BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor... Tahun tentang Peredaran,
Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Apoteker/Pimpinan
SIPA/SIK
Nama Sarana
Alamat Sarana

:
:
:
:

........
........
........
........

Dengan disaksikan oleh

1. Nama
Jabatan
NIP

:
: .........(tulis nama saksi dari Kemenkes)
: ........
: ........

2. Nama
Jabatan
NIP

: ......(tulis nama saksi dari Badan POM)

: ........
: ........

3. Nama
Jabatan
SIPA/SIKTTK

: .....(tulis nama saksi dari sarana bersangkutan)

: ........
: ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul....., bertempat

di.........,kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana
tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara.............
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat
Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi...........
4. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Direktur,

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan dan stempel

Tanda tangan
(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,
Tanda tangan

(.....................)
2. Petugas Badan POM
Tanda tangan
(.....................)
3. Petugas sarana yang bersangkutan
Tanda tangan
(.....................)

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:

Nomor :................./............../ 20
Daftar Narkotika yang dimusnahkan:
No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga

Mengetahui:
Direktur,

Keterangan
(Rusak/Expire)

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan dan stempel

Tanda tangan
(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,
Tanda tangan

(.....................)
2. Petugas Badan POM
Tanda tangan
(.....................)
3. Petugas sarana yang bersangkutan
Tanda tangan
(.....................)