Anda di halaman 1dari 38

BAB 1

1.1 Pendahuluan
Anak merupakan generasi mendatang suatu bangsa, untuk itu harus
dipersiapkan secara intensif agar dapat menjadi sumber daya manusia yang
berkualitas, baik jasmani, psikis, sosial dan intelektual. Hal tersebut tidak terjadi
begitu saja, namun dipersiapkan sedini mungkin mulai dari masa kehamilan. Kualitas
seorang anak dinilai dari proses tumbuh kembang. Pertumbuhan dan perkembangan
mengalami peningkatan pesat pada usia dini, yaitu dari 0 sampai 5 tahun. Masa ini
sering disebut sebagai fase Golden Age. Fase ini merupakan masa yang sangat
penting untuk memperhatikan anak secara cermat agar sedini mungkin dapat
dideteksi kelainan atau penyimpangan yang terjadi, seperti masalah pertumbuhan.1
Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan
struktur tubuh. Indikatornya adalah berat badan, panjang badan, tinggi badan, lingkar
kepala dan lingkar lengan atas. Pertumbuhan merupakan suatu indikator sensitif
kesehatan, status nutrisi dan latar belakang genetik anak. Penyimpangan rata-rata
tinggi badan dan berat badan dapat menunjukkan adanya masalah kesehatan. Proses
tumbuh kembang, termasuk pertumbuhan, merupakan proses utama dan terpenting
pada anak. Gangguan, hambatan, maupun penyimpangan yang terjadi pada
pertumbuhan anak akan berdampak buruk terhadap masa depan anak.1,2
Salah satu gangguan pertumbuhan yang terjadi pada anak adalah gagal
tumbuh (Failure to thrive). Gagal tumbuh (failure to Thrive) adalah suatu keadaan

yang ditandai dengan kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya,
tidak naik (flat growth) atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya
(diketahui dari grafik pertumbuhan). Gagal tumbuh merupakan tanda yang paling
sering terjadi pada anak yang mengalami gizi kurang. Berat badan dan tinggi badan
gagal untuk bertambah dengan kecepatan yang diharapkan. Hal ini dapat terjadi
karena satu atau kombinasi dari berbagai faktor, seperti asupan gizi tidak adekuat,
absorbsi zat gizi terganggu, kegagalan penggunaan zat gizi, dan meningkatnya
kebutuhan zat gizi. Faktor-faktor utama yang ikut mempengaruhi gagal tumbuh
adalah kemiskinan, kurangnya asuhan emosional dan sosial serta infeksi terutama
infeksi parasit pada saluran cerna.3,4
Prevalensi gagal tumbuh pada anak secara pasti tidak diketahui karena anak
dengan gagal tumbuh sering tidak teridentifikasi terutama di negara berkembang. 3 Di
Amerika Serikat, diperkirakan gagal tumbuh terjadi pada 5 sampai 10 persen dari
populasi anak kecil dan sekitar 3 sampai 5 persen dari anak tersebut dibawa ke rumah
sakit.5 Berdasarkan data riskesdas 2007 prevalensi gagal tumbuh di Indonesia
berkisar antara sekitar 20 sampai lebih dari 50 persen per propinsi dan mayoritas
propinsi lebih dari sepertiga dari anak usia 6

sampai 15 tahun terganggu

pertumbuhannya. Di Sumatera Barat, sekitar 40 persen anak usia 6 sampai 15 tahun


mengalami gagal tumbuh.6
Gagal tumbuh paling sering didiagnosis 18 bulan pertama kehidupan, hal ini
disebabkan penambahan berat badan maupun panjang badan yang tidak sesuai
dengan potensi genetiknya. Jika terdapat pergeseran persentil yang tidak sesuai

dengan faktor potensi genetiknya atau menetap setelah usia 18 bulan, maka perlu
dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya.4
Penyebab gagal tumbuh bervariasi dan berhubungan dengan komplikasi di
kemudian hari, oleh karenanya setiap dokter harus dapat mengenal dan menangani
gagal tumbuh secara tepat untuk menurunkan risiko atau komplikasi jangka panjang.4
1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas tentang gagal tumbuh pada anak
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di
bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang dan meningkatkan
pemahaman mahasiswa mengenai gagal tumbuh pada anak.
1.4 Manfaat Penulisan
Referat ini diharapkan dapat memberi manfaat untuk menambah pengetahuan dan
pemahaman mengenai penilaian dan tatalaksana gagal tumbuh pada anak.
1.5 Metode Penulisan
Metode penulisan referat ini menggunakan metode studi kepustakaan dari
berbagai literatur.

BAB 2
2.1

Pertumbuhan Normal
Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan

struktur tubuh, adapun indikatornya adalah berat badan, panjang badan, tinggi badan,
lingkar kepala dan lingkar lengan atas. Pertumbuhan bersifat kuantitatif sehingga

