Introduccin

La anemia es una enfermedad relativamente reciente, con sus primeros

descubrimientos siendo en el 1904 por el cardilogo y profesor Americano James B
Herrick (1861-1954) junto con su interno Ernest Edward Hierros (1877-1959) cuando
encontraron clulas de sangre en forma alargada y en forma de hoz en un estudiante de
odontologa en Chicago. La enfermedad fue nombrado Anemia de clulas falciformes
por Vernon Mason en 1922, y se demostr finalmente en 1949 que la enfermedad estaba
asociado a una anormalidad de la molcula de la hemoglobina. Se pudo datar el origen de
la mutacin del gen responsable de la formacin de stas clulas debido a la evaluacin
de las estructuras de las cromosomas, y se pudo poner un aproximado de 3000 a 6000
generaciones atrs, o hace entre 70,000 a 150,000 aos en frica, Arabia Saudita e India
Central. La enfermedad simplemente no es ms que cuando la concentracin de la
molcula de hemoglobina dentro de los eritrocitos o el hematocrito est inferior a los
niveles normales del valor esperado a la edad de la persona (aproximadamente el 95%), o
ms bien una disminucin de la masa eritrocitaria. Desde el punto de vista funcional, se
puede definir como una disminucin de la capacidad de la sangre para transportar
oxgeno a los tejidos y en la medicina clnica se define como se mencion anteriormente.

Balance eritropoytico
La cintica normal de los eritrocitos sigue una frmula simple: la masa total de
eritrocitos, en un cuerpo con estado normal, es igual al producto de la cantidad de
eritrocitos producidos diariamente con tiempo de vida del eritrocito (que es
aproximadamente de 100 a 120 das). La ecuacin se ve as:
M=PxS
Donde un varn promedio d 70 kg de peso corporal con dos litros de eritrocitos produce
aproximadamente 20 mL de eritrocitos nuevos al da para reemplazar a los 20 mL que se

pierden con el tiempo. sta ecuacin nos permite realizar que al disminuir el tiempo de
vida del eritrocito a la mitad, habra que duplicar la produccin para mantener el balance
en el cuerpo. Los eritrocitos nuevos se forman en la mdula sea, y salen del mismo
como reticulocitos. ste proceso se logra solo si se encuentran las cantidades requeridas
de nutrientes y metabolitos para poder dar efecto la formacin de los eritrocitos. Si se
llega a satisfacer las necesidades fisiolgicas para el desarrollo, la mdula sea logra
compensar cualquier disminucin de supervivencia hasta una capacidad mxima de cinco
a diez veces la velocidad de produccin. Sin embargo, si no se logra compensar la
disminucin, no es posible mantener el balance de masa eritrocitaria y se desarrolla
anemia. Por ende hay dos formas de que esto pudiera pasar. Uno es que la prdida o
destruccin de los eritrocitos exceda la capacidad mxima de la mdula sea para su
produccin, y la otra es que se afecte la produccin de eritrocitos por la mdula sea.

Interpretacin de valores de la hemoglobina

Las concentraciones de hemoglobina se pueden dividir en dos: la relativa (g/dL,
masa de hemoglobina en relacin con el volumen del plasma) y la absoluta (masa total de
hemoglobina independiente del volumen del plasma). Normalmente se diagnostica a un
paciente con anemia debido a una disminucin de concentracin de hemoglobina, que
fisiopatolgicamente proseguira con una disminucin de la liberacin de oxgeno a los
tejidos debido a que eso es la funcin de la molcula. Hay casos, tambin, donde una
alteracin de los valores no necesariamente se debe a anemia. Como en la hipervolemia,
donde aumenta el volumen total de sangre (plasma mayormente), puede producir un valor
disminuido de la concentracin de hemoglobina relativa sin embargo no padece de
anemia. Hay casos tambin donde valores relativas normales pueden presentarse de
forma falsa, como en el caso de una hemorragia aguda que provoca una hipo volemia. En
este caso, la hemoglobina disminuye proporcionadamente con el volumen del plasma,

manteniendo la concentracin relativa igual, pero al ajustarse el volumen del plasma

