PENGUMPULAN DAHAK SPS DI RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1
RSKB
RAWAMANGUN
RSU MITRA
PARAMEDIKA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASION
AL
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Tanggal terbit

Ditetapkan, Direktur
dr. Rofiana Komalasari

Pengambilan dahak sebagai penunjang penegakan diagnosa TB dengan

pemeriksaan 3 spesimen Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS)
Penegakan diagnosa TB
SK Tim TB Dots
Alat :
Pot dahak yang transparan, bermulut lebar, berpenamapang 6 cm atau
lebih, tutup berulir, tidak mudah pecah dan bocor.
Masker dispolible
Sarung tangan non steril
Tempat Pengeluaran Dahak :
Ruang Terbuka, terkena sianr matahari langsung dan jauh dari orang lain.
Pelaksanaan pengumpulan dahak SPS :
S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat pasien dinyatakan suspek TB
datang ke RS.
P (Pagi) : Dahak dikumpulkan pagi hari kedua, segera setelah bangun
tidur.
S (Sewaktu) : dahak di kumpulkan sewaktu di hari kedua atau saat suspek
menyerahkan dahak pagi ke RS.
Prosedur Pengumpulan Dahak :
1. Perawat menyerahkan formulir pemeriksaan laboratorium yang
sudah terisi dengan lengkap ke petugas laboratorium beserta
formulir TB. 05
2. Petugas laboratorium memberikan label pada dinding pot yang
memuat nomor identitas sedian dahak (sesuai TB. 06) dan
menyerahkan kepada perawat rawat inap.
3. Perawat cuci tangan dan menggunakan APD (masker dan sarung
tangan)
4. Perawat memberikan pot dahak pada pasien suspek TB.
5. Perawat menjelaskan tujuan dan cara pengambilan dahak.
6. Dampingi suspek/pasien sewaktu mengeluarkan dahak (dengan
memperhatikan arah angin)
7. Suspek/pasien membuka tutup pot dan mendekatkan pot ke

bibirnya dan membatukkkan dahak ke dalam pot, kemudian

menutup pot dengan erat,
8. Petugas/perawat menilai kualitas dan kuantitas dahak yang
didapat.
9. Perawat mengantarkan dahak yang di dalam pot ke unit
laboratorium.
10. Perawat cuci tangan
UNIT TERKAIT
DOKUMEN
TERKAIT

Laboratorium
Rekam Medis Pasien
Formulir pemeriksaan laboratorium.
Formulir TB 06
Formulir TB 05

Cara Pengisian Formulir Pencatatan Daftar Tersangka Pasien

TB. 06
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1

RSU MITRA
PARAMEDIKA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASION
AL
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal terbit

Ditetapkan, Direktur
dr. Rofiana Komalasari

Buku ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di fasilitas Pelayanan

Kesehatan yang melaksanakan penjaringan suspek.
Adanya pencacatan penjaringan suspek TB dengan baik
No.

PROSEDUR
1
2
3

Kolom Formulir TB 06

Cara Penulisan di Kolom Formulir TB

06
Nomor
Tulis nomor urut 3 digit, dimulai
dengan 001, pada setiap permulaan
tahun.
Tanggal di daftar
Tulis tanggal pertama kali suspek
didaftar
No. Identitas sediaan Tulis nomor urutsediaan tersebut
dahak
dengan 3 digit, mulai dengan 001setiap
permulaan tahun, nomor ini sesuai
dengan nomor urut kab-kota/Nomor
fasilitas pelayanan kesehatan/No. Urut
daftar suspek
Contoh :
05/33/001
05 : kota administarsi Sleman
33 : Fasyakes RSU Mitra Paramedika
001 : No. Urut suspek

Nama lengkap suspek

Umur dan jenis kelamin

5
6

Alamat lengkap
Hasil pemerikasaan

Tulis nama lengkap suspek sesuai

dengan kartu identitas yang suspek
miliki (KTP/SIM/yang lain nya)
Tulis berapa umur suspek dalam kotak
yang sesuai jenis kelamin suspek
tersebut
Tulis lamat lengkap suspek
Tulis tanggal dan hasil pembacaan

