Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK


DI RUANG BOGENVIL RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
TANGGAL 11-14 MARET 2015

I.PENGKAJIAN
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruangan
Kamar No
Rumah Sakit
No. RM
Diagnosa Medis

: 11 Maret 2015
: 10.45 WITA
: 11 Maret 2015
: 11.30 WITA
: Bogenvil
: 354
: RSUP NTB
: 55.67.76
: PPOK

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama
: Ny. M
b. Umur
: 70 tahun
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Agama
: Islam
e. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
f. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
g. Status Perkawinan
: Sudah Menikah
a. Alamat
: Gunung sari
h.
2. Identitas Penanggung Jawab
b. Nama
: Tn. H
c. Umur
: 63 Tahun
d. Jenis Kelamin
: Laki-laki
e. Agama
: Islam
f. Pekerjaan
: Pengangguran
g. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
h. Status Pernikahan
: Sudah Menikah
i. Alamat
: Gunung sari

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh sesak napas
2. Keluhan Saat Di Kaji
Klien mengatakan masih sesak ketika bernapas, terasa gatal didaerah tenggorokan
karena batuk berdahak, tidak ada nafsu makan karena mulut terasa pahit.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pertama kali masuk ke puskesmas gunung sari pada pukul 23.00
WITA pada tanggal 10 Maret 2015 dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak.
Keluarga pasien mengatakan di puskesmas gunung sari klien dipasangkan infus dan
diberikan uap. Karena setelah tindakan tidak ada perubahan yang dialami klien,
ouskesmas mengajukan rujukn ke IGD RSUP NTB. Pada pukul 02.00 WITA klien

sampai di IGD RSUP NTB dengan menggunakan ambulance. Keluarga klien


mengatakan di IGD klien diberkan uap lagi dan setelah diberikan uap klien bisa tidur.
Pada pukul 10.45 WITA klien dipindahkan keruang rawat Bogenvil dan ditempatkan di
kamar nomor 346.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan baru pertama kali dirawat di rumah sakit dengan penyakit sesak
napas.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang
sama seperti yang dideritanya saat ini.
Genogram:

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan


Klien mengatakan rumah dan tempat tidur selalu dibersihkan setiap pagi hari dan sore
hari. klien mengatakan merokok sejak masih remaja dan berhenti sekitar sepuluh tahun
yang lalu dan menghabiskan 4-5 batang/ hari. kleuarga klin mengatakan klien pernah
memasak menggunakan kayu bakar yaitu kurang lebih 5 tahun yang lalu.

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Respirasi
a. Sebelum Sakit
klien mengatakan tidak pernah mengeluh sesak dan batuk berdahak
b. Saat sakit
klien mengatakan napas terasa berat dan batuk yang disertai dengan dahak, dan
dahaknya sulit untuk dikeluarkan
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
klien mengatakan makan 2-3 kali sehari dengan porsi 1 piring ukuran sedang
dengan sayuran dan lauk. klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
makanan. klien mengatakan minum 6-7 gelas air putih perhari dengan ukuran 200
cc per hari
b. saat sakit
klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena mulutnya terasa pahit, makan
3 kali sehari dengan menghabiskan 4-5 sendok makan setiap kali makan dengan
makanan yang telah disiapkan oleh rumah sakit. klien mengatakan minumnya juga
berkurang, klien mnum air putih 1 botol perhari dengan ukuran 1,5 liter setiap
hari.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
klien mengatakan BAB 1 kali sehari pada pagi hari dengan warna kuning, bau khas
tinja, dan kepadatannya normal. BAK 5-6 kali sehari dengan warna kencing kuning
jernih.
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna kuning, bau khas tinja, dan
kepadatannya normal, BAK 4-5 kali sehari dengan warna kencing kuning jernih.
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien biasanya tidur dengan nyenyak baik pada siang
maupun malam hari. Keluarga klien mengatakan klien dapat dengan mudah untuk
tidur, pada siang hari klien tidur jam 12.00 jam 13.00 dan pada malam hari klien
tidur jam 20.00 sampai 04.30.
b. Saat sakit
Klien mengatakan sulit untuk tidur baik disiang hari maupun dimalam hari karena
napasnya terasa berat dan tenggorokannya gatal karena batuk berdahak. Klien

mengatakan tidur siang kurang lebih 20 menit, klien terbangun karena batuk dan
malam hari tidurnya tidak nyenyak karena sesak napas dan batuk.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan dan sering
menyapu lingkungan rumah sekitar 2 are.
b. Saat sakit
Klien mengatakan aktivitas sehari-harinya dibantu oleh keluarganya karena setiap
bergerak dan merubah posisi tubuhnya klien merasa sesak dan tubuhnya terasa
lemas.
6. Pola Personal Hygine
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pada pagi dan sore hari, mengganti baju
setiap mandi, keramas 2 kali seminggu, potong kuku2 minggu sekali.
b. Saat sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak mandi tetapi hanya dilap dengan waslap.
Klien belum keramas sejak dirawat di rumah sakit.
7. Pola Kognitif daan Persepsi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan

penglihatan,

penciuman,

pendengaran, pengecapan, peraba maupun komunikasi.


