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ACTUALIZACIN

Enfermedades
ampollosas
A. Espaa Alonso, J. del Olmo y M. Marquina
Departamento de Dermatologa. Clnica Universitaria de Navarra. Universidad
de Navarra. Pamplona.

Concepto
Las enfermedades vesculo-ampollosas se caracterizan por la
presencia de lesiones de contenido lquido en la piel y/o las
mucosas. En ocasiones se diferencia entre ambas lesiones
elementales: vescula es toda lesin circunscrita de contenido
lquido, menor de 0,5 cm de dimetro; en cambio, se denomina ampolla a la lesin que con las mismas caractersticas
tiene un dimetro superior.
En los ltimos aos ha aumentado el inters por este
grupo de enfermedades, gracias al aumento en los conocimientos de los mecanismos implicados en la maduracin y
migracin de los queratinocitos desde la capa basal a los
estratos ms superficiales, tanto en la piel como en las mucosas. Estos conocimientos han permitido conocer mejor
los mecanismos que intervienen en la adhesin de las clulas de estos tejidos1. En este sentido, es importante conocer las protenas constitutivas de las uniones intercelulares
ms importantes en la piel y las mucosas poliestratificadas (desmosomas), as como de las uniones entre la epidermis y la dermis (hemidesmosomas)2-6. Los componentes
de cada una de estas uniones pueden observarse en las figuras 1 y 2.
Las enfermedades vesculo-ampollosas pueden ser de dos
tipos. Aquellas en las que existen defectos estructurales de
protenas de las uniones intercelulares o de la epidermis con
la dermis (enfermedades ampollosas hereditarias), o aquellas
en las que esas protenas se alteran por la produccin, y
unin posterior, de autoanticuerpos del paciente, que daan
esas protenas (enfermedades ampollosas autoinmunes adquiridas). Esta revisin abordar nicamente este segundo
grupo. Este grupo de procesos puede dividirse, a su vez, en
dos, dependiendo del lugar donde se produce la prdida de
adhesin entre los queratinocitos: intraepidrmicas (la ampolla se produce dentro de la epidermis), o subepidrmicas
(el despegamiento se produce por debajo de la capa basal)7
(tabla 1).
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PUNTOS CLAVE
Pnfigo foliceo. Es una enfermedad ampollosa
autoinmune, mediada por autoanticuerpos IgG,
que producen acantlisis superficial en la piel. El
tratamiento de eleccin son los corticoesteroides
asociados a inmunosupresores.
Pnfigo vulgar. Se caracteriza por la presencia de
ampollas en la piel y/o erosiones en las mucosas.
Las lesiones se producen por acantlisis
suprabasal de la epidermis, mediada por
autoanticuerpos IgG.
Pnfigo paraneoplsico. Presentan erosiones en
piel y mucosas, y se asocian a procesos
linforreticulares. Las lesiones se producen por
autoanticuerpos dirigidos frente a las plaquinas.
Penfigoide ampolloso. Las lesiones se producen
por la presencia de autoanticuerpos IgG frente a
la protena BP180 de los hemidesmosomas. Es
caracterstica la presencia de ampollas grandes a
tensin en la piel, con picor, y raramente en
mucosas. El tratamiento ser corticoesteroides
junto a inmunosupresores, y tambin la
administracin de dapsona.
Penfigoide gestationis. Las caractersticas
clnicas, histolgicas e inmunolgicas son
similares a las del penfigoide ampolloso.
Penfigoide de mucosas. Las lesiones aparecern
por la produccin de autoanticuerpos frente a
BP180, integrina 64 o laminina 5. El tratamiento
se har con corticoesteroides sistmicos con
dapsona, y en ocasiones junto a
inmunosupresores.
Dermatitis herpetiforme. Existen alteraciones
digestivas en la mayora de los casos, en forma de
malabsorcin, y secundario a la intolerancia al
gluten. Recientemente se ha encontrado una
relacin con la presencia de anticuerpos frente a
la transglutaminasa. El tratamiento de eleccin
ser la dieta exenta de gluten y la administracin
de dapsona.
Enfermedad IgA lineal. Puede aparecer en la
infancia o en la edad adulta. Se han implicado los
frmacos, las neoplasias o las infecciones,
dandose la protena BP180 de los
hemidesmosomas. El tratamiento ser la
administracin de dapsona, colchicina o
corticoesteroides.

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ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

Ca2+

Filamentos
de keratina
K5 y K14
Placa del
hemidesmosoma

Ca2+
Desmogleina

BP230

Ca2+
Ca2+

Regin
extracelular

Plectina
BP180

Ca2+

Subunidad
6 Integrina
4 64

Membrana
basal
Placoglobina

IA

Laminina 6
Laminina 5

ICS
Desmoplaquina

*************
******
**** **** *
*
Filamentos intermedios

IPL

Regin
intracelular

ROD
DTD

Colgeno VII

de queratina
Fig. 1. Protenas constitutivas de los desmosomas.

