Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor... Tahun tentang Peredaran,
Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Apoteker/Pimpinan
SIPA/SIK
Nama Sarana
Alamat Sarana
:
:
:
:
........
........
........
........
:
: .........(tulis nama saksi dari Kemenkes)
: ........
: ........
2. Nama
Jabatan
NIP
3. Nama
Jabatan
SIPA/SIKTTK
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Direktur,
Tanda tangan
(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP
Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,
Tanda tangan
(.....................)
2. Petugas Badan POM
Tanda tangan
(.....................)
3. Petugas sarana yang bersangkutan
Tanda tangan
(.....................)
Mengetahui:
Direktur,
Keterangan
(Rusak/Expire)
Tanda tangan
(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP
Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,
Tanda tangan
(.....................)
2. Petugas Badan POM
Tanda tangan
(.....................)
3. Petugas sarana yang bersangkutan
Tanda tangan
(.....................)