vertigem
joo lemos
doena de menire
histria de acufenos e possvel surdez flutuante no passado, agravamento dos
acufenos e/ou surdez antes do ataque, vertigem espontnea, horas de
evoluoo exame neurolgico no apresenta alteraes
nevrite vestibular
dias de evoluo, vertigem espontnea, sem sintomas auditivoso exame
neurolgico no apresenta alteraes
isqumia vertebrobasilar
dias de evoluo, vertigem espontnea, , associam-se diplopia, ataxia,
disartria, dfice motor ou sensitivo, defeito de campoo exame neurolgico
apresenta alteraes
vertigem espontnea
nistagmo espontneo horizonto rotatrio unidireccional com lateropulso
contralateral, histria compatvel, exame neurolgico sem outras
alteraes...dois diagnsticos mais prevalentes surgiro, nomeadamente a
nevrite vestibular e a doena de menire ( muitas vezes sero a histria prvia
e a progresso natural da doena que favorecero um ou outro diagnstico,
sendo a apresentao clnica relativamente semelhante )
o melhor tratamento ser o uso de antivertiginoso e / ou antiemtico,
referenciando em seguida respectiva especialidade mdica ORL 5241
nistagmo espontneo horizonto rotatrio multidireccional ou nistagmo upbeat
ou nistagmo downbeat, histria compatvel e/ou exame neurolgico com
outras alteraes, nomeadamente sinais de tronco enceflicoprovavelmente
corresponder a isqumia vertebrobasilar
pedir TAC CE ( tendo em conta a dimenso das leses, o resultado mais
frequente ser a no evidncia de leses agudas ) e proceder ao internamento
manobra desencadeadora
vppb posterior
desencadeando nistagmo posicional
rotatrio upbeat, quando decbito
lateral para o lado da leso irritativa
isqumia
vertebro
basilar
demonstrando
nistagmo horizonto
rotatrio e upbeat
( multidireccional )
e alargamento da
base da marcha
com eventual ataxia
dos membros
neurite vestibular
ou
doena de
menire
demonstrando
nistagmo horizonto
rotatrio contralateral
e lateropulso
ipsilateral leso
hipofuncionante
manobra desencadeadora
vppb lateral
desencadeando nistagmo posicional
horizontal, quando rotao da cabea
para o lado contrrio leso
irritativa
VERTIGEM ESPONTNEA
nistagmo
multidireccional
sinais
neurolgicos
focais
nistagmo
unidireccional
sem sintomas
auditivos
sem sinais
neurolgicos
focais
nistagmo
unidireccional
com sintomas
auditivos
sem sinais
neurolgicos
focais
TAC CE / RMN CE
OBSERVAR 48h
enfarte
cerebeloso
enfarte do tronco
enceflico
esclerose
mltipla
melhorou
nevrite vestibular
labirintite vrica
otomastoidite
doena
autoimune
enfarte labirntico
sfilis
menire
no melhorou
VERTIGEM DE POSICIONAMENTO
nistagmo
puramente
vertical
no fatigvel
sinais
neurolgicos
focais
TAC CE / RMN CE
arnold chiari
tumor cerebeloso
atrofia
cerebelosa
esclerose
nistagmo vertical
torsional
fatigvel
sem sinais
neurolgicos
focais
nistagmo
puramente
horizontal
bidireccional
sem sinais
neurolgicos
focais
MANOBRAS LIBERTADORAS
vertigem
paroxstica
benigna de
posicionamento
canal posterior
vertigem
paroxstica
benigna de
posicionamento
canal lateral
avc
rui andr, gustavo cordeiro
atitudes teraputicas
um AIT deve ser encarado da mesma maneira que um AVC constitudo!
acesso venoso perifrico, com soluo cristalide isotnica (de preferncia
NACL 0,9% ou em alternativa, se valores de TA elevados, polielectroltico
simples) evitar solues glicosadas ou outras hipotnicas, pelo risco de agravamento de
gliclise anaerbia, acidose metablica e edema cerebral citotxico
tratar HTA inicialmente com captopril, 25 mg, p.o. ou labetalol, 10-20 mg e.v.
durante 1-2 minutos se:
ta 220/120 mmhg em avc isqumico no candidato a tromblise
ta 185/110 mmhg em avc isqumico candidato a tromblise/ avc
hemorrgico
vigiar DISRRITMIAS cardacas, com monitorizao contnua se necessrio
O2 por sonda nasal, 2-4 l/min, se SPO2 95%
tratar FEBRE (tax 37,5c) com paracetamol, 1 g, e.v. + arrefecimento
perifrico
a deteco de febre deve imediatamente tentar detectar um foco infeccioso, ++ frequentemente
respiratrio ou urinrio.
