Anda di halaman 1dari 5

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas
Nama

: An. M. Nashih

Umur

: 5 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki


Suku

: Banjar

Pekerjaan

:-

Alamat

: Belimbing Raya

MRS

: 8 Juni 2015

2. Anamnesis
Keluhan Utama : Sulit melihat benda kecil
Riwayat Penyakit Sekarang :
Menurut ibu pasien, pasien terlihat megalami kesulihatan dalam melihat
benda kecil sejak usianya 2 tahun. Jika ingin melihat benda kecil seperti manikmanik, pasien harus mendekatkan benda tersebut ke matanya. Keluhan ini
muncul perlahan-lahan, terus menerus, dan makin memburuk. Pasien masih bisa
melihat benda dengan ukuran sedang dan besar. Bintik putih di mata disangkal.
Mata merah, berair, dan keluar sekret disangkal. Riwayat sering mencari-cari
cahaya saat bayi tidak diketahui. Penglihatan ganda dan berbayang juga tidak
dikeahui. Gerakan bola mata yang cepat juga tidak diketahui. Sampai saat ini
pasien belum bisa membaca maupun mengenal huruf. Saat hamil, ibu pasien
3

tidak mengalami penyakit infeksi yag serius, tidak menggunakan obatobatan.Riwayat terpapar radiasi disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan.
Oleh karena itu, orangtua pasien membawa pasien berobat ke dokter spesialis
mata. Dari hasil pemeriksaan dokter dikatakan terdapat bintik putih pada kedua
mata pasien. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Ulin untuk pemeriksaan lebih
lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan serupa (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa (-), katarak (+)
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: Nadi = 90 x/menit
RR = 20 x/menit
t

= 36.6 oC

Kepala dan leher


Kepala

: Bentuk normal, simetris

Wajah

: Dalam batas normal

Mata

: Lihat status lokalis

Leher

: Pembesaran KGB (-/-), JVP tidak meningkat

Thorax
Jantung

: S1S2 tunggal, murmur tidak ada, batas jantung normal

Paru

: Simetris, sonor, vesikuler, ronkhi tidak ada

Abdomen

: Datar, hepar / lien tidak teraba, timpani, bising usus


normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal, edema dan parese tidak ada

Status Lokalis
OD
Sulit dievaluasi
Eksoftalmos (-)
Endoftalmos (-)
Strabismus (sde)
Hitam, rapat
Edem (-)
Hematom (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmos (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Edem (-)
Hematom (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmos (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemi (-)
Folikel (-)
Papil (-)
Hiperemi (-)
Warna jernih
Injeksi siliar (-)
Putih
Jernih
Normal
Shadow test (+)
Central, diameter 3 mm
Keruh, tipis

Pemeriksaan
Visus
Koreksi
Bulbus oculi
Supercilia
Palpebra superior

Palpebra inferior

Conjuctiva palpebra
Conjunctiva fornices
Conjunctiva bulbi
Sklera
Kornea
COA
Iris
Pupil
Lensa

OS
Sulit dievaluasi
Eksoftalmos (-)
Endoftalmos (-)
Strabismus (sde)
Hitam, rapat
Edem (-)
Hematom (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmos (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Edem (-)
Hematom (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmos (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemi (-)
Folikel (-)
Papil (-)
Hiperemi (-)
Warna jernih
Injeksi siliar (-)
Putih
Jernih
Normal
Shadow test (+)
Central, diameter 3 mm
Keruh, tipis

4. Diagnosis Banding
1. Katarak Kongenital
2. Retinoblastoma
3. Ablasio retina
5. Pemeriksaan Penunjang
USG Mata tanggal 8 Juni 2015

Hasil:
1. Tampak lesi hiperechoic
pada lensa kanan/kiri
2. Tak tampak retina/choroid
detachment
3. Vitreal membrane (+/+)
Kesimpulan:
1. Katarak Bilateral
2. Vitreal membrane bilateral

6. Diagnosis Kerja
Katarak kongenital bilateral

7. Penatalaksanaan
6

Fakoemulsifikasi
8. Prognosis
Quo

OD

OS

Ad vitam

Ad bonam

Ad bonam

Ad functionam

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Ad sanam

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Ad cosmeticum

Ad bonam

Ad bonam