SUCEDER.

MITO 1
Durante la carrera de Medicina se sientan
las bases para el uso razonado y seguro
de los corticoesteroides

REALIDAD
La revisin nica del tema suele ser breve,
superficial, sin objetivos definidos y sin
conocimientos adecuados por parte del docente

Mitos y Realidades del Corticoesteroides


La corticoterapia no se revisa durante el

pregrado. y si se hace , se hace de paso


En un contexto matizado de peligro
Riesgos, y fantasas terrorficas y que a veces
Son el propio sentir del profesor
Durante el postgrado, solo ALGUNAS
especialidades mdicas tendrn el privilegio
de un estudio acucioso y detallado.

Mitos y Realidades del Corticoesteroides

Durante los estudios de posgrado:


Hematologa, Oncologa, Reumatologa ,
Alergologa, Medicina Interna, Dermatologa.

La investigacin clnica ES MUY POBRE .

El enfoque teraputico es dirigido estrictamente


a su rea de dominio .

El intercambio acadmico est matizado en un


contexto controvertido que es mejor evitar .

MITO 2

Los esteroides son frmacos de


alta peligrosidad

REALIDAD
Si esto es cierto PORQUE son los
ms diversificados de la farmacologa?
Existen TODAS LAS PRESENTACIONES.

MITO 2

Los esteroides son frmacos


multiplicidad de efectos adversos

REALIDAD

Si esto es cierto : Porqu existen


solos y combinados, locales y sistmicos?

MITO 3

Los glucocorticoides solo se


prescriben en casos selectos

REALIDAD

Una cosa es lo que el docente dice;


y otra es lo que como mdico l hace

La Corticoterapia en Mxico
En el ao 2006 se registro una cifra aproximada de
1,327,000 recetas de glucocorticoides (GCs).
Cerca de 159,000 fueron en Pediatra (21.1%)
Medicina Interna y Medicina General emitieron
cerca de 131,876 c/u (17.5% c/u ambas 35%)
En estos tres rubros queda comprendido el 56 %
En conjunto con Ortopedia y Traumatologa queda
comprendido el 66% de las prescripciones (2/3)
Reumatologa ocup el 5. lugar (49,736 = 6.6%)

FUENTE : IMS HEALTH MEXICO Septiembre 2006

Corticoesteroides Sistmicos
Prescripciones en el ao 2006 = 1,327,000 recetas
66 % = Pediatra + Med. General + Med. Interna + Ortop-Traumatol.

Porcentaje

25

21.1

20

17.5

17.5
13.5

15
10

6.6

6.2

5.7

4.9

5
0
Pediatra
Reumatologa

Med. Interna
Neumologa

Med. General
Oftalmologa

Ortop. Traum.
Neurologa

Corticoesteroides Sistmicos
Prescripciones en el ao 2006 = 1,327,000 recetas
Especialidades Mdicas
Pediatra
Med. Interna
Med. General
Ortopedia y Traumatologa
Reumatologa
Neumologa
Oftalmologa
Neurologa
Otras diversas

Porcentaje
21.1 %
17.5 %
17.5 %
13.5 % => 69.6%
6.6 %
6.2 %
5.7 %
4.9 %
7.0 %

FUENTE : IMS HEALTH MEXICO, Septiembre 2006

La corticoterapia en Mxico
Excluyendo los casos peditricos: 1,053,000 recetas
El 26 % fueron de Medicina General y el 23% de Med.
Interna.
Reumatologa y Ortopedia-Traumatologa 10 % c/u
Estas 4 reas implican el 69 % de las prescripciones en
adultos.
La Oftalmologa se ubic en el 5. Lugar (8%)

Estas 5 reas implican

partes de las prescripciones

FUENTE : IMS HEALTH MEXICO, Septiembre 2006

Corticoesteroides Sistmicos (sin Pediatria)


Prescripciones en el ao 2006 = 1,053,000 recetas

Especialidades Mdicas
Medicina General
Medicina Interna
Reumatologa
Ortopedia y Traumatologa
Oftalmologa
Neumologa
Neurologa
Otorrinolaringologa
Dermatologa
Otras:
FUENTE : IMS HEALTH MEXICO, Septiembre 2006

Porcentaje
26 %
23 %
10 % => 59 %
10 % => 69%
8%
6%
6%
6%
4%
1%

Corticoesteroides Sistmicos (excluyendo Pediatra)


Prescripciones en el ao 2006 = 1,053,000 recetas
49% = Med. General + Med. Interna

Porcentaje

30

26

23

25
20
15

10

10
8

10

4
1

0
Med. General
Neumologa

Med. Interna
Neurologa

Reumatologa
Otorrinolarig.

