Anda di halaman 1dari 19

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT
NOVEMBER 2014

REFERAT
DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY &
PHENYLKETONURIA

DISUSUN OLEH :
Raja Nurulain Binti Raja Nahar Putra
C 111 11838
PEMBIMBING : dr Jumraini Tamasse Sp. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAF
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014

DAFTAR ISI :
Duchenne Muscular Dystrophy
Definisi . 2
Epidemiologi ... 2
Patofisiologi 2
Gambaran Klinis ...... 5
Diagnosis penunjang ... 9
Penatalaksanaan .. 10
Komplikasi .......... 11

Fenilketonuria
Definisi .. 12
Epidemiologi . 12
Patofisiologi ... 13
Gambaran Klinis .... 16
Diagnosis penunjang .. 17
Penatalaksanaan . 17
Komplikasi . 19
Kontrol dan pncegahan .. 19

Daftar pustaka . 20

Judul 1; Duchenne Muscular Dystrophy


1. DEFINISI
Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) adalah suatu penyakit terkait
genetik. Duchenne distrofi otot (DMD) adalah gangguan resesif Xlinked dalam bentuk distrofi otot , yang mempengaruhi sekitar 1 dalam
3.600 anak laki-laki, yang menghasilkan degenerasi otot dan akhirnya
berujung pada kematian. Kelainan ini disebabkan oleh mutasi pada gen
distrofin, yang terletak di manusia kromosom X, yang kode untuk
protein distrofin, komponen struktural penting dalam jaringan otot
yang memberikan stabilitas struktural ke kompleks dystroglycan
(DGC) dari membran sel . Sementara kedua jenis kelamin dapat
membawa mutasi, perempuan jarang menunjukkan tanda-tanda
penyakit.
2. EPIDEMIOLOGI
Tingkat kejadian dystrophies otot bervariasi tergantung pada jenis
tertentu . Duchenne MD adalah MD yang paling umum dan terkait
seks , dengan pola pewarisan dari 1 kasus per 3500 kelahiran hidup
laki-laki . Terdapat juga yang mengatakan tingkat kejadian adalah
sekitar 30/100000 kelahiran laki-laki dan secara umum mencecah
sehingga 3/100000 kasus. Sepertiga dari kasus terjadi sebagai akibat
dari mutasi baru spontan . Becker MD adalah bentuk kedua paling
umum , dengan kejadian 1 kasus per 30.000 kelahiran laki-laki hidup.
3. PATOFISIOLOGI
Beberapa protein yang terlibat dalam interaksi yang kompleks dari
membran otot dan lingkungan ekstraseluler. Untuk stabilitas
2

sarcolemmal, distrofin dan glikoprotein distrofin terkait (DAGs)


merupakan elemen penting.
Gen distrofin terletak pada lengan pendek kromosom X dekat lokus
p21 dan kode untuk protein besar Dp427, yang berisi 3.685 asam
amino. Distrofin menyumbang hanya sekitar 0,002% dari protein
dalam otot lurik, tetapi memiliki kepentingan yang jelas dalam
pemeliharaan integritas membran otot ini. Agregat distrofin sebagai
homotetramer di costomeres di otot rangka, serta asosiasi dengan aktin
di N-terminus dan kompleks DAG di C-terminus, membentuk
kompleks stabil yang berinteraksi dengan laminin dalam matriks
ekstraseluler. Kurangnya distrofin menyebabkan ketidakstabilan
seluler di link ini, dengan kebocoran progresif komponen intraseluler;
Hasil ini di tingkat tinggi creatine phosphokinase (CPK) mencatat pada
pemeriksaan darah rutin pasien dengan Duchenne MD.
Bentuk tidak aktif dari distrofin mungkin masih berfungsi sebagai
jangkar sarcolemmal, tetapi mereka mungkin tidak seefektif pengatur
gerbang karena mereka memungkinkan beberapa kebocoran zat
intraseluler. Ini adalah Becker distrofi klasik. Dalam kedua Duchenne
dan Becker MD, unit sel-otot secara bertahap meninggal, dan
makrofag menyerang. Meskipun kerusakan di MD tidak dilaporkan
imunologi, kelas I antigen leukosit manusia (HLAs) ditemukan pada
membran otot dystrophi; fitur ini membuat otot-otot ini lebih rentan
terhadap serangan dimediasi T-sel.