horas despus con un aumento en cantidad, disminuye la concentracin absoluta.
Otro caso importante a notar son las personas que han estado en alturas
elevadas, donde se encuentra una disminucin de la presin parcial de oxgeno. Esto
provocara un aumento de produccin de hemoglobina para lograr la adecuada
oxigenacin a los tejidos y por ende aumentara los valores de referencia. Por esto, es
posible ver sntomas de anemia en personas que tengan valores de hemoglobina que
parecieran normales. El diagnstico de anemia se debe hacer con todos estos factores en
cuenta, se incluye a esto el hecho de fumar, que aumenta los niveles de referencia
tambin.
La ltima consideracin a darse con el cuidado de lectura de estos valores incluye
a las personas con variantes estructurales que no se ven comnmente, que se manifiesta
como alteraciones en la funcin de la misma molcula de hemoglobina para transportar el
oxgeno. Pueden presentarse casos como hemoglobinas que tienen una alta afinidad para
el oxgeno, y que tienen una menor probabilidad de desacoplarse para liberar el oxgeno a
los tejidos. stas personas requieren un aumento de produccin de eritrocitos y
hemoglobina desde la mdula sea para compensar la hipoxia que se desarrolla,
produciendo un aumento de hemoglobina relativa y absoluta. Aqu los lmites de
referencia pueden variar tambin.
Respuesta hacia la anemia
Al padecer de anemia, existen signos y sntomas que se pueden manifestar, desde una
fatiga leve hasta poner en peligro la vida. Tiene tambin las adaptaciones del cuerpo
humano que se fomentan para normalizar la fisiologa del cuerpo con este padecimiento.
Los factores que afectan la presencia de sntomas en la anemia incluiran la velocidad en
el inicio de la prdida de sangre, la intensidad de la misma, y la capacidad del cuerpo para
adaptarse a disminuciones en la concentracin de la hemoglobina. Durante una

hemorragia aguda, las manifestaciones clnicas varan segn la cantidad de sangre

perdida. Una persona en reposo que pierde alrededor de un litro de sangre (20% volumen
sanguneo total) puede no presentar sntomas, mientras que con un ejercicio leve o
taquicardia su pudiesen presentarse. Una prdida de litro y medio, o hasta dos litros de
sangre podra entonces producir un colapso circulatorio culminando en choque, y las
probabilidades de defuncin son muy altas con prdidas que alcancen el 50% de volumen
total, o alrededor de 2.5 litros. Sin embargo, las anemias que se desarrollan de manera
lenta, pueden producir disminuciones abundantes de hemoglobina, pero no provocan
reacciones como choque o muerte como una hemorragia debido a que el cuerpo tiene sus
mecanismos de adaptacin para que los rganos puedan funcionar libremente hasta con
un 50% menos de lo normal de hemoglobina. Hay dos mecanismos que son importantes a
notar: el aumento en el flujo de sangre oxigenada, y un aumento en el uso del oxgeno por
los tejidos.
En el primero, el flujo de sangre oxigenada puede aumentarse debido a diferentes
factores como lo son el aumento de la frecuencia cardiaca, el aumento en el gasto
cardiaco, el aumento en la velocidad de la circulacin y el aumento preferencial del flujo
sanguneo a rganos vitales. Un aumento de la frecuencia respiratoria puede tambin
aumentar la cantidad de oxgeno que llega a los alvolos, para aumentar el intercambio
gaseoso que se da, y la anemia en s disminuye la viscosidad de la sangre, que
consecuentemente ayuda a aumentar el flujo sanguneo por el sistema circulatorio.
El segundo mecanismo que se presenta es el aumento de uso del oxgeno en los
tejidos. Esto sucede de varias formas. La primera es por la utilizacin de 2,3-DPG (2,3,
difosfoglicerato) que se encuentra dentro de los eritrocitos. sta molecula es un factor
contribuyente a que se aumente el grado de disociacin de la hemoglobina con el oxgeno
(desplaza la curva de disociacin de oxgeno a la derecha), que permite que se libere ms
oxgeno a los tejidos hasta cuando la presin parcial de oxgeno se mantenga igual. Otro

