Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor... Tahun tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama Apoteker/Pimpinan SIPA/SIK Nama Sarana Alamat Sarana
: : : :
........ ........ ........ ........
Dengan disaksikan oleh
1. Nama Jabatan NIP
: : .........(tulis nama saksi dari Kemenkes) : ........ : ........
2. Nama Jabatan NIP
: ......(tulis nama saksi dari Badan POM)
: ........ : ........
3. Nama Jabatan SIPA/SIKTTK
: .....(tulis nama saksi dari sarana bersangkutan)
: ........ : ........
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul....., bertempat
di.........,kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran. Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara............. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada: 1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan 2. Badan POM RI 3. Dinas Kesehatan Provinsi........... 4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui: Direktur,
Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun
Penanggung Jawab/ Pimpinan
Tanda tangan dan stempel
Tanda tangan (Nama Apoteker/Pimpinan) SIK/SIPA/NIP
Saksi-saksi: 1. Petugas Kementerian Kesehatan RI, Tanda tangan
(.....................) 2. Petugas Badan POM Tanda tangan (.....................) 3. Petugas sarana yang bersangkutan Tanda tangan (.....................)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:
Nomor :................./............../ 20 Daftar Narkotika yang dimusnahkan: No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga
Mengetahui: Direktur,
Keterangan (Rusak/Expire)
Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun
Penanggung Jawab/ Pimpinan
Tanda tangan dan stempel
Tanda tangan (Nama Apoteker/Pimpinan) SIK/SIPA/NIP
Saksi-saksi: 1. Petugas Kementerian Kesehatan RI, Tanda tangan
(.....................) 2. Petugas Badan POM Tanda tangan (.....................) 3. Petugas sarana yang bersangkutan Tanda tangan (.....................)
