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PREVALENCIA DE VENTILACIN MECNICA EN

PACIENTES PEDITRICOS CON BRONQUIOLITIS AGUDA


EN EL HOSPITAL PEDITRICO EN EL PERIODO DE 2012 A
2014.

MARCO TERICO

Definicin
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen las primeras causas de
morbilidad en Mxico. Es una de las infecciones ms comunes en la infancia y
se asocia con mltiples virus, la mayor parte de los nios que se desarrollan
bronquiolitis tiene un curso leve, pero el 2 al 3% de los nios con bronquiolitis
son hospitalizados y el 1% es ingresado al servicio de cuidados intensivos
peditricos (UCIP), son intubados o mueren.
La bronquiolitis es uno de los
principales motivos de consulta en la atencin primaria y en servicios de
urgencia y la primera causa de ingreso hospitalario por infeccin de vas
respiratorias bajas en nios <24 meses. Existen diversas definiciones. Aqu se
utiliza el trmino de bronquiolitis aguda para designar un cuadro agudo de
sibilancias de predominio espiratorio, en el contexto de un cuadro respiratorio
de origen viral de vas altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a nios
menores de 2 aos, aunque se presenta habitualmente en el transcurso del
primer ao de vida, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda
tpica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). Los
pacientes con bronquiolitis severa requieren la utilizacin de presin de va
area continua positiva (CPAP) y/o intubacin.
Etiologa
La bronquiolitis es la infeccin respiratoria aguda de vas areas inferiores ms
frecuente durante los dos primeros aos de vida, estimndose que un 11-12%
de los lactantes padece la enfermedad y hasta un 2% de los mismos requiere
hospitalizacin. La mortalidad de los nios hospitalizados se estima que es del
1 %. Estos hechos convierten a la bronquiolitis en un problema de salud pblica
mundial, condicionando millones de muertes en lactantes, as como el
consumo de ingentes cantidades de recursos de la sanidad pblica. La
bronquiolitis afecta preferentemente a nios de menos de 1 ao, siendo
mxima la incidencia entre los 3 y 6 meses. Es ms frecuente en varones, en
aquellos que no han recibido lactancia materna y en aquellos que viven en
condiciones de hacinamiento. Los nios de mayor edad de la familia son una
fuente frecuente de infeccin, stos pueden presentar slo sntomas
respiratorios leves. Las manifestaciones clnicas de las enfermedades
respiratorias de vas bajas (ERVB) presentes en los lactantes pueden ser
mnimas en los nios mayores, ya que toleran mejor el edema bronquiolar. Las
infecciones por VRS tienen una tendencia estacional y son especialmente
frecuentes durante el invierno y el comienzo de la primavera. Desde un punto
de vista prctico, el espectro clnico-patolgico de esta afectacin oscilar
entre dos patrones diferenciables: la enfermedad obstructiva (bronquiolitis
aguda por VRS) y la enfermedad restrictiva (neumona por VRS). Respecto al
VRS, existen dos cadenas identificadas diferentes: tipo A, hallada ms
habitualmente en las epidemias de los Estados Unidos y el Reino unido; y tipo
B, habitualmente dominante en Europa. Ambos pueden aislarse en pacientes
de la misma rea geogrfica, y ambos son infecciosos, si bien se ha sugerido