dapat diukur dengan satuan berat (gram, kilogram) dan satuan panjang (centimeter,
meter).1
Fase pertumbuhan tercepat terjadi pada masa intrauterin. Berat badan lahir
bayi cukup bulan rata-rata 3,3 kg, sedangkan panjang badan rata-rata 50 cm. Pada
beberapa hari pertama berat badan akan turun 10% disebabkan karena kehilangan
cairan, namun kembali meningkat dalam dua minggu setelah lahir.4
Pertumbuhan anak setelah lahir dibagi dalam 3 fase yaitu4:
1. Bayi
Pada fase ini terjadi pertumbuhan yang cepat dari berat badan, panjang badan
dan lingkar kepala bayi. Rata-rata pertambahan panjang badan adalah 25 cm pada
tahun pertama, 12 cm pada tahun kedua dan 8 cm pada tahun ketiga. Diantara usia 2
sampai 3 tahun panjang badan anak telah mencapai 50% tinggi badan akhir. Berat
badan pada 3 bulan pertama bertambah sebesar 1 kg/bulan, pada usia 3 sampai 6
bulan bertambah sebesar 0,5 kg/bulan, pada usia 6 sampai 9 bulan bertambah sebesar
0,33 kg/bulan dan pada usia 9 sampai 12 bulan sebesar 0,25 kg/bulan. Saat usia 5
bulan berat badan bayi bertambah dua kali lipat dari berat badan lahir, menjadi tiga
kali lipat dari berat badan lahir pada usia 1 tahun dan empat kali lipat pada usia 2
tahun. Pada fase ini pertumbuhan kepala mengalami pertambahan yang cepat yaitu
bertambah rata-rata 12 cm selama tahun pertama kehidupan dan 5 cm selama tahun
kedua kehidupan sehingga pada akhir tahun kedua ukuran lingkar kepala anak telah
mencapai 80% ukuran lingkar kepala dewasa, sedangkan pada bayi prematur harus
menggunakan usia koreksi. Catch up lingkar kepala tercapai pada usia 18 bulan, berat
badan pada usia 24 bulan dan tinggi badan pada usia 40 bulan. Setelah batas waktu

ini maka perlu diperhitungkan usia koreksi dan pertumbuhan bayi dipantau dengan
menggunakan kurva pertumbuhan anak normal. Pada beberapa bayi, dengan berat
badan lahir sangat rendah, catch up tidak terjadi sampai awal usia sekolah. 4
2. Anak
Pada fase ini pertumbuhan relatif konstan yaitu sebesar 5-7 cm per tahun
sampai menjelang usia pubertas. Pada akhir fase ini, tinggi badan anak telah
mencapai 85% tinggi akhir. Berat badan pada fase ini bertambah 2,3-2,5 kg per
tahun.4
3. Pubertas
Pubertas di mulai pada usia 10-18 tahun untuk wanita dan 12-20 tahun pada lakilaki. Pada fase ini terjadi grow spurt yang ditandai dengan adanya akselerasi dan
deselerasi pertumbuhan. Setelah puncak percepatan tumbuh maka akan terjadi
perlambatan dan akhirnya pertumbuhan akan berhenti. Kecepatan tumbuh pada anak
perempuan dapat mencapai 8,5 cm/tahun sedangkan pada anak laki-laki 9,5 cm/tahun.
Selama fase pubertas tinggi badan anak perempuan dapat mencapai 22 cm, sedangkan
anak laki-laki dapat mencapai 25 cm.4

2.1.1

Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Normal


Secara umum terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap

pertumbuhan anak.7
1. Faktor Genetik
Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses

pertumbuhan anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel


telur yang dibuahi dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan.
2. Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau
tidaknya potensi bawaan. Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi
menjadi:
a. Faktor Prenatal
Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin mulai dari konsepsi hingga
lahir, seperti gizi ibu ketika masa kehamilan, hormon yang berperan pada
janin, infeksi, radiasi dan imunitas.
b. Faktor Postnatal
Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan anak secara umum dapat
digolongkan menjadi faktor biologis, faktor fisik, dan faktor psikososial
serta faktor keluarga dan adat istiadat.

2.1.2

Parameter Penilaian Pertumbuhan

2.1.2.1 Ukuran Antropometrik


Penilaian pertumbuhan anak dapat digunakan ukuran antropometrik yang
dibedakan menjadi dua kelompok.7
1. Tergantung Umur (Age dependent)
Penilaian dengan menggunakan Berat badan (BB) terhadap umur (BB/U),
tinggi/panjang badan (TB) terhadap umur (TB/U), lingkar kepala (LK) terhadap umur
(LK/U), lingkar lengan atas (LiLA) terhadap umur (LiLA/U).
2. Tidak Tergantung Umur
Penilaian pertumbuhan menggunakan BB terhadap TB (BB/TB) dan LILA

terhadap TB (LILA/TB).
Ukuran antropometrik yang digunakan dalam penilaian pertumbuhan adalah sebagai
berikut.
A. Berat Badan
Berat badan merupakan ukuran antropometrik yang terpenting, di pakai pada
setiap kesempatan memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur. Berat
badan merupakan hasil peningkatan/ penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh,
antara lain tulang, otot, lemak, dan cairan tubuh. Berat badan dipakai sebagai
indikator yang terbaik pada saat ini untuk mengetahui keadaan gizi dan pertumbuhan
anak. Sensitif terhadap perubahan yang sedikit saja, pengukuran objektif dan dapat
diulangi, dapat digunakan timbangan apa saja yang relatif murah, mudah dan tidak
memerlukan banyak waktu. Indikator berat badan di manfaatkan dalam klinik sebagai
bahan informasi untuk menilai keadaan gizi baik yang akut maupun yang kronis,
memonitor keadaan kesehatan, misalnya pada pengobatan penyakit, dan dasar
perhitungan dosis obat dan makanan yang perlu diberikan.7
B. Tinggi Badan
Tinggi badan merupakan ukuran antropometrik kedua yang terpenting.
Keuntungan indikator tinggi badan ini adalah pengukurannya obyektif dan dapat
diulang, alat dapat dibuat sendiri, murah dan mudah dibawa, merupakan indikator
yang baik untuk gangguan pertumbuhan fisik. Kerugiannya adalah perubahan tinggi
badan relatif pelan, sukar mengukur tinggi badan yang tepat, kadang diperlukan lebih
dari seorang tenaga dan dibutuhkan 2 macam teknik pengukuran (pada anak umur
kurang dari 2 tahun dengan posisi tidur telentang dan pada anak umur lebih dari 2