b. Saat sakit
Klien mengatakan mengalami gangguan dalam hal penciuman saja dan tidak
mengalami gangguan dalam hal penglihatan, pendengaran, pengecapan, peraba dan
komunikasi. Klien mengatakan tidak paham dengan penyakitnya.
8. Pola Mekanisme Stres dan Koping
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan jika memiliki masalah selalu bercerita dengan keluarga.
b. Saat sakit
Klien mengatakan menerima kondisi sakitnya sebagai jalan Tuhan untuk
menguatkannya.
9. Pola Ketidak nyamanan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan pernah sakit perut, sakit kepala yang hilangnya setelah tidur dan
minum obat.
b. Saat sakit
Klien mengatakan tidak mengalami nyeri yang membuatnya tidak nyaman.
10. Pola Sosial
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan sering berkumpul dengan keluarga, tetangga dan teman.
b. Saat sakit
Klien mengatakan selalu diberi semangat oleh keluarga yang menjenguknya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan rutin sholat 5 waktu setiap hari
b. Saat sakit
Klien mengatakan tidak bisa melaksanakan sholat 5 waktu karena sesaknya masih
terasa. Klien mengatakan selalu mengucap allahuakbar dan berdoa kepada Tuhan
memohon kesembuhan.

D.PEMERIKSAAN FISIK
1 Pemeriksaan Status Generalis
Keadaan Umum
= Sedang
Kesadaran
= compos mentis
GCS
= E4 V5 M6
TTV
:
TD
= 120/80 mmHg
N
= 80 x /menit
RR
= 28 x /menit
S
= 36,7 C
2
No
1

Pemeriksaan Head to Toes


Bagian Tubuh
Kepala

Inspeksi
Bentuk kepala
tidak

Wajah

Mata

ada

lonjong,

lesi

atau

Palpasi
Tidak terdapat
adanya

benjolan, warna rambut

tekan

putih, rambut

benjolan

tipis,

nyeri
atau

pertumbuhan merata.
Bentuk wajah simetris,

Tidak ada nyeri

tidak ada lesi, warna kulit

tekan

sawo matang, klien tampak

benjolan

lelah, gelisah dan pucat.


Bentuk mata simetris, alis

Tidak ada nyari

simetris, pertumbuhan alis

tekan ataupun

dan bulu mata merata, ada

benjolan.

pergerakan

bola

atau

mata,

sklera tidak ikterus, reflek


berkedip (+), reflek pupil
(+), kornea jernih, pupil
bulat, konjungtiva anemis.
4

Hidung

Tidak ada secret, tidak ada

Tidak ada nyeri

lesi,

tekan, tidak ada

tampak

adanya

pernapasan cuping hidung

benjolan.

dan tampak penggunaan


5

M ulut

oksigen nasal kanul 2 L


Bentuk simetris, mukosa

Tidak ada nyeri

bibir kering, susunan gigi

tekan.

tidak lengkap, gigi agak


kuning dan tidak merata,
lidah bersih dan tidak ada
stomatitis, tidak tampak
adanya dahak yang keluar.
6

Telinga

Bentuk simetris kiri dan

Tidak

ada

Perkusi

Auskultasi

kanan,
maupun

tidak

ada

benjolan,

lesi
tidak

benjolan

dan

nyeri tekan.

ada serumen.
7

Leher

Tidak ada lesi, tidak ada

Tidak ada nyeri

pembesaran kelenjar tiroid,

tekan.

tampak

adanya

penggunaan

otot

bantu

pernapasan
8

Thorak

sternokleidomastoideus.
Pengembangan
rongga

Gerakan

dada simetris antara kiri

dinding

dan kanan, tidak terlihat

Terdengar

bunyi paru kiri

Cor :
S1 dan S2

simetris, antara

dan

berirama.

dengan lesi, ada retraksi

kiri dan kanan,

sonor.

