Anda di halaman 1dari 28

Laporan kasus

GASTROENTERITIS AKUT

Oleh:
Muhammad Nasir
NIM. 1008120606

Pembimbing

dr. Zaitul Wardana RK, SpPD-DTM&H

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2014

BAB I
PENDAHULUAN

Diare akut masih menjadi salah satu masalah kesehatan baik di negara
maju maupun negara berkembang. Diare sering menimbulkan Kejadian Luar
Biasa (KLB) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara
maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi
insiden diare infeksi tetap tinggi. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi
tiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum, menderita
diare infeksi. Tingginya kejadian diare ini disebabkan oleh bakteri Salmonella
spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens, dan Enterohemorrhagic eschericia coli (EHEC).1
Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta
penduduk setiap tahun. Pada negara Afrika, anak-anak terserang diare infeksi 7
kali setiap tahunnya dibandingkan negara berkembang lainnya. Di Indonesia, dari
2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit dari
beberapa provinsi seperti Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makasar,
dan Batam yang dianalisa dari tahun 1995 sampai 2001, dan penyebab terbanyak
adalah Vibrio cholera 01, diikuti dengan Shigella sp, Salmonella sp,
V.parahaemoliticus, Salmonella typi, Campylobacter jejuni, V.cholera non 01, dan
Salmonella paratyphi.2,3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih
dari tiga kali sehari. Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang
meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja
yang lebih lembek dari dua minggu. Sedangkan diare kronik yaitu diare yang
berlangsung lebih dari 15 hari. Disebut sebagai diare persisten apabila
berlangsung selama 2 sampai 4 minggu.4

2.2 Epidemiologi
Pada tahun 1995, diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian
pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. Kematian karena diare akut di negara
berkembang terjadi terutama pada anak-anak yang berusia kurang dari 5 tahun,
dimana dua pertiga diantaranya tinggal di daerah/lingkungan yang buruk, kumuh
dan padat. Dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat,
keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya, kurangnya bahan
sumber makanan disertai cara penyimpanan yang tidak memenuhi syarat, tingkat
pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan.4
Di Amerika Serikat, dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan,
prevalensi diare karena infeksi berkurang. Data dari Centers for Disease Control
and prevetion (CDC) menunjukan bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella,
Listeria, E.coli, dan Yersinia berkurang berkisar 20-30% berkat perhatian atas
kebersihan dan keamanan makanan. Sementara dibeberapa rumah sakit di
Indonesia data menunjukkan diare karena infeksi masih menduduki peringkat
pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah
sakit.4

2.3 Etiologi4,5
Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar
10% karena sebab-sebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, dan
sebagainya
Diare akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh:
1. Bakteri
Jenis bakteri penyebab yaitu: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella
dysentriae, Vibrio cholera, Vibrio parachemolyticus, Yersinia intestinalis,
Coccidosis.
2. Parasit
Jenis protozoa penyebab yaitu: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia,
Trichomanes hominis, Isospora sp.

Jenis cacing penyebab yaitu: A.

Duodenale, N. Americonus, T. Saginata, T. Soiitum.


3. Virus
Jenis virus penyebab yaitu: rotavirus, adenovirus, norwalk virus
Pola mikro organisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan
umur, tempat, dan waktu. Di negara maju, diare akut paling sering disebabkan
oleh norwalk virus, Helicobacteri jejuni, Salmonella sp, Clostridum difficle,
sedangkan penyebab paling sering dinegara berkembang adalah Enterotoxicgenic
eshericia coli, rotavirus dan V. cholerae.
2.4 Patofisiologis6
Sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cema setiap harinya, berasal
dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu dan
sebagainya). Sebagaian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan diresorbsi
kembali di usus halus dan sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar.
Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa
jumlah 150-250 ml caran yang akan ikut membentuk tinja.
Faktor-faktor faal yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu
sama lain, misalnya, cairan intra luminal yang meningkat menyebabkan
terangsangnya usus secara mekanisme meningkatnya volume, sehingga motilitas
usus meningkat. Sebaliknya, bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan
menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus
sehingga waktu penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu.
3