Enfermedades ampollosas autoinmunes


intraepidrmicas
En este grupo estn incluidos los pnfigos. Se caracterizan por
presentar rotura de las uniones intercelulares (desmosomas),
proceso denominado acantlisis, lo que origina la aparicin de
ampollas. Estas roturas son producidas por autoanticuerpos
que produce el paciente dirigidos frente a protenas de esas
uniones, lo que produce prdida de adhesin y separacin intercelular. Podemos clasificarlas en dos grupos, dependiendo
de la localizacin de la ampolla dentro de la epidermis.

Pnfigo superficial
Concepto
El pnfigo superficial se caracteriza por presentar ampollas
en la piel, secundarias a la aparicin de acantlisis localizada
en la capa granulosa de la epidermis, o justo debajo de ella
(acantlisis superficial).
Epidemiologa
Se describe con ms frecuencia en edades medias de la vida,
con ms frecuencia en la raza juda. La relacin entre pnfigo superficial/pnfigo profundo suele ser 1/5, con 0,5-1 casos nuevos por milln de habitantes y ao. La relacin hombre/mujer es 1/1.
Etiopatogenia
Los pacientes presentan autoanticuerpos IgG dirigidos frente a la desmoglena (Dsg) 1 de los desmosomas (fig. 1, ta-

Fig. 2. Protenas constitutivas de los hemidesmosomas.

bla 1). Estos autoanticuerpos alteran estas protenas desmosmicas, favoreciendo la prdida de adhesin en estratos superficiales de la epidermis. Se han descrito ciertos alelos que
favorecen la respuesta autoinmune en esta enfermedad,
como DRB1*04, DQA1*0302 yDQB1*06038,9. Algunos factores como la radiacin ultravioleta (RUV), o frmacos (Dpenicilamina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) pueden inducir las lesiones cutneas10. El sistema
del complemento y de plasmingeno-plasmina aumenta el
dao tisular.
Manifestaciones clnicas
Pueden observarse tres formas clnicas, todas ellas con un
mecanismo de produccin similar: pnfigo foliceo (PF),
pnfigo seborreico y fogo selvagem.
Las lesiones de PF aparecen nicamente en la piel. Suele afectarse el cuero cabelludo, la cara y el tronco principalmente en reas seborreicas, e incluso generalizarse (fig. 3).
Es raro encontrar ampollas, y lo ms frecuente es observar
erosiones superficiales (fig. 3), en ocasiones con zonas costrosas superficiales, muchas veces con una configuracin
anular, y un borde descamativo. En las formas de pnfigo
seborreico los pacientes presentan lesiones circunscritas a
reas seborreicas, como son cuero cabelludo, surcos nasogenianos, mejillas, lnea media preesternal o lnea media paravertebral. Puede asociarse a fenmenos de autoinmunidad,
como son la presencia de anticuerpos antinucleares positivos,
o la presencia de lupus eritematoso. Estos casos son denominados sndrome de Senear-Usher11. Por ltimo, se han descrito formas endmicas de PF en reas de poblacin circunscritas, como en poblados nativos en Brasil (el aspecto de
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)


TABLA 1

Enfermedades ampollosas autoinmunes


Enfermedad

Antgeno

Clnica

Histologa/
inmunofluorescencia
directa

Pruebas analticas,
exploraciones

Tratamiento

Intraepidrmicas
1) Pnfigo superficial
Pnfigo foliceo

Desmoglena 1 (Dsg1) (160 kD) Erosiones, costras, en piel

Acantlisis subcrnea,
Anticuerpos IgG circulantes
depsitos IgG pericelulares frente a Dsg1
en 2/3 superiores de epidermis

Prednisona + azatioprina,
fotoproteccin

Pnfigo seborreico

Dsg1 (160 kD)

Erosiones, costras, en piel


de reas seborreicas
o generalizadas

Igual que pnfigo foliceo

Igual que pnfigo foliceo

Similar a pnfigo foliceo,


corticoesteroides tpicos
en formas localizadas,
fotoproteccin

Fogo selvagem

Dsg1 (160 kD)

Erosiones, costras, en piel


de reas seborreicas
o generalizadas

Igual que pnfigo foliceo

Igual que pnfigo foliceo

Similar a pnfigo foliceo

2) Pnfigo profundo
Pnfigo vulgar

Dsg3 (130 kD), Dsg3 y Dsg1 Erosiones y/o ampollas


en piel y mucosas

Acantlisis suprabasal,
Anticuerpos IgG circulantes
depsitos pericelulares IgG frente a Dsg3 y Dsg1
en 2/3 inferiores de epidermis

Prednisona + azatioprina

Pnfigo vegetante

Dsg3 y Dsg1

Lesiones vegetantes
en pliegues

Igual que pnfigo vulgar

Igual que en pnfigo vulgar

Plaquinas (170 kD, 190


kD, 210 kD, 230 kD)