dinding

dan

teraba

hanl

Vokal Fremitus

28

pada dada kiri

dada

didapatkan
Respiration
x/menit,

Rate
tidak

tampak

dan

adanya barel chest pada

tidak

dada leher.

adanya

dada

kanan

Tidak

ada

bising

getaran

jantung
Pulmo:
Suara napas

kkanan,

vesikuler di

teraba

mid

nyeri

klavikula

tekan.

sinistra

dan

terengar
adanya suara
mengi

di

midklavikula
dekstra.
Abdomen

Bentuk datar tidak ada

Tidak

asites, tidak ada lesi, tidak

adanya

ada

pembesaran

benjolan,

letak

teraba

hati/

limpa,

penggunaan

bantu

tidak

ada

rektus

distensi

pernapasan
abdominalis/
diafragma.

pernapasan

kandung kemih,
turgor

kulit

kembali dalam 2
detik

tidak

teraba

nyeri

tekan diseluruh
region
kuadran

Bising
x /menit

umbilicus di tengah, ada


otot

Bunyi timpani

dan

usus

Ekstremitas

abdomen.
Ekstremitas atas

Ekstremitas atas:
Bentuk

simetris,

ekstremitas

atas

digerakan,

dapat

CRT 2 detik

tampak

Ekstremitas

terpasang Infus NaCl di

bawah:

tangan

turgor

sebelah

kanan

kulit

dengan jumlah tetesan 20

kembali 2 detik

tpm, kuku tampak panjang

Tidak ada nyeri

tetapi tidak kotor, tidak

tekan diseluruh

tampak adanya Clubing

Estremitas.

Finger,

tidak

tampak

adanya sianosis.
Ekstremitas bawah:
Bentuk simetris, tidak ada
lesi,

tidak

ada

edema,

ekstremitas bawah tampak


dapat digerakkan.
Genitalia

Genetalia tampak bersih

Antropometri
BB sebelum dan sesudah sakit
BB sebelum 42 Kg
BB saat sakit 39 Kg
BBI ( Berat Badan Ideal)
TB 100 - (10%)
147 cm 100 - (10%)
47 cm (10% x 47)
47 cm 4,7 = 42,3 Kg
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap tanggal 11 Maret 2015
PARAMETERS

HASIL

HGB

13.3

RBC

HCT

MCV

4,54

41,5

91,4

TANDA

SATUAN

NILAI RUJUKAN

[g/dl]

13,0

18,0

11,5

16,5

4,5

5,5

4,0

5,0

40,0

50,0

37,0

45,0

82,0

92,0

[10^6uL]

[%]

[fL]

MCH

29,3

[pg]

27,0

31,0

MCHC

32,0

[g/dL]

32,0

37,0

RDW-SD

44,9

[fL]

35

47

RDW-CV

13,3

[%]

11,5

14,5

WBC

9,65

[10^3/uL]

4,0

11,0

EO%

0,1

[%]

BASO%

0,1

[%]

NEUT%

81,3

[%]

50

70

LYMPH%

10,6

[%]

25

33

MONO%

7,9

[%]

EO#

0,01

[10^3/uL]

BASO#

0,01

[10^3/uL]

NEUT#

7,85

[10^3/uL]

LYMPH#

1,02

[10^3/uL]

MONO#

0,76

[10^3/uL]

PLT

190

[10^3/uL]

150

400

PDW

11,3

[fL]

9,0

13,0

MPV

10,7

[fL]

7,2

11,1

P-LCR

28,1

[%]

15,0

25,0

PCT

0,20

[%]

0,150

0,400

CATATAN
LED

mm/jam

15

mm/jam

20

b. Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 11 Maret 2015


PARAMETER
S
Glukosa
Sewaktu
Ureum

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

122

mg/dl

<160

23

mg/dl

10 15

SGOT

29

mg/dl

<40

SGPT

20

mg/dl

<41

c. PemeriksaanFoto Thorax
Didapatkan hasil : PPOK/ Penyempitansaluranpernapasan

F. TERAPI PEMBERIAN OBAT


1. Infuse NaCl 0,9% 20 tpm
2. Injeksi intravena Metyl prednisolon 3 x 1/3 ampul
3. Injeksi intravena Ranitidin 2 x 1 Ampul
4. Inhalasi Combivent 3 x 1 pls
5. Injeksi intravena Ceftriaxon 2 x / hari
6. Injeksi intravena Aminophiline 1 x/ hari
7.

II.

