SINDROME DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA
Dr. Rafael Pramo Arroyo,FCCP

Neumologa

S.I.R.A

Asbaugh(1967)

Distress respiratorio agudo.

Cianosis refractaria a oxigenoterapia.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Infiltrados difusos en la Rx de trax.

S.I.R.A

CONSENSO EUROPEO (1992)

Sndrome pulmonar caracterizado por inflamacin e

incremento de la permeabilidad asociado a una
variedad de anormalidades clnicas, radiolgicas y
fisiolgicas que no pueden ser atribuibles a falla
cardaca izquierda o HVCP, pero que pueden
coexistir

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions,
Mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818824

S.I.R.A

CONSENSO AMERICANO-EUROPEO (1994)

Inicio:
Oxigenacin:

*Agudo y persistente.
*Pao2/FiO2<300 (ALI)
*PaO2/FiO2:<200 (SIRA)
Criterio exclusin:
*POAP>18mmHg
*Evidencia de hipertension AI
Criterio radiografico: *Opacidades bilaterales
consistentes con edema

Artigas et al.The AmericanEuropean Consensus Conference on ARDS, Part 2 AM J RESPIR CRIT

CARE MED 1998;157:13321347

S.I.R.A

Los criterios diagnsticos reflejan

anormalidades inespecficas mas que
anomalas estructurales precisas

La lesin tpica es el dao alveolar difuso.

Su correlacin no es patognomnica
Quentin de Hemptinne et al. ARDS. Chest 2009;135:944-949

S.I.R.A

S.I.R.A
CUADRO CLINICO

Factor desencadenante.
Ansiedad, taquicardia, diaforesis, incremento
progresivo del trabajo respiratorio. CIANOSIS.
Polipnea, obnubilacin y coma.
Auscultacin: normal, estertores o sibilancias
FALLA RESPIRATORIA AGUDA Y SEVERA
Artigas et al. Eur Resp Mon 2002:20:1-21

S.I.R.A

DAO PULMONAR
DIRECTO

CAUSAS COMUNES

DAO PULMONAR
INDIRECTO

Neumona.
Broncoaspiracin

CAUSAS MENOS
COMUNES

Contusin pulmonar.
Embolia grasa
Casi ahogamiento
Dao por inhalacin
Edema por reperfusin post
transplante o embolectomia

CAUSAS COMUNES

Sepsis.
Trauma severo con choque
y transfusiones mltiples

CAUSAS MENOS
COMUNES

Bypass cardiopulmonar
Sobredosis de frmacos
Pancreatitis aguda
Transfusiones de productos
sanguneos

Artigas et al. Eur Resp Mon 2002:20:1-21

S.I.R.A

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de consolidacin:

Neumonias.
TEP/Infarto pulmonar
Neumonitis intersticial idiopatica, bronquiolitis
obliterante,hemorragia alveola difusa, neumonitis por
hipersensibilidad

Edema pulmonar cardio y/o no cardiognico

Evaluar pediculo vascular.

Distribucin del flujo
Schwarz,M; Albert,R. Imitators of the ARDS. Chest2004;125:1530-1535

S.I.R.A
MANEJO

Tratamiento de la causa subyacente o inicial

Oxigenacin optima (PEEP vs FiO2)
Ventilacin mecnica.
Manejo hemodinmico: lquidos, vasopresores
y aporte de oxgeno.
Nutricin.
Brower. Roy. Treatment of ARDS. Chest 2001(120):4: 1347-1367

S.I.R.A.
TRATAR CAUSA SUBYACENTE

PULMONARES

Neumona
Broncoaspiracin
Contusin pulmonar
Embolia grasa
Casi ahogamiento
Inhalacin
Lesin por reperfusin

EXTRAPULMONARES

Sepsis
Trauma
Bypass cardiaco
Frmacos
Pancreatitis
Transfusin masiva

Brower. Roy. Treatment of ARDS. Chest 2001(120):4: 1347-1367

VENTILACION MECANICA

Principal medida de soporte.

Estrategias ventilatorias

Bajo volumen corriente (Volumen tidal)

PEEP vs FiO2
Modalidad ventilatoria
Estrategias ventilatorias alternas

Keogh BF.Current invasive ventilatory strategiesin ARDS. Eur Resp Mon 2002;20:161-180

VENTILACION MECANICA

Bajo vol tidal 4-5 ml/kg

Considerar

Areas V/Q
I: V/q
II: V/Q
III: v/Q
Distensibilidad
Presiones pulmonares

I
II
III
ZONAS DE WEST

Cosimini P et al.Ventilatory mechanics and the application of PEEP. Eur Res Mon 2002;20:181-194

Unidades Ventilatorias

NORMAL
ALTO

CORTOCIRCUITO
BAJO

ESPACIO MUERTO

SILENCIOSA

V/Q

V/Q

DISTENSIBILIDAD

La misma presin disminuye el volumenLa presin en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP =

Vt
Pi max - PEEP

VENTILACION MECANICA

Vigilar presiones alveolares

Presin intracraneal
Hipercapnia permisiva

Lee WL.Evluation of lung-protective ventilation strategies in ARDS. Eur Res Mon;2002.20:195-207

PEEP vs FiO2

Combinacin: OBJETIVOS DE OXIGENACION

SISTEMICA
Altos niveles de O2 producen cambios
indistinguibles de dao pulmonar agudo
Maniobras de reclutamiento alveolar.