Estomatitis severa, lesiones


liquenoides, o similares
a las de pnfigo vulgar

Patrn liquenoide o ampolla Anticuerpos circulantes frente Prednisona + ciclofosfamida


suprabasal, depsitos IgG en a plaquinas, buscar neoplasia
membrana basal o pericelular
similar a pnfigo vulgar

1) Penfigoide ampolloso

BP180; BP180 y BP230

Prurito, ampollas a tensin


en piel, raro en mucosas

Ampolla subepidrmica, con Anticuerpos frente al BP180


neutrfilos y eosinfilos,
depsitos lineales C3 e IgG
en membrana basal

Prednisona + azatioprina,
dapsona, tetraciclinas

2) Penfigoide gestationis

BP180, BP180 y BP230

Similar a penfigoide
ampolloso aparece durante
el embarazo

Similar al penfigoide
ampolloso

Anticuerpos frente al BP180

Prednisona,
corticoesteroides tpicos,
antihistamnicos

3) Penfigoide de mucosas

BP180, laminina 5, integrina


64

Erosiones en mucosa oral,


ocular, farngea

Ampolla subepidrmica,
con neutrfilos

Anticuerpos frente a BP180,


laminina 5 o integrina 64

Corticoesteroides tpicos,
dapsona, ciclofosfamida

4) Dermatitis herpetiforme

Desconocido

Celaca, prurito, vesculas


en reas de extensin

Ampolla subepidrmica,
cmulo de neutrfilos
en papilas drmicas;
depsitos granulares
de IgA en membrana basal
y dermis papilar

Anticuerpos
Dieta exenta en gluten,
antitransglutaminasa;
dapsona
anticuerpos antigliadina,
antiendomisio, antirreticulina;
anticuerpos antantitiroideos

5) Enfermedad IgA lineal

Antgeno 97 kD

Ampollas en regin peribucal Ampolla subepidrmica,


Anticuerpos frente a 97 kD
y genital, extremidades
eosinfilos; depsitos lineales
de IgA en membrana basal

3) Pnfigo paraneoplsico

Igual que pnfigo vulgar

Subepidrmicas

Corticoesteroides, dapsona,
sufapiridina

lesiones rojizas generalizadas dan el nombre de fogo selvagem), en poblaciones de Colombia o ms recientemente en
Tnez. En estos pacientes las lesiones aparecen en pacientes
ms jvenes, suelen ser ms generalizadas, y presentar antecedentes de varios familiares afectados con la misma enfermedad12. En las formas endmicas se ha implicado como
causa desencadenante la picadura de la mosca negra, lo que
desencadenara una respuesta autoinmune posterior. En todas las lesiones es caracterstica la presencia del signo de Nikolsky, debido a la separacin y rotura de la piel aparentemente sana, despus de realizar una presin tangencial sobre
la piel. Este signo indica actividad clnica.

Fig. 3. Lesiones redondeadas, eritematosas, con


descamacin superficial,
localizadas en tronco, en
una paciene con pnfigo
foliceo. No se observan
clnicamente ampollas.

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Diagnstico
El diagnstico clnico se har por la presencia de erosiones
superficiales anulares, con un borde descamativo, principalmente en personas de edad media. La biopsia cutnea muestra ampollas acantolticas granulosas o subgranulosas. La inmunofluorescencia (IF) directa de la piel perilesional
presenta depsitos de IgG alrededor de los queratinocitos en
los estratos ms superficiales de la epidermis. Mediante IF
indirecta, con esfago de mono, encontraremos autoanti-

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ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

cuerpos IgG dirigidos frente a la superficie intercelular de la


epidermis (ICS). El nivel de estos autoanticuerpos se correlaciona con la intensidad de la enfermedad. Estos autoanticuerpos pueden detectarse tambin mediante ELISA. Tambin podremos realizar immunoblot, demostrando la
presencia de IgG dirigida frente a la Dsg 1 (160 kD).
Tratamiento
Deberemos eliminar los factores inductores si estn presentes. Ser importante recomendar la utilizacin de fotoprotectores solares. Si las lesiones cutneas estn localizadas, a
veces ser suficiente aplicar corticoesteroides tpicos. Si las
lesiones son ms extensas, deberemos utilizar corticoesteroides sistmicos (prednisona 0,5-0,75 mg/k/da) asociado a inmunosupresores, como azatioprina (1-1,5 mg/k/da). Puede
ser til tambin el uso de antipaldicos o dapsona 50-150
mg/da13.

Fig. 4A. Erosiones con


ampollas rotas, en mucosa yugal, en una paciente
con pnfigo vulgar. La
mucosa es muy friable.