2.5 Patogenesis4,7
Dua hal yang harus diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi
adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah
kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat
menimbulkan diare akut, terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan
inter traktus intestinalis seperti keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan
juga mencakup lingkungan mikroflora usus, sekresi mukosa, dan enzim
pencernaan.
Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella sp. terbukti dapat
menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih
tinggi terhadap infeksi oleh V.cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus dapat
memperpanjang waktu diare dan gejala penyakit, serta mengurangi absorbsi
elektrolit dan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Peran imunitas
dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang
kekurangan IgA, demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS
karena gangguan imunitas. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus
dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali, akan terjadi sekresi antibodi.
Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya
lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi
toksin yang mepengaruhi sekresi cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat
membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare.
Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan
menjadi:
1. Infeksi Non-Invasi
Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare
sekretorik atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri
yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri
non invasi misalnya V. cholera, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C.
perfringens, Stap. aureus, B. cereus, Aeromonas spp, V. cholera eltor
mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit
sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang
berlebihan Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga

meningkatkan kadar adenosin 3,5-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam


sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida kedalam lumen usus yang
diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium.
Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pompa
Na tidak terganggu, karena itu keluarnya ion Cl - (disertai ion HCO3-, H2O, Na+
dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh
H2O, K+, HCO3-, dan Cl-). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian
larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. Glukosa
tersebut diserap bersama air, sekaligus diiringi oleh ion Na+, K+, Cl- dan
HCO3-. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera.
Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan
keluar secara deras dan banyak (voluminous). Keadaan ini disebut sebagai
diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea).
ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin yaitu labile toxin (LT) dan
stable toxin (ST). LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi
hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase.
Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E. coli lebih ringan
dibandingkan diare yang disebabkan V. cholerae.
Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan
makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera
yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat.
2. Infeksi Invasif
Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare
inflammatory. Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. coli (EIEC),
Salmonella spp, Shigella spp, C. jejuni, V. parahaemolyticus, Yersinia, C.
perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P. shigelloides, C. difficile,
Campylobacter spp. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa
nekrosis dan ulserasi, sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat
bercampur dengan lendir dan darah. Walaupun demikian, infeksi oleh kumankuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. Pada
pemerksaan tinja biasanya didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit.

2.6 Manifestasi klinis4


Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal
oral

langsung

dari

penderita

diare

atau

melalui

makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang


berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan
penderita.
manusia

Penularan
ke

manusia

dapat

juga

melalui

berupa

udara

transmisi

(droplet

dari

infection)

misalnya: rota virus, atau melalui aktivitas seksual kontak


oral-genital atau oral-anal.
Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau
memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik
(watery

diarrhea)

dengan

gejala-gejala:

mual,

muntah,

dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai


atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek atau cair.
Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam
setelah makan atau minuman yang terkontaminasi.
Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa
penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan
kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan
renjatan

hipovolemik

atau

karena

gangguan

biokimiawi

berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan


cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang,
mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol,
turgor kulit turun, serta suara menjadi serak. Keluhan dan
gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.
Kehilangan

bikarbonas

menyebabkan

perbandingan

bikarbonas dan asam karbonas berkurang yang menyebabkan


penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat
pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari
biasa (pernapasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan
untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH darah dapat
kembali

normal.

Gangguan

kardiovaskular

pada

tahap
6

hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tandatanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/mnt, tekanan
darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah,
muka pucat, ujung-ujung eksterimitas dingin, dan kadang
sianosis. Karena kehilangan kalium, pada diare akut juga
dapat timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal
sangat menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini
tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis
tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal
akut.
Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih
berat, akan terjadi kepincangan pada pembagian darah
dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi
paru-paru.