factor es por el efecto Bohr, que es cuando la escasez de oxgeno hace que se fomente la
glucolisis anaerobia que lleva a un aumento del cido lctico. sta disminucin de pH
lleva al desplazamiento de la curva de disociacin de oxgeno hacia la derecha tambin.
stos mecanismos que logran aumentar los niveles de oxgeno que llegan a los tejidos no
solo se ven en mecanismos de adaptacin por anemia, sino tambin en ejercicio, donde el
aumento del flujo de sangre a los tejidos puede alcanzar de cinco a diez veces ms de lo
normal, lo que puede llevar a duplicar la cantidad de oxgeno llevada. stos mecanismos
de adaptacin vara de persona a persona, y la gravedad de adaptacin se ve influida por
la intensidad y duracin de la anemia, la competencia de los aparatos cardiovascular y
respiratorio, el requerimiento de oxigeno de cada individuo (este depende de la actividad
fsica y metablica de la persona), la enfermedad o trastorno que provoca la anemia y
finalmente la presencia y gravedad de enfermedades coexistentes.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Las anemias se clasifican con el propsito de que el medico identifique la lesin
eritrocintica relacionada, junto con los resultados de pruebas de laboratorios, adems de
otros datos clnicos.
Se pueden clasificar de acuerdo a la morfologa de los eritrocitos, la fisiologa y la posible
etiologa.
A. CLASIFICACIN MORFOLGICA
Suelen clasificarse de acuerdo con el tamao promedio y concentracin de la
hemoglobina de los eritrocitos, segn lo indican los ndices eritrocitarios. Esta clasificacin
morfolgica es til debido a que el VCM, la HCM y la CMHC se conocen en el momento
de diagnosticar la anemia, y ciertas causas de anemia producen un tipo especfico de
eritrocito (grande, pequeo o normal) y un contenido especfico de hemoglobina (normal o
anormal).

Las categoras generales de la clasificacin morfolgica son: Normoctica, microctica y

macroctica.

B. CLASIFICACIN FUNCIONAL
En esta clasificacin encontramos tres mecanismos fisiopatolgicos:
1) Un defecto de proliferacin.
Son los que se caracterizan por la disminucin en los ndices de proliferacin, maduracin
y liberacin de eritrocitos como respuesta a la anemia. Los hallazgos que
podemos observar en el laboratorio ms caracterstico en los defectos de proliferacin
son los eritrocitos normocticos-normocrmicos.
Ejemplos:

Un Dao de la mdula sea, por Aplasia (hereditaria, adquirida), Fibrosis,

Infiltracin; una disminucin del estmulo, por
Enfermedades

endocrinas

(hipopituitarismo,

Inflamacin, Insuficiencia renal,

hipotiroidismo,

suprarrenal); o por Deficiencia de hierro: etapa inicial.

insuficiencia

2) Por defectos de maduracin.

Son los que perturban el proceso ordenado de desarrollo (ya sea nuclear o
citoplasmtico) produciendo clulas cuantitativamente normales. Los eritrocitos
son macrocticos en defectos nucleares y microcticos en defectos citoplsmico.
Ejemplos:

Defecto Citoplasmtico (microctica): Los defectos en la sntesis de

hemoglobina casi siempre se deben al aporte insuficiente de hierro
(deficiencia de hierro), a la menor produccin de globina (talasemia), o

idiopticos (anemia sideroblstica).

Por un defecto Nuclear (macroctica): Los defectos en la sntesis del DNA
casi siempre se deben a problemas nutricionales (deficiencia de vitamina
B12 y folato), exposicin a txicos (metotrexato u otro antineoplsico) o
defectos intrnsecos en la maduracin medular (anemia refractaria,

mielodisplasia). Anemias megaloblsticas.

3) Por defecto de supervivencia (aumento de la destruccin o prdida de glbulos
rojos).
Estos defectos son el resultado de la prdida prematura de eritrocitos circulantes,
ya sea por hemorragia o hemolisis.
Ejemplos:

Hemorragia: Las causas frecuentes son traumatismos y hemorragias

digestivas.

La

hemorragia

aguda

se

acompaa

de

hipovolemia,

reticulocitosis, y macrocitosis; la hemorragia crnica se relaciona con

deficiencia de hierro, y cursa con hipocroma y microcitosis.

