FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
REFERAT
MEI 2015
MIGRAIN
DISUSUN OLEH:
Tri Kurniawan
C111 11 323
PEMBIMBING:
LEMBAR PENGESAHAN
: Tri Kurniawan
NIM
: C111 11 323
Universitas
: Universitas Hasanuddin
Judul Referat
: Migrain
Telah menyelesaikan tugas Kepaniteraan Klinik pada Bagian Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Disusun Oleh:
Residen Pembimbing:
Tri Kurniawan
Supervisor Pembimbing
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iii
A. DEFINISI............................................................................................................1
B. EPIDEMIOLOGI................................................................................................1
C. KLASIFIKASI....................................................................................................2
D. ETIOLOGI..........................................................................................................3
E. KAJIAN ANATOMI............................................................................................5
F. PATOMEKANISME............................................................................................8
G. MANIFESTASI KLINIS...................................................................................13
H. KRITERIA DIAGNOSIS..................................................................................14
I. DIAGNOSIS BANDING...................................................................................16
J. PENATALAKSANAAN....................................................................................17
K. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI.................................................................19
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................20
MIGRAIN
A. DEFINISI
Nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP)
merupakan perasaan sensori dan/atau emosional yang tidak menyenangkan yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan baik yang sudah terjadi maupun yang
berpotensi terjadi. Salah satu alasan tersering pasien mengunjungi ahli neurologi
adalah nyeri kepala atau cephalgia.(1)
The International Headache Society (IHS) pada tahun 2013 membagi
nyeri kepala menjadi dua kategori utama yaitu nyeri kepala primer dan nyeri
kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala tanpa penyebab yang
jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain, mencakup migraine, tensiontype headache, dan trigeminal autonomic cephalalgias (TACs). Sedangkan nyeri
kepala sekunder terjadi akibat gangguan organik lain, seperti infeksi, trauma,
tumor, trauma, gangguan homoeostasis, dan penyakit sistemik lain.(2)
Migrain diartikan sebagai nyeri kepala berulang yang penyebabnya belum
diketahui secara pasti dengan kelainan yang kompleks (neruovaskular) ditandai
dengan sakit kepala berulang, unilateral, dan pada beberapa kasus dikaitkan
dengan adanya aura yang timbul sebelum atau setelah nyeri kepala.(3)
B. EPIDEMIOLOGI
Menurut Nuprin Pain Report sebanyak 73% nyeri pada kepala adalah tipe
nyeri yang paling sering dialami. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Lipton,
Steward, dan Korff (1997) menyatakan bahwa migren mengenai hampir 30 juta
orang di Amerika Serikat dan menyebabkan kerugian langsung dan tidak
langsung lebih dari 13 milyar US$ per tahun. Diperkirakan 14% dari populasi
dunia menderita migren dan pada tahun 2010-2011 diperkirakan sekitar 8,3% dari
2,7 juta jiwa penduduk Kanada dilaporkan terdiagnosis dengan migren.(4)
Probable Migrain
Dalam makalah ini, yang menjadi pembahasan pokok terutama migrain dalam
kelompok migrain tanpa aura dan migraine dengan aura.
D. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya migren masih belum diketahui secara pasti, namun
ada beberapa faktor atau pemicu yang dapat menyebabkan terjadinya migren,
antara lain(2, 5, 6):
1. Riwayat anggota keluarga dengan riwayat nyeri kepala (faktor genetik
diyakini kuat berpengaruh terhadap munculnya migrain)
2. Perubahan hormon (esterogen dan progesterone) pada wanita, khususnya
pada fase luteal siklus menstruasi, kehamilan, menarke, menopause, dan
penggunaan kontrasepsi oral
3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah dan natrium nitrat),
vasokonstriktor (keju dan coklat), serta zat tambahan pada makanan
(monosodium glutamat dan pemanis buatan sakarin)
4. Stres berlebih, dan faktor psikologis lainnya seperti
5. Faktor fisik dan siklus tidur tidak teratur,
6. Rangsang sensorik (cahaya silau/berkedip dan bau menyengat),
7. Alkohol dan merokok
Apabila terjadi rangsangan yang melibatkan reseptor peka nyeri pada struktur
cranium maka akan menyebabkan nyeri kepala atau cephalgia. Jika nyeri kepala
melibatkan struktur di dua per tiga fossa cranium anterior (supratentorium) maka
nyeri akan diproyeksikan ke daerah frontalis, temporalis, dan parietalis yang
diperantarai oleh nervus trigeminal, dan jika nyeri kepala melibatkan struktur di
daerah fossa cranii posterior (infratentorial) maka nyeri akan diproyeksikan ke
daerah occipitalis, leher, dan belakang telinga yang diperantarai oleh nervus
cervicalis atas C1, C2, dan C3.(7, 8)
Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan
nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua
aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf
dari C1 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis
terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi
sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang
berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars
kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.(7)
Terdapat over lapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti
aferendari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain
itu, aferen C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang
menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas.
Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala
dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris
dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya
sedikit yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengansaraf oftalmikus dari
trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal.(1, 7)
Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus,
menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial
dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian
duramater ini.(8)
V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas,
dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi
daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga,
sendi temporomandibular dan otot menguyah.(8)
Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi
meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi
rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan
laring.(8)
Saraf servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3.
Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus
superior, obliquus inferiorda n rectus capitis posterior majorda n minor. Ramus
dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial
posterior, longis simus capitisda n splenius sedangkan cabang besarnya bagian
medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian
bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang
melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit
kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the
aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf
lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan
mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid.
Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke
longissimus capitisda n
nervus
oksipitalis
ketiga
yang
mengelilingi
sendi
C2-
1. Teori Vaskular
10
darah di otak. Penurunan aliran darah di otak akan merangsang serabut saraf
trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang maka dapat terjadi aura.
Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akan menyebabkan dilatasi
pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan menyebabkan nyeri
kepala pada migren.(9,11)
3. Teori Cortical Spreading Depression (CSD)(7,12,11)
Cortical Spreading Depression (CSD) merupakan teori yang pertama kali
dikemukakan oleh Leao (1944) yang menjelaskan mekanisme migrain dengan
aura. CSD adalah gelombang neuron eksitatorik pada substansia grisea
korteks dari daerah cetusan asal (biasanya dimulai di regio occipital) dengan
kecepatan rambat 2-6 mm/ menit, yang kemudian menyebabkan periode
refrakter pada area yang telah dilewari arus. Depolarisasi yang terjadi ini
menyebabkan terjadinya fase aura, yang kemudian mengaktifkan nervus
trigeminal, yang menyebabkan fase nyeri kepala. Mekanisme neurokimia
yang terjadi selama fase perambatan yaitu pengeluaran kalium ke ekstrasel,
atau pengeluaran glutamat (asam amino eksitatorik) dari jaringan saraf. Hal
ini menyebabkan terjadinya depolarisasi yang merambat dan merangsang
jaringan sekitarnya untuk mengeluarkan neurotrasnmitter eksitatorik juga,
sehingga terjadilah CSD. Pada pemeriksaan Positron Emission Tomography
(PET) terlihat bahwa aliran darah cenderung berkurang selama fase aura/CSD.
Fase ini juga menurunkan laju metabolisme sel. Walaupun selama CSD terjadi
perambatan impuls saraf disertai penurunan laju metabolisme yang
menyebabkan terjadinya aura, adakalanya oligemia yang terjadi tidak
mencapai ambang dalam mencetuskan aura seperti yang terjadi pada migrain
tanpa aura.