No. Reg. Lab

UNIT TERKAIT

Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis

DOKUMEN
TERKAIT

Catatan Rekam Medis

sediaaan sesuai kolom nya (A, B, C),

neg untuk negatif ;1+, 2+, 3+ untuk
hasil positif dan pilihan angka antara
1-9 per 100 LP untuk scanty dengan
warna merah. A untuk dahak sewaktu
pertama, B untuk dahak pagi, dan C
untuk dahak sewaktu kedua.
Tulis nomor regristasi laboratorium
dari pemerikasaan tersebut (kutip dari
formulir TB.05 bagian bawah)

Cara Pecatatan formulir TB.05

No. Dokumen
No. Revisi

Halaman
1/1

RSU MITRA
PARAMEDIKA

STANDAR
PROSEDUR
OPERASION
AL
PENGERTIAN
TUJUAN

Tanggal terbit

Ditetapkan, Direktur
dr. Rofiana Komalasari

Pencatatan pada formulir permohonan laboratorium TB untuk

pemeriksaan dahak
Sebagai surat pengantar untuk tiga spesimen (untuk diagnosa) atau dua
spesimen (untuk pemantauan kemajuan pengobattan).

KEBIJAKAN
PROSEDUR

Keterangan
Cara mengisi formulir TB 05
Cara mengisi formulir TB 05 bagian atas formulir
Nama
Fasilitas Tulis nama unit pengirim
Pelayanan Kesehatan
No. Telepon
Tulis no telepon RSKB Rawamangun
disertai dengan extention nya
Nama Suspek/ pasien
Tulis Nama pasien secara lengkap sesuai
dengan kartu identitas yang dimiliki atau
sesuai dengan nama di catatan rekam medis
No. Telepon
Tulis no. Telepon rumah atau HP suspek atau
pasien.
Umur
Tulis umur pasien dalam tahun
Jenis Kelamin
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Alamat lengkap
Tulis alamat pasien secara lengkap
Kabupaten/Kota
Tulis nama Kabupaten atau kota tempat
tinggal pasien
Provinsi
Tulis nama Provinsi tempat tinggal pasien
Klasifikasi penyakit
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Alasan pemeriksaan
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
No. Reg Kab/Kota
Tulis no regrister Kab/kota tempat tinggal
pasien
No. Identitas sediaan
Tulis sesuai dengan nomor yang ada pada
kaca sediaan, dengan tidak mencantumkan
waktu pengambilan dahak (S,P dan S)

UNIT TERKAIT

DOKUMEN
TERKAIT

Tanggal pengambilan Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir (S

dahak terakhir
yang kedua)
Tanggal
pengiriman Tulis tanggal sediaan pertama tersebut
sediaan
dikirim ke laboratorium
Tanda
tangan Bubuhkan tanda tangan petugas pengambil
pengambil sediaan
sediaan
Secara visual dahak Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
tampak
Cara mengisi formulir TB. 05 bagian bawah formulir (diisi oleh
petugas laboratorium yang membaca sediaan)
No. Register Lab.
Tulis nomor yang sesuai dengan nomor yang
tertera di buku register lab (TB.04)
Tanggal pemeriksaan
Tulis tanggal sediaan dahak diperiksa
Spesimen dahak
Tulis kode huruf sesuai waktu pengambilan
dahak yang dikirim :
Penegakan diagnosa :
Sewaktu (A), Pagi (B), Sewaktu (B)
Pemantauan kemajuan pengobatan
akhir tahap awal :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(D) dan (E)
Pemantauan kemajuan pengobatan
bulan ke-5 :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(F) dan (G)
Pemantauan kemajuan pengobatan
AP :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(H) dan (I)
Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan spesimen (J)
dan (K)
Hasil
Beri tanda ceklist (v) pada kotakyang sesuai
untuk setiap sediaan yang diperiksa. Untuk
kolom1-9 BTA, tulislah jumlah BTA yang
diperikan dalam 100 LP
Diperiksa oleh
Bubuhkan tanda tangan dan tulis nam
lengkap petugas pemeriksa
Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Catatan Rekam Medis

Cara Pengisian Formulir TB 04 (Register Laboratorium TB)

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1

RSU MITRA
PARAMEDIKA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASION
AL
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Tanggal terbit