Observasi

ini

penting

sekali

karena

dapat

menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima


rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.
Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut
sebagai diare inflamasi dengan gejala mual, muntah dan
demam yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus, diare
disertai darah dan lendir. Pada diare akut karena infeksi,
dugaan

terhadap

berdasarkan

bakteri

anamnesis

penyebab

makanan

dapat

atau

diperkirakan

minuman

dalam

beberapa jam atau hari terakhir, dan anamnesis atau


observasi bentuk diare (pada tabel 1).
Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan
kolon bagian proksimal, dengan nyeri abdomen disertai nyeri
tekan

di

regio

titik

Mc.Burney

dengan

gejala

seperti

apendisitis akut.
Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala
sistemik lainnya seperti Reiters syndrome (arthritis, uretritis,
dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella,

Campylobacter,

Shigella,

dan

Yersinia.

Shigella

dapat

menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Diare akut dapat


juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara
lain hepatitis virus akut, listeriosis, legionellosis, dan toksik
renjatan sindrom.

Tabel 1. Epidemi Diare Akut


Sarana
Air

Bakteri Patogen
Vibrio cholerae, Norwalk agent, Giardia,
Cryptospordium (termasuk makanan yang
dicuci dengan air tersebut).

Makanan
Unggas
Sapi, juice buah yg tidak

Salmonella, Campylobacter, dan Shigella spp.


Enterohemoragic escherichia coli

dipasteurisasi
Babi
Sea food dan kerang

Cacing pita (tape worm)


V. cholerae, V. parahaemolyticus; vibrio spp,
Salmonella spp., Aeromonas spp, Hepatitis

Keju, susu
Telur
Mayoinase + makanan &

A,B,C
Listeria spp.
Salmonella spp.
Staphylococcus dan Clostridium

cream
Nasi goreng
Berrie segar
Sayuran atau buah-

Bacillus cereus
Cycklospora spp.
Clostridium spp.

buahan kaleng
Kecambah
Lingkungan
Hewan ke manusia
Manusia ke manusia

Enterohemorrhagic E. coli dan Salmonella spp.


Salmonella, Campylobacter, Cryptosporodium,
Giardia spp.
Semua bakteri enterik, virus, parasit

(termasuk seksual
kontak)
8

Rumah sakit/antibiotik
Kolam renang
Wisatawan asing

C. difficile
Giardia dan Crytosporodium spp.
E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Giardia, Entamoeba histolytica

2.7 Diagnosis4,8
Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostik
etiologi bila anamnesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan
penunjang menyokongya.
Beberapa

petunjuk

anamnesis

yang

mungkin

dapat

membantu diagnosis:
1. Bentuk feses (watery diarrhea atau inflammatory diare)
2. Makanan

dan

minuman

6-24

jam

terakhir

yang

dimakan/minum oleh penderita.


3. Adakah orang lain sekitarnya menderita hal serupa, yang
mungkin

oleh

karena

keracunan

makanan

atau

pencemaran sumber air.


4. Dimana tempat tinggal penderita.
5. Pola kehidupan seksual.
Umumnya diare akut besifat ringan dan merupakan selflimited disease. Indikasi untuk melakukan pemeriksaan lebih
lanjut yaitu diare berat disertai dehidrasi, tampak darah pada
feses, panas > 38,5o C diare > 48 jam tanpa tanda-tanda
perbaikan, kejadian luar biasa (KLB). Nyeri perut hebat pada
penderita berusia > 50 tahun, penderita usia lanjut > 70 tahun,
dan pada penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah.
Penentuan derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara
objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan
selama diare. Subjektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor
Maurice king, dan lain-lain.
Derajat dehidrasi berdasarkan defisit berat badan:

Dehidrasi ringan: defisit 2 5 %

Dehidrasi sedang: defisit 5 10 %

Dehidrasi berat: defisit > 10 %


Derajat dehidrasi berdasarkan skor Maurice King:

Bagian tubuh yang

Nilai untuk gejala yang ditemukan

diperiksa

Keadaan umum

Sehat

Gelisah, cengeng,

Mengigau, koma,

apatis, mengantuk

atau syok

Kekenyalan kulit

Normal

Sedikit kurang

Sangat kurang

Mata

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Ubun-ubun besar

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Mulut

Normal

Kering

Kering dan sianosis

Denyut nadi/menit

Kuat > 120

Sedang (120 -140)

> 140

Skor 0 2 : dehidrasi ringan

Skor 3 6 : dehidrasi sedang

Skor >7

: dehidrasi berat

Penatalaksanaan1,5

2.8

Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang


dewasa terdiri atas:
1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan
2. Memberikan terapi simptomatik
3. Memberikan terapi definitive
2.8.1.