Selektif

hibridisasi

antibodi

monoklonal

digunakan

untuk

mengidentifikasi sel-sel T sitotoksik sebagai makrofag menyerang;


pengaktifkan kompleks serangan membran telah diidentifikasi pada
otot dystrophi juga. Seiring waktu, kulit otot yang mati digantikan oleh
infiltrat fibrofatty, yang secara klinis muncul sebagai pseudohipertrofi
otot. Kurangnya berfungsi unit otot menyebabkan kelemahan dan,
akhirnya, kontraktur.
Jenis lain dari orthopaedi disebabkan oleh perubahan dalam
pengkodean salah satu protein kompleks DAG. Lokus gen coding
untuk setiap protein kompleks DAG terletak di luar kromosom X.
Cacat gen dalam produk protein ini juga menyebabkan perubahan
dalam permeabilitas selular; Namun, karena mekanisme yang sedikit
berbeda dari tindakan dan karena lokasi dari produk gen ini dalam
tubuh, ada efek lain yang terkait, seperti di mata dan anggota tubuhkorset jenis distrofi.

4. GAMBARAN KLINIS
Anak-anak dengan Duchenne distrofi otot (DMD) sering terlambat
kebolehannya untuk berjalan.
Pada balita mungkin terlihat otot betisnya membesar dan dikenal
sebagai pseudohipertrofi, atau "pembesaran palsu," karena jaringan
otot tidak normal dan mungkin berisi jaringan parut.

Anak prasekolah dengan DMD mungkin tampak canggung dan sering


jatuh. Orang tua juga akan melihat bahwa anak-anak mengalami
kesulitan naik tangga, bangun dari lantai atau berjalan.
Pada usia sekolah, anak-anak mungkin berjalan di atas kaki mereka
atau bola kaki mereka dengan gaya berjalan sedikit terhuyung-huyung,
dan sering jatuh. Untuk mencoba untuk menjaga keseimbangan
mereka, mereka mungkin berjalan dengan perut ke depan dan menarik
bahu mereka ke belakang. Anak-anak juga memiliki kesulitan
mengangkat lengan mereka.

Gambar di atas menunjukkan postur tubuh pada DMD.


Banyak anak-anak dengan DMD mulai menggunakan kursi roda
kadang-kadang antara usia 7 dan 12. Transisi ke kursi roda biasanya
adalah proses bertahap; pada awalnya, kursi mungkin diperlukan
hanya untuk menghemat energi anak ketika meliput jarak jauh.
Kesulitan anak-anak untuk bangun dan sering memanjat kaki mereka
sendiri dipanggil 'Gower's sign' seperti dalam gambar di bawah.

Nyeri dan sensasi


Memburuknya otot Duchenne MD biasanya tidak menyakitkan. Tetapi
terdapat beberapa orang melaporkan kram otot dan biasanya akan
diberikan obat anti nyeri.
Karena distrofi otot tidak mempengaruhi saraf secara langsung,
sentuhan dan indera lainnya normal, seperti kontrol atas otot-otot
halus, atau tak sadar, kandung kemih dan usus, dan fungsi seksual.
Jantung
Kurangnya distrofin dapat melemahkan lapisan otot di jantung
(miokardium), menghasilkan kondisi yang disebut kardiomiopati.
Seiring waktu, kadang-kadang pada awal masa remaja, kerusakan yang
dilakukan oleh DMD ke jantung dapat mengancam jiwa. Jantung harus
dipantau secara ketat, biasanya dengan ahli jantung pediatrik.
Fungsi pernafasan
Dimulai pada sekitar 10 tahun, diafragma dan otot-otot lain yang
beroperasi paru-paru dapat melemahkan, membuat paru-paru kurang
efektif di udara yang bergerak masuk dan keluar. Meskipun anak