Ditetapkan, Direktur
Dr. Rofiana Komalasari

Buku yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan dahak untuk

diagnosis dan pemantauan kemajuan pengobatan dan di isi oleh petugas
laboratorium
Sebagai buku register laboratorium
Keterangan
Formulir Cara Penulisan di Formulir TB 04
TB 04
No. Reg. Lab
Tulis nomor register Lab. Dengan tiga
digit,mulai dengan 001 pada setiap
permulaan tahun kalender dan tuliskan sera
berurutan sesuai tanggal pemeriksaan
No. Identitas sediaan
Tulis sesuai dengan nomor yang tertera pada
kaca sediaan yang diperiksa.
Tanggal
sediaan Tulis tanggal saat sediaan tersebut di terima
diterima
Tanggal pemeriksaan
Tulis tanggal saat dahak tersebut di periksa
Nama lengkap pasien
Tulis nama pasien secara lengkap sesuai
dengan kartu identitas
Umur L/P
Tulis umur dalam tahun pada klolm jenis
kelamin yang sesuai
Alamat
Tulis alamat pasien secara lengkap
Nama Unit Pelayanan Tulis nama unit pengobatan yang meminta
Keshatan
dilakukannya pemerikasaan laborratorium
ini.
Alasan pemeriksaan
Tulis kode huruf sesuai identitas sediaan
waktu pengambilan dahak di kolom
diagnosis atau pemantauan kemajuan
pengobatan. Untuk diagnosa tulis A-B-C,
sedangkan untuk pemantaun kemajuan
pengobatan tulis D-E-F-G-H-I dan untuk

UNIT TERKAIT

DOKUMEN
TERKAIT

sisipan J-K.
Hasi; pemeriksaan (3 Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap
kolom : S, P, dan S)
sesuai dengan lengkap sesuai dengan tingkat
gradasi positifnya yaitu 1+, 2+, 3+, scanty
(tulis jumlah kuman : 1-9) dengan tinta
merah atau Neg pada kolom yang sesuai.
Kolom S untuk dahak sewaktu pertama,
Kolom P untuk dahak pagi dan kolom S
untuk dahak sewaktu kedua.
Tanda Tangan
Bubuhkan tanda Tangan petugas yang
melakukan pemeriksaan
Keterangan
Disediakan untuk menuliskan hal-hal yang
diperlukan
Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Catatan Rekam Medis

Cara Pengisian Formulir TB 01

No. Dokumen
No. Revisi

Halaman
1/1

RSU MITRA
PARAMEDIKA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASION
AL
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Tanggal terbit

Ditetapkan, Direktur
dr. Rofiana Komalasari

Formulir yang digunakan sebagai pengobatan pasien Tb

Adanya pencatatan dan pelaporan pengobatan pasien Tb secara tertib
Keterangan
Formulir Cara Penulisan di Formulir TB 01
TB 01
Nama penderita
Tulis nama lengkap pasien sesuai dengan
kartu identitas yang dimiliki pasien
Telp.
Bila ada tulis nomor telepon pasien yang
dapat dihubungi
Alamat lengkap
Tulis alamat lengkap pasien
Nama
pengawas Tulis dengan lengkap nama PMO, kemudian
pengobatan (PMO)
dalam kurung tulis status PMO tersebut,
misalnya petugas kesehatan, kader terlatih,
dll.
Telp.
Bila ada tulis nomor telepon Pmo yang dapat
dihubungi.
Alamat Legkap PMO
Tulis lengkap Pmo
Tahun
Tulis tahun mulai pengobatan pasien
No. Reg. TB.03 UPK
Di isi oleh tim TB DOTs di RSU Mitra
Paramedika, setiap awal tahun dimulai dari
001,dst
No.
Reg.
TB.03 Diisi oleh Wasor sesuai nomor register TB
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Nama Fasyankes
Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang memberikan pelayanan
pengobatan
Contoh :
RSU Mitra Paramedika

Jenis Kelamin
Umur
Parut BCG
Riwayat
pengobatan
sebelumnya
Klasifikasi penyakit

Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai

Tulis umur penderita dalam tahun
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai

Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai,

jika pilihan pada kotak ekstrakparu, tulislah
dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe
Catatan
Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan
misalnya foto thoraks, tulis nomor dan
tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasil
bacaannya, demikian juga hasil pemeriksaan
lain seperti biopsi, kultur, skoring TB anak,
semua informasi pada tahap awal, dll
Tipe penderita
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai.
Pemeriksaan
kontak Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua
serumah
orang yang tinggal serumah dengan pasien
BTA positif. Lakukan pemeriksaan sesuai
dengan petunjuk, kemudian tulislah tanggal
dan hasil pemeriksaan tersebut.
Hasil
pemeriksaan Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris dari
dahak
bulan pemeriksaan yang dilakukan, misalnya
baris bulan 0 (awal) untuk pemeriksaan awal
(kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2
untuk pemeriksaan pada akhir bulan ke 2,
dan seterusnya.
Tanggal
Tulis tangggal gradsi positif tertinggi
No. Reg. Lab
Tulis Nomor regristerLab sesuai dengan TB
05 yang dikirim kembali ke unit
BTA
Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang
tertingggi (misalnya 3+).
Untuk scanty ; tulis jumlah kuman (misal : 3
BTA)
BB (kg)
Tulis berat badan pasien dalam kg
Tahap Awal
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Kolom pembrian obat
Di kolom bulan tulis nama bulan
pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri
tanda ceklist (v) jika pasien datang
mengambil obat atau pengobatan dibawah
pengawasan petugas. Jika obat di bawa
pulang dan di telan sendiri di rumah, beri
tanda garis lurus / ______ pada kotak
tersebut sebanyak dosisi harian obat yang
diberikan, misalnya diberi 5 dosis maka yang
diberi garis lurus 4 kotak
Contoh
Tgl
6
7
8
9
10 11 12
Tanda
v
v
Halaman ke 2 (bagian belakang ) Formulir TB. 01 :

Tahap lanjutan

UNIT TERKAIT

DOKUMEN
TERKAIT

Beri tanda ceklist (v) pada kotak kategori

obat yang sesuai
Kolom pemberian obat Cara pengisiannya hampir sama seperti tahap
awal. Pada kotak tanggal beri tanda ceklist
(v) jika penderita datang mengambil obat
atau pengobatan di bawah pengawasan
petugas kesehatan. Beri tanda strip (--) pada
setiap kotak-tangga dimana obat akan
diminum dan di berikan untuk dibawa
pulang.
Catatan
Disediakan untuk menulis informasi lain
yang dianggap penting dari penderita tsb
Hasil akhir pengobatan Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan
dalam kotak yang sesuai
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Tanggal
tes
HIV Bila pasien TB pernah melakukan riwayat
terakhir
tes HIV, tulis tanggal tes HIV yang terakhir
Hasil
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
tersedia berdasarkan hasil tes HIV yang
terakhir
Layanan Konseling dan Kolom-kolom
pada
kontak
layanan
Tes Sukarela
konseling dan tes sukarela diisi bila pasien
melakukan tes HIV, adalah sebagai berikut :
Tgl. Dianjurkan
Tulis tanggal dianjurkan/ditawarkan untuk
Tes HIV
Tgl. Pre tes konseling
Tulis tanggal pelaksanaan pre tes
konseling/pemberian informasi awal tentang
HIV
Tempat tes
Tulis tempat pelaksanaan tes
Tanggal tes
Tulis tanggal pelaksanaan tes
Hasil tes
Tulis R bila hasil tes reaktif (positif);
NR bila hasil tes non reaktif (negatif) dan
I bila hasil indeterminate (belum pasti)
Tgl. Pasca tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan paska tes
konseling/membuka hasil tes
Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Catatan Rekam Medis

Cara Pengisian Formulir TB 02 (Kartu Identitas Pasien)

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1

RSU MITRA
PARAMEDIKA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASION
AL
PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Tanggal terbit

Ditetapkan, Direktur
Dr. Rofiana Komalasari

Formulir yang di gunakan sebagai kartu identitas pasien, selain itu

digunakan untuk mencatat panduan obat yang diberikan kepada paseian,
jumlah obat yang telah diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali,
tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau
perawat.
Untuk mencatat identitas pasien
Keterangan
TB. 02

formulir Cara pengisian formulir TB. 02

UNIT TERKAIT

Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis

DOKUMEN
TERKAIT

Catatan Rekam Medis

ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TB

DI RSU MITRA PARAMEDIKA
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1

RSU MITRA
PARAMEDIKA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONA
L
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal terbit

Ditetapkan, Direktur
dr. Rofiana Komalasari

Proses tatalaksana pasien suspek TB di RSU Mitra Paramedika

Pasien suspek TB dan TB tertangani dengan baik
Poli Umum

PROSEDUR
Pasien
Umum

Poli Spesialis
IGD

Unit DOTS
Laboratorium

Radiologi

UPK Lain
UNIT TERKAIT

DOKUMEN
TERKAIT

Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
Catatan Rekam Medis

Rawat Inap

Farmasi

Rekam Medis
PKMRS