tahun dengan posisi berdiri).7


C. Lingkar Kepala
Lingkar kepala mencerminkan volume intrakranial. Dipakai untuk menaksir
pertumbuhan otak. Apabila otak tidak tumbuh normal maka kepala akan kecil
sehingga pada lingkar kepala (LK) juga akan kecil dari normal. Sampai saat ini yang
dipakai sebagai acuan untuk LK adalah kurva LK dari Nellhouse yang diperoleh dari
14 penelitian di dunia, dimana tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap suku
bangsa, ras, maupun secara geografi.7
Pertumbuhan LK paling pesat adalah pada 6 bulan pertama kehidupan yaitu
dari 34 cm pada waktu lahir menjadi 44 cm pada umur 6 bulan. Sedangkan umur 1
tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi pertambahan lingkar kepala pada
6 bulan pertama adalah 10 cm, atau sekitar 50% dari pertambahan lingkar kepala dari
lahir sampai dewasa terjadi pada 6 bulan pertama kehidupan.7
D. Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak
dan otot yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh dibandingkan dengan berat badan.
LiLA dapat dipakai untuk menilai keadaan gizi atau pertumbuhan pada kelompok
umur pra sekolah. Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm pada saat lahir menjadi
16 cm pada umur 1 tahun. Selanjutnya tidak banyak perubahan selama 1 3 tahun.7
2.1.2.2 Gejala dan tanda pada pemeriksaan fisik
a. Keseluruhan fisik
Dilihat dari bentuk tubuh, perbandingan bagian kepala, badan dan anggota
gerak tubuh
b.

Jaringan tubuh

Pertumbuhan otot diperiksa pada lengan atas, pantat, dan paha dengan cara cubitan
tebal
c. Jaringan Lemak
Jaringan lemak diperiksa pada kulit dibawah trisep dan subskapular dengan cara
cubitan tipis
d. Rambut
Pada rambut yang diperiksa adalah pertumbuhannya, warna, diameter (tebal atau
tipis), sifat (keriting atau lurus), dan akar rambut (mudah dicabut atau tidak).
e. Gigi-geligi
Saat erupsi gigi susu, saat tanggal, dan erupsi gigi permanen.7
2.1.2.3 Gejala dan tanda pada pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium terutama pemeriksaan darah yaitu kadar Hb, serum
protein (albumin dan globulin) dan hormon.7
2.1.2.3 Gejala dan tanda pada pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis terutama untuk menilai umur biologis yaitu umur
tulang (bone age) biasanya dilakukan kalau ada kecurigaan gangguan pertumbuhan.7
2.2

Gagal Tumbuh

2.2.1

Definisi
Gagal tumbuh (failure to Thrive) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan

kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya, tidak naik (flat growth)
atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya (diketahui dari grafik

pertumbuhan). Istilah yang lebih tepat adalah fail to gain weight, tidak tepat jika
diterjemahkan sebagai gagal tumbuh, karena dalam hal ini yang dinilai hanyalah berat
badan terhadap umur pada minimal 2 periode pengukuran, sedangkan tinggi badan
dan lingkar kepala yang juga merupakan parameter pertumbuhan mungkin masih
normal. Oleh sebab itu definisi yang tepat adalah perpindahan posisi berat badan
terhadap umur yang melewati lebih dari 2 persentil utama atau 2 standar deviasi ke
bawah jika diplot pada grafik BB menurut umur. Gagal tumbuh juga belum tentu gizi
kurang atau gizi buruk.4,8
Gagal tumbuh bukan merupakan suatu diagnosis tersendiri, akan tetapi gagal
tumbuh dapat menggambarkan bahwa seorang anak yang tidak dapat mencapai
potensi pertumbuhan sesuai usianya. Meskipun hal ini sering ditemukan pada usia di
bawah 2 tahun, tetapi gagal tumbuh dapat terjadi kapan saja pada masa anak-anak.4
Semua peneliti sepakat bahwa gagal tumbuh pada anak dapat dinilai secara
akurat dengan membandingkan tinggi dan berat badan menggunakan kurva
pertumbuhan. Sejauh ini, belum ada konsensus yang membahas mengenai kriteria
antropometri yang spesifik, untuk mempermudah hal tersebut, beberapa ahli
menyimpulkan bahwa gagal tumbuh dapat ditentukan dengan berat badan dibawah
persentil 3 untuk umur pada kurva pertumbuhan atau lebih dari dua standar deviasi
dibawah rata-rata untuk anak dengan umur dan jenis kelamin yang sama atau skor Z
berat badan untuk umur (berat badan untuk tinggi badan) lebih kecil dari -2 SD.3
Berbagai rekomendasi telah dikemukakan oleh para ahli untuk mendefinisikan

10

seorang anak dengan gagal tumbuh. Ada tiga kriteria umum untuk menentukan gagal
tumbuh dengan menggunakan kurva pertumbuhan NCHS/CDC-2000 4:
1. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan di bawah persentil ke-3 sesuai
usianya pada lebih dari satu pengukuran.
2. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan per umur kurang dari 80%
3. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan penurunan berat badan memotong 2
persentil mayor atau lebih pada kurva pertumbuhan.

2.2.2

Epidemiologi
Insiden gagal tumbuh pada anak belum diketahui karena banyak anak dengan

gagal tumbuh tidak terdiagnosa, bahkan di negara maju sekalipun. Diperkirakan


bahwa gagal tumbuh terjadi pada 510% dari populasi anak kecil dan sekitar 35%
dari anak tersebut di bawa ke rumah sakit. Mitchel et al, menemukan bahwa hampir
10% pasien di bawah 5 tahun yang mengunjugi pelayanan kesehatan primer
menderita gagal tumbuh. Sekitar 5% dari rawatan dokter anak di Amerika Serikat
menderita gagal tumbuh. Prevalensi gagal tumbuh pada anak bahkan lebih besar di
negara berkembang dengan angka kemiskinan dan angka malnutrisi yang tinggi. Dari
data nasional, gagal tumbuh berkisar antara 20 hingga 50 persen per provinsi, dan
pada mayoritas provinsi lebih dari sepertiga anak usia 6-15 tahun terganggu
pertumbuhannya. Angka kejadian gagal tumbuh di tingkat provinsi Sumatera barat