MODALIDAD VENTILATORIA

Volumen asitido/controlado vs Presin control

La modalidad la dictan las condiciones del paciente

La decisin esta basada en los parmetros
gasomtricos y hemodinmicos.
Vigilar presiones :Riesgo de barotrauma
Hipercapnia permisiva

Cooke C, et al. Cost-efectiveness of implementing low-tial volume ventilation.Chest 2009;136:79-88

S.I.R.A
ESTRATEGIA VENTILATORIA
Modo ventilatorio
Volumen corriente (Tidal)
Presin Plateau
Frecuencia ventilatoria
pH meta
Flujo inspiratorio, I:E
Oxigenacin meta
Fio2/PEEP
(mm Hg)

Volumen asistido-controlado
4-6 mL/kg peso ideal
30 cm H2O
635/min, ajustado para alcanzar un
pH 7.35 si es posible
Ajustar para alcanzar I:E : 1:11:3
Pao2 55mm Hg or 88 Spo2 95%
0.3/5, 0.4/5, 0.4/8, 0.5/8, 0.5/10, 0.6/10,
0.7/10, 0.7/12, 0.7/14, 0.8/14, 0.9/14,
0.9/16, 0.9/18, 1.0/18, 1.0/22, 1.0/24

S.I.R.A
MANEJO

OTRAS ESTRATEGIAS:

Terapia con surfactante.

Intercambio gaseoso extracorpreo.
Posicin prona
Ventilacin liquida (FLUOROCARBONO)
Terapia glucocorticoide
Antioxidantes.
Inhibidores/agonistas de Prostaglandinas
Lisofilina y Pentoxifilina
Antileucotrienos.

FARMACOS EN SIRA

Surfactante Sin beneficio significativo en mortalidad (poblacin adulta)

Oxido Nitrico

Corticosteroides (profilacticos)

Corticosteroides (terapeuticos) Sin beneficios en mortalidad; puede incrementar

riesgos en SIRA14 dias de duracin

Antimicoticos (-azoles) Sin efecto benfico en la mortalidad del SIRA

establecido; pueden ayudar a prevenir su desarrollo

Inhibidores de fosfodiesterasa: (lisofilina and pentoxifilina) sin beneficio en la

mortalidad de SIRA
Proteina C activada, factor estimulante de colonias granulociticas: EN
ESTUDIO

mejora la oxigenacin pero no la mortalidad

No son efectivos en la prevencion DPA/SIRA

Calfee, C. Non ventilatory treatments for acute lung injury and

ARDS. Chest 2007;131:913-920

S.I.R.A
MANEJO HEMODINAMICO

Datos de experimentacin sugieren que la

restriccin de lquidos puede reducir el edema.
El edema puede ocurrir con PCP mas bajas en
ALI/SIRA donde la permeabilidad esta
aumentada.
El tratamiento con diurticos o dilisis ha
demostrado mejorar la oxigenacin y la
distensibilidad
Murphy C et al.the importance of fluid management in acute lung injury.Chest 2009;136:102-109

S.I.R.A
MANEJO HEMODINAMICO

Un estudio demuestra que los pacientes con

balance (+) <1lt en las 1as 36hrs tienen mejor
tasa de sobrevida (74 vs 50%)
La restriccion hidrica puede comprometer la
perfusin extrapulmonar (asociada a aporte de
O2).
No hay diferencias coloide vs cristaloide.
Transfusin con Hb <10g/dl
Murphy C et al.the importance of fluid management in acute lung injury.Chest 2009;136:102-109

S.I.R.A
MANEJO HEMODINAMICO

CONSENSO METAS:

Incrementos supraptimos de O2 NO BENEFICOS.

Vasopresores NECESARIOS:

Ninguna combinacin es superior a otra.

Meta:PVC: 4-12 mmHg, PCP 6-14mmHg
Dopamina: PAM 55-65mmHg
Monitoreo de flujo urinario, pH sanguineo y deficit de base.
Swan ganz:CONTROVERSIAL.

S.I.R.A
MANEJO HEMODINAMICO

VASODILATADORES

La mayora de los pacientes tienen HAP de leve a

moderada.
El incremento de la HAP se asocia con mayor
mortalidad
CAUSA MULTIFACTORIAL: vasoconstriccin
hipxica, destruccin/obstruccin de lecho vascular
pulmonar y altos niveles de PEEP.

Brower R. Treatment of ARDS.Chest 2001: 120:1347-1367

S.I.R.A
MANEJO HEMODINAMICO

VASODILATADORES

Disminucin de la presin arterial pulmonar

Hidralazina mejor que nitroprusiato

Infusin continua de PG E1.
Prostaciclina IV
Oxido ntrico (NO) inhalado, dilata los vasos pulmonares
perfundiendo las unidades aereadas
NO: a 18ppm reduce PAPM 37 a 30mmHg

Brower R. Treatment of ARDS.Chest 2001: 120:1347-1367

S.I.R.A

NUTRICION

NO CONSENSO.
Ruta: enteral vs parenteral.
Enteral: menor incidencia de traslocacin.
Parenteral: Dieta rica en grasas, baja en
carbohidratos
Nutrientes inmunomoduladores: arginina, glutamina,
cidos grasos 3-omega
Brower R. Treatment of ARDS.Chest 2001: 120:1347-1367

S.I.R.A

POSICION PRONA

Mejora la oxigenacin en aprox 65% de los

pacientes con SIRA.
Complianza de pared torcica disminuye en la
posicin prona.
Necesario 6h o mas al da

Broccad A. Prone position in ARDS. Chest 2003;123:1334-1336

CONCLUSIONES

Enfermedad frecuente, grave, alta

morbimortalidad.
Las estrategias teraputicas reducen su
mortalidad.
Nuevas estrategias ventilatorias y frmacos
mejoran resultados