Pnfigo profundo
Concepto
En esta forma de pnfigo los pacientes presentan lesiones
ampollosas en mucosas y/o piel, por presencia de acantlisis
en la regin suprabasal. Hay dos formas: pnfigo vulgar (PV)
y pnfigo vegetante.
Epidemiologa
La edad media de la enfermedad es 50-60 aos. La relacin
hombre/mujer es 1/1, con 1-2 casos/1.000.000 habitantes/
ao. Aparece ms frecuentemente en la raza juda.
Etiopatogenia
Los pacientes presentan autoanticuerpos IgG frente a la Dsg
3 (formas mucosas de PV), o frente a la Dsg 1 y 3 (formas cutneo-mucosas)14 (fig. 1). Al igual que en el pnfigo superficial, existen ciertos haplotipos que predisponen a esta enfermedad, como HLA-DR4 o DRw6, y los alelos DRB1*0402
o DQB1*050315,16. La respuesta autoinmune puede inducirse por la administracin de frmacos10, o por RUV. La activacin de proteinquinasas intracelulares favorece el dao
celular17. El sistema del complemento y del plasmingenoplasmina amplifican este dao.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con PV presentan inicialmente erosiones en la
mucosa oral (fig. 4A), en encas, mucosa yugal o paladar.
Pueden tener tambin erosiones en la mucosa nasal, faringe
o laringe. La afectacin de la mucosa genital, anal o conjuntival es infrecuente. Las lesiones cutneas aparecen desde el
inicio del proceso o despus de las orales. Con ms frecuencia se presentan en el cuero cabelludo, cara, tronco, y tambin en extremidades (fig. 4B). Pueden alternar lesiones en
diferentes estadios (erosiones, ampollas, costras), debido a
los diferentes brotes. El signo de Nikolsky es positivo.
El pnfigo vegetante es una variante del PV. Aparecen
lesiones de aspecto vegetante, maceradas y purulentas, con
mal olor, localizadas principalmente en el cuero cabelludo y
en los grandes pliegues (axilas, ingles, perin y regin sub-

Fig. 4B. Ampollas y vesculas,algunas de ellas


rotas, que alternan con
lesiones costrosas en el
tronco, en un paciente
con pnfigo vulgar cutneo-mucoso.

mamaria). Aparecen placas sobreelevadas, o asociadas a lesiones erosivas en mucosas u otras zonas caractersticas de
PV. El pronstico de los pacientes es mejor que el de aquellos con PV.
Diagnstico
Pensaremos en PV en todo paciente con erosiones en la mucosa oral, o con lesiones erosivas-ampollosas de la piel, con
signo de Nikolsky positivo. Deberemos valorar el diagnstico de pnfigo vegetante en aquellos pacientes que presenten,
adems, lesiones verrugosas inflamadas e infectadas en grandes pliegues. El estudio histolgico mostrar la presencia de
acantlisis suprabasal, y mediante IF directa de la piel o mucosa perilesional, demostraremos la presencia de IgG alrededor de los queratinocitos en los dos tercios inferiores de la
piel. En las formas vegetantes puede no existir acantlisis suprabasal, y aparecer hiperplasia epidrmica, con lesiones granulomatosas con neutrfilos y eosinfilos. Mediante IF indirecta valoraremos la presencia de autoanticuerpos IgG
circulantes frente a ICS, usando esfago de mono como
substrato. Por ELISA demostraremos autoanticuerpos frente a la Dsg3 (130 kD) (formas mucosas), o frente a la Dsg 1
y 3 (formas cutneo-mucosas).
Tratamiento
El tratamiento del PV debe ser con corticoesteroides sistmicos en las formas activas. Para las formas mucosas la dosis de prednisona suele ser de 0,75 mg/k/da, y en las formas
cutneo-mucosas de 1 mg/k/da. En ambos casos se deben
usar los inmunosupresores que permitan disminuir la dosis
de corticoesteroides, como son la azatioprina (1-1,5 mg/
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

k/da) o el micofenolato mofetilo (2-3 g/da)13. Puede complementarse el tratamiento con corticoesteroides tpicos
para las lesiones de la mucosa oral. Se usarn fotoprotectores solares para evitar la posible induccin solar. Si existen
frmacos que induzcan la enfermedad debern ser eliminados. En aquellos casos en los que exista una produccin elevada de autoanticuerpos circulantes, pueden emplearse sesiones de plasmafresis, o agentes alquilantes como la
ciclofosfamida13.