11
Adanya
perambatan
CSD
kemudian
mengaktivasi
sistem
interleukin
metaloproteinase
1,
dan
menyebabkan
enzim
kerusakan
metaloproteinase.
sawar
darah
Aktivasi
otak,
yang
12
sensorik, dan berbahasa, baik itu bersifat positif atau negatif, dan cenderung
reversibel. Contoh gejalanya yaitu terdapat skotoma multipel atau soliter, defek
lapang pandang homonim hemianopia, gangguan penglihatan total, gejala
sensorik seperti parestesia mulai dari tangan hingga kewajah yang dapat diikuti
oleh rasa baal, serta gejala gangguan berbahasa. Fase ini dapat tidak ada pada
pasien dengan migrain tanpa aura.(2,3,12)
Fase nyeri kepala, berlangsung 4-72 jam dengan intensitas nyeri sedang-berat,
berdenyut, bersifat unilateral (kadang bilateral) dengan predileksi di frontotemporal, serta cenderung bertambah ketika aktivitas fisik meningkat.(12)
Fase postdromal merupakan gejala ikutan pasca serangan nyeri kepala, dapat
berlangsung hingga 24 jam, dengan karakteristik pasien merasa lelah, mood tidak
stabil, nyeri otot, dan kurang nafsu makan.(2,12)
H. DIAGNOSIS
Diagnosis migraine, baik itu migraine tanpa aura (common migraine) maupun
migraine klasik (classic migraine) sepenuhnya berdasarkan gejala klinik. Gejala
yang paling utama adalah adanya keluhan nyeri kepala unilateral di regio
frontotemporal (meskipun nyeri bilateral juga terdapat pada sebagian kecil kasus),
yang terjadi secara tiba-tiba akibat faktor pencetus dengan kualitas berdenyut
berintensitas nyeri sedang-berat. Adapun kriteria diagnosis untuk migraine tanpa
aura adalah sebagai berikut(2, 3) :
A. Sedikitnya terdapat 5 serangan nyeri kepala, DAN memenuhi criteria B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (belum diobati atau
sudah diobati namun belum berhasil)
C. Nyeri kepala disertai dua dari empat ciri-ciri berikut :
1. Lokasi unilateral
2. Berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang-berat
14
15
dapat membedakannya dengan nyeri kepala tipe lain. Berikut adalah tabel
perbandingan masing-masing nyeri kepala yang dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding migrain.
Tabel 1. Diagnosis Banding Migrain12
Tipe
Lokasi
Umur
Gejala Klinik
Faktor
Migrain
Fronto-
Dewasa
Pencetus
Nyeri sedang- Cahaya,
tanpa aura
temporal
suara,
(uni-
anak-anak
alkohol,
berdenyut
bilateral)
Migrain
Sama
gangguantidu
Sama dengan Sama
atas
r
dengan Sama dengan
atas
+ atas
gangguan
sensorik,
Cluster
Orbito-
visual, otonom
Dewasa muda Nyeri
hebat, Tidak
Headache
temporal
dan
(Nyeri
laki-laki tidak
dewasa (90%)
diketahui
berdenyut,
pasti, alkohol
kepala
lakrimasi,
pada beberapa
kluster)
Tension
Fronto-
Dewasa
Headache
Oksipital,
muda,
Nyeri menyeluruh
konjungtiva
Tertekan,
usia terikat
pertengahan,
tidak
kepala
terkadang
berdenyut,
ketegangan
anak-anak,
berlangsung
wanita>pria
berhari-hari,
Temporal
Unilater-
Usia
Kelelahan,
bulan, tahunan
>50 Nyeri
Tidak ada
16
Arteritis
bilateral
di tahun
berdenyut,
(Giant-Cell
regio
kemudian
Arteritis
temporalis
persisten
dan
terasa terbakar,
nyeri
arteri
Nyeri
tekan
Neuralgia
Unilateral,
Usia
Trigeminal
mengikuti
persarafan
70 tahun
sensorik
dan
seperti Mengunyah,
muncul menyikat
mendadak
gigi,
n.trigeminus
menyentuh
pada kepala
area/lokasi
nyeri
J. PENATALAKSANAAN
Secara umum, penanganan migrain terbagi dalam terapi farmakologis dan
non-farmakologis. Di mana untuk terapi non-farmakologis adalah dengan
menghindari faktor pencetus serangan, seperti perubahan pola tidur (kurang tidur/
tidur berlebih), makanan yang merangsang, cahaya terlalu terang, stres, kelelahan,
perubahan cuaca, dsb.(3)
Untuk terapi farmakologis, dibagi dalam dua bagian, yaitu terapi abortif dan
terapi profilaksis. Terapi abortif bertujuan untuk menangani serangan nyeri akut.