No
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. M
Umur : 70 tahun
A. Analisa Data

No. RM : 55.67.76
Diagnosis Medis : PPOK

Hari/Tgl
Data
Rabu, 11 DS:
Maret 2015 klien mengatakan sering
batuk

berdahak

tetapi

Etiologi
asap rokok

Problem
Ketidakefekti
fan bersihan

saluran napas dalam

jalan napas

tidak ada dahak yang


dikeluarkan,

kalaupun

ada, dahak yang keluar

gangguan pembersihan di
paru-paru

hanya sedikit
klien mengatakan sulit
untuk

mengeluarkan

radang / inflamasi bronkus

dahak
DO:

pada

pemeriksaan

laboratorium didapatkan
peningkatan

neutrofil

peningkatan

produksi

mukus

81,3 % dari nilai normal

50-70 %
klien tampak batuk-batuk

Edema pada mukosa

tetapi tidak ada dahak

auskultasi

dada/toraks

didapatkan

suara

Ketidakefektifan

yang keluar
pada

mengi

bersihan

jalan napas

di

midklavikula dekstra.
tampak penggunaan otot
bantu
sternokleidomastoideus

2.

Rabu,
11 Maret
2015

dan abdomen
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x menit
RR : 28 x/menit
S : 36,7 c

DS :

klien

Radang/inflamasi
mengeluh

bernapas
DO :
tampak

gangguan

nyeri

dada terasa berat ketika

Risiko

adanya

pertukaran
Hipoventilasi
Risiko
pertukaran gas

gas
gangguan

penggunaan otot bantu


pernapasan
sternokleidomastoideus

dan abdomen
tidak tampak

adanya

sianosis
3.

Rabu,
11 Maret
2015

DS :
klien mengatakan nafsu
makannya

berkurang

Akumulasi sekret

nutrisi
kurang

Timbul reaksi balik

dari

kebutuhan

karena mulutnya terasa

tubuh

pahit
Pengeluaran

DO :

klien tampak pucat


konjungtiva anemis
mukosa bibir tampak

kering
BB turun dari 42 kg

4.

menjadi 39 kg
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x menit
RR : 28 x/menit
S : 36,7 c

11 DS :
Maret 2015 klien

energi

berlebihan
Kelelahan
Anoreksia
nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh

Rabu,

Pengeluaran energi
mengatakan

aktivitas

sehari-hari

mobilitas
Kelelahan

dibantu oleh keluarganya


karena setiap bergerak
dan merubah posisi klien

merasa sesak
klien
mengatakan
badannya terasa lemas

DO:

klien tampak terpasang


infus

NaCl

20

tpm

ditangan sebelah kanan


TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x menit
RR : 28 x/menit
S : 36,7 c

B. Rumusan Diagnosa

Hambatan

Hambatan mobilitas fisik

fisik

1. ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi mukus


ditandai dengan klien mengatakan sering batuk berdahak tetapi tidak ada dahak
yang dikeluarkan kalaupun ada dahak yang dikeluarkan hanya sedikit, klien
mengatakan sulit untuk mengeluarkan dahak, pada pemeriksaan laboratorium
didapat kan peningkatan neutrofil 81,3 % dari nilai normal 50-70 %, klien tampak
batuk batuk tetapi tidak ada dahak yang keluar, pada auskultasi dada/torak
didapatkan suara mengi di midklavikula dekstra, tampak pnggunaan otot bantu
pernapasan sternokledomastoideus dan rectus abdominalis, TD : 120/80 mmHg
N : 80x menit RR : 28 x/menit S : 36,7 c
2. risiko ganggun pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi paru ditandai
dengan klien mengeluh dada terasa berat ketika bernapas, tampak adanya
penggunaan otot bantu pernapasan sternokledomastoideus dan rectus abdominalis,
tidak tampak adanya sianosis di daerah perifer (jari kuku)
3. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengn
anoreksia ditandai dengan klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena
mulutnnya terasa pahit, klien tampak pucat, konjungtiva klien tampak anemis,
mukosa bibir klien tampak kering, BB klien menurun dari 42 kg menjadi 39 kg,
TD : 120/80 mmHg N : 80x menit RR : 28 x/menit S : 36,7 c
4. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan klien
mengatakan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarganya karena setiap merubah
posisi klien merasa sesak, klien mengatakan badan terasa lemas, klien tampak
terpasang infus NaCl 20 tpm ditangn sebelah kanan, klien tampak lelah dan pucat,
TD : 120/80 mmHg N : 80x menit RR : 28 x/menit S : 36,7 c

III.