tratar HIPERGLICMIA 180 mg/dl com insulina aco rpida s.c. segundo
protocolo da endocrinologia huc
a hipoglicmia inferior a 50 mg/dl pode simular eventos cerebro-vasculares agudos e deve ser
tratada com um blus ou infuso de glicose a 10-20%.
sncope
liliana letra, lus isidoro, ana lusa massano, henrique costa
conceito
perda de conscincia transitria e auto-limitada
incio sbito (s vezes com prdromo)
associada a perda de tnus postural
seguida de recuperao espontnea, rpida e total
anamnese
1 episdio? vrios anteriores?
posio
factores precipitantes (exerccio, tosse, mico, lcool, drogas, refeies)
incio (abrupto / gradual)
sintomas prodrmicos
durao da inconscincia / movimentos involuntrios / mordedura da lngua
incontinncia de esfncteres
cor da pele
recuperao completa / confuso
medicao
antecedentes familiares (sncope, doena cardaca, morte sbita)
antecedentes pessoais (dm, patologia cardaca, neoplasia, patologia
neurolgica doena de parkinson, demncia de corpos de lewy, sndrome de
guillain barr, amiloidose, porfira, atrofia multissistmica)
CARDIOLOGIA 5216
ECG 5218
cefaleia
nuno mendona, snia batista, joo sargento freitas
sinais de alarme
primeira ou a pior cefaleia da vida do doente
cefaleia de inicio sbito/explosivo
cefaleia com incio depois dos 50 anos
alterao na frequncia, intensidade ou caractersticas da cefaleia
cefaleia refractria ao tratamento
cefaleia de novo em doentes com neoplasias, imunodeprimidos
aura atpica e/ou sinais neurolgicos persistentes
cefaleia associada a rigidez da nuca, febre ou sintomas sistmicos
cefaleia associada a sncope ou crise convulsiva
cefaleia que agrava com o exerccio, sexo ou manobra de valsalva
a lembrar
valorizar uma cefaleia de novo ou a alterao do padro/caractersticas de
cefaleia crnica e no apenas a intensidade da dor
cefaleia com incio aps os 50 anos de idade deve ser investigada com exame
imagiolgico e tambm VS para excluir arterite temporal
perante a suspeita clnica de HSA e TAC CE normal, deve ser realizada PL
a grande maioria das crises de enxaqueca tratada eficazmente com
analgsicos simples e AINEs, sumatriptano ou neurolpticos por via parenteral
sinais de alarme
primeira ou a pior
cefaleia da vida do
doente
cefaleia de incio
sbito/explosivo
cefaleia com incio
depois dos 50 anos
alterao
na
frequncia, intensidade
ou caractersticas da
cefaleia
cefaleia refractria ao
tratamento
cefaleia de novo em
doentes
com
neoplasias,
imunodeprimidos
aura atpica e/ou
sinais
neurolgicos
persistentes
primeiros passos:
histria clnica detalhada
exame neurolgico
sinais
de
alarme?
sim
sinais de alarme
cefaleia associada a
rigidez da nuca, febre
ou sintomas sistmicos
cefaleia associada a
sncope
ou
crise
convulsiva
cefaleia que agrava
com o exerccio, sexo
ou
manobra
de
valsalva
neuroimagem
suspeita de
meningite/hsa
no
puno
lombar
critrios para
cefaleia primria
sim
enxaqueca
cefaleia de
tenso
trigmino
autonmica
tratamento
nevralgia do
trigmio
se refractria ao tratamento
ENXAQUECA
categorizar:
gravidade
durao
repercusso funcional
crise ligeira a
moderada
paracetamol 1gr iv
ou aas 1gr iv
metoclopramida
10mg iv
hidroxizina 100mg im
(se ansiedade)
sucesso
teraputico
sim
crise grave
sumatriptano 6mg sc
ketorolac 3060 mg
im
prometazina 50mg
iv/im
olanzapina 10mg sl
cloropromazina 2550mg iv/im
dexametasona 510mg iv
cido valprico 300
1200 mg iv (blus
15min)
sulfato de magnsio
1-2 mg iv
no
ponderar
teraputica
profiltica
contra-indicaes dos
triptanos
doena isqumica
cardaca
enfarte miocrdico anterior
hipertenso no
controlada
doena cerebrovascular
enxaqueca
oftalmolplgica, basilar,
hemiplgica
disfuno heptica
gravidez e aleitamento
estado de mal
de enxaqueca
hidratao
endovenosa
cloropromazina 2550mg iv/im
dexametasona 5-10mg
iv
cido valprico 300
1200 mg iv (blus 15min)
sulfato de magnsio 1-2
mg iv
CEFALEIA EM
SALVAS/ CLUSTER
tratamento preventivo
evico de factores precipitantes
verapamil 240-960mg/dia
no
crise
actual?