Rehidrasi

sebagai

prioritas

utama

pengobatan1,4,5
Hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan
rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:
Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan
RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di

10

pasaran,

meskipun

jumlah

kaliumnya

lebih

rendah

bila

dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. Apabila tidak


tersedia

cairan

ini,

boleh

diberikan

cairan

NaCl

isotonik.

Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7,5% 50 ml


pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. Asidosis akan dapat
diatasi dalam 1-4 jam. Pada keadaan diare akut awal yang
ringan, tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit, yang dapat
diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi dehidrasi dengan
berbagai akibatnya.
Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya
jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah
cairan yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan
dapat dihitung dengan memakai cara:

BJ Plasma dengan memakai rumus:


Kebutuhan cairan:
BJ Plasma 1.025 x BB (Kg) x 4 ml
0.001

Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis:


Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% x kgBB
Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% x kgBB
Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% x kgBB

Metode

Daldiyono

berdasarkan

keadaan

klinis

yang

diberikan penilaian/skor sebagai berikut:


Pemeriksaan
Rasa haus/muntah
Suara serak
Kesadaran apatis
Kesadaran somnolen, sopor

Skor
1
2
1
2

atau koma
Tekanan darah sistolik 60-90

mmHg
Tekanan darah sistolik < 60

mmHg
Frekwensi Nadi > 120 x/menit

1
11

Frekwensi nafas > 30 x/menit


Turgor kulit menurun
Facies cholerica/wajah keriput
Ekstremitas dingin
Washers womans hand
Sianosis
Umur 50-60 tahun
Umur > 60 tahun

1
1
2
1
1
2
-1
-2

Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (kg) x 1 liter


15
Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Pemberian cairan
pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. Untuk
pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya
berkisar antara 20 gr glukosa, 3,5 gr NaCl, 2,5 gr Na bikarbonat
dan 1,5 gr KCl per liter air. Cairan seperti itu tersedia secara
komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan
mencampurkan dengan air. Jika sediaan secara komersial tidak
ada, cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan
menambahkan sendok teh garam, sendok teh baking soda,
dan 2 4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang atau 1
cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. Cairan per
oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah
rehidrasi inisial.
Jadwal pemberian cairan. Untuk jadwal rehidrasi inisial
yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor
Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Tujuannya jelas agar
tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadwal pemberian
cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3, didasarkan kepada
kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial
sebelumnya, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.
2.8.2.
I.

Memberikan terapi simptomatik1,4,5

Obat anti diare:

12

a. Kelompok antisekresi selektif


Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai
tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat
sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga
enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan
fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga
keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Di
Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec
sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare.
b. Kelompok opiat
Dalam

kelompok

ini

tergolong

kodein

fosfat,

loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin


sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x
sehari, loperamid 2 4 mg atau 3 4 x sehari dan lomotil 5
mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi
penghambatan
sehingga

propulsi,

dapat

peningkatan

memperbaiki

absorbsi

konsistensi

cairan

feses

dan

mengurangi frekuensi diare. Bila diberikan dengan cara


yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi
frekuensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan
gejala

demam

dan

sindrom

disentri

obat

ini

tidak

dianjurkan.
c. Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat,
pektin,

kaolin,

atau

smektit

diberikan

atas

dasar

argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius


atau toksin-toksin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa
usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat
merangsang sekresi elektrolit.
d. Zat hidrofilik
Ekstrak

tumbuh-tumbuhan

yang

berasal

dari

Plantago oveta, Psyllium, Karaya (Strerculia), Ispraghulla,

13

Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan


cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekuensi
dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi
kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10
cc atau 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam
bentuk kapsul atau tablet.
II.