Pnfigo paraneoplsico
Concepto
Es una variedad de pnfigo descrita recientemente, y caracterizada por la aparicin de erosiones en la piel y mucosas,
asociadas a un proceso neoplsico, casi siempre linforreticular, o a bronquiolitis obliterante. Algunos autores prefieren
denominar esta enfermedad como sndrome paraneoplsico
autoinmune multiorgnico18.
Epidemiologa
Los pocos casos descritos afectan a todas las edades, a hombres y mujeres19.
Etiopatogenia
No se sabe con certeza el mecanismo de produccin implicado en esta enfermedad. En los ltimos aos se ha descubierto que los pacientes con pnfigo paraneoplsico (PPN)
pueden presentar anticuerpos frente a Dsg (al igual que en
otras formas de pnfigo, y en este sentido podran tener un
dao intraepidrmico). Pero a su vez, otros pacientes (y suelen ser la mayora) presentan anticuerpos frente a las plaquinas, unas protenas intracelulares que sirven de puente de
unin entre los filamentos intermedios de queratina y los hemidesmosomas de la capa basal (en este sentido, el dao que
aparece en la epidermis produce ampollas subepidrmicas)
(fig. 2). Son muchas las plaquinas frente a las que los pacientes pueden producir autoanticuerpos, como la desmoplaquina I y II, envoplaquina, periplaquina o el antgeno 1 del penfigoide ampolloso (PA) (fig. 2). Al igual que en otras
enfermedades ampollosas, el dao en esas protenas producira una prdida en la adhesin de las clulas. No obstante,
una muestra de la complejidad de esta forma de pnfigo es la
observacin de que en algunos pacientes puede detectarse
la presencia de un infiltrado liquenoide en la membrana basal de la epidermis, que contribuira tambin a un dao en la
unin dermo-epidrmica, favoreciendo as la formacin de
la ampolla subepidrmica.
Manifestaciones clnicas
Es caracterstica la asociacin del PPN con procesos linforreticulares (principalmente linfoma no Hodgkin, macroglobulinemia de Waldestrom, leucemia linfoide crnica y tumor de Castleman, entre otros). El proceso tumoral es
conocido en el momento del diagnstico del PPN, en el 75%
de los casos18.
Caractersticamente, los pacientes presentan una estomatitis erosiva severa dolorosa de toda la mucosa oral, que mar3094

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ca la enfermedad ya desde el inicio, y que en ocasiones es la


manifestacin clnica ms relevante. Pueden aparecer lesiones
erosivas generalizadas, similares al PV, o aparecer lesiones
cutneas, ms o menos extensas, que semejan al liquen ruber
plano. Una complicacin grave de la enfermedad, y que suele marcar el pronstico desfavorable en los pacientes, es la
bronquiolitis obliterante20.
Diagnstico
La aparicin de una estomatitis severa en la mucosa oral deber plantearnos esta enfermedad, y descartar la presencia de
un proceso linforreticular. Histolgicamente podremos encontrar acantlisis suprabasal, o un infiltrado liquenoide que
dae la capa basal. Mediante IF directa, podemos observar
varios patrones: depsitos lineales de IgG en membrana basal, o depsitos de IgG alrededor de los queratinocitos de los
estratos basales de la epidermis. No siempre observaremos la
presencia de anticuerpos circulantes frente a la epidermis.
Sin embargo, es caracterstica la presencia de anticuerpos
IgG frente a vejiga de rata, hallazgos caractersticos de esta
enfermedad. Si realizamos immunoblot, encontraremos que
los pacientes pueden tener anticuerpos frente a desmoplaquina I (250 kD), antgeno 1 del PA (230 kD), desmoplaquina II y envoplaquina (210 kD en doblete), periplaquina (190
kD) y desconocida de 170 kD21. La especificidad diagnstica
es mayor mediante IF indirecta con vejiga de rata, y mediante la determinacin de anticuerpos frente a envoplaquina y/o
periplaquina22.
Tratamiento
El mejor tratamiento ser tratar la neoplasia, ya que muchos
de estos pacientes mejorarn. En otros casos, la evolucin del
PPN ser independiente de la neoplasia, y deberemos iniciar
tratamiento con corticoesteroides sistmicos (prednisona
0,75 mg/k/da) y en ocasiones tambin ciclofosfamida y ciclosporina.

Enfermedades ampollosas
subepidrmicas
Dentro de este grupo de procesos se incluyen entidades caracterizadas por la aparicin de ampollas por debajo de la
capa basal de la epidermis. Aparecen como consecuencia de
la alteracin de las protenas constitutivas de las uniones adherentes entre capa basal y dermis (hemidesmosomas), como
consecuencia de la unin de autoanticuerpos que produce el
paciente, alterando su funcin y perdindose la adherencia.
Podemos observar varios procesos4 (fig. 2).

Penfigoide ampolloso
Concepto
Es una enfermedad ampollosa autoinmune subepidrmica,
caracterizada por la presencia de lesiones ampollosas con
prurito, principalmente en la piel, y que aparecen por una alteracin en los hemidesmosomas, mediado por autoanticuerpos IgG.

