OLEH:
METTA SATYANI (2013-061-011)
FELIX JONATHAN (2013-061-013)
PAULUS STEPHEN SEMBIRING (2014-061-110)
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
dan karunia-Nya lah, maka referat ini dapat diselesaikan dengan baik dan dapat
dikumpulkan tepat pada waktunya. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada
dosen pembimbing dr Sigit P.Diptoadi Sp.OG yang telah membimbing dan menguji
kami dalam penyusunan serta presentasi.
Dalam referat ini kami membahas mengenai keadaan hipertiroid yang terjadi
dalam masa kehamilan. Pembahasan dibahas secara menyeluruh, dimulai dari
penjelasan definisi, patofisiologi, hingga kepada penatalaksanaan klinis yang
direkomendasikan berdasarkan guideline.
Akhir kata, semoga referat ini dapat menambah pengetahuan tentang
hipertiroid dalam kehamilan. Kritik dan saran sangat kami harapkan demi
kesempurnaan referat kami di masa yang akan datang.
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................i
DAFTAR ISI.......ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1
1.2
Latar Belakang.................................................................................1
Tujuan.................................................................................................... 1
1.2.1 Tujuan Umum.......................................................................2
1.2.2 Tujuan Khusus...........................................................................2
1.3 Manfaat.........................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Tiroid................................................................3
2.1.2 Fisiologi Tiroid.....................................................................4
2.1.3 Pembentukan dan sekresi tiroid............................................4
2.2 Fisiologi Tiroid dalam kehamilan.........................................................7
2.2.1 Fungsi Tiroid saat Hamil......................................................9
2.2.2 Interaksi Maternal Fetal........................................................9
2.3
2.4
Manifestasi Klinis............................................................................10
2.5
2.6
Diagnosis..........................................................................................13
2.6.1 Anamnesa.............................................................................13
2.6.2 Pemeriksaan Fisik.................................................................14
2.6.3 Pemeriksaan Penunjang........................................................15
2.6.3.1 Pemeriksaan Laboratorium.......................................15
2.6.3.2 Pemeriksaan Sonografi.............................................16
2.7
Langkah Diagnosis...........................................................................16
2.8
Tatalaksana.......................................................................................19
2.9
Komplikasi.......................................................................................20
2.10
Pencegahan.......................................................................................21
2.11
Prognosis..........................................................................................22
Kesimpulan......................................................................................23
3.2
Saran.................................................................................................23
ii
BAB I
PENDAHULUAN
kelebihan
hormon
tiroksin.
Perubahan
ini
seringkali
yang
membesar
tinggi
sekitar
mengkonsumsi
konsumsi
20-40%
yodium,
yodium,
pada
seperti
sedangkan
penduduk
di
yang
pegunungan.2
akan
kurang
Insidensi
Hipertiroid
dalam
kehamilan
disebabkan
karena
stimulasi hebat kelenjar tiroid oleh hCG dan biasanya terbatas pada
12-16 minggu pertama kehamilan. Gestational hyperthyroidism
terjadi
pada
1-3%
kehamilan,
terutama
wanita
dengan
dan
penyebab
utamanya
adalah
hipertiroid
pada
bahwa
prevalensi
Graves
disease,
gestational
hipertiroid
meskipun
terapi
telah
diberikan,
resiko
India
juga
mengungkapkan
bahwa
kejadian
hipertiroid
pada
dalam
kehamilan.
Oleh
karena
itu,
penulis
ingin
Tujuan
Manfaat
gambaran
mengenai
hipertiroid
selama
kehamilan
(2)Pelayanan masyarakat
Memberikan gambaran tentang gejala dan penanganan
hipertiroid pada ibu hamil
(3)Pengembangan Penelitian
Berperan sebagai referensi yang dapat digunakan dalam
pengembangan penelitian
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Tiroid
Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian depan, tepat di bawah
kartilago krikoid, anterior trakea. Pada orang dewasa beratnya lebih kurang
18 gram. Kelenjar ini terdiri atas dua lobus yaitu lobus kiri dan kanan yang
dipisahkan oleh isthmus.8
2.1.2.
Fisiologi Tiroid
2.1.3. Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3, T4
konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam
serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif
iodida ini dirangsang oleh TSH.
2. Oksidasi
2.1.9. Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon,
iodida harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh enzim
peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium kemudian akan
bergabung dengan residu tirosin yang terikat pada molekul tiroglobulin
(proses iodinasi). Satu iodium membentuk monoiodotirosin (MIT). Dua
iodium membentuk diiodotirosin (DIT). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi
oleh kadar iodigum dalam plasma.