Ortop. Traum.
Dermatologa

Oftalmologa
Otras

MITO 4

La automedicacin y recompra de
corticoides es poco frecuente

REALIDAD
Por cada receta mdica al menos se venden
dos mas sin prescripcin; y al expendedor,
NO LE TIEMBLA LA MANO PARA INDICARLOS

El Contexto Sociomdico

DE LA... BOTICA EL PEOR DE TODOS


y el mas RECETADO

ALGO
MAS?

EL ALCAHUETE

SUS
COMPINCHES

SALUD !

SALUD !

El Populachero

El Mustio

El De Banguardia, El Nuevo

El Bueno, Bonito y Barato

El Contexto Sociomdico

LOS HEROES

LOS HEROES

MITO 5

Sobre los glucocorticoides,


todo est escrito y ya todo se sabe

REALIDAD

Son los compuestos mas pleitotrpicos


que la ciencia mdica ha conocido

Mitos y Realidades del Corticoesteroides

PLEIOTROPISMO
Son expresiones fenotpicas y
funcionales mltiples que
ocurren como consecuencia de
la expresin de un solo gen.

Antecedentes
Histricos

En 1926 el Dr. Philip S. Hench es Jefe de la

Divisin de Reumatologa de la Clnica MayoRochester, EUA.


Entre 1929 y 1934 el Dr. Hench observ los
efectos benficos de la ictericia y el embarazo
sobre las condiciones clnicas en casos de
artritis reumatoide.

Antecedentes
Histricos

El Dr. Hench denomina sustancia X al

esteroide que beneficia a estos pacientes


En 1938 conjunta esfuerzos con Edward Kendall
y 10 aos mas tarde utilizaran el compuesto-E
cortisona
En 1950 ambos recibiran el Premio Nobel .

Antecedentes
1855
1929
1932
1940s
1948
1950

T. Addison (Londres) = Ins. adrenal


P. Hench = ictericia y embarazo
H. Cushing = hiperfuncin adrenal
Cristalizacin
P. Hench = cortisona en AR
Premio Nobel : Hench y Kendall

Antecedentes
1960s = sobreuso = efectos colaterales
1970s = mecanismos de accin ?
1980s = no son curativos , pulsos de MTP,
clorprednol, esquemas de Tx.
1990s = azacortenol deflazacort ;
menor hiperglucemia y DHE , menor
osteopenia, crecimiento y desarrollo
normales en nios

Corticoides: antecedentes
1952: Prim.Gen : cortisona, hidrocortisona
1958: Seg. Gen : metilprednisdolona, triamcinolona
1962: Fluoracin : dexametasona betametasona
1968: Prednisona
1976: Clorprednol
1994: Azacortenol o Deflazacort
1996: Prednisolona oral
2000: El 80-85 % de informacin : asma, alergias y prob
desmatolgicos -

MITO 6

Las indicaciones mdicas para el uso de


GCs sistmicos son muy contadas

REALIDAD

En todas las especialidades mdicas hay


ms de una patologa que los requiere

Sndrome PolimiositisDermatitis
Eritema Artritis Choque
CHOQUE
Reumatoide
DeEpiescleritis
Y miopatas Atpica
Nodoso
Transplante
Anafilctico
SEPTICO
Sheehan
Escleritis
Renal yLeucemias
de
Glomerulonefritis
Y
ASMA
Otros tejidos
Autoinmune
Linfomas
Miocarditis

LOS ESTEROIDES
Edema
Hepatitis
UVEITIS
Por
Fiebre
SE
USAN?
MENINGITIS
cerebral
EnfermedadNO
Crnica
Mielodisplasias
Tiroiditis
Lupus
Reumtica
Tiroiditis deNeumona
ANTERIOR
TUBERCULOSA
de
Chron
Activa
Aguda
Eritematoso
Hashimoto
NO
AtpicaLOS USAMOS?
HEPATITIS
AGUDA
FUILMINANTE
Diversas Anemia
Polineuritis
NO
SON
UTILES?
Neumonitis
Vasculitis