Probiotik
Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan
Bifidobacteria

atau

Saccharomyces

boulardii,

bila

mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan


memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk
nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan
keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus
diberikan dalam jumlah yang adekuat.
Memberikan terapi definitif1,4,5

2.8.3.

Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan


pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh
kurang dari 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Pemberian
antibiotik diindikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda
diare infeksi seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses,
mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau
penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan
pasien immunocompromised. Terapi kausal dapat diberikan pada
infeksi:

V. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari


atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab, kemudian 2 x 2
tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr
selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon.

ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama


3 hari.

S. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hari


14

Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500


mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang
diberikan secara IV selama 7-10 hari, atau Ciprofloksasin 2
x 500 mg selama 14 hari.

Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau


ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5
7 hari.

Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500


mg/hr selama 5 hari.

Helicobacter jejuni (C. jejuni): Eritromisin, dewasa: 3 x 500


mg atau 4 x 250 mg, anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis
terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr
selama 5-7 hari.

Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol


dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari.

Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu


atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari.

Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari


Virus: simptomatik dan suportif.

2.9 Komplikasi1,5
Kehilangan

cairan

dan

kelainan

elektrolit

merupakan

komplikasi utama, terutama pada usia lanjut dan anak-anak.


Pada

diare

mendadak

akut

karena

sehingga

kolera

terjadi

syok

kehilangan
hipovolemik

cairan

secara

yang

cepat.

Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke


hipokalemia dan asidosis metabolik.
Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan
medis, sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat
diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal
yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat

15

juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat


sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.
Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi
yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Pasien dengan HUS
menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 1214 hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi
EHEC dengan penggunaan obat anti diare, tetapi penggunaan
antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi.
Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu
setelah

penyakit

diare

karena

Campylobakter,

Shigella,

Salmonella, atau Yersinia spp.

2.10

Prognosis5
Penggantian

cairan

yang

adekuat,

perawatan

yang

mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis


diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan
mortalitas

yang

minimal.

Seperti

kebanyakan

penyakit,

morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada


lanjut usia. Pada negara Amerika Serikat, mortalits berhubungan
dengan diare infeksius < 1,0 %. Pengecualiannya pada infeksi
EHEC dengan mortalitas 1,2 % yang berhubungan dengan
sindrom uremik hemolitik.

2.11

Pencegahan5,6
Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral,

penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi


yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar
dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran
manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan
ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Karena makanan dan
air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan
16

perhatian

khusus.

membersihkan

Minum

makanan,

air,

air

yang

digunakan

untuk

atau

air

yang

digunakan

untuk

memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan


tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang
diambil dari danau atau air, harus direbus dahulu beberapa
menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau
sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua
buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air
yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum
dikonsumsi.
Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat
digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran.
Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk
susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah
EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang
tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah
jatuh dan terkena kotoran ternak.
Vaksinasi

cukup

menjanjikan

dalam

mencegah

diare

infeksius, tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat


terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V.
colera, dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak
begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan.
Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi imunitasnya
lebih panjang. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 %
efektif dan sering memberikan efek samping. Vaksin parenteral
terbaru juga melindungi 70 %, hanya memerlukan 1 dosis dan
memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid oral
telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama
4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin
lainnya.

17

BAB III
ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 47 tahun

Status

: Menikah

Alamat

: Tenayan Raya, Pekanbaru

Tanggal Masuk RS

: 13 juli 2014

Tanggal Pemeriksaan : 14 juli 2014


ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis)
Keluhan Utama
18

Mencret dan muntah sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat Penyakit Sekarang

20 jam SMRS pasien mengeluhkan mual, muntah sebanyak 5 kali, berisi


cairan dan makanan yang dimakan, sekali muntah lebih kurang setengah
gelas, darah (-). Keluhan tersebut setelah pasien mengaku mengkonsumsi
2 botol tuak ( 1200 ml ), kuku bima dan kopi. BAK lancar tidak ada
keluhan.