11

berkisar 40%. Anak yang lahir dari ibu remaja dan ibu yang bekerja dalam waktu
lama berisiko utuk menderita gagal tumbuh. Risikonya juga sama pada anak yang
tumbuh di lembaga seperti panti asuhan, dengan angka kejadian diperkirakan sekitar
15%. Sembilan puluh lima persen dari kasus gagal tumbuh disebabkan oleh tidak
adekuatnya makanan yang tersedia atau yang dimakan dan hal ini disebabkan oleh
faktor kemiskinan. Kejadian gagal tumbuh pada anak antara umur 9 24 bulan tanpa
perbedaan gender yang signifikan. Mayoritas anak yang gagal tumbuh berumur
kurang dari 18 bulan. 3,6,9

2.2.3

Klasifikasi

Gagal tumbuh dapat diklasifikasikan sebagai berikut.3


a. Non organic (psychosocial) failure to thrive
Pada gagal tumbuh non organik, tidak diketahui kondisi medis yang
menyebabkan gagal tumbuh, namun penyebabnya diantaranya karena
kemiskinan, masalah psikososial di dalam keluarga, kurangnya pengetahuan
tentang nutrisi dan cara pemberian makan anak, penelantaran anak, dan single
parent.
b. Organic failure to thrive
Gagal tumbuh organik diketahui kondisi medis yang menyebabkan
gagal tumbuhnya. Biasanya disebabkan oleh infeksi (HIV, tuberkulosis),
gangguan pada saluran cerna (diare kronik, stenosis pilorus, gastroesofageal
refluks), gangguan saraf (serebral palsy, retardasi mental), gangguan pada

12

traktus urinarius (infeksi saluran kemih, gagal ginjal kronik), penyakit jantung
bawaan dan kelainan kromosom.
c. Mixed failure to thrive
Gagal tumbuh disebabkan oleh kombinasi antara penyebab organik
dan non organik.
d. Failure to thrive with no spesific etiology
Dilihat dari literatur tentang gagal tumbuh terdapat 12-34% anak gagal
tumbuh tidak memiliki etiologi yang spesifik.
2.2.4

Etiologi dan Faktor Predisposisi


Etiologi pada anak dapat dikelompokkan menjadi dua penyebab, yaitu

prenatal dan postnatal.3


1. Penyebab prenatal
Penyebab prenatal gagal tumbuh diantaranya sebagai berikut.
a. Prematuritas dan komplikasinya
b. Paparan uterus terhadap toxic agents seperti alkohol, rokok, obat-obatan
c. Infeksi (Rubella, CMV, HIV, dll)
d. Intra uterine growth retardation (IUGR) karena berbagai penyebab
e. Abnormalitas kromosom (Down syndrome, turner syndrom).
2. Penyebab postnatal
a. Intake kalori yang tidak adekuat
Intake kalori yang tidak adekuat merupakan penyebab gagal tumbuh
pada anak yang paling banyak. Pada anak usia di bawah 8 minggu, gangguan
intake (cara hisapan atau cara menelan yang salah) dan gangguan menyusui
merupakan penyebab terbanyak. Pada anak yang lebih besar, perubahan pola
makan ke makanan padat, ASI yang tidak lagi mencukupi, konsumsi susu
formula, dan orang tua yang menghindari pemberian makanan tinggi kalori
sering menyebabkan anak menderita gagal tumbuh.

13

Faktor keluarga dapat berkontribusi terhadap intake kalori yang tidak


adekuat pada anak, hal ini disebabkan oleh kurangnya pengetahuan akan
nutrisi dan masalah keuangan keluarga, yang tidak kalah pentingnya, child
abuse dan penelantaran anak harus dipertimbangkan, karena anak yang
menderita gagal tumbuh berkemungkinan menjadi korban child abuse 4 kali
lipat lebih besar dibandingkan anak normal.
b. Absorpsi yang tidak adekuat
Absorpsi kalori yang tidak adekuat mencakup penyakit yang
menyebabkan sering muntah seperti intoleransi makanan, alergi susu sapi atau
malabsorpsi (diare kronis, necrotizing enterocolitis).
c. Peningkatan kebutuhan kalori
Pengeluaran kalori yang berlebihan biasanya muncul pada kondisi
kronis seperti penyakit jantung kongenital, penyakit paru kronis dan
hipertiroidisme.
d. Gangguan penggunaan kalori.
Gangguan penggunaan kalori misalnya seperti pada penyakit diabetes
melitus tipe 1 atau renal tubular asidosis.
Faktor predisposisi gagal tumbuh dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 2.1 Faktor predisposisi gagal tumbuh pada anak
Kongenital
Displasia Skletal
Metabolik
Sistem Imun

Kelainan Kromosom (Sindrom Down, Sindrom PraderWilli)


Disgenesis Gonad (Sindrom Turner)
Akondroplasia
In born error of metabolism
Imunodefisiensi kronik
HIV
TB
Infeksi berulang

14

ISK kronik (pyelonephritis)


Stenosis pylorus
Kelainan anatomi oral atau esophagus
Trauma oral atau esophagus
GERD
Inflamatory Bowel Disease (IBD)
Alergi
Penyakit saluran empedu
Penyakit hepar kronik
Insufisiensi pancreas
Parasite atau infeksi usus kronik
Karies dentis
Renal Tubular Asidosis
Gagal ginjal kronik
Gagal jantung
Asma
Displasia bronkopulmoner
Fibrosis kistik
Tonsilitis dan adenoid kronik
Cerebral Palsy
Gangguan perkembangan
Anosmia
Buta
Diabetes Mellitus
Hipotiroid
Insufisiensi Adrenal
Kelainan Hipofisis
Defisiensi GH
Kanker
Sindrom Diensefalik
Penyakit Rematik
Keracunan timbal

Gastrointestinal

Renal
Kardiopulmonal

Neurologi
Sensoris
Endokrin

Lain lain

Sumber : Buku ajar Endokrinologi Anak Edisi 1, 2010

2.2.5

Manifestasi Klinis dan Deteksi Dini


Pengamatan dapat dilakukan saat balita memasuki ruang pemeriksaan

bersama orang tuanya,

tumbuh kembang anak sudah dapat dideteksi dengan

memperhatikan penampilan wajah, bentuk kepala, tinggi badan, proporsi tubuh,


pandangan matanya, suara, cara bicara, berjalan, perilaku, aktivitas dan interaksi
dengan lingkungannya. Deteksi dini gangguan tumbuh kembang balita sebaiknya
dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan skrining perkembangan yang
sistematis agar lebih obyektif.