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ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

Epidemiologa
Aparecen con ms frecuencia en la sexta y sptima dcada de
la vida. Su incidencia es de 0,7-1,8 casos nuevos/100.000 habitantes/ao. La relacin hombre/mujer es 2/1.
Etiopatogenia
Los pacientes presentan autoanticuerpos IgG frente al antgeno 2 del PA (fig. 2). Despus de esta unin, las fracciones
del sistema del complemento se unen a la fraccin Fc de la
IgG, lo cual permite que los neutrfilos se adhieran y posteriormente se activen, liberndose al medio sus enzimas proteolticas, como elastasas y colagenasas, dandose as las
protenas de los hemidesmosomas. En algunos casos las lesiones de PA pueden inducirse por la administracin de ciertos frmacos. Algunos pacientes pueden presentar tambin
anticuerpos frente al antgeno 1 del PA23.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con PA presentan inicialmente prurito junto a
lesiones urticariales-papulosas, sobre las que aparecen posteriormente ampollas grandes a tensin (fig. 5A). Las lesiones
se localizan principalmente en la piel, en reas de flexin de
extremidades, abdomen y flancos, y lesiones en mucosa oral
slo en algunos pacientes. El signo de Nikolsky es negativo24.
Diagnstico
Pensaremos en esta enfermedad cuando observemos la presencia de lesiones ampollosas asociadas a prurito, en personas de edad avanzada. Los estudios histolgicos demostrarn
la presencia de ampollas subepidrmicas, con un infiltrado
importante de neutrfilos y eosinfilos. Con estudios de microscopa electrnica se demuestra que la separacin subepidrmica se localiza en la lmina lcida de la membrana basal.
Mediante IF directa es caracterstica la presencia de depsitos lineales de la fraccin C3 del complemento e IgG en la
zona de la membrana basal. En algunos pacientes puede asociarse eosinofilia en sangre perifrica, correlacionndose estos casos con una intensidad mayor de la enfermedad. En el
60%-70% de los casos aparecen autoanticuerpos circulantes
frente a la membrana basal, mediante IF indirecta.

Fig. 5A. Ampollas a tensin, que se alternan con otras desecadas, y lesiones costrosas, en un paciente con penfigoide ampolloso.

Epidemiologa
Su frecuencia vara entre un caso cada 1.500 embarazos y un
caso cada 80.000.
Etiopatogenia
Las pacientes presentan autoanticuerpos IgG frente al antgeno 2 del PA. Es necesario el papel del sistema del complemento y de los neutrfilos para producir el dao de los hemidesmosomas y de sus protenas constitutivas, y daar su
funcin adherente26. No es conocido el mecanismo por el
que las pacientes desencadenan esta respuesta autoinmune
en el embarazo. Dado que las lesiones suelen desaparecer
tras el parto, cabe pensar en un papel clave de los estrgenosprogestgenos. Algunos casos de PG se han descrito con tumores como la hidatiforma o coriocarcinoma, o despus de
la ingesta de compuestos hormonales.

Penfigoide gestationis

Manifestaciones clnicas
Las pacientes suelen comenzar con las manifestaciones clnicas con ms frecuencia en el segundo o tercer trimestre del
embarazo. Inicialmente presentan prurito generalizado con
aparicin de placas eritematosas, infiltradas, sobre las que
aparecen ampollas. Con ms frecuencia se asientan en el
tronco (sobre todo en la regin periumbilical) y en las extremidades. Las mucosas slo se afectan en el 20% de los casos.
El cuadro clnico suele desaparecer en el puerperio, aunque
en ocasiones puede durar incluso hasta que reaparecen las
primeras reglas. En algunas pacientes puede haber recidivas
coincidiendo con las reglas sucesivas. Es caracterstico que
las lesiones aparezcan en las pacientes ya en el primer embarazo, reapareciendo en partos sucesivos, y siendo cada vez
ms precoz el inicio de los sntomas y signos clnicos. Esta
enfermedad no conlleva un riesgo manifiesto de malformaciones fetales, aunque se han descrito casos de prematuridad
y de lesiones ampollosas fugaces en los recin nacidos27.

Concepto
El penfigoide gestationis (PG) es una enfermedad que comparte las mismas caractersticas clnicas del PA, pero que tiene como particularidad especial la de aparecer en mujeres embarazadas, principalmente en el segundo y tercer trimestre.

Diagnstico
Deberemos plantear este diagnstico en mujeres embarazadas con lesiones ampollosas asociadas a prurito. Adems, hay
que pensar en la posibilidad de la asociacin a tumores (mola
hidatiforme o coriocarcinoma). Los hallazgos histolgicos,

Tratamiento
Si las lesiones estn localizadas, podr ser til la aplicacin
tpica de corticoesteroides. En personas mayores, se ha demostrado eficaz el uso conjunto de 2 g/da de oxitetraciclinas
y 1.200 mg/da de niacinamida. En otros casos, deberemos
administrar corticoesteroides (prednisona 0,5-0,75 mg/
k/da) asociado a azatioprina (1-1,5 mg/k/da), o dapsona (12 mg/k/da)25.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

inmunolgicos y de IF son superponibles a los comentados


con el PA.
Tratamiento
El tratamiento ms eficaz para controlar el prurito (por lo
general resistente a antihistamnicos) y las lesiones cutneas
es la administracin de corticoesteroides sistmicos (20-40
mg/da de prednisona). Cuando las lesiones son poco numerosas, y los sntomas poco importantes, puede ser til una
conducta expectante, o aplicar corticoesteroides tpicos, y
esperar a que tras el parto las lesiones se resuelvan.