Terapi lini pertama adalah sebagai obat abortif nonspesifik untuk serangan ringan
sampai sedang atau serangan berat atau berespons baik terhadap obat yang sama,
dapat dipakai golongan analgesik atau NSAID yang dijual bebas. Dosis obat lini 1
yang dapat diberikan yaitu(3) :
17
Sodium naproksen 275 550 mg/ 2-6 jam, dosis maksimal 1,5 gr/ hari
Terapi lini kedua adalah sebagai obat abortif spesifik apabila tidak responsif
terhadap analgesik dan NSAID (obat abortif nonspesifik) seperti golongan triptan
dan dihidroergotamin (DHE). Golongan triptan digunakan pada migren sedang
sampai sedang atau migren ringan sampai sedang yang tidak responsif terhadap
analgesik atau NSAID. Sedangkan golongan dehidroergotamin seperti alkaloid
ergot (ergotamin tartat) walaupun efikasinya tidak lebih baik dari triptan namun
golongan tersebut memiliki rekurensi yang lebih rendah pada beberapa pasien.
Selain itu, alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache sangat cepat
pada dosis sangat rendah sehingga penggunaannya dibatasi hanya sampai 10 hari
per bulan dan tidak boleh diberikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskuer
dan cerebrovaskuler, hipertensi, gagal ginjal, kehamilan, dan masa laktasi. Obat
golongan triptan bekerja dengan cara agonisasi dari reseptor 5HT IB/ID seperti
sumatriptan 6 mg subkutan atau 50-100 mg per oral, atau derivat ergot seperti
ergotamin 1-2 mg yang dapat diberikan secara oral, subkutan ataupun rektal.(13)
Pemberian antiemetik diberikan pada serangan migren akut untuk mengatasi
nausea dan potensi emesis, diduga obat-obat antiemetik meningkatkan resorpsi
analgesik. Metoklopramid 20 mg direkomendasikan untuk dewasa dan remaja
sedangkan domperidon 10 mg untuk anak-anak.(13)
Terapi profilaktik umumnya diindikasikan apabila pasien mengalami lebih
dari dua kali serangan migren per bulan atau yang aktivitas sehari-harinya
terganggu akibat nyeri kepala. Obat yang dapat digunakan antara lain amitriptilin,
18
propranolol, dan nadolol sebagai lini pertama. Untuk lini kedua dapat digunakan
topiramat, gabapentin, venlafaksin, kandesartan, lisinopril, magnesium, dan
riboflavin. Untuk lini ketiga, dapat dipakai flunarizin,pizotifen, dan natrium
divalproat. Beberapa pertimbangan khusus sebelum dokter memberikan
profilaktik meliputi ada tidaknya hipertensi atau penyakit kardiovaskuler,
gangguan mood, insomnia, kejang, obesitas, kehamilan, dan toleransi rendah
terhadap efek samping medikasi.(13)
K. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
Pada umumnya migren dapat sembuh sempurna jika dapatmengurangi
paparan atau menghindari faktor pencetus,dan meminum obat yang teratur. Tetapi
berdasarkan penelitian dalam beberapa studi, terjadi peningkatan resiko untuk
menderita stroke pada pasien riwayat migren, terutama pada perempuan. Namun,
hingga saat ini masih kontroversial dan diperdebatkan.(1)
Komplikasi dari migrain yaitu meningkatnya resiko untuk terserang stroke.
Didapatkan bahwa pasien migrain baik perempuan maupun laki-laki beresiko 2-5
kali untuk mendapatkan stroke subklinis serebellum, terutama yang mengalami
migrain dengan aura. Selain itu, migrain juga dapat memicu timbulnya
komplikasi penyakit metabolik pada seseorang seperti diabetes melitus dan
hipertensi, dyslipidemia, dan penyakit jantung iskemik.(13)
DAFTAR PUSTAKA
1.
Hartwig M WL. Nyeri. In: Price S WL, editor. Patofisiologi Konsep Klinis
19
5.
20