15

2.2.5.1 Anamnesis
Terkadang orangtua tidak menyadari perlambatan pertumbuhan pada anak
mereka. Oleh karena itu anamnesis secara teliti penting dilakukan untuk
mengevaluasi gagal tumbuh pada anak. Anamnesis yang perlu diperhatikan adalah8 :
1. Pemberian asupan: asupan makanan baik ASI, kekuatan menghisap ASI,
susu formula, makanan lunak atau makanan lain, jumlah asupan yang
diberikan dan frekuensi pemberian asupan.
2. Riwayat perkembangan: riwayat kehamilan ibu dan riwayat kelahiran anak
(usia ketika ibu hamil, komplikasi kehamilan ibu, penggunaan obat-obatan
ketika ibu hamil, konsumsi alkohol ketika ibu hamil, komplikasi ketika
melahirkan), riwayat merokok ibu, milestones perkembangan anak.
3. Perilaku anak: gangguan tidur pada anak, pola makan anak, perilaku
penolakan.
4. Riwayat psikososial: komposisi keluarga, status pekerjaan dan ekonomi dan
kekerasan dalam rumah tangga.
5. Pengasuh: sangat penting untuk mengamati pengasuh anak ketika bermain
dan memberi makan. Hal ini memberikan petunjuk mengenai interaksi
pengasuh dengan anak seperti cara pengasuh menyuapi anak, respon
pengasuh terhadap prilaku anak ketika bermain atau menangis dan interaksi
anak dengan pengasuh.

16

2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik


1. Tinggi badan
Tinggi/panjang badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan. Hasil
pengukuran tinggi badan jika dikaitkan dengan hasil pengukuran berat badan akan
memberikan informasi yang bermakna tentang status nutrisi dan pertumbuhan fisis
anak.9
Pengukuran tinggi/panjang badan pada bayi dilakukan dengan cara bayi
ditidurkan terlentang tanpa sepatu dan topi di atas tempat tidur yang keras,
diusahakan agar tubuh bayi dalam keadaan lurus. Panjang badan bayi dapat diukur
secara akurat dengan melekatkan verteks bayi pada kayu yang tetap, sedangkan kayu
yang dapat bergerak menyentuh tumit bayi. Pada anak tinggi badan diukur dalam
posisi berdiri tanpa sepatu dan telapak kaki dirapatkan dengan punggung bersandar
pada dinding.9
Tinggi badan dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan yaitu
dengan mengukur panjang/tinggi badan secara periodik, kemudian dihubungkan
menjadi sebuah garis pada kurva pertumbuhan. Dapat diinterpretasikan dengan9 :
1. TB/U pada kurva :
< persentil 5 : defisit berat
persentil 5-10 : perlu evaluasi untuk membedakan apakah perawakan pendek
akibat defisiensi nutrisi kronik atau konstitusional
2. TB/U dibandingkan standar baku (%)
90-110%
: baik / normal
70-89%
: tinggi kurang
<70%
: tinggi sangat kurang

17

Untuk menyimpulkan status pertumbuhan seorang anak harus dibandingkan


perkiraan tinggi akhir anak tersebut dengan potensi tinggi akhir genetiknya. Perkiraan
tinggi akhir anak dilakukan dengan melanjutkan kurva pertumbuhan anak tersebut
dengan menarik garis lengkung sampai memotong garis umur 19-20 tahun sejajar
dengan kurva terdekat. Penghitungan prediksi tinggi akhir anak sesuai dengan potensi
genetiknya berdasarkan data tinggi badan orang tua dengan asumsi bahwa semuanya
tumbuh optimal sesuai dengan potensinya. Potensi tinggi akhir genetik anak dihitung
dari rata-rata tinggi badan kedua orangtua dengan rumus di bawah ini5:
Anak perempuan:
(tinggi ayah-13 cm+tinggi ibu) 8,5cm
-----------------------------------2

Anak laki-laki :
(tinggi ibu+13cm+ tinggi ayah) 8,5cm
-------------------------------------2

2. Berat badan
Berat badan adalah parameter pertumbuhan yang sederhana, mudah diukur
dan di ulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat. Ukuran berat badan
dipetakan pada kurva standar berat badan/umur (BB/U) dan berat badan/tinggi badan
(BB/TB).10
Interpretasi :
1. BB/U dipetakan pada kurva berat badan
BB < persentil 10 : defisit
BB > persentil 90 : kelebihan
2. BB/U dibandingkan acuan standar, dinyatakan dalam persentase
> 120%
: gizi lebih
80-120%
: gizi baik
60-80%
: tanpa edem : gizi kurang
dengan udem : gizi buruk (kwashiorkor)

< 60 %

: gizi buruk : tanpa udem (marasmus)

18

dengan udem (marasmus-kwashiorkor)