sim
tratamento agudo
O2 a 100% 7 l/min 15-20 min
sumatriptano 6mg sc ( mx. 2x/24h)
lidocana, sol. aquosa ou gel a 4%
in + descongestionante nasal
profilaxia de transio
prednisona 1mg/kg/dia (2-3
sem)
frovatriptano 1-2cp/dia
HEMICRANIA PAROXSTICA
tratamento agudo e preventivo
indometacina 150-300mg/dia
alternativa
por vezes outros AINEs (naproxeno), flunarizina
NEVRALGIA DO TRIGMEO
tratamento agudo
fenitona 1000mg iv em 200cc sf, perfuso 50mg/min (! TA, FC)
alternativa
olanzapina 10mg sl
epilepsia
rute teotnio
tempo
5 min
persistncia da(s) crise(s) convulsiva(s): estado de mal estabelecido estdio 2 fase (intra-hospitalar, no servio de urgncia ou no mbito de
uma enfermaria
nota: deve ficar assegurado nesta ltima circunstncia de que existe a
possibilidade para vigiar / monitorizar o doente / teraputica
tempo medicao (1)
medidas
exames
gerais
urgentes
20-60 fenitoina iv 15-20 mg/kg
monitorizar
TAC para
min
(25- 50 mg/min)
funo cardio- esclarecer
em geral 0.3 mg/kg/min nos idosos, respiratria
etiologia
doena heptica e doentes em
ECG, TA,
LCR se
estado crtico, ou(2)
SPO2
infeco SNC
tratar acidose, EEG se
fosfenitoina iv 15-20 mg/kg pe no
usar pressores pseudostatus
excedendo 150 mg pe/min, ou (3)
se necessrio,
valproato iv 15-45 mg/kg
(3-6 mg/kg/min)seguido de perfuso identificar e
tratar
a 1mg/kg/hora, ou(4)
complicaes
fenobarbital iv 10-20 mg/kg
mdicas
(100 mg/min), ou (5)
levetiracetam iv 1500 mg/15 min (6)
(1) aps estabilizao devem-se administrar as drogas AE que o doente
habitualmente j fazia, no caso de doentes previamente com epilepsia. a
utilizao de qualquer uma destas drogas para tratamento do estado de
mal no implica a sua manuteno como teraputica crnica, se houver
necessidade de recorrer a uma teraputica crnica.
(2) atendendo ao risco de precipitao a sua administrao no deve ser
efectuada na mesma linha de acesso venoso que outras teraputicas e
no devem ser utilizadas solues com glucose.
(3) a incidncia do sndromo da luva roxa de 1.7% e resulta do
extravasamento da fenitoina, aparecendo volta do acesso venoso
cerca de 2 a 12 horas depois da sua administrao, evoluindo para
edema e eventualmente necrose. a fosfenitoina, uma pr-droga aquosolvel da fenitoina, reduz o risco do aparecimento deste efeito.
atendendo baixa incidncia desta situao e ao elevado preo da
fosfenitoina, esta droga pode no estar sempre disponvel no hospital.
(4) o valproato est aprovado para utilizao no estado de mal epilptico na
europa, podendo ser utilizado como uma alternativa de 2 linha em caso
de falncia das benzodiazepinas, fenitoina ou fenobarbital, ou em
doentes com contra-indicao utilizao destas drogas.
(5) o fenobarbital particularmente utilizado nas crianas.
(6) o levetiracetam foi recentemente disponibilizado para administrao EV
no tendo de momento indicao autorizada no tratamento do estado de
mal. a sua utilizao tem sido off-label. o levetiracetam tem sido
utilizado como alternativa de 2 linha em caso de falncia das
benzodiazepinas, fenitoina, fenobarbital ou valproato, ou em doentes
com contra-indicao utilizao destas drogas.
persistncia da(s) crise(s) convulsiva(s): estado de mal refractrio estdio 3 fase (no mbito de uma unidade de cuidados intensivos)
tempo
medicao
medidas
exames
gerais
urgentes
>60 min
anestesia geral
cuidados
monitorizao
intensivos
EEG contnua
tiopental: bolus 3-5 mg/kg,
seguido perfuso de 3-5 mg/kg/h, ventilatrios e
hemodinmico
ou
pentobarbital: bolus 10-15 mg/kg, controlo
presso
seguido de 0.5-1 mg/kg/h, ou
fenobarbital: 15-20 mg/kg a < 100 intracraneana
optimizar as
mg/min, ou
drogas ae de
midazolam: bolus 0.2 mg/kg
manuteno
(mximo 2 mg/kg), seguido de
0.05-2 mg/kg/h, ou
propofol: bolus 1-2 mg/kg
(mximo 10 mg/kg), seguido de
2-10 mg/kg/h