mungkin tidak mengeluh sesak napas, masalah yang menunjukkan


fungsi pernafasan miskin termasuk sakit kepala, kebodohan mental,
sulit berkonsentrasi atau tetap terjaga, dan mimpi buruk.
Lemah otot pernapasan membuat sulit untuk batuk, yang menyebabkan
peningkatan risiko infeksi pernapasan yang serius. Sangat penting
untuk mendapatkan suntikan flu, dan ketika infeksi terjadi, untuk
mendapatkan pengobatan yang tepat.
Belajar
Sekitar sepertiga dari anak laki-laki dengan DMD memiliki beberapa
tingkat ketidakmampuan belajar, meskipun hanya sedikit memiliki
keterbelakangan mental yang serius. Dokter percaya bahwa distrofin
kelainan di otak mungkin memiliki efek halus pada kognisi dan
perilaku. Masalah belajar di DMD terjadi pada tiga bidang umum:
perhatian fokus, belajar verbal dan memori, dan interaksi emosional.
Anak yang diduga menderita ketidakmampuan belajar dapat dievaluasi
oleh neuropsikolog perkembangan atau anak melalui departemen
pendidikan khusus sistem sekolah atau dengan rujukan dari klinik
MDA.
Jika ketidakmampuan belajar didiagnosis, intervensi pendidikan dan
psikologis dapat dimulai segera. Spesialis mungkin meresepkan latihan
dan teknik yang dapat membantu meningkatkan daerah-daerah
tersebut, dan sekolah juga dapat memberikan bantuan khusus dengan
belajar.
5. DIAGNOSIS KLINIS dan DIAGNOSIS PENUNJANG
i.
Tingkat CK
Awal proses diagnostik, dokter sering meminta tes darah yang disebut
tingkat CK. CK merupakan singkatan dari creatine kinase, enzim yang

bocor keluar dari otot yang rusak. Ketika kadar CK meningkat


ditemukan dalam sampel darah, biasanya berarti otot sedang
dihancurkan oleh beberapa proses abnormal, seperti distrofi otot atau
peradangan. Tingkat CK yang sangat tinggi menunjukkan bahwa otot
itu sendiri (dan bukan saraf yang mengendalikan mereka) adalah
kemungkinan penyebab kelemahan, meskipun tidak tahu persis apa
gangguan otot mungkin.
ii.
Tes genetik
Pengujian genetik melibatkan menganalisis DNA dari sel-sel (biasanya
sel-sel darah yang digunakan) untuk melihat apakah ada mutasi pada
gen distrofin, dan jika demikian, di mana hal itu terjadi.
Saudara perempuan dari laki-laki dan anak laki-laki dengan DMD
dapat menjalani tes DNA untuk melihat apakah mereka adalah
pembawa penyakit. Wanita yang membawa genetik DMD dapat
menularkan penyakit ke anak-anak mereka dan status sebagai
pembawa itu akan berlanjut kepada putri mereka. Dalam sebagian
kecil kasus, anak perempuan dan perempuan yang membawa genetik
DMD mungkin sendiri menunjukkan gejala DMD, seperti kelemahan
otot dan masalah jantung. Gejala-gejala ini mungkin tidak muncul
sampai dewasa.
iii.
Biopsi otot
Untuk mendapatkan informasi lebih lanjut, dokter akan melakukan
biopsi otot, operasi pengangkatan contoh kecil dari otot dari pasien.
Dengan memeriksa sampel ini, dokter dapat memberitahu banyak
tentang apa yang sebenarnya terjadi di dalam otot.

Teknik modern dapat menggunakan biopsi untuk membedakan


dystrophies otot dari gangguan inflamasi dan lainnya, dan juga untuk
membedakan antara berbagai bentuk distrofi otot. Misalnya, jumlah
protein distrofin fungsional ditemukan dalam sampel biopsi otot
menyoroti apakah perjalanan penyakit cenderung DMD (tanpa
distrofin sekarang) atau lebih ringan Becker distrofi otot (dengan
beberapa distrofin hadir sebagian fungsional).
6. PENATALAKSANAAN
Dalam kajian sebelumnya pernah diusulkan pemberian prednisolon
tetapi tidak diterima secara luas. Penyuntikan gene juga pernah
diusahakan iaitu dengan menyuntik myoblast yang didapatkan dari ahli
keluarga pasien tetapi gen distrofin tersebut gagal dihasilkan.
Masalah ortopedi pada anak-anak dengan distrofi otot adalah
kelemahan progresif dengan hilangnya status rawat jalan, kontraktur
jaringan lunak, dan kelainan bentuk tulang belakang. Peran ahli bedah
ortopedi adalah untuk memperbaiki cacat dan untuk membantu
mempertahankan status ambulatory yang dystrophi anak untuk selama
mungkin, biasanya 1 sampai 3,5 tahun. Modalitas yang tersedia untuk
mencapai tujuan tersebut telah baik digariskan oleh Drennan, mereka
termasuk uji fungsional; terapi fisik; penggunaan orthoses; manajemen
fraktur; jaringan lunak, tulang, dan bedah tulang belakang; penggunaan
kursi roda bila ada indikasi; dan dan / atau tes psikologis genetik.
Uji fungsional, seperti namanya, mengacu pada sering evaluasi kisaran
terlibat otot gerak dan kekuatan. Modalitas ini menyediakan terapis
dengan tujuan untuk program terapi individual pasien. Sesi terapi biasa
diperlukan karena terapis juga bekerja dengan pasien untuk pelatihan