3. BB/TB
>120%
110-120%
90-110%
70-90%
<70%

: Obesitas
: overweight
: normal
: gizi kurang
: gizi buruk

Berat badan bayi ditimbang dengan menggunakan timbangan bayi sedangkan


pada anak menggunakan timbangan berdiri. Bayi ditimbang dalam posisi terlentang
atau duduk tanpa menggunakan pakaian sedangkan anak ditimbang dalam posisi
berdiri tanpa sepatu dengan pakaian minimal.10
Sampai usia 1 tahun bayi ditimbang tiap bulan, kemudian akan ditimbang
setiap tiga bulan hingga usia tiga tahun dan akan dilanjutkan dua kali dalam setahun
sampai usia 5 tahun. Di atas 5 tahun penimbangan dilakukan setiap tahun, kecuali bila
terdapat kelainan atau penyimpangan berat badan. Dalam keadaan normal berat badan
bayi umur 4 bulan sudah mencapai dua kali berat badan lahirnya dan pada umur satu
tahun sudah mencapai tiga kali berat badan lahirnya.10
3. Kepala
Lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata 34 cm dan besarnya lingkar kepala
ini lebih besar dari lingkar dada. Pada anak umur 6 bulan, lingkar kepala rata-ratanya
adalah 44 cm, umur 1 tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi
pertambahan lingkar kepala pada 6 bulan pertama adalah 10 cm atau sekitar 50% dari
pertambahan lingkar kepala dari lahir sampai dewasa terjadi pada 6 bulan pertama
kehidupan.7

19

Pertumbuhan tulang kepala mengikuti pertumbuhan otak demikian pula


sebaliknya. Pertumbuhan otak yang tercepat terjadi pada trimester ketiga kehamilan
sampai 5 6 bulan pertama setelah lahir. Pada trimester ketiga terjadi pembelahan
sel-sel otak yang pesat, setelah itu pembelahan melambat dan terjadi pembesaran selsel otak saja. Sehingga pada waktu lahir berat otak bayi seperempat berat otak
dewasa, tetapi jumlah sel nya sudah mencapai 2/3 jumlah sel otak dewasa.7
4. Lingkar lengan atas
Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak
dan otot yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh dibandingkan dengan berat badan.
LiLA dapat dipakai untuk menilai keadaan gizi atau pertumbuhan pada kelompok
umur pra sekolah. Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm pada saat lahir menjadi
16 cm pada umur 1 tahun. Selanjutnya tidak banyak perubahan selama 1 3 tahun. 7
2.2.5.3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium hanya bermanfaat bila terdapat temuan signifikan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan labor meliputi darah perifer lengkap,
laju endap darah, urinalisis, kultur urin, tinja untuk melihat parasit dan malabsorbsi,
ureum dan kreatinin serum, analisa gas darah, elektrolit, tes fungsi hati. Pemeriksaan
lain misalnya skrining celiac dilakukan bila ada indikasi sesuai dengan hasil temuan
pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.7
Jika dicurigai kelainan jantung dapat dilakukan echocardiography, jika dicurigai
kelainan paru dapat dilakukan pemeriksaan foto rontgen dan uji Mantoux. Jika
dicurigai kelainan endokrin atau tulang dapat dilakukan pemeriksaan usia tulang dan

20

bone survey. Jika dicurigai kelainan neurologis dapat dilakukan pemeriksaan CTScan kepala.7
2.2.6

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Untuk menentukan seorang anak mengalami gagal tumbuh maka harus dilakukan
pendekatan secara menyeluruh meliputi4 :

Menilai penanganan diet, pemberian makan atau kebiasaan makan, respon anak

terhadap pemberian makanan


Riwayat kelahiran (berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala saat lahir serta

data riwayat kehamilan ibu


Data tinggi badan orang tua untuk menilai tinggi potensi genetik anak
Data pertumbuhan sebelumnya, riwayat perkembangan, gambaran pola tidur
anak, riwayat kesehatan anak untuk mengetahui apakah terdapat penyakit kronis,
penyakit genetik, alergi atau adanya suatu sindrom atau adanya gangguan gizi

sebagai penyebab dari gagal tumbuh


Riwayat pengobatan sebelumnya maupun pengobatan yang didapat pada saat ini
Faktor sosial keluarga, interaksi ibu dan anak, serta lingkungan tempat anak
dibesarkan.

Diferensial Diagnosis Gagal Tumbuh


1. Familial Short Stature
Anak dengan perawakan pendek, kurva pertumbuhannya sering kali sangat dekat
dengan presentil 3. Anak tersebut memiliki kecepatan pertumbuhan dan rasio berat
badan menurut tinggi badan yang normal. Kurva pertumbuhan anak dengan
perawakan pendek masih paralel dengan kurva pertumbuhan normal. Selain itu, usia
tulang anak dengan perawakan pendek sesuai dengan usia kronologisnya.11
2. Constitutional Growth Delay

21

Constitutional growth delay adalah keadaan transien hipogonadisme


hipogonadotropik terkait dengan perpanjangan fase pertumbuhan, penundaan
maturasi tulang, penurunan kecepatan pertumbuhan pada masa pubertas (pubertal
growth spurt), dan penurunan sekresi insulin-like growth factor-1. Tinggi anak
dengan constitutional growth delay pada umumnya tidak akan mencapai tinggi
potensial genetik pada saat dewasa, namun beberapa kasus dapat mencapai tinggi
normal menurut potensi genetiknya.12
3. Anak Pada Populasi Tertentu
Bayi preterm dan bayi yang mengalami intra uterine growth restriction (IUGR)
biasanya akan menunjukkan tanda-tanda gagal tumbuh langsung pada masa postnatal,
tetapi catch-up pertumbuhan akan terjadi pada 2-3 tahun pertama kehidupan. Selama
pertumbuhan mengikuti atau paralel dengan kurva pertumbuhan normal, failure to
thrive (gagal tumbuh) tidak boleh didiagnosa.3
4. Sindrom Diensefalik
Sindrom diensefalik disebabkan oleh neoplasma pada daerah hipotalamus dan
ventrikel ketiga.Sindrom diensefalik biasanya muncul pada pada tahun pertama
kehidupan dengan tampilan klinis gagal tumbuh, kurus, peningkatan nafsu makan,
euforia, dan pergerakan mata nystagmoid. Secara klinis, sindrom diensefalik berbeda
dengan failure to thrive karena disamping kondisi fisiknya yang kurang baik, anak
dengan sindrom diensefalik aktif, dapat berinteraksi dengan mudah, dan tidak
depresi.13
5. Psychosocial Short Stature (Psychosocial Dwarfism)