Penfigoide de mucosas
Concepto
Se caracteriza por la aparicin de ampollas y erosiones en las
mucosas, principalmente en la mucosa oral, y ms raramente en la piel. Las lesiones dejan cicatrices residuales.
Epidemiologa
Las lesiones se manifiestan con ms frecuencia en edades
medias de la vida.
Etiopatogenia
Es similar al PA, necesitndose la unin de un autoanticuerpo IgG a antgenos de la membrana basal, con unin posterior de las fracciones del complemento, y activacin de los
polimorfonucleares neutrfilos mediante la unin a los receptores Fc. En este caso se han implicado varios antgenos,
observndose con ms frecuencia el antgeno 2 del PA y la laminina 5. Cuando se afecta selectivamente la mucosa ocular
suele implicarse como antgeno la integrina 6428.
Manifestaciones clnicas
Las lesiones clnicas pueden establecerse de dos maneras diferentes29.
1. Penfigoide de mucosas, propiamente. Tambin se denomina penfigoide benigno de mucosas o penfigoide cicatrizal. A diferencia de la forma convencional de PA, esta otra forma clnica afecta principalmente a las mucosas. Con ms
frecuencia aparecen lceras en la mucosa oral, encas (fig. 5B),
paladar y mucosa yugal. En ocasiones puede presentarse como
inflamacin de toda la mucosa gingival. Pueden presentarse,
con menor frecuencia, en otras mucosas como la mucosa ocular, la mucosa farngea y larngea, la mucosa nasal, la mucosa
anal y la mucosa genital. Slo en casos infrecuentes aparecen
lesiones en la piel. La complicacin ms importante en esta
forma de penfigoide es la aparicin de fenmenos de retraccin cicatrizal en las reas afectadas. Esta situacin es grave en
el caso de la afectacin ocular, produciendo sinequias, cicatrices retrctiles y deformaciones palpebrales y dao corneal (ojo
en estatua). Esta tendencia cicatrizal puede aparecer tambin
en otras mucosas, dando lugar a importantes disfunciones.
2. Penfigoide localizado tipo Brunsting-Perry. Es una
forma infrecuente de penfigoide. A diferencia de la forma
anterior, se localiza principalmente en piel, la afectacin de
mucosas es infrecuente, suele localizarse casi siempre en polo
ceflico.
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Fig. 5B. Eritema intenso, con despegamiento de la mucosa gingival, en un paciente con penfigoide de mucosas.

Diagnstico
Deberemos valorar este diagnstico cuando el paciente presente lesiones erosivas en mucosas, principalmente en mucosa oral y/o conjuntiva, con tendencia a dejar cicatrices residuales. La biopsia de las lesiones deber realizarse de la
periferia de las erosiones o de la zona perilesional, observndose hallazgos histolgicos superponibles a los del PA. La IF
directa demostrar depsitos lineales en la zona de la membrana basal de C3, IgG y en ocasiones tambin IgA28.
Tratamiento
El tratamiento recomendado es la administracin intralesional de corticoesteroides locales en lesiones circunscritas
(acetnido de triamcinolona 7-10 mg/ml) o tpicos (propionato de clobetasol al 0,05%). O corticoesteroides sistmicos
(prednisona 0,5-0,75 mg/k/da), junto a azatioprina (1-1,5
mg/k/da). Cuando la fase aguda est controlada, es til la
administracin de sulfona (25-200 mg/da). Cuando existe
riesgo de producirse disfuncin por fibrosis, est indicado
complementar el tratamiento con bollus de ciclofosfamida
(entre 5-10 mg/k)28,30.

Dermatitis herpetiforme
Concepto
La dermatitis herpetiforme (DH) se denomina tambin enfermedad de Duhring-Brocq. Es una forma de dermatosis
ampollosa subepidrmica autoinmune asociada a prurito, secundaria a una intolerancia al gluten de la gliadina, y que se
acompaa de celaca.
Epidemiologa
Su mxima incidencia es entre los 20-50 aos, y ligeramente
superior en varones.
Etiopatogenia
Los pacientes con DH tienen una intolerancia a la gliadina del
gluten contenido en los cereales. Presentan inicialmente inflamacin en tubo digestivo (yeyuno), manifestndose como

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ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