kiprah dan teknik transfer. Penggunaan semua peralatan adaptif


dianggap perlu oleh ortopedis untuk mempertahankan status rawat
pasien.
7. KOMPLIKASI
Komplikasi distrofi otot biasanya termasuk ketergantungan kursi roda
dini pada pasien yang mengalami luka ringan muskuloskeletal
(misalnya, keseleo pergelangan kaki) dan mereka yang bergerak.
Imobilisasi lama memperburuk kelemahan klinis yang disebabkan oleh
MD dan akhirnya menghasilkan status tidakberdaya pasien.

10

Judul 2 : Phenylketonuria (Fenilketonuria)


1. DEFINISI
Fenilketonuria (PKU), kesalahan bawaan yang paling umum dari
metabolisme asam amino, terjadi ketika kekurangan enzim fenilalanin
hidroksilase (PAH) merusak kemampuan tubuh untuk memetabolisme
fenilalanin asam amino esensial. Hal ini menyebabkan akumulasi
fenilalanin dalam cairan tubuh.
Tingkat fenilalanin yang tinggi berdampak negatif terhadap fungsi
kognitif, dan individu dengan fenilketonuria klasik hampir selalu memiliki
cacat intelektual kecuali tingkat dikendalikan melalui pengobatan diet atau
farmakologis.
2. EPIDEMIOLOGI
Frekuensi penyakit bervariasi menurut jumlah penduduk. Prevalensi pada
populasi umum di AS adalah sekitar 4 kasus per 100.000 individu, dan
kejadian ini 350 kasus per juta kelahiran hidup. Sekitar 0,04-1% dari
penduduk di klinik cacat intelektual dipengaruhi oleh PKU. Sebuah
insiden rendah dilaporkan di Afrika Amerika (1 / 50.000).
Statistik Internasional
Sebuah kejadian yang tinggi dilaporkan di Turki (sekitar 1 kasus di 2600
kelahiran), penduduk Yaman Yahudi (1/5300), Skotlandia (1: 5300),
Estonia (1: 8090), Hongaria (1 / 11.000), Denmark (1 / 12.000), Prancis
(1 / 13.500), Inggris (1 / 14.300), Norwegia (1 / 14.500), China (1 /
17.000), Italia (1 / 17.000), Kanada (1 / 20.000) , Minas Gerais Negara di
Brasil (1 / 20.000), dan bekas Yugoslavia (1 / 25.042) Sebuah insiden
rendah dilaporkan di Finlandia (<1 / 100.000) dan Jepang (1 / 125.000).
3. PATOFISIOLOGI

11

Fenilalanine adalah protein yang dibutuhkan untuk pertumhuhan sel tubuh.


Fenilalanine dapat ditemukan dalam 3 bentuk yaitu, L-phenylalanine
(terjadi secara natural dalam tubuh), D-phenylalanine (yang dihasilkan di
lab) dan DL-phenylalanine (kombinasi). Tubuh mengubah phenylalanine
kepada tyrosine yaitu sejenis asam amino yang diperlukan untuk membuat
protein, kimia otak termasuk L-dopa, epinephrine, norepinephrine dan
hormone tiroid.
Pada kebanyakan pasien, PKU jenis klasik akan melibatkan kekurangan
PAH yang menyebabkan peningkatan kadar fenilalanin dalam plasma (>
1200 umol / L; berbagai referensi, 35-90 umol / L) dan ekskresi asam
phenylpyruvic (sekitar 1 g / d) dan asam fenilasetat dalam urin. PAH
mengkatalisis konversi L-fenilalanin ke L-tirosin.