22

Psychososcial dwarfism adalah sindrom perlambatan pertumbuhan linier yang


dikombinasikan dengan karakteristik gangguan prilaku seperti gangguan tidur dan
kebiasaan makan yang tidak biasa. Kedua hal ini bertanggung jawab dalam
perubahan linkungan psikososial anak. Biasanya onset sindrom ini di antara usia 18
bulan dan 24 bulan. Anak yang mengalami psychosocial dwarfism biasanya pemalu,
pasif, dan sering menarik diri dari kehidupan sosial.3
2.2.7

Tatalaksana
Tatalaksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang

mendasarinya

dan

memperbaiki

keadaan

tersebut.

Sebagian

besar

kasus

membutuhkan intervensi nutrisi dan modifikasi perilaku yang bermakna. Edukasi


keluarga mengenai kebutuhan gizi dan cara pemberian makan pada anak sangat
penting dalam tatalaksana anak dengan gagal tumbuh. Anak yang tidak respon
terhadap modifikasi nutrisi dan perilaku membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Ada dua
hal utama yang dibutuhkan anak dengan gagal tumbuh yaitu kebutuhan akan diet
tinggi kalori untuk tumbuh kejar dan pemantauan minimal satu kali sebulan sampai
tercapai pertumbuhan yang normal. Perawatan di rumah sakit jarang dibutuhkan
kecuali jika gagal dengan tatalaksana rawat jalan, pada gagal tumbuh yang berat atau
disertai penyakit berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.4
Gagal tumbuh pada bayi dan anak harus diintervensi sesegera mungkin
terutama jika kurva pertumbuhan berat badan berdasarkan panjang badan dibawah
70%. Malnutrisi yang terjadi pada usia yang lebih dini dapat berakibat buruk pada
perkembangan otak. Setelah diatasi kedaruratannya, prioritas penanganan selanjutnya
adalah observasi selama beberapa minggu untuk memonitor asupan, keluaran,

23

pertumbuhan, pola makan, interaksi dan ciri bayi dan anak. Dahulu observasi ini
dilakukan di rumah sakit, tetapi saat ini akan lebih baik dilakukan di lingkungannya
sendiri misal dirumah sampai penyebab gagal tumbuh dapat diidentifikasi.4
Terapi ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya gagal tumbuh.
Terapi substitusi hormon tiroid perlu diberikan jika gagal tumbuh disebabkan oleh
hipotiroid, demikian juga apabila disebabkan karena penyakit sistemik maka diatasi
penyakitnya tersebut. Terapi gagal tumbuh bersifat multifaktorial dan secara umum
dibagi menjadi pengobatan jangka panjang dan jangka pendek, melibatkan ibu dan
lingkungan serta interaksi ibu dan bayi. Pengobatan pada bayi termasuk nutrisi, terapi
perkembangan dan tingkah laku, serta mengatasi komplikasi yang terjadi. Pendekatan
tatalaksana pada ibu dan lingkungan memerlukan identifikasi dan modifikasi stressor
lingkungan dan perbaikan sistem perlindungan. Perbaikan interaksi ibu dan anak juga
dibutuhkan jika keberhasilan perawatan di RS akan dilanjutkan di rumah.4
Gagal tumbuh memiliki efek yang serius, terutama pada perkembangan otak.
Jika malnutrisi menjadi berat dan kronik pada setahun pertama kehidupan,
perkembangan neurologis anak akan terpengaruh secara permanen. Deteksi dini dan
intervensi yang adekuat sangat penting. Pendekatan multidisiplin sangat penting
dalam penatalaksanaan anak dengan gagal tumbuh. Tim multidisiplin yang terlibat
terdiri dari gastroenterolog anak, ahli gizi, terapis okupasi, fisioterapis, psikolog dan
ahli terkait lain.8
Suplementasi berdasarkan kalori merupakan kontributor penting dalam
tatalaksana gagal tumbuh. Pada periode catch-up anak membutuhkan kalori tambahan
sekitar 20-30%. Penambahan kalori harus dilakukan dengan perlahan untuk

24

menghindari sindrom re-feeding. Sindrom re-feeding bisa mengancam nyawa. Salah


satu dampak dari re-feeding yang terlalu cepat adalah perubahan biokimia mendadak
di dalam tubuh anak yang sedang mengalami fase katabolik.3
Tabel 2.2 Perkiraan kebutuhan energi dan protein dari lahir hingga 48 bulan.
Age
(Month)

REE
(kcal/kg/day)

EER
(kcal/day)

0-3
4-6
7-12
13-35
36-48

52
52
55
56
64

610
490
720
990
1000

DRI
(kcal/kg/day
)
102
82
80
82
85

Protein
(g/day)

Protein
(g/kg/day)

9,1*
9,1*
11,0**
13,0**
13,0**

1,52
1,52
1,20
1,05
1,05

Sumber : Cemeroglu AP, Kleis L and Robinson-Wolfe B. Failure to Thrive, 2011


*Adequate Intake
**Recommended Daily Allowance (RDA)
REE: Resting Energy Expenditure, EER: Estimated Energy Requirements, DRI: Dietary Reference Intake.