HemolticaQuimioterapia
Intersticial
Colitis
Arteritis
Angioedema
Autoinmune
Sndrome
Enfermedad
y P.T.I.
Ulcerosa Conjuntivitis
Ca.
de
Mama
Sind. Steven
PericarditisAlrgica
De
Temporal
Nefrtico
Pnfigo
CUCI
Addison

Viral

Johnson

MITO 7

Se requiere mucha experiencia


para poder usarlos

REALIDAD

Se requiere de conocimientos
slidos, adecuados y ser prudente

INMUNOMODULACION

EFECTOS ADVERSOS
Modificado de : Developments in Glucocorticoid Therapy .
Rheum Dis Clin North Am 2005 (31): 1-17

Variables a Considerar

TIPO DE
FARMACO

TIEMPO
NECESARIO
Y PERFIL
DEL ENFERMO

EN CASO DE
CORTICOTERAPIA

PADECIMIENTO
A TRATAR

Premisa Fundamental
El error en el diagnstico
de un padecimiento crnico,
conduce a un tratamiento
crnicamente errneo.
- Eduardo Barreira -

Las consecuencias :
El problema es NO SABER :

NO SABER USARLOS.
NO SABER COMO?
NO SABER CUALES?
NO SABER CUANDO?

NO SABER CUANTO?

Caractersticas Generales
Mayor potencia anti-inflamatoria
Menor efecto mineralocorticoide
Mayor disponibilidad tisular : menor fijacin

a protenas = cortisol 80% sintticos solo 50 %


Mayor capacidad de difusin tisular
A dosis equipotentes: varan los efectos colaterales.

Claves sobre la estructura qumica


Anillo A : funcin esteroide , efectos inmunolgicos

( a travs del grupo ceto 4-5)


Anillo B : 6 -metilacin > potencia < retencin
El flor en la posicin 9 aumenta todas las
funciones.
Anillo C : efectos en CHO ( OH en posicin 11 )
Anillo D : cambios electrolticos; la metilacin
hidroxilacion en 16 atena este efecto.

Estructura Qumica

Corticoides Sintticos

Mineralocort.

Corticoides Sintticos
CARBOHIDRATOS

Mineralocorticoide

Potencia

Bases de la Teraputica

Corticoides Sintticos: Potencia

Metabolismo de Carbohidratos

MAYOR EFECTO
MINERALOCORTICOIDE
EN LA POSICION 16
MAYOR POTENCIA
CON EL FLUOR EN
LA POSICION 9

Deflazacort
Receptores y Efecto
Glucocorticoide

POTENCIA

Menor efecto
mineralocorticoide

Mitos y Realidades de los Corticoesteroides


Uso intramuscular & solubilidad del preparado
INSOLUBLES = ACETATOS Y PROPIONATOS
Absorcin lenta : 3 a 4 semanas
SOLUBLES = FOSFATOS SUCCINATOS
Absorcin rpida : inmediata- horas

MITO 8

El mdico conoce las dosis equipotentes

REALIDAD

El mdico NO conoce las dosis equipotenrtes

POTENCIA

Cortisol
Hidrocortisona
Prednisona
Deflazacort
Metilprednisolona
Triamcinolona
Betametasona
Dexametasona
Parametasona

1
0.8
4
3.6
5
5
25
25
10

EQUIVALENCIA

20 mg
25 mg
5 mg
7.5 mg
4 mg
4 mg
0.75 mg
0.75 mg
2 mg

Ejercicios Clnicos
Glomerulonefritis por Lupus Eritematoso
Tx. VO con Prednisona 60 mgs al dia
PDN 5 mg = 20 mg de cortisol
PDN 60 mg/ dia = 240 mg de cortisol/da
Dosis total diaria = 240 mg de GC

Ejercicios Clnicos
Edema cerebral

Tx. Dexametasona 8 mg IV cada 8 hr


Dexa 0.75 = 20 mg de cortisol
Cada dosis de dexametasona
= 213.3 mg de cortisol
3 dosis de Dexametasona al dia = 640 mg al dia