Gambaran patofisiologi terjadinya fenilketonuria.

12

Enzim PAH mengkristal sebagai tetramer, dengan masing-masing


monomer yang terdiri dari domain katalitik dan domain tetramerization.
Pemeriksaan mutasi menyebabkan fenilketonuria mengungkapkan bahwa
beberapa mutasi yang paling sering terletak pada antarmuka dari domain
katalitik dan tetramerization.
PAH membutuhkan kofaktor nonprotein disebut tetrahydrobiopterin
(BH4). Sebagian kecil kasus PKU disebabkan oleh cacat dalam sintesis
atau daur ulang BH4 (dan tidak PAH), termasuk GTP-CH I, 6-pyruvoyl
tetrahydropterin (6-PTS), atau reduktase dihydropteridine (DHPR).
Mekanisme tentang tingkat fenilalanin tinggi menyebabkan cacat
intelektual tidak diketahui, meskipun pembatasan fenilalanin diet
ameliorates efek ini jika dimulai dalam beberapa minggu kelahiran.
Sebuah hubungan yang kuat antara kontrol kadar fenilalanin darah pada
masa kanak-kanak dan intelligence quotient (IQ) diakui.
Defisit neuropsikologi halus pada anak-anak dengan diobati fenilketonuria
berada di bawah penyelidikan. Beberapa peneliti telah dikaitkan defisit ini
kelainan sisa neurotransmitter kecil (misalnya, mengurangi produksi
neurotransmitter sebagai akibat dari kekurangan transportasi tirosin
melintasi membran sel saraf).
Sebagian kecil anak-anak dengan tingkat fenilalanin tinggi menunjukkan
tingkat PAH normal tetapi memiliki kekurangan dalam sintesis atau daur
ulang BH4 (lihat tetrahydrobiopterin Defisiensi). Kondisi ini disebut
fenilketonuria ganas. BH4 kofaktor juga diperlukan untuk hidroksilasi
tirosin (prekursor dopamin) dan triptofan (prekursor serotonin). Dengan
demikian, individu dengan defisiensi kofaktor BH4 dapat memiliki
masalah neurologis tambahan yang tidak sepenuhnya dikoreksi oleh

13

pengurangan fenilalanin diet saja, tetapi sering membutuhkan perawatan


tambahan yang mungkin tidak sepenuhnya efektif.

4. GAMBARAN KLINIS
Manifestasi klinis dari PKU sebagian besar dari kepentingan sejarah,
karena fitur yang merusak dari penyakit ini hampir selalu dicegah melalui
diagnosis dini dan pengobatan. Temuan kulit adalah sebagai berikut:
Kulit dan rambut yang hipopigmentasi - ini adalah manifestasi kulit
yang paling karakteristik, akibat gangguan sintesis melanin; bisa
mencolok pada pasien kulit hitam dan Jepang, meskipun tidak semua
pasien yang tidak diobati hipopigementasi, dan pasien yang diobati
sering memiliki pigmentasi khas.

Gambaran hipopigmentasi pada anak-anak dengan fenilketonuria.


Eksim (termasuk dermatitis atopik)
Peningkatan kejadian infeksi piogenik
Peningkatan kejadian pilaris keratosis
Penurunan jumlah Nevi berpigmen
plak Sclerodermalike
Rambut rontok
Manifestasi lain dari PKU tidak diobati adalah sebagai berikut:
Cacat intelektual (yang paling umum temuan keseluruhan)

14

Bau apak
Epilepsi (50%)
Manifestasi ekstrapiramidal (misalnya, parkinsonisme)
Kelainan mata (misalnya, hipopigmentasi)