3. Coupling
2.1.10. Dalam molekul tiroglobulin, MIT dan DIT yang terbentuk
akan
saling
bergandengan
(coupling)
sehingga
akan
membentuk
Deiodinasi
2.1.12. Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan
iodotirosin. Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi
6.
DIT.
7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)
mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSHR) dan terjadilah efek hormonal yaitu peningkatan trapping,
iodinasi, coupling, dan proteolisis sehingga hasilnya adalah
produksi hormon meningkat.
3. Umpan balik sekresi hormon
2.1.18.
2.1.20.
2.1.21.
2.1.22.
2.1.23.
2.1.24.
2.1.25.
2.2. Fisiologi Tiroid pada Kehamilan
2.2.1.
Dampak
kehamilan
terhadap
fisiologi
tiroid
T3
dan
T4
meningkat
hingga
1,5
kali
lipat
Jika
Selama
masa
kehamilan,
tiroksin
maternal
otak
janin,
dan
terutama
untuk
penting.
Pada
kenyataannya,
tiroksin
maternal
2.2.5.
2.2.6.
10
2.2.7.
2.2.8.
Interaksi Maternal-Fetal
11
dari
yang
tubuh
butuhkan.1
Hipertiroid
dalam
Penyebab
tersering
adalah
Graves
disease.
Manifestasi Klinis
2.4.1.
manifestasi yang sama dengan hipertiroid pada wanita yang tidak hamil. 13
Perbedaan signifikan yang terjadi pada hipertiroid dalam kehamilan karena
efeknya yang dapat mengenai ibu dan anak.11
12
2.4.2.
antara lain:14
2.4.3.
Hiperaktivitas
2.4.4.
Irritable
2.4.5.
Dysphoria
2.4.6.
Palpitasi
2.4.7.
2.4.8.
2.4.9.
Diare
2.4.10.
Polyuria
2.4.11.
Oligomenorrhea
2.4.12.
antara lain:
2.4.13.
Tachycardia
2.4.14.
Tremor
2.4.15.
Goiter
2.4.16.
2.4.17.
Kelemahan otot
2.4.18.
ditandai
terhadap kehamilan itu sendiri dan janin yang dikandung. 11 Dampak yang
dapat timbul pada ibu antara lain:
2.5.2.
1.
Preeklampsia
2.5.3.
2.
Kematian
2.5.4.
3.
13
1.
Prematuritas
2.5.7.
2.
IUGR
2.5.8.
3.
Keguguran
2.5.9.
4.
Tirotoksikosis
2.5.10.
5.
Hipotiroid
2.5.11.
6.
Goiter
2.5.12.
(1994) yang mengkaji dampak yang dapat terjadi pada ibu dan anak membagi
penderita hipertiroid menjadi 2 kelompok, kelompok dengan hipertiroid
terkontrol dan yang tidak.11
14
2.5.13.
15
antibodi yang menjadi pencetus utama dapat masuk kepada janin melalui
sirkulasi plasenta dan memacu kelenjar tiroid janin untuk ikut memproduksi
hormon tiroid. Keadaan ini umumnya mulai terjadi saat kelenjar tiroid janin
mulai tumbuh, yaitu minggu ke 22 kehamilan.16
2.5.17.
dialami oleh janin. Keadaan hipotiroid yang dialami oleh janin bukan dampak
langsung dari hipertiroid yang dialami oleh ibu hamil, melainkan akibat dari
pengobatan berlebihan yang dilakukan oleh ibu. Contoh golongan obat antitiroid yang dapat menginduksi terjadinya hipotiroid fetal adalah golongan
Thiomid. 1,16
2.5.18.
pada
reseptor
pada
myokardium
untuk
meningkatkan
kontraktibilitas dan kerja jantung, hormon tiroid juga bekerja pada membran
ion otot polos vaskular dan endotel yang akan mengsintesis NO untuk
vasodilatasi.17 Proses perjalanan penyakit hingga menjadi suatu keadaan
preeklampsia dipengaruhi oleh adanya autoantibodi. Autoantibodi yang juga
menjadi pencetus terjadinya hipertiroidisme berikatan dengan Angiotensin
Receptor-1 . Pada percobaan in vivo, berikatannya Angiotensin Receptor-1
pada sel mesangial dan trofoblas dengan autoantibodi menginduksi
tersintesisnya beberapa komponen biomolekuler, dan salah satunya adalah
Plasminogen Activator Inhibitor-1 yang juga dapat diketahui meningkat pada
wanita hamil dengan preeklamsia. Pada percobaan injeksi autoantibodi yang
sama terhadap tikus yang sedang hamil, tikus tersebut menunjukkan gejalagejala preeklamsia yang ditandai dengan meningkatnya tekanan darah disertai
dengan proteinuria.18
2.5.19.