que el tipo A podra ser ms virulento que el tipo B. Prcticamente todos los
nios padecern una infeccin por VRS dentro de las dos primeras estaciones
de VRS de su vida. Sin embargo, la mayora resultarn en infecciones banales,
con sintomatologa respiratoria superior predominante; nicamente el 20-30%
de todos los pacientes que sufren una infeccin por VRS, padecern afectacin
de las vas areas inferiores. Hay que resear adems, que la infeccin
primaria en nios no origina inmunidad efectiva contra el VRS, con lo que
existe la posibilidad de reinfeccin. La variabilidad en la presentacin de la
enfermedad y en el grado de severidad no est bien aclarada, aunque se cree
que es debida a la combinacin de factores genticos, virales, ambientales,
socioeconmicos y del husped. Otros microorganismos son el parainuenza, el
adenovirus, el Mycoplasma y, ocasionalmente, otros virus. El metaneumovirus
humano es una causa importante de infeccin respiratoria vrica o puede
presentarse como coinfeccin con el VSR. No existen pruebas de que exista
una etiologa bacteriana de la bronquiolitis, aunque la neumona bacteriana en
ocasiones se confunde clnicamente con la bronquiolitis y la bronquiolitis
raramente es seguida de una sobreinfeccin bacteriana.
Fisiopatologa
Engle y Newns fueron los primeros en describir cuidadosamente los hallazgos
patolgicos de los lactantes que fallecan por bronquiolitis, los cuales han sido
confirmados y expandidos a lo largo de las siguientes dcadas. Los sntomas y
signos de la bronquiolitis aguda resultan esencialmente de la combinacin de
los efectos virales citopticos directos con la respuesta inamatoria del
husped. Fisiopatolgicamente, la bronquiolitis aguda puede definirse como
una inamacin aguda de la va area bronquiolar secundaria a la infeccin
viral, que origina obstruccin de la va area y dificultad respiratoria mediante
el edema y espasmo de la pared bronquiolar, y la produccin de moco dentro
de la luz bronquiolar. La necrosis del epitelio ciliado respiratorio constituye un
hallazgo nico y caracterstico de la bronquiolitis. Los hallazgos patolgicos en
la bronquiolitis estn caractersticamente ubicados en el epitelio respiratorio. El
virus se replica inicialmente en el epitelio del tracto respiratorio superior, pero
en los nios pequeos, tiene a expandirse rpidamente al tracto inferior. La
inamacin precoz del epitelio bronquial y bronquiolar progresa rpidamente a
necrosis. Consecuentemente, el epitelio puede proliferar y originar clulas
cuboideas sin cilios, y adems se observa la infiltracin peribronquiolar,
mayoritariamente con clulas mononucleares, y el edema de submucosa y
adventicia. Los hallazgos patolgicos en la bronquiolitis aguda son tambin
caractersticamente generalizados. Los cambios inamatorios, de severidad
variable, se observan en la mayora de bronquios pequeos y bronquiolos.
Dado que la resistencia al ujo del aire que respiramos es inversamente
proporcional al cubo del radio de la va area, esta inamacin y edema
originados en la bronquiolitis, hacen que las ya de por s pequeas luces de las
vas areas de los lactantes sean particularmente vulnerables a la obstruccin,
y originan dificultad respiratoria. Las vas areas pequeas pueden estar
parcial o totalmente obstruidas por tapones de material necrtico y fibrina. En

definitiva, la obstruccin multifactorial de la va respiratoria constituye el


elemento fisiopatolgico central de la bronquiolitis aguda. Esta obstruccin
origina un aumento en las resistencias inspiratorias y espiratorias de la va
area; en estas circunstancias, el paciente trata de compensar el marcado
aumento en las resistencias de la va area y mantener el intercambio gaseoso
mediante el aumento del esfuerzo y la frecuencia respiratoria, es decir, a
travs del aumento del trabajo respiratorio. Por tanto, la correlacin fisiolgica
de la resistencia aumentada al ujo de gas en la va area es la disnea, la
taquipnea y la disminucin del volumen corriente. Esta respuesta puede acabar
originando fatiga muscular y finalmente fracaso respiratorio. La hipoxemia ser
la consecuencia inmediata ms significativa y peligrosa. Ms an, la
distribucin de la ventilacin dentro del pulmn del lactante con bronquiolitis
tambin est marcadamente alterada y existen reas significativas del
parnquima pulmonar en las que la relacin ventilacin perfusin es baja, lo
que potencia an ms la aparicin de hipoxemia. En las reas perifricas a los
lugares de obstruccin parcial se produce atrapamiento de aire por un proceso
de caractersticas similares al denominado mecanismo valvular. La presin
intrapleural negativa realizada durante la inspiracin permite al aire uir ms
all del punto de la obstruccin parcial. Sin embargo, durante la espiracin, el
tamao de la luz disminuye con la presin positiva, resultando por tanto en
aumento de la obstruccin e hiperinsufacin. Por lo tanto, aunque el ujo areo
est impedido tanto durante la inspiracin como la espiracin, esta ltima est
ms afectada y prolongada. En las reas perifricas a la obstruccin completa,
el aire atrapado puede ser absorbido, originando mltiples reas de
atelectasias. El grado de atelectasias o hiperinsuacin que se desarrollan
puede ser mayor en lactantes debido al desarrollo incompleto de los
mecanismos de ventilacin colateral. Tambin se han involucrado factores
inmunolgicos como una hiperrespuesta proliferativa linfocitaria ante el VRS y
elevacin de IgE e IgG4 VRS-especficas. Se ha afirmado incluso que los niveles
de IgE anti-VRS durante la fase aguda de la bronquiolitis guardan relacin con
el desarrollo subsiguiente de episodios de hiperreactividad bronquial, si bien no
existen evidencias que demuestren definitivamente esta asociacin.
Alternativamente, existen autores que caracterizan la respuesta inamatoria
inmediata al VRS a travs de las vas citoqunicas tanto Th2 (atpica) como Th1
(no-atpica), lo que parece actualmente ms aceptado. Igualmente, el papel de
los virus y la bronquiolitis en el riesgo subsiguiente incrementado de
enfermedad pulmonar y asma es poco claro y no est confirmado, si bien, los
lactantes que desarrollan sibilancias y bronquiolitis con su infeccin inicial por
VRS u otras infecciones virales respiratorias en etapas tempranas de la vida, es
ms probable que tengan alguna forma de enfermedad respiratoria inferior
recurrente. Estas lneas de investigacin resultan esenciales no slo en una
mejor comprensin de la fisiopatologa de la enfermedad, sino en el desarrollo
futuro de vacunas frente al VRS.
Manifestaciones clnicas