12 jam SMRS. mencret lebih dari >10 kali disertai perut mules. Satu kali
mencret lebih kurang setengah gelas berisi cairan bercampur sedikit
ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, mencret seperti cucian beras dan
berbau busuk disangkal. Pada awal keluhan mencret, pasien mengeluhkan
demam, demam tidak terlalu tinggi, menggigil (-), keringat dingin (-) nyeri
pada sendi (-). Selain itu pasien mengeluhkan pusing seperti berputar dan
lemas di semua badan, nyeri perut di semua kuadran abdomen, pasien
merasa haus dan masih mau minum. Pasien dibawa keluarga ke IGD
RSUD AA kemudian dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada mengeluhkan mencret seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

Teman sesama peminum tidak mengeluhkan yang sama.

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Pasien kuli bangunan.

Riwayat kebiasaan mengkonsumsi tuak sudah lama

Pasien makan masakan sendiri seperti biasa, makan makanan basi (-).
Makan-makanan asam (-), alergi makanan (-).

19

Minum air galon dan air sumur bor yang dimasak.

Pasien merupakan kelompok ekonomi menengah ke bawah

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 90/70 mmHg

Nadi

: 120x/menit (teratur, kuat, isian kurang)

Nafas

: 28x/menit

Suhu

: 37,9C

BB = 56 kg
Tinggi badan = 160 cm
IMT : 21,8 ( normal )

Pemeriksaan khusus
Kepala dan leher

Kulit dan wajah

: Wajah pucat
Mata

Konjungtiva

tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata sedikit


cekung (-)
Mulut

bibir

kering

(+), sianosis (-), lidah tidak kotor (-), lidah tremor


(-)
Thorak
Paru
Inspeksi

:
Pengembangan dada simetris

kiri dan kanan, gerak nafas simetris, tidak ada


bagian yang tertinggal.

20

Palpasi

Vokal fremitus

Sonor

Vesikuler

kanan = kiri
Perkusi

pada

kedua lapangan paru


Auskultasi

kedua lapangan paru, ronki (-/-), wheezing (-/-)


Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat


Palpasi

Ictus

cordis

teraba pada SIK (sela interkosta) V, 1 jari medial


linea midclavicularis sinistra
Perkusi

:
o Batas
:

jantung
SIK

kiri
III

atas
garis

parasternal sinistra
o Batas jantung kiri bawah
:

SIK V linea

midclavicularis sinistra
o Batas jantung kanan atas
:

SIK III garis

sternalis dextra
o Batas jantung kanan bawah
:

SIK V garis

sternalis dextra
Auskultasi

Bunyi jantung

I-II normal, gallop (-), murmur (-)


Abdomen

Inspeksi

: Perut datar, venektasi (-), distensi (+)


Auskultasi

Bising

usus

(+) 35 x/menit

21

Perkusi

Timpani, nyeri

ketok (+)
Palpasi

: Perut supel, turgor

kulit kembali lambat (>2 detik)


nyeri tekan di semua kuadran abdomen (+), Hepar dan lien
tidak teraba.

Ektremitas
Washer womens hand (-), akral dingin, CRT > 2 detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (14/7/2014)
Darah Rutin