N
O
I

INTERVENSI
Nama :

Diagnosa medis : PPOK

Umur :

NO RM

Hari/tnggal

Tujuan

x
I

setel

dilakukan

: 556776

Intervensi

rasional

1. Kaji TTV klein

1. Penyimpangan

tindakan

keperawatan

normal

selama

3x24

menunjukan

jam

TTV

diharapkan

bersihan

perubahan

jalan

kembali

kesehatan.

nps

status

efektif dengan kriteria


hasil :
a. Batuk

2. Auskultasi
berkurang

atau hilang
b. Klien

dapat

mengeluarkan
secret

bunyi

spasme

bronkus

bunyi

terjadi

dengan

napas

misalnya

mengi,

ronkhi, dll.

napas

dapat
adanya

bunyi

napas

tambahan.

untuk

memperbaiki
napas

jalan

dengan

efektif.
c. Klien menunjukan

bersihan

obstruksi

dimanefistasikan

batuk

prilaku

derajat

napas , catat adanya

dengan

metode

2. Beberapa

3. Takipnea biasanya
jalan

dengan

batuk efektif
d. Klien mengatakan
batuk berkurang
e. TTV dalam batas

3. Kaji

atau

pantau

frekuensi

derajat dan dapat

pernapasan,
rasio

catat

inspirasi/

ekspirasi.

ditemukan

pada

penerimaan

atau

Selama

stress

adanya

normal.
TD :100-140/60-

proses

infeksi akut.
4. Disfungsi

90mmHg
N
:60-100
x/menit
S : 36,5-370c
RR : 15-20x/menit

ada pada beberapa

pernapasan adalah
4. Catat adanya derajat
dyspnea

misalnya

penggunaan
bantu

variable

yang

tergganggu

pada

otot

tahap proses akut

pernapasan,

yang menimbulkan

distress pernapasan

perawatan
rumah

di
sakit,

misalnya infeksi.
5. Posisi semi fowler/
fowler

5. Atur

posisi

klien

mempermudah

dengan posisi semi

fungsi pernapasan

fowler/ fowler

dengan
menggunakan
gravitasi.
6. Pencetus

tipe

reaksi

alergi

pernapasan
6. Jaga

kebersihan

lingkungan

klien

misalnya dari debu,


asap

dan

bulu

bantal.

yang

dapat
mengintropeksi
akut.
7. Ventilasi maksimal
membuka

area

atelectasis

dan

meningkatkan
7. Ajarkan klien teknik
napas

dalam

dan

batuk efektif.

gerakan

secret

kedalam

jalan

napas besar untuk


dikelurkan.
8. Melatih
untuk

klien
belajar

mengatasi
batuknya.
8. Anjurkan

klien

untuk menggunakan
teknik batuk efektif
setiap

kali

batuk.
9. Anjurkan
untuk

minum

ingin
klien
air

hangat kuku.

9. Minum air hangat


membantu

untuk

mengencerkan
secret

dan

memudahkan
keluarnya secret.
10. Merileksikan otot
halus

dan

menurunkan
kongesti local dan
menurunkan
spasme

10. Kolaborasi

II

II

Setelah

dilakukan

pemberian

obat

bronkodilator

sesai

intruksi dokter.
1. Kaji TTV klien

jalan

napas.

1. Penyimpangan

tindakan

keperawatan

normal

TTV

selama 3x24 jam risiko

menunjukan

gangguan

pertukaran

perubahan

teratasi

kesehatan.
2. Berguna

gas

dapat

dengan kriteria hasil :


a. Klien mengatakan
dapat

2. Kaji

frekuensi,

dalamevaluasi

kedalaman

bernapas

pernapasan,

catat

dengan baik.
b. Klien menunjukan

penggunaan

otot

bebas

gejala

dari

distress

pernapasan.
c. Tidak
tampak
adanya

sianosis

didaerah perifer.

derajatdistress
pernapasan

dan

kronisnya

aksesori.

perbaikan ventilasi
dan

status

proses

penyakit.
3. Pengiriman
3. Atur

posisiklien

semi fofler/ fowler


serta dorong klien
napas

dalam

oksigen

dapat

diperbaiki dengan
posisi semi fowler
dan napas dalam

perlahan atau napas


bibir/ dalam.
4. Kaji secara

rutin

warna kulit klien

4. Keabu-abuan/
kebiru-biruan
menunjukan
beratnya
hipoksemia.
5. Penurunan getaran

5. Palpasi fremitus

vibrasi diduga ada


pengumpulan
cairan atau udara

6. Awasi

tingkat

kesadaran/

status

mental.

terjebak
6. Gelisah

dan

ansietas

adalah

manifestasi umum
pada hipoksia.
7. Dapat
memperbaiki atau
mencegah
memburuknya

7. Kolaborasi

III

III

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

3x24

pemberian

oksigen

sesuai

dengan

indikasi.
1. Kaji

masukan

makanan klien.

hipoksia.