un cuadro de celaca. Esta reaccin se produce por una unin


dimrica de la IgA a la gliadina, y posteriormente este complejo IgA-antgeno se deposita en la piel. Este depsito produce quimiotaxis de neutrfilos, acumulndose en las papilas
drmicas, con liberacin de enzimas intracelulares de los neutrfilos, y produciendo una separacin dermo-epidrmica31.
Manifestaciones clnicas
El sntoma caracterstico y ms precoz en la DH es el prurito. Se acompaa de lesiones papulosas inflamatorias eritematosas, que evolucionan a ampollas-vesculas por lo general
en los bordes de las placas. A estos hallazgos se aaden lesiones costrosas secundarias al rascado. Se distribuyen de forma
simtrica, en extremidades (codos y rodillas), nalgas, regin
lumbar, axilas, hombros y polo ceflico (fig. 6A). Las mucossas no suelen afectarse. Las lesiones pueden aparecer en diferentes estadios, consecuencia de distintos brotes que el paciente presente. Solamente en un 30%-40% de los pacientes
aparecen manifestaciones clnicas de malabsorcin, consecuencia de la celaca32. No obstante, si se hacen biopsias de
diferentes reas de la mucosa yeyunal suele encontrase en la
mayora de los casos atrofia de las vellosidades intestinales.
En un porcentaje pequeo de pacientes se han descrito linfomas intestinales despus del diagnstico del cuadro intestinal asociado.
Diagnstico
El diagnstico lo haremos clnicamente cuando encontremos
lesiones papulosas, vesiculosas y excoriaciones, asociadas a
prurito en reas de extensin, con o sin manifestaciones clnicas de malabsorcin. La biopsia cutnea revela separacin
dermo-epidrmica, con cmulo de neutrfilos en las papilas
drmicas. Mediante IF directa se observan depsitos granulares de IgA discontinuos, principalmente en las papilas
drmicas32. Solamente en un porcentaje pequeo de los pacientes puede demostrarse la presencia de anticuerpos circulantes patgenos mediante IF indirecta. Adems de la presencia de anticuerpos antigliadina, antirreticulina y sobre
todo antiendomisio en sangre perifrica, estos pacientes sue-

len mostrar tambin anticuerpos antitransglutaminasa33. En


un 15%-20% de los pacientes se observan tambin anticuerpos antitiroideos. Deberemos realizar siempre varias biopsias
de yeyuno para demostrar la presencia de atrofia de vellosidades intestinales.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin de la DH es la administracin de
sulfonas (100-200 mg/da). Posteriormente se puede instaurar una dosis de mantenimiento (25-50 mg/da). La corticoterapia suele ser menos eficaz. La instauracin de una dieta
exenta en gluten mejorar las manifestaciones digestivas, y
en algunos casos tambin las lesiones cutneas. Debern corregirse las alteraciones metablicas secundarias a la malabsorcin34.

Enfermedad IgA lineal


Concepto
En una enfermedad ampollosa autoinmune subepidrmica,
caracterizada por la presencia de autoanticuerpos IgA dirigidos frente a antgenos de la membrana basal de la epidermis.
Hay dos formas: forma infantil y forma del adulto.
Epidemiologa
Aparece en cualquier momento de la vida. Existe un ligero
aumento en mujeres.
Etiopatogenia
Es aceptado que los pacientes con esta enfermedad presentan autoanticuerpos IgA frente a un fragmento de 97 kD del
antgeno 2 del PA (180 kD), y localizado en los hemidesmosomas de la membrana basal. En algunos pacientes la respuesta autoinmune puede inducirse por frmacos (muy frecuentemente por vancomicina), despus de procesos
infecciosos o coincidiendo con neoplasias, y asociarse a otras
enfermedades autoinmunes. No se asocia a alteraciones intestinales35.
Manifestaciones clnicas
La morfologa de las lesiones es multiforme. Aparecen lesiones eritematosas en placas, con presencia de ampollas a tensin o erosiones. A su vez, pueden aparecer lesiones localizadas o generalizadas. En ocasiones las lesiones son similares a
las de la DH, sin una preferencia por las reas de extensin.
Pueden adquirir una configuracin en roseta, con aparicin
de las lesiones en la periferia de una placa eritematosa sobreelevada. En los nios las lesiones tienen una preferencia por
zonas como el rea peribucal, genital, ingles y axilas (fig. 6B).
Las mucosas se afectan en la mitad de los casos36.

Fig. 6A. Dermatitis herpetiforme: aparecen vesculas junto a lesiones


costrosas y lesiones urticariales, localizadas en
espalda.

Diagnstico
En la mayora de los casos el diagnstico ser por la biopsia
cutnea, y tambin por el hallazgo de depsitos lineales de
IgA en la zona de la membrana basal. Podremos demostrar
definitivamente que se trata de esta enfermedad si encontramos autoanticuerpos circulantes frente al fragmento de 97
kD del antgeno 2 del PA37.
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13.

14.

15.

16.

Fig. 6B. Ampollas tensas peribucales, en un nio con enfermedad crnica ampollosa de la infancia (enfermedad IgA lineal de infancia).

Tratamiento
En aquellos casos asociados a un frmaco, un proceso infeccioso o un proceso neoplsico, la eliminacin de los antgenos
responsables mejorar el proceso. Es de utilidad la administracin de sulfona (hasta 300 mg/da) o sulfipiridina (1-1,5
mg/da), con mejores resultados cuando se asocia a prednisona 15-30 mg/da. En la infancia la dosis de sulfona ser 1-2
mg/k/da y la sulfapiridina 60-150 mg/k/da. Ha sido eficaz
tambin la administracin de colchicina, de immunoglobulinas intravenosas, as como tetraciclinas ms niacinamida35.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
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