Por
Hemlisis ya sea Inmune, Mecnica, hereditaria, defectos de
membrana adquiridos, secundaria a infecciones; Hemorragia Aguda;
Secuestro esplnico

C. CLASIFICACIN POSIBLE ETIOLOGA

Segn su etiologa podemos clasificar las anemias de la siguiente manera:

1. Por prdida excesiva de sangre
Ejemplos:
a. Posthemorrgica aguda
b. Posthemorrgica crnica
2. Por produccin deficiente de eritrocitos
Ejemplos:
a. Por dficit de factores relacionados con la eritropoyesis. Entre estos
tenemos: por dficit de hierro, de cobre, de vitamina B12, cido flico, de
vitamina C, y de otras vitaminas como (piridoxina, riboflavina, cido
pantotnico)
b. Por insuficiencia de la mdula sea (Anemia hipoplsica y aplsica y
anemia sideroblstica)
3. Por destruccin excesiva de eritrocitos
a. Ejemplos: Hemlisis por defectos intrnsecos de los eritrocitos; hemlisis
por defectos extrnsecos de los eritrocitos
4. Por produccin disminuida y destruccin aumentada de eritrocitos
a. Sntesis defectuosa de Hb (Hemoglobinopatias; Talasemia)
b. Asociada a enfermedades crnicas (Nefropatas; hepatopatas; mixedema;
invasin de la mdula sea)

DIAGNSTICO DE ANEMIA
El diagnstico de la anemia se hace a partir de la historia clnica, el examen fsico
y estudios de laboratorio, que se puede ver de forma superficial en esta tabla:
Tabla 1: El diagnstico de la anemia y la determinacin de su causa requiere
informacin obtenida en la historia clnica del paciente, examen fsico y datos de
laboratorio
Historia
Paciente

Clnica

del

Signos

de

anemia

obtenidos por el examen

Datos de laboratorio

Dieta

fsico
Esplenomegalia

Recuento de eritrocitos

Medicamentos

Hepatomegalia

Hematocrito

Exposicin a sutancias

Palidez en la piel

Hemoglobina

Sintomas:

Conjuntivas plidas

ndices eritrocitarios

Fatiga

Hipotensin

Recuento de reticulocitos e

Debilidad muscular

Ictericia

ndice de produccin de

Cefalea

Coiloniquia

reticulocitos

Vrtigo

Deformaciones

Sncope

anemias congnitas

Leucocitos y plaquetas

Disnea

Lengua lisa

Examen de mdula sea

Palpitaciones

Disfuncin neurolgica

Pruebas

Antecedentes de patologa

seas

en

Frotis de sangre

para

medir

destruccin de eritrocitos

sangunea
Antecedentes familiares
La falta de hemoglobina, junto con la falta de oxgeno que ocurre durante la anemia,
provoca varios sntomas que el paciente podr expresar al momento de una consulta.
Estos signos, junto con otros factores como lo son la dieta y toma de ciertos
medicamentos, pueden orientar al examinador sobre el padecimiento actual para llegar al
diagnstico de anemia. Aparte de esto, es importante preguntar sobre los antecedentes
familiares y personales sobre patologas sanguneas tambin, ya que este problema es
mayormente gentico.
El examen fsico orienta al mdico a descubrir las manifestaciones y signos de los
pacientes que padecen de anemia de mayormente larga duracin. La organomegalia es
importante para establecer el grado de afeccin del sistema hematopoytico en la
produccin y destruccin de eritrocitos. El bazo puede llegar a aumentar de tamao en