Leukosit

: 14.200/ul

Eritrosit

: 5,07 juta/ul

Hemoglobin

: 18 gr/dl

Hematokrit

: 55,1 %

Trombosit

: 222.000/ul

Kimia Darah

Glukosa

: 123 mg/dl

AST
ALT
URE
CRE
Elektrolit
Na+
K+
Cl-

: 30,6 U/L
: 43 U/L
: 32,9 mg/dl
: 1,0 mg/dl

: 136,7 mmol/L
: 3,47 mmol/L
:110,3 mmol/L

22

RESUME
Pasien laki-laki usia 47 tahun datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan
diare sejak 12 jam SMRS. Keluhan diawali demam diikuti diare lebih dari >10
kali disertai perut mules. Satu kali diare lebih kurang 200cc berisi cairan
bercampur sedikit ampas. 20 jam sebelum keluhan tersebut, pasien mengeluhkan
mual, muntah sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan yang dimakan, sekali
muntah lebih kurang setengah gelas. Keluhan tersebut setelah pasien mengaku
mengkonsumsi 2 botol tuak ( 1200 ml ), kuku bima dan kopi. Selain itu pasien
mengeluhkan pusing seperti berputar dan lemas di semua badan, nyeri perut di
semua kuadran abdomen. Pasien dibawa keluarga ke IGD RSUD AA kemudian
dirawat. Dari pemeriksaan fisik, Tekanan Darah : 90/70mmHg, Suhu 37,9C, mata
terlihat sedikit cekung, bibir terlihat kering, bising usus (+) 35x/i, turgor kulit
kembali lambat (>2 detik) nyeri tekan di semua kuadran abdomen (+), akral
dingin, CRT > 2 detik, dan dari labratorium leukositosis (14.200 u/L)
Daldiyono scor 4 : (Rasa haus/muntah, Tekanan darah sistolik 6090 mmHg, Frekwensi Nadi > 120 x/menit, Turgor kulit menurun,
Ekstremitas dingin,)
(Kebutuhan cairan =

5 x 10% x 56(kg) x 1 liter = 1,8L/

4kolf RL)
15
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan kultur feses

DAFTAR MASALAH
1. Dehidrasi sedang
DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis akut dengan Dehidrasi sedang

23

RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi :
-

bedrest
diet ML (makanan mudah dicerna dan rendah serat)
Oralit 1 sachet dalam 250cc air tiap kali mencret
Minum yang cukup (1680 cc atau 6 gelas/hari)

Farmakologi

IVFD RL 2kolf/12 jam (36 tpm)


maintanance RL 2kolf 20tpm mencegah terjadinya dehidrasi.

O2 nasal kanul 3l/m

Paracetamol 500 mg (demam)


Inj Ranitidin 2x25mg
Loperamid 1x2 mg

Inj ondansentron 4 mg jika muntah

Inj Ceftriakson 2x1gram

FOLLOW UP
Follow up
15 Juni 2014 S: diare (+) tapi sudah tidak terlalu sering, muntah (-) demam (-)
O: TD 100/70, HR 76 x/i, RR 24 x/i, T 360 C
A: Gastroenteritis akut
P: Loperamid 1x2 mg
Ceftriakson 2x1gram
IVFD RL 20tpm
16 Juni 2014 S: diare (-) muntah (-) demam (-)
O: TD 120/70, HR 84 x/i, RR 20 x/i, T 36,50 C
A: Gastroenteritis akut
P: Pasien pulang.

24

PEMBAHASAN
Penegakan diagnosis diare akut dengan dehidrasi sedang-berat dapat
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis didapatkan adanya keluhan buang air besar cair lebih dari 3 kali sehari,
muntah lebih dari 5 kali, demam, nyeri pada semua kuadran abdomen, pusing
seperti berputar dan badan terasa lemas.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan cepat, penurunan tekanan
darah, peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat, penurunan turgor kulit.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan kadar leukosit dan
peningkatan kadar hematokrit.
Pasien mengeluhkan muntah 5 kali 20 jam SMRS, buang air besar lebih dari
10 kali sejak 12 jam SMRS dan demam. Muntah dan diare yang terjadi pada
pasien disebabkan oleh toksin bakteri pada saluran pencernaan pasien, bakteri
masuk bersama makanan yang dikonsumsi pasien, muntah dan diare ini
disebabkan oleh bakteri didukung peningkatan kadar leukosit pada darah pasien
dan didukung juga oleh peningkatan suhu tubuh pada pasien ini. Infeksi bakteri
menyebabkan peningkatan leukosit yang merupakan respon imun tubuh dan
respon demam yang merupakan respon kompensasi tubuh atas masuknya antigen
asing ke dalam tubuh. Diare dan muntah pada pasien ini tidak terdapat darah dan
lendir begitu juga pada muntahnya, bakteri penyebab diare tipe sekretorik pada
pasien ini tidak invasif terhadap saluran cerna.
Bakteri ini menghasilkan toksin sehingga merangsang usus halus sehingga
terjadi peningkatan aktifitas enzim adenil siklase. Sebagai akibat peningkatan
aktivitas enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau cGMP, yang
mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium, dan air dari dalam
sel ke lumen usus (sekresi cairan yang isotonis) serta menghambat absorpsi
natrium, klorida, dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan
peningkatan tekanan osmotik di dalam lumen usus (hiperosmoler). Kemudian
akan terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan di