Dosis total diaria = 640 mg / da

Ejercicios Clnicos
Bolos de Metilprednisolona:
6-metilprednisolona 1 gr IV c / 24 hr /da
6-MTP 1 gr = Hidrocortisona 5 gr
Hidrocortisona 5 gr IV = 5,000 mg/da
Dosis diaria = 5,000 mg de GC

Glucocorticoides Sintticos
Metabolismo ms lento
Mayor vida media plasmtica y biolgica
Mayor supresin del eje hipotlamo-hipofisiario
DEFICION DE LA DOSIS (la prednisona como referencia)
BAJA
< 7.5 mgs
MEDIA
>7.5 hasta 30 mg
ALTA
> 30mg hasta 100 mg
MUY ALTA > 100 mg hasta varios grs. al da

Supresin del Eje HHS

Supresin del Eje HHS


Supresin Hipotlamo-Hipofisiario-Adrenal
Riesgo potencial cuando :
Prednisona mas de 20 mg/da

ms de una semana
Prednisona menos de 20 mg/da

ms de un mes

MITO 9

Los mdicos conocen los


esquemas teraputicos

REALIDAD

El mdico HACE a su manera los


esquemas teraputicos

Esquemas Teraputicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tratamiento de reemplazo o sustitutivo


Tratamiento intensivo corto
Tratamiento supresor
Bolos o pulsos de glucocorticoides
Tratamiento paliativo a dosis bajas
Tratamiento en das alternos
Tratamientos locales

Tratamiento Sustitutivo

Permanente
Va Oral

DEFLAZACORT

PREDNISONA

ES UN TRATAMIENTO
HORMONAL DE
REEMPLAZO

S. SHEEHAN
E. ADDISON

Tratamiento Intensivo Corto

PARENTERAL
1 a 3 das

HIDROCORTISONA
METILPREDNISOLONA

NO REQUIERE TRATAMIENTO
CON ESTEROIDES
UNA VEZ RESUELTO
EL PROBLEMA

SALVAR DE
CONDICIONES
LETALES

Tratamiento Supresor a Dosis Altas

CRONICO
DIARIO
VIA ORAL

DEFLAZACORT
O
PREDNISONA

IMPLICA QUE HABRA


SUPRESION DEL EJE
HIPOTALAMO HIPOFISIARIO

CONTENER
PADECIMIENTOS
AUTOINMUNES
GRAVES

Tratamiento Supresor en
Lupus Eritematoso Sistmico Anemia Hemoltica
M
A
G
N
I
T
U
D
P
A
T
O
L
O
G
I
A

Dosis Diaria

Enfermedad
SEMANAS / MESES
ENFERMEDAD ACTIVA

CONTROLADA

EN REMISION

Tratamiento con Bolos Pulsos

EN HOSPITAL
INTRAVENOSO
2 A 5 DIAS

6- METILPREDNISOLONA

ENFERMEDADES REUMATICAS
Y NO REUMATOLOGICAS.
PUEDEN PRESENTARSSE
EFECTOS ADVERSOS GRAVES

ENTIDADES
COMPLICACIONES
SELECTAS

Tratamiento Paliativo a Dosis Bajas

CRONICO
PERMANENTE
VIA ORAL

DEFLAZACORT
PREDNISONA

MANTENER EN CONTROL
REMISION PADECIMIENTOS
AUTOINMUNES, ALERGICOS ,
DERMATOLGICOS, OTROS

SE UTILIZARA LA
DOSIS MAS BAJA
POSIBLE

Tratamiento en Das Alternos

EVENTUALMENTE
SE UTILIZA A
LARGO PLAZO

DEFLAZACORT
PREDNISONA

PREPARA EL
EJE HIPOTLAMO
HIPOFISIARIO-ADRENAL
PARA SU RECUPERACIN.