16
2.5.20.
2.6.
Diagnosis
2.6.1. Anamnesa
a. Keluhan utama/Gejala
2.6.2. Pada anamnesa hal yang perlu ditanyakan adalah gejala utama
yang dikeluhkan oleh pasien. Gejala yang sering dikeluhkan adalah gejala
sering letih, mual, muntah, kulit hangat, lembab dan berkeringat.14 Penggalian
informasi riwayat penyakit secara mendetail diperlukan untuk membantu
diagnosa apakah keadaan ini merupakan keadaan fisiologis ibu hamil atau
suatu hal patologis. Kedua hal ini terkadang sulit untuk dibedakan.13
b. Riwayat Penyakit Dahulu
2.6.3. Menggali informasi mengenai kapan pertama kali terjadinya
keadaan seperti yang dialami oleh pasien merupakan salah satu petunjuk yang
diperlukan. Apabila pasien sudah pernah mengalami gejala yang sama
sebelum kehamilan, maka kecurigaan dapat diarahkan kepada Hipertiroid.
Namun apabila pasien mengalami kejadian seperti yang dikeluhkan untuk
pertama kali, maka diperlukan informasi dan observasi lanjutan untuk dapat
menegakkan diagnosa.13
c. Usia Kehamilan 11
2.6.4.
kehamilan ibu
2.6.5. saat keluhan muncul. Hal ini masih berhubungan dengan penentuan
apakah keadaan yang dialami oleh ibu hamil merupakan suatu keadaan
fisiologis (Hyperthyroid Gestasional) atau memang merupakan gejala
tirotoksikosis yang bersifat patologis. Apabila usia kehamilan pasien saat ini
terdapat pada trimester 1 maka kecurigaan akan lebih ditekankan kepada
Hipertiroid Gestasional. Jika waktu awal mula munculnya keluhan pada
pasien terjadi setelah trimester 1 maka ada beberapa hal yang perlu
dipertimbangkan dan salah satunya adalah keadaan tirotoksikosis dengan
penyebab lain.
d. Riwayat Penyakit Keluarga 13
2.6.6.
acuan proses
17
2.6.7. yang sedang terjadi adalah riwayat penyakit dalam keluarga pasien.
Apabila dalam keluarga pasien juga ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan yang sama selama diluar kehamilan, maka kecurigaan dapat
diarahkan kepada Hipertiroid. Namun riwayat keluarga yang diakui maupun
disangkal keduanya tetap membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk
menegakkan diagnosis.
2.6.8.
2.6.9. Pemeriksaan Fisik 19
2.6.10. Pemeriksaan Fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan fisik
yang meliputi pemeriksaan tanda-tanda hipertiroiditas secara sistemik dan
keadaan kelenjar tiroid secara spesifik serta kemungkinan etiologinya.
2.6.11. Pada pemeriksaan kelenjar fisik kelenjar tiroid dapat ditemukan:
2.6.12.
18
2.6.14.
2.6.15.
2.6.16.
2.6.17. Pemeriksaan Penunjang
2.6.18.
2.6.20.
1.
2.6.21.
TSH
dalam diagnosa dan tindaklanjut dari terapi yang dijalani oleh pasien. 14 Pada
keadaan hamil, akan terjadi fluktuasi range nilai normal TSH setiap trimester
kehamilan. Secara umum wanita hamil mengalami penurunan kadar TSH
dalam darah dibandingkan dengan seseorang dalam keadaan tidak hamil.
2.6.22.
kehamilan:13
2.6.23.
2.6.24.
Trimester 1
2.6.25.
Trimester 2
2.6.26.
Trimester 3
2.6.27.
4.0 mIU / L
2.6.28.
2.6.29.
2.
FT4
19
2.6.31.
bervariasi. FT4 merupakan hormon tiroid yang dapat masuk ke dalam sel dan
menjalankan fungsinya. Nilai normal dari FT4 adalah 12-30 pmol/L.
Terjadinya peningkatan jumlah FT4 yang dibarengi dengan penurunan jumlah
TSH di bawah normal adalah keadaan penting dalam mendiagnosis terjadinya
hipertiroid.20
2.6.32.
2.6.33.
3.
TRab
2.6.34.
Penghitungan
kadar
TSH
Receptor
Antibody
adalah
2.6.37.
untuk
memeriksa
keadaan
janin
yang
beresiko
mengalami
tirotoksikosis.20
2.6.38.