1. Klien

distress

pernapasan

akut

jam

sering

anoreksia

asupan makanan klien

karena

dyspnea,

meningkat

dengan

produksi

kriteria hasil :
a. Klien mengatakan
nafsu

makannya

2. Auskultasi

bising

dan obat.
2. Penurunan
usus

usus.

sputum
bising

menunjukan

penurunan

meningkat.
b. Dny peningkatan

mortilitas

BB sesuai dengan

dan

BBI.
c. Klien

gaster

konstipasi

yang berhubungan
dengan

menghabiskan

porsi

makanan

yang

disediakan

pembatasan
pemasukan cairan,

oleh rumah sakit.


d. Klien dan keluarga

pilian

makanan

buruk

dan

penurunan

tampak memahami

aktivitas.
3. Rasa tidak enak,

oentingnya nutrisi
untuk tubuh.

bau
3. Berikan

perawatan

oral sebelum makan

dan

penampilan adalah
pencegahan utama
terhadap

nafsu

makan.
4. Memberikan
kesempatan untuk
4. Berikan makan porsi
sedikit tapi sering

meningkatkan
masukan

kalori

total.
5. Makanan

hangat

dapat merangsang
5. Berikan

makanan

dalam

keadaan

hangat.

nafsu makan
6. Pemahaman yang
baik

mengenai

nutrisi

akan

meningkatkan
6. Jelaskan

kepada

klien dan keluarga


pentingnya

nutrisi

untuk

proses

kesembuhan klien.

IV

Setelah
tindakan

dilakukan
keperawatan

7. Timbang

berat

badan klien
1. Kaji TTV

klien

sebelum

dan

keinginan

klien

untuk makan
7. Berguna
untuk
mengetahui
peningkatan berat
badan.
1. Mengetahui
perubahan

TTV

selama

3x24

hambatan
fisik

jam

sesudah latihan

klien

mobilitas

dapat

melakukan

dengan kriteria hasil :


dapat

melakukan

aktivitas

2. Evaluasi

terhadap

kemampuan klien

tanpa

sesak

setelah melakukan
gerakan/ aktivitas
c. TTV dalam rentang
normal
TD :100-140/60-

ketika beraktivitas
3. Latihan ADLakan
3. Latih klien dalam
kebutuhan
secara

RR : 15-20x/menit

membantu

klien

melakukan

pemenuhan
ADL
mandiri

sesuai kemampuan

90mmHg
N
:60-100
x/menit
S : 36,5-370c

aktivitas
2. Mengetahui
tingkat

aktivitas.

bantuan keluarga.
b. Klien
tidak
mengeluh

sesudah

teratasi

a. Klien mengatakan

sebelum

aktivitas

sehari-

hari

secara

mandiri.
4. Mengurangi

rasa

sesak.
4. Bantu

klien

saat

mobilisasi dan bantu


klien

untuk

memenuhi
kebutuhan
klien
5. Ajarkan

5. Mengurangi
ADL
klien

bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
diperlukan

jika

rasa

sesak klien setelah


beraktivitas.

IV.

IMPLEMENTASI
Nama : Ny M
Umur : 70 Tahun
No
1

Hari/
Tanggal
Rabu,

Dx

Waktu

Implementasi

Respon Hasil

11.30

1.

1. Oksigen nasal kanul

11/3/15

Memberikan

terapi oksigen nasal

terpasang

kanul 2L/menit

tampak

Paraf

danklien
menerima

oksigen

1,2

11.34

2. Mengkaji TTV
klien

11.39

3.

Mengauskultasi

buyni

11.40

nafas

2. TD : 120/80 mmHg
N: 80x/menit
RR: 28x/menit
Suhu: 36,70C

3. Terdengar suara mengi


di mid klavikula dekstra

tambahan dan kaji

dan

penggunaan

penggunaan otot bantu

otot

tampak

adanya

bantu pernafasan

sternokleidomastoideus

4. mengkaji warna

dan rectus abdominalis


4. Tidak tampak adanya

kulit klien di daerah

warna

kuku klien

daerah

sianosis

pada

perifer/daerah

kuku klien
2

11.41

11.43

11.45

5. mempalpasi tactil

5. Teraba getaran tactil

fremitus klien

fremitus pada dada kiri

6. mengatur posisi

dan kanan klien


6. Klien berada dalam

klien dengan posisi

posisi semi fowler dan

semi fowler

dapat

7.

nyaman
7. Klien

Memberikan

terapi
dengan
3

12.00

nebulizer

bernafas

lebih

mengatakan

nafas terasa lebih ringan

obat

combivent 1 ampul
8.
Mengkaji

8.

masukan

mengatakan klien hanya

klien

makanan

keluarga

klien

makan roti dan minum 2


gelas air putih

12.02

9.