La bronquiolitis aguda suele debutar con sintomatologa predominante de la va


area superior, especialmente coriza y tos. Es habitual que vaya precedida de
un periodo prodrmico de 1 a 7 das de duracin marcado por fiebre,
generalmente leve. Las manifestaciones derivadas de la afectacin del tracto
respiratorio inferior no suelen aparecer hasta 2 o 3 das despus del inicio de la
enfermedad. La progresin de la enfermedad puede reejarse inicialmente por
el desarrollo de una tos prominente y la presencia de un incremento en la
frecuencia respiratoria, as como sintomatologa sistmica inespecfica como
irritabilidad, letargia y anorexia. Con la progresin del proceso, la taquipnea y
la taquicardia pueden ser ms marcadas, a pesar de que incluso la fiebre ya
haya remitido. Aparecen retracciones de la pared torcica, aleteo nasal y
quejido como evidencias de un trabajo respiratorio aumentado. La cianosis, es
un signo tardo y no muy habitual, que se manifiesta cuando la hipoxemia es
severa. Los hallazgos auscultatorios, muy cambiantes, entre pacientes e
intrapaciente, incluyen roncus y sibilancias con o sin crepitantes. El incremento
en la disnea, con disminucin del murmullo vesicular y de la entrada de aire,
puede indicar obstruccin progresiva y fracaso respiratorio inminente. La
deshidratacin es un signo que acompaa con frecuencia a la bronquiolitis
aguda, como consecuencia de la intolerancia parcial o total alimentaria
relacionada con la dificultad respiratoria y/o la letargia acompaantes, la
disminucin de ingesta oral, o bien por vmitos desencadenados por
paroxismos tusgenos. La taquipnea incrementa adems las necesidades
lquidas. Igualmente, la otitis media aguda puede estar presente hasta en el
30% de los casos, as como la conjuntivitis aguda, o con menos frecuencia, la
diarrea. La fase aguda dura tpicamente de 3 a 7 das. La mayora de los
lactantes muestran mejora en 3-4 das, con recuperacin gradual que abarca
al menos 1-2 semanas, si bien puede ser mucho ms prolongada.
Factores de riesgo:
poca epidmica.
Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses).
Varones.
Lactancia artificial.
Vivienda desfavorable.
Hacinamiento.
Medio urbano.
Patologa respiratoria neonatal.
Criterios de hospitalizacin.
Apnea
Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratacin por va oral.
Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.
Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letrgia, irritabilidad).
Hipoxemia: saturacin de oxgeno < 95% respirando aire ambiente o pO2 <
75 mmHg o cianosis.

Ingestin pobre.
Deshidratacin.
Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea.
Diagnostico
Radiolgicamente, la bronquiolitis aguda se caracteriza por la presencia de
hiperinsuacin con diafragmas aplanados, hiperlucencia parenquimatosa, y
disminucin en los ngulos costofrnicos. Las marcas broncovasculares son
habitualmente prominentes, mostrando infiltracin predominantemente
peribronquial y perihiliar. Se encuentran con frecuencia mltiples atelectasias
subsegmentarias, que son difciles de diferenciar de infiltrados neumnicos. De
hecho, tanto signos de bronquiolitis como de neumona pueden coexistir en la
radiologa de la bronquiolitis, especialmente en la originada por VRS.

Diagnstico diferencial
La enfermedad con la que ms se confunde la bronquiolitis es con el asma.
Estos dos cuadros pueden ser indistinguibles en el primer episodio, pero la
aparicin de episodios de sibilancias repetidos, la ausencia del prdromo viral y
la presencia de antecedentes familiares de atopia o asma apoyan el
diagnstico de asma. Otros procesos que se pueden confundir con la
bronquiolitis en el lactante ms pequeo son los cuerpos extraos en la
trquea, los anillos vasculares, la insuficiencia cardiaca congestiva, la fibrosis
qustica o la tos ferina.
Evolucin y pronstico
Durante las primeras 48-72 horas siguientes a la aparicin de la tos y la disnea,
el lactante tiene un elevado riesgo de sufrir una mayor afectacin respiratoria;
el nio est muy enfermo, con intensa disnea, apnea y acidosis respiratoria. La
tasa de mortalidad es inferior al 1% y las muertes se producen por la apnea, la
acidosis respiratoria no compensada o la deshidratacin grave. Tras ste
perodo crtico, los sntomas pueden persistir. Los lactantes con otras
enfermedades, como cardiopatas congnitas, displasia broncopulmonar e
inmunodeficiencias, suelen tener enfermedades de curso ms grave, con
morbimortalidad mayor.