algunas anemias crnicas hereditarias, junto con algunas anemias hemolticas

autoinmunes. El corazn puede llegar a presentar patologas debido a los mecanismos de
adaptacin que se dan para arreglar las anemias por lo igual, aunque se encuentra
mayormente en anemias crnicas o graves. La falta de oxgeno e los tejidos puede
manifestarse como palidez en la piel y conjuntivas y algunos moretones o equimosis
pueden indicar la posibilidad de que las plaquetas estn implicadas en el trastorno que
produce la anemia. Aparte, algunos signos clnicos pueden ser propios de algunas
anemias especficas, como lo son la ictericia en anemias hemolticas, coiloniquia en
deficiencia de hierro, en las hemoglobinopatas hereditarias se pueden encontrar
deformidades de los huesos, y en la anemia perniciosa se ve ms la disfuncin
neurolgica.
En sospecha de anemia, otro procedimiento a seguir son los datos de laboratorio,
que nos acercan an ms al diagnstico debido a que nos permite valorar las cantidades
de elementos sanguneos que tiene el paciente para determinar si quedan dentro de los
rangos de referencia o no (teniendo en cuenta las consideraciones previamente
mencionadas). Las pruebas que se hacen a menudo para confirmar el diagnstico de
anemia de ven previamente mencionados en la Tabla 1. Uno de las pruebas principales es
el recuento de eritrocitos, hematocrito y hemoglobina. Existen ambos instrumentos
automticos que facilitan esta medicin, como hay los mtodos manuales. Si se encuentra
una disminucin de dos desviaciones estndares de los lmites de referencia para la edad
y sexo del individuo, se prosigue con los dems exmenes para especificar el diagnstico.
Los valores que se utilizan como referencia mayormente provienen del CDC (Center for
Disease Control and Prevention), que se pueden apreciar en la siguiente tabla:

Tabla 2: Lmites de hemoglobina (hb) y

hematocrito (Hct) para el Dx de anemia en
nios, mujeres no embarazadas y varones

Al comparar los resultados del paciente junto con

los valores de referencia, como se ha mencionado
previamente es importante considerar las personas
residentes de lugares de grandes altitudes y
fumadores, al igual que las pacientes embarazadas que presentan una disminucin
gradual durante los primeros dos trimestres, y un aumento durante el tercero.
Los ndices eritrocitarios son muy tiles para clasificar a los eritrocitos de acuerdo
a su tamao y contenido de hemoglobina. Se utilizan la hemoglobina, el hematocrito y la
cuenta de eritrocitos para calcular los tres ndices: volumen corpuscular medio (VCM),
concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMHC) y hemoglobina corpuscular
media (HCM).

Como la morfologa anormal de los eritrocitos es caracterstica de

diferentes tipos de anemia, estos ndices son de mucha utilidad para la clasificacin inicial
de los estados anmicos.
Volumen corpuscular medio (vcm)
El VCM indica el volumen promedio de los eritrocitos individuales expresado en
femtolitros (fL). Suele determinarse a partir del hematocito y el recuento de eritrocitos.

L
10 12

cuentade eritrocitos
L
hematocrito( )
L
VCM ( fL )=

El VCM se utiliza para clasificar a los eritrocitos como normocticos, microcticos o

macrocticos. Los normocticos tienen un VCM entre 80 y 100 fL. Los eritrocitos con
menos de 80 fL son microcticos y los mayores de 100 fL son macrocticos. Las
anormalidades en el VCM son indicios de procesos patolgicos del sistema
hematopoytico y son de utilidad en la evaluacin preliminar de la fisiopatologa de la
anemia.
Concentracin media de hemoglobina corpuscular (cmhc).
La CMHC es la concentracin promedio de hemoglobina expresada en un decilitro de
eritrocitos (g/dL). Se determina a partir de la hemoglobina y del hematocrito.

dL
g

L
L

Hematcrito
hemoglobina
g
CMHC
=
dL

( )

Este ndice seala si la poblacin celular general es normocrmica, hipocrmica o

hipercrmica. Los lmites de referencia para la CMHC son de 32 a 36 g/dL. Una CMHC
por debajo de 32 g/dL indica clulas hipocrmicas, mientras que una entre 32 a 36 g/dL se
refiere a una clula normocrmica. El trmino hipercrmico debe utilizarse cuando hay
una CMHC superior a 36 g/dL.
Hemoglobina corpuscular media (hcm).
La HCM es una valoracin del peso promedio de la hemoglobina en eritrocitos
individuales. Se determina a partir de la hemoglobina y de la cuenta de eritrocitos.