Untuk perhitungan kalori catch-up pertumbuhan, dapat digunakan rumus:


Catch-up growth requirement (kcal/kg/hari) = [kalori yang dibutuhkan berdasarkan
usia (kcal/kg/hari) x berat ideal berdasarkan usia (kg) / [berat sekarang (kg)]

Makanan dengan kalori tinggi dapat diberikan selama periode catch-up. Anak
yang lebih besar dapat diberikan, selai kacang, keju, buah kering, dan saus krim.
Pemberian makanan selama periode catch-up harus sangat diperhatikan, sebab anak
dengan gizi kurang memiliki risiko tinggi diare.3
Untuk orang tua yang menyusui anaknya, evaluasi pemberian ASI pada bayi
dengan cara memperbaiki manajemen laktasi, selalu pastikan jumlah asupan serta
jadwal pemberian ASI disesuaikan dengan kebutuhan bayi. Frekuensi pemberian
berkisar 8-12 kali dalam 24 jam dengan lama pemberian minimal 10 menit disetiap

25

payudara. Atasi masalah ibu dalam pemberian ASI. Kebutuhan ASI pada balita
kurang lebih 1/3 dari total kebutuhan kalori dalam sehari. Makanan pendamping
dapat diberikan pada bayi di atas 6 bulan. Pastikan pemberian makanan cukup,
pemberian makanan pada balita sebaiknya 3 kali makan, 3 kali snack bergizi per hari,
susu sebanyak 480-960 ml/hari. hentikan pemberian jus, punch, dan soda sampai
target catch-up tercapai dan jangan memberikan makanan secara paksa.14
2.2.8

Komplikasi

Gangguan pertumbuhan dalam 6 bulan pertama berhubungan dengan gangguan


mental dan psikomotor pada tahun kedua. Dampak terhambatnya pertumbuhan
terhadap perkembangan intelektual dan tingkah laku tergantung dari penyebabnya.
Malnutrisi berat yang lama dan timbul dini berhubungan dengan gangguan
perkembangan sistem saraf.4
2.2.9

Prognosis

Untuk mencapai pertumbuhan dewasa normal, maka prognosis gagal tumbuh


tergantung dari penyebab gagal tumbuh itu sendiri. Intervensi dini sangat penting
untuk mengurangi resiko gangguan pertumbuhan yang berkelanjutan. Makin cepat
timbulnya gangguan tumbuh dan makin berat penyakit yang mendasarinya maka
prognosisnya makin kurang baik. Gangguan pertumbuhan selama bayi dan anak
merupakan faktor resiko potensial untuk pertumbuhan selanjutnya. Prognosisnya baik
jika kebutuhan medis, nutrisi dan psikososial anak serta keluarga tercukupi.4

26

BAB 3
KESIMPULAN
Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan
struktur tubuh. Pertumbuhan merupakan suatu indikator sensitif kesehatan, status
nutrisi dan latar belakang genetik anak.Adapun indikatornya adalah berat badan,

27

panjang badan, tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar lengan atas.Pertumbuhan
bersifat kuantitatif sehingga dapat diukur dengan satuan berat (gram, kilogram) dan
satuan panjang (cm, m).umur tulang dan keseimbangan metabolik.
Gagal tumbuh (failure to Thrive) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan
kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya, tidak naik (flat growth)
atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya (diketahui dari grafik
pertumbuhan).Gagal tumbuh merupakan tanda yang paling sering terjadi pada anak
yang mengalami gizi kurang.Berat badan dan tinggi badan gagal untuk bertambah
dengan kecepatan yang diharapkan.
Deteksi dini gangguan tumbuh kembang balita sebaiknya dilakukan dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan skrining perkembangan yang sistematis agar lebih
obyektif.
Tatalaksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang
mendasarinya dan memperbaiki keadaan tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chundrayetti E. Early detection of growth and developmental disorder: why,


when, how. Dalam naskah lengkap naskah lengkap pendidikan profesi
kedokteran anak berkelanjutan (PROKAB) I-Penyakit yang berpotensi

28

mengganggu tumbuh kembang anak. Bagian ilmu kesehatan anak fakultas


kedokteran universitas andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang. 2005: 40-54.
2. Hakimi,. Pulungan, Aman B. Deteksi dini gangguna pertumbuhan pada anak.
Dalam : Simposium peran endokrinologi anak dalam proses tumbuh kembang
anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
2005:1-7.
3. Alphonsus NO. Evaluation and Management of the Child With Failure to
Thrive. Hospital Chronicles, 2011;6(1): 923
4. Batubara J RL, tridjaja B AAP, pulungan A B (ed). Buku Ajar Endokrinologi
Anak. Ed I . Penerbit Badan IDAI. 2010:373-81.
5. Cole, Z. Sarah, Lanham, Jason S. Failure to Thrive: An Update. Am Fam
Physician. 2011;83(7):829-34.
6. Rosso JMD, Arlianti R. Investasi untuk kesehatan dan gizi sekolah di
Indonesia. Basic Education Capacity-Trust Fund : Jakarta. 2010:16-8.
7. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. EGC:Jakarta. 1995:1-43.
8. Yamauchi F, Katsuhiko H, Suhaeti RN. Impacts of prenatal and environmental
factors on child growth: evidence from Indonesia. Japan International
Cooperation Institute. 2010.
9. Jeong SJ. Nutritional approach to failure to thrive. Korean J Pediatric.
2011;54(7):277-81.
10. Matondang, Corry S., Wahidiyat, I., Sastroasmoro, S. Diagnosisi fisik pada
anak. Ed 2. Jakarta: Sagung Seto. 2007:32-182.
11. Allen DB, Cuttler L. Short stature in childhood challanges and choices. N
Engl J Med. 2013;368:1220-8.

29

12. Soliman AT, De Sanctis V. An approach to constitutional delay of growth and


puberty. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(5): 698705.
13. Kuttesch JF Jnr, Ater JL. Brain tumours in childhood. Dalam: Kleigman RM,
Jenson HB, Behrman RE, Stanson BF (editor). Nelson Textbook of Pediatrics,
edisi ke-19. Philadelphia, WB Saunders Company 2010: 2128-2137.
14. Pudjiadi A.H, Hegar B, Handryastuti S, Idris N.S, Gandaputra E.P, Harmoniati
E.D. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. 2009:75-8.

Lampiran 1

30

31

32

33

34

35

Lampiran 2

36

37

38