12.15

bising usus
10.
Memberikan

8x/menit
10. klien makan bubur 4-

klien

3
4

mengauskultasi

makanan

9.

bising

sendok

klien

makan

dan

sedikit tapi sering


11.
meganjurkan

minum 1 gelas air putih


11. klien mau minum air

klien untuk minum

hangat kuku

12.25

air hangat kuku


12. menimbang BB

12. BB klien 39 kg

12.30

klien
13.
mengevaluasi

13.

respon

melakukan

12.20

klien

terhadap aktivitas

Klien

12.33

tidak

bias

aktivitas

sehari-hari secara mandiri


karena

usus

badan

terasa

14. membantu klien

lemas, sesak
14.
Klien

dibantu

mobilisasi

dan

keluarga

perawat

membantu

klien

untuk BAK dikamar

dan

untuk BAK di kamar


mandi

mandi
2

Kamis,
12/3/15

1,2,
4

14.05

14.10

1.Mengkaji

TTV

2. Mengkaji warna

1. TD: 120/90 mmHg


N:85 x/menit
S: 37 oC
RR: 25 x/menit
2. Tidak tampak adanya

kulit klien di daerah

warna

kuku klien
3.
Mengevaluasi

daerah kuku klien


3. Klien mengatakan

respon

tidak

klien

14.03

klien

terhadap aktivitas

sianosis

sesak

pada

ketika

bergerak dan bangun dari


tempat tidur, tetapi klien
masih dibantu untuk BAB

1,2

14.15

14.16

14.18

4. Mengatur posisi

dan BAK dikamar mandi


4. Klien dapat mengatur

klien dengan posisi

posisi sendiri dan dapat

fowler
5.
Mengajarkan

bernafas dengan nyaman


5.
Klien
mampu

klien relaksasi nafas

melakukan relaksasi nafas

dalam

dalam dan batuk efektif,

dan

batuk

efektif

klien

6.

mengeluarkan dahaknya
6. Klien mau minum air

klien

Menganjurkan
minum

hangat kuku

air

hangat kuku

mampu

14.20

7.

Menganjurkan

klien

untuk

menggunakan batuk
efektif
3

14.25

14.35

15.00

setiap

15.30

Klien

mau

menggunakan

batuk

efektif setiap kali batuk

kali

batuk
8.
Membersihkan

8. Mulut klien tampak

mulut klien sebelum

bersih

makan

mengatakan mulut terasa

9. Memberikan klien

lebih segar
9. Klien makan bubur 6

makan sedikit tapi

sendok

sering

minum air hangat kuku 1

10.

Memberikan

obat

7.

drip

dank

lien

makan

dan

gelas air
10. Klien menerima obat
aminophiline

melalui

aminophiline

infuse NaCl

melalui infuse NaCl


11. Melatih klien

11. Klien dapat berjalan

untuk

disekitar

berjalan

disekitar kamar

kamar

tanpa

merasa sesak dan tidak


memakai oksigen nasal

16.00

12.

Menjaga

kebersihan
debu

mengatakan

nyaman dengan tempat

lingkungan
dari

kanul
12. Klien

klien

yang bersih

dengan

3membersihkan
3

16.30

17.00

tempat tidur klien


13.
Memberikan

13. Klien makan 4 sendok

klien makan sedikit

bubur dan minum 1 gelas

tapi sering
14.
Memberikan

air hangat kuku


14. Klien mengatakan

terapi

nafas

nebulizer

dengan
4

19.30

obat

terasa

ringan

setelah di nebulizer

combiven 1 ampul
15. Membantu klien

15. Klien bias berjalan

BAK

sampai ke kamar mandi

ke

kamar

mandi

tapi masih dijaga karena


masih memakai infuse

Jumat
13/3/15

08.30

1.