hemoglobina
HMC ( pg )=

( dLg ) 10

cuenta de eritrocitos(

1012
)
L

Los lmites de referencia de la HCM para las clulas normocticas son de 26 a 34 pg. La
HMC siempre debe correlacionarse con el VCM y la CHCM. Cuando se evalan Las
clulas ms pequeas por lo general tienen menos hemoglobina y las clulas ms
grandes, ms hemoglobina. En algunas anemias, la disminucin o amento del tamao
celular (VCM) se relaciona con una disminucin o aumento proporcional de la cantidad de
hemoglobina dentro de la clula (HCM), lo que da lugar a una clula normocrmica
(CMHC normal). Pero en otras anemias la disminucin en la cantidad de hemoglobina
dentro de la clula (HCM) es mucho mayor que la disminucin del tamao celular, y la
clula aparece hipocrmica (CMHC disminuida).
Recuento de reticulocitos.
Los reticulocitos son los eritrocitos inmaduros anucleares que comienzan a circular
de la mdula sea hacia el torrente sanguneo para madurar en la sangre. El contar de
stas clulas ayuda a indicar la efectividad de la mdula sea a producir stos, y es una
de las pruebas ms eficaces para determinar lo especfico de las anemias concerniente a
su fisiopatologa. El nmero de reticulocitos se determina al identificar el nmero de stos
dentro de mil eritrocitos. Normalmente se mide en porcentajes (0.8-4.0%) o en nmeros
absolutos (18 x109 50 x109 / L, en un individuo sano). En casos de los pacientes de edad
avanzada, se encuentra una ligera disminucin en nmero de eritrocitos, por lo que hay
una actividad mayor de la mdula sea en producirlos. Esto se expresa en el laboratorio
como valores de referencia normales al tratar de hemoglobina y hematocrito, ms un
ligero aumento de los valores de referencia para el recuento de reticulocitos.

Otros factores importantes son el recuento de reticulocitos corregidos y el ndice

de produccin de reticulocitos. En el recuento corregido, lo que se busca es ndice de
actividad hematopoytica sobre el recuento relativo de los mismos reticulocitos. Esto es
porque al analizar el porcentaje del resultado, no indica la relacin que tiene con la
cantidad de eritrocitos que se encuentran actualmente. El ejemplo clsico sera que en un
paciente anmico, no se esperara tener un porcentaje de 0.5 o 1 de reticulocitos. El
ndice de produccin de reticulocitos es un corregimiento adicional que se le aplica a las
pruebas al encontrarse macrocitos policromatfilos en la sangre, que no son ms que
reticulocitos que salen de la mdula sea antes de los dos a tres das que normalmente
toman para liberarse. Aparecen como eritrocito policromatfilos grandes en el frotis de
sangre, lo que quiere decir que el tiempo de maduracin en la sangre de stas clulas
para convertirse en eritrocitos se demore ms todava, y mientras ms grave sea la
anemia, ms tiempo tomar. Para corregir se utiliza la siguiente frmula, que se conoce
como IPR:

Hct del Pte

1
x Cuenta de Reticulocitos ( ) x
0.45 L/L
Tiempo de marucarion de cambio de reticulocitos con base en el Hct
Es un buen indicador de la respuesta de la mdula sea hacia la anemia. Un IPR superior
a 2 incida una respuesta apropiada de la mdula sea, mientras que un IPR menor de 2
seala una respuesta compensatoria inadecuada.
Examen Frotis de Sangre.
En un frotis de sangre, la morfologa del eritrocito puede llegarse a modificar por
diferentes trastornos sean intrnsecos o extrnsecos, y manifestarse como poquilocitosis
(variacin inespecfica en la misma forma de las clulas rojas) o anisocitosis (variacin del
tamao de los eritrocitos). Es importante notar que es normal notar alguna variacin en el
tamao de stas clulas dependiendo de la edad de stas, sin embargo hay algunos
tamaos y formas que son caractersticas de patologa.

Finalmente, existen otras pruebas de laboratorio que puedan indicar algn

recambio de eritrocitos o prdida de sangre como o son la hemosiderina en la orina,
disminucin de la haptoglobina y el aumento de metalbmina que se correlacionan con la
hemlisis intravascular.

Bibliografa

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-La

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