Anda di halaman 1dari 2

KUISIONER SINDROME METABOLIK DI RW 3 DAN RW 4

KELURAHAN LEMPONGSARI, KECAMATAN GAJAH MUNGKUR


Nama
Jenis Kelamin
Usia
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
BB/TB
Tekanan darah

:
:L/P
:
:
:
:
:
:
kg /
:

tahun

cm
mmHg

1. Apakah Anda atau keluarga Anda memiliki riwayat penyakit jantung koroner ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tersebut ..................
2. Apakah Anda atau keluarga Anda memiliki riwayat stroke ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tersebut ..................
3. Apakah Anda atau keluarga Anda memiliki riwayat penyakit gagal ginjal ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tersebut ..................
4. Sejak kapan Anda terkena penyakit tersebut ?
a. < 2 th
b. > 2 th
5. Dimanakah Anda memeriksakan penyakit tersebut ?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Klinik
6. Apakah Anda pernah terkena hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
8. Sejak kapan Anda terkena penyakit tersebut ?
a. < 2 th
b. > 2 th
9. Apakah Anda suka mengonsumsi makanan dengan kadar garam tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Anda pernah terkena diabetes mellitus ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat diabetes mellitus ?
a. Ya
b. Tidak
12. Sejak kapan Anda terkena penyakit tersebut ?
a. < 2 th
b. > 2 th
13. Apakah Anda pernah terkena dislipidemia?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat dislipidemia ?
a. Ya
b. Tidak
15. Sejak kapan Anda terkena penyakit tersebut ?

a. < 2 th
b. > 2 th
16. Apakah Anda mengonsumsi junk food minimal 3 kali seminggu ?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah Anda berolahraga minimal 1 kali dalam seminggu ?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah Anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah Anda mengonsumsi rokok minimal 1 bungkus sehari ?
a. Ya
b. Tidak
20. Sejak kapan Anda merokok ?
..................... Tahun
21. Apakah ada anggota keluarga lain yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah Anda pernah mengalami infeksi pankreas ?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah ada keluarga Anda yang mengidap obesitas?
a. Ya
b. Tidak