5. DIAGNOSIS PENUNJANG
Skrining untuk PKU melibatkan berikut :
Penentuan tingkat fenilalanin , asam amino analisis standar dilakukan
dengan cara kromatografi pertukaran ion atau tandem spektrometri massa
Spektrometri massa tandem ( MS / MS ) mungkin kemajuan paling
signifikan dalam pemeriksaan baru lahir dalam 30 tahun terakhir . Sebuah
spektrometer massa tandem adalah alat khusus yang dapat mendeteksi
molekul dengan mengukur berat badan mereka ( massa ) . Spektrometer
massa mengukur berat badan secara elektronik dan menampilkan hasil
dalam bentuk spektrum massa . Sebuah spektrum massa adalah grafik
yang menunjukkan setiap molekul tertentu dengan berat ( massa ) dan
berapa banyak masing-masing molekul hadir .
6. PENATALAKSANAAN
Pengobatan fenilketonuria (PKU) secara dasarnya adalah berbasis diet
namun, beberapa pasien dapat mengambil manfaat dari administrasi asam
amino netral besar (penelitian tambahan diperlukan) atau sapropterin.
Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan
mencegah komplikasi.
Beberapa bukti menunjukkan bahwa konsumsi dosis tinggi asam amino
netral besar lainnya dapat meningkatkan persaingan dengan fenilalanin
untuk melintasi penghalang darah-otak ke otak, sehingga menurunkan
tingkat fenilalanin di otak.

15

Orang dewasa dan remaja yang lebih tua menolak pembatasan diet dapat
diresepkan persiapan dosis tinggi asam amino netral besar (LNAAs).
Prospek manfaat jangka panjang studi lebih lanjut. Perempuan muda usia
subur perlu menyadari obat ini tidak melindungi janin mereka dari efek
teratogenik fenilalanin.
Tujuan utama dari tablet adalah untuk menciptakan efek fenilalaninblocking. Perlu diingat bahwa mereka mengandung dosis tinggi tirosin dan
triptofan. Terlalu banyak tirosin dapat menyebabkan sakit kepala, yang
membatasi jumlah tab yang dapat dikonsumsi. Selanjutnya, dengan
penghambatan kompetitif, mereka juga melawan penyerapan fenilalanine
melintasi penghalang darah-otak, sehingga mengurangi efek merusak pada
produksi neurotransmitter.
Tablet harus dikombinasikan dengan sejumlah protein alami agar diet
mengandung protein yang cukup.
7. KOMPLIKASI
Halus perhatian dan kinerja defisit dalam organisasi dan perencanaan
bertahan pada pasien yang diobati. Defisit ini dalam beberapa kasus yang
berkaitan dengan tingkat fenilalanin dan dapat mengganggu prestasi
akademik.
Beberapa pasien mengalami masalah psikologis, termasuk menjadi rendah
diri. Agoraphobia dan masalah yang lebih berat telah dijelaskan, terutama
pada wanita yang telah dihentikan pengobatan. Karena fenilalanin bersaing
dengan triptofan (prekursor serotonin) untuk masuk ke otak, gejala
psikologis mungkin memiliki dasar biologis.
8. KONTROL DAN PENCEGAHAN

16

Untuk mencegah komplikasi atau prognosis yang lebih buruk, disarankan


agar mengurangi konsumsi yang tinggi fenilalanine. Berikut antara contoh
makanan yang tinggi fenilalanine dan rendah fenilalanine.

DAFTAR PUSTAKA :
1. Larry E. Davis, M.D, Molly K. King, M.D, Jessica L. Schultz M.D,
Fundamentals of Neurologic Disease, 2005, Demos Medical
Publishing.
2. Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W.Russell, Udo A. Zifko,
Atlas of Neuromuscular Disease, 2005, Springer Wien New York.
3. Iain Wilkinson, Graham Lennox, Essential Neurology, 4th edition,
Blackwell Publishing.
4. Khema R. Sharma, Mark A. Mynhier, Robert G.Miller, Muscular
fatigue in Duchenne muscular dystrophy, Neurology 1995;45;306-310.
5. Katharine Bushby, Richard Finkel, David J Birnkrant, Laura E Case,
Paula R Clemens, Linda Cripe, Ajay Kaul, Kathi Kinnet, Craig
McDonald, Shree Pandya, James Poysky, Frederic Shapiro, Jean
Tomezsko, Carolyn Conctantin, Diagnosis and management of
Duchenne muscular dystrophy, part 1 : diagnosis and pharmacological
ana psychosocial management, Lancet Neurol 2010; 9; 77-93.

17

6. Twee

Do,

Muscular

Dystrophy,

http://emedicine.medscape.com/article/1259041.
7. Catherine Haberland, Clinical Neuropathology, 2007, Demos Medical
Publishing.
8. Georgianne

Arnold,

Phenylketonuria,

http://emedicine.medscape.com/article

18