25

dalam lumen usus tersebut, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus
ke lumen usus besar (kolon).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan pernafasan cepat, penurunan
tekanan darah, peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat, penurunan
turgor kulit. Pasien dikategorikan dalam dehidrasi sedang karena terjadinya
penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi dan penurunan isian kapiler,
akral dingin, turgor yang kembali lambat dan juga bibir yang pucat. Pernafasan
cepat terjadi karena pada pasien ini terjadi sekresi bikarbonat melalul BAB dan
muntah pasien, sehingga terjadi peningkatan keasaman pada darah pasien, oleh
karena itu dikompensasi oleh pernafasan cepat. Penurunan tekanan darah,
peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat dan penurunan turgor kulit
terjadi akibat dehidrasi sedang yang terjadi pada pasien ini, pengeluaran cairan
melalui BAB dan muntah yang banyak menyebabkan tubuh kekurangan cairan.
Peningkatan denyut nadi merupakan kompensasi tubuh memenuhi kebutuhan
oksigen jaringan. Akral dingin, bibir yang pucat, peningkatan denyut nadi
merupakan kompensasi tubuh dimana terjadi penurunan volume darah akibat
muntah dan BAB cair sehingga tubuh mempertahankan perfusi untuk organ-organ
penting seperti otak, jantung dan ginjal.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan peningkatan kadar leukosit.
Peningkatan leukosit disebabkan oleh respon inflamasi tubuh untuk melawan
antigen asing yang masuk. Rencana pemeriksaan untuk pasien ini adalah kultur
feses untuk mengetahui mikroorganisme penyebab diare, pemeriksaan kultur feses
ini juga bermanfaat untuk penentuan terapi yang cocok untuk pasien ini. selain itu
juga perlu dilakukan pemeriksaan analisa gas darah untuk mengetahui keasaman
darah apakah berhubungan dengan pernafasan pasien yang cepat dan dalam.
Terapi untuk pasien ini pada saat dalam keadaan dehidrasi sedang terdiri
dari resusitasi cairan, diet ML rendah serat dan mudah dicerna, anti diare, anti
muntah dan antibiotik. Menurut skor Daldiyono, pasien ini mendapatkan 1,8 Liter
cairan isotonis (RL), cairan ini harus dihabiskan dalam waktu cepat sambil
dilakukan observasi terhadap tanda vital pasien. Setelah keadaan membaik dan
pasien stabil lanjutkan pemberian cairan rumatan.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Simadibrata M, Daldiyono. Diare Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit


Dalam, Jilid 1, Edisi IV. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2006. Hal. 410
415.
2. Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrhea and constipation. In : Harrison's
Principles of Internal Medicine 16th Edition. Mc-Graw-Hill Professional.
2004.
3. Lung E. Acute Diarrheal Disease. In : Friedman SL. Current diagnosis and
treatment in Gastroenterology 2nd Ed. Mc Graw Hill & Lange. 2002.
4. Diare akut. Dalam : Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1,
Edisi ketiga. Media Aesculapius FKUI. Jakarta. 2001. 500-4.
5. Kayser FH. Medical Microbiology. New York. 2005.
6. Fauci AS, et al. Harrison Manual of Medicine 17th Edition. Mc-Graw-Hill
Medical. 2009.
7. Fried M, Fox M. Diarrhea. In : Siegenthaler W. Differential Diagnosis in
Internal Medicine From Symptom to Diagnosis. Thieme. New York. 2007.
8. Gastroenteristis. [diakses tanggal 10 juli 2011]. Dapat diunduh dari

http://medicastore.com/penyakit_subkategori/7/index.html.

27

Anda mungkin juga menyukai