ANTECEDE A LA
SUSPENSION DEL
TRATAMIENTO

Tratamiento Supresor en
Lupus Eritematoso Sistmico Anemia Hemoltica
M
A
G
N
I
T
U
D
P
A
T
O
L
O
G
I
A

Dosis Diaria

Das Alternos

Enfermedad
SEMANAS / MESES
ENFERMEDAD ACTIVA

CONTROLADA

EN REMISION

Tratamientos Locales
Existen pomadas, ungentos, colirios, atomizadores
en spray, supositorios, enemas y otros.
Mayor utilidad en Neumologa, Oftalmologa,
Otorrinolaringologa, Dermatologa, Alergologa.
En Reumatologa se utilizan para realizar infiltraciones
en los reumatismos de tejidos blandos vgr . bursitis,
tendinitis y entesitis.
Puede ser resolutivo y/o mejorar con ms rapidez las
condiciones clnico-funcionales intra extraarticulares

MITO 10
Son claramente conocoidas las

interacciones farmacolgicas

REALIDAD

El enfermo ayuda biolgicamente


al mdico sin que ste se d cuenta

Interacciones Farmacolgicas
Especialmente importantes cuando existe :
a) Corticoterapia crnica.
b) Con dosis altas de glucocorticoides.
c) En presencia de polipatologa politerapia .
d) En condiciones de gravedad .
e) En la tercera edad.
f) En enfermos con peso subnormal desnutricin .

Interacciones Farmacolgicas
FARMACO

RESULTADO

Barbitricos

Reducen los efectos del esteroide

Estrgenos
Anticonceptivos

Prolongan vida media del esteroide,


reducen la eliminacin.

Hidantonas

>Eliminacin del esteroide y < efecto

Ketoconazol

Disminuye excrecin del esteroide

Rifampicina

Menor eficacia y mayor eliminacin del


esteroide

Interacciones Farmacolgicas
FARMACO

RESULTADO

Hipoglucemiantes

Menor efecto teraputico

Anti-hipertensivos

Menor efecto teraputico

Eritropeyetina

Menor efecto teraputico

Somatrotropina

Menor efecto teraputico

Insulinas

Menor efecto hipoglucemiante

Interacciones Farmacolgicas
FARMACO

RESULTADO

Ansiolticos

Menor efecto teraputico

Sedantes

Menor efecto teraputicos

Antidepresivos

Variable de acuerdo al frmaco

Terirapatide

Menor efecto teraputico

Bifosfonatos

Menor efecto teraputico

Interacciones Farmacolgicas
FARMACO

RESULTADO

Isoniacida

Menor concentracin srica

Diurticos

Mayor hipokalemia

Salicilatos

Reducen su nivel srico y eficacia

AINEs

Se incrementan efectos adversos

Vacunas

Menor respuesta inmunolgica

Toxoides

Menor respuesta inmunolgica

Interacciones Farmacolgicas
FARMACO

RESULTADO

Digitlicos

Incremento en el riesgo de toxicidad

Ciclosporina

Incremento en la toxicidad

Anticoagulantes

Menor efecto teraputico

Iodo

Menor captacin el Iodo 131

Neostigmina

Menor efecto teraputico

Hormonas tiroideas

Potenciacin de sus efectos

An existen mltiples y posibles interacciones NO estudiadas

ES NECESARIO INCENTIVAR
Y CREAR CONCIENCIA
LA IVESTIGACION EN ESTA AREA
SE HA EMPOBRECIDO
NO EXISTEN ESCENARIOS PARA LA
ACTUALIZAVIN MEDICA EN CORTICOTERAPIA
EL MEDICO UTILIZA ESTOS FARMACOS
INDUCIDO POR PARADIGMAS O SERENDIPIA

NO SE PROCURA EL CREAR UNA BASE DE


CONOCIMIENTO SOBRE LA CORTICOTERAPIA

La inteligencia paralela, es a
aqulla que permite encontrar
soluciones a situaciones
complejas aunque que en
apariencia. no la tienen.

TOMOGRAFIA CRANEAL
HEMORRAGIAS CEREBRALES 25/01/2003
HOSPITAL ANGELES DE QUERETARO
TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA CRITICA

TOMOGRAFIA CRANEAL
HEMORRAGIAS CEREBRALES 25/01/2003
HOSPITAL ANGELES DE QUERETARO
TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA CRITICA
PACIENTE: EDUARDO BARREIRA MERCADO

PORQUE
SI LLEGA
A SUCEDER.