Menjaga

kebersihan
lingkungan

1. klien tampak nyaman


dengan sprei yang bersih

klien

dengan
1

09.30

mengganti

sprei tempat tidur


2.
Memberikan

2.

terapi

dahaknya

nebulizer

dengan

obat

klien

mengatakan
lebih

encer

setelah di uap

combiven 1 ampul
1,2
4

10.00

10.05

1,2

selama 15 menit
3. Mengkaji TTV

4. Mengkaji warna

3. TD 130/80 mmHg
Nadi 90 x/menit
RR 21x/menit
Suhu 36.8 oC
4. Tidak tampak adanya

kulit klien di daerah

sianosis pada kuku klien

perifer/jari kuku
5. Mengauskultasi

5. suara mengi masih

bunyi

terdengar di midklavikula

klien

10.08

10.10

10.15

nafas

tambahan

dan

dekstra,

penggunaan

otot

adanya penggunaan otot

bantu pernafasan
6. mempalpasi tactil

bantu pernafasan
6. teraba getaran tactil

fremitus klien

fremitus pada dada kiri

7.

Menganjurkan

dan kanan klien


7. klien megatakan sudah

melakukan

melakukan batuk efektif

batuk efektif setiap

setiap kali ingin batuk

kali batuk

dan

klien

11.30

8.

mengkaji

masukan

cairan

ataupun makanan

tidak

tampak

batuknya

berkurang
8. klien

mengatakan

menghabiskan
porsi

sudah

setengan

makan

yang

disediakan rumah sakit


dan minum air 2 gelas air
11.35

9.

11.40

bising usus
10.
menjelaskan

10.

kepada

baru

3
4

mengauskultasi

hangat
9. bising usus 9x/menit

klien

klien

mengatakan

tahu

pentingnya

pentingnya makanan

makanan untuk tubuh

11.45

untuk tubuh
11. menimbang BB

11. BB klien 39 Kg

12.00

klien
12.
Mengevaluasi

12.

respon

bangun

klien

terhadap aktivitas

Klien

klien
disekitar

sudah

tidur
bias

bias

sendiri,
berjalan

kamar,

klien

hanya dibantu ke kamar


mandi karena klien masih
3

13.15

13. membantu klien

memakai infus
13. Klien bias makan dan

menyiapkan

minum

makanan
minumannya

dan

sendiri

menghabiskan
porsi

yang

rumah sakit

dengan
setengah

disediakan

V.

NO
1

EVALUASI
Nama : Ny M
Umur : 70 Tahun

Hari/Tanggal
Jumat,
13 Maret 2015

Dx
I

Waktu
13.45

Catatan Perkembangan
S : Klien mengatakan batuk berkurang
dan dahak dapat dikeluarkan
O:
- Klien menunjukkan perilaku

untuk

memperbaiki bersihan jalan napas


-

dengan batuk efektif


Masih terdengar suara mengi di mid
klavikula dekstra.
Klien dapat mengeluarkan secret
TTV :
TD : 130/80 mmhg,
N
: 85 x/menit,
RR : 21 x/menit,
S
: 36,5 C.

A : Masalah teratasi sebagian


P : Intervensi 1, 5, 6, 8, 9,10 dilanjutkan

Jumat,
13 Maret 2015

II

13.55

: Klien mengatakan dapat bernapas


dengan baik

O:
-

Klien
ventilasi

menunjukkan
tanpa

adanya

perbaikan
distress

pernapasan
Tidak tampak adanya sianosis di
daerah perifer.

A : Resiko gangguan pertukaran gas

Paraf

tidak terjadi

Jumat,
13 Maret 2015

III

14.00

P : Intervensi 1, 3, 4 dilanjutkan.
S:
-

Klien mengatakan nafsu makannya


membaik dan mulutnya tidak terasa

pahit lagi
Klien
mengatakan

memahami

pentingnya nutrisi untuk tubuh


O:
- Belum ada peningkatan BB sesuai
-

BBI klien
Klien
tampak
perubahan

pola

menunjukkan
hidup

untuk

meningkatkan berat badan dengan


makan sedikit dan sering
A : Masalah teratasi sebagian
4

Jumat,
13 Maret 2015

IV

14.10

P : Intervensi 1, 3, 5, 6 dilanjutkan
S:
-

Klien mengatakan dapat melakukan


aktivitas tanpa bantuan keluarga
kecuali BAB/ BAK ke kamar mandi
karena masih terpasang infuse.

O:
-

Klien tidak mengeluh sesak setelah


melakukan aktivitas
TTV :
TD : 130/80 mmhg
N : 85 x/ menit
RR : 21 x/menit
S : 36, 5 C

A : Masalah teratasi sebagian.


P : Intervensi 3 dan 4 dilanjutkan.