2.7.
Langkah Diagnosis
2.7.1.
20
2.7.2.
21
2.7.6.
22
2.7.11.
2.7.12.
2.7.13.
2.7.14.
dan
diagnosa
hipertiroid
dalam
kehamilan,
pemeriksaan
Penegakan diagnosa
1.
2.7.17.
2.
2.7.18.
3.
Fetal Goiter
2.7.19.
4.
2.7.20.
5.
2.7.21.
6.
2.7.22.
23
Tatalaksana
2.8.1.
24
pada
kehamilan
lebih
beresiko
obat
anti
tiroid13.
Metode
pembedahan
juga
Komplikasi
2.9.1. Komplikasi yang paling sering muncul dari penggunaan obat
anti hipertiroid dibagi menjadi komplikasi minor dan mayor. Komplikasi
25
minor yang sering muncul akibat penggunaan obat anti-tiroid adalah reaksi
kulit, atralgia, dan dan gejala tidak nyaman pada perut. Komplikasi mayor
dapat
berupa
gejala
yang
dapat
mengamcam
nyawa
diantaranya
Pencegahan
2.10.1. Suplementasi iodin sebelum dan selama kehamilan dapat
membantu mencegah angka kejadian hipertiroid pada ibu hamil. Peningkatan
kadar hormon tiroid selama kehamilan menyebabkan peningkatan kebutuhan
iodin. Dengan pemberian suplementasi iodin pada ibu hamil baik sebelum
dan saat hamil akan membantu dalam menyediakan cadangan iodin. Hal ini
menyebabkan ibu hamil tidak akan mengalami kesulitan dalam adaptasi
terhadap peningkatan kebutuhan iodin untuk sintesis hormone tiroid.13
2.10.2.
26
mencapai eutiroid
tiroidektomi. Namun hal ini tidak mengurangi kadar TRab dalam darah dan
tetap beresiko menyebabkan tirotoksikosis fetal.16
2.10.4.
250 ug per hari. Jumlah ini dapat didapatkan dengan suplementasi iodin 150
ug dan sisanya dapat didapat melalui makanan yang mengandung yodium.13
2.10.5.
2.11.
Prognosis
2.11.1.
27
2.11.20.
2.11.21.
2.11.22.
2.11.23.
2.11.24.
2.11.25.
BAB III
2.11.26.
3.1.Kesimpulan
2.11.27.
Natal Care karena tanda fisiologis yang muncul saat hamil serupa dengan
gejala hipertiroid. Dalam upaya peningkatan kesadaran kalangan medis akan
kemungkinan hal ini, diperlukan pendataan secara sistematis prevalensi
kejadian hipertiroid dalam kehamilan di Indonesia.
2.11.30.
2.11.31.
2.11.32.
2.11.33.
2.11.34.
2.11.35.
2.11.36.
2.11.37.
2.11.38.
2.11.39.
2.11.40.
2.11.41.
2.11.42.
28
2.11.43.
2.11.44.
2.11.45.
DAFTAR PUSTAKA
2.11.46.
29
11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL,
Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetrics 24th ed. New York:McGrawHill,meducal Pub. Division, 2014
12. Chang DLF dan Pearce EN. Screening for Maternal Thyroid Dysfunction in
Pregnancy: A Review of the Clinical Evidence and Current Guidelines. USA:
2012.
13. Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and Postpartum. Thyroid vol 20 number 10 (1081-1128)p, 2011
14. Longo, Fauci, kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrisons : Principle of
Internal Medicine 18th ed. New York: McGraw-Hill, medical Pub. Division,
2012.
15. Saki F, et. Al : Thyroid Function in Pregnancy and its Influences on Maternal
and Fetal Outcomes. Int J Endocrinol Metab vol 12 (4), 2014
16. Batra CM: Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis. Indian Journal of Endocr
Metab vol 17 Supplement 1, 2013
17. Sabah KM et. Al : Graves Disease presenting as bi-ventricular Heart Failure
with Severe Pulmonary Hypertension and Pre-eclampsia in Pregnancy a
Case Report and Review of the Literature. BMC Research Notes 7: 814, 2014
18. Xia Y, Kellems RE. Receptor Activating Autoantibodies and Disease :
Preeclampsia and Beyond. Expert Review of Clinical Immunology vol 7.5
(659-674)p, 2011
19. Douglas G, Nicol F, Robertson C. Macleods Clinical Examination 12th ed.
China: Churchill Livingstone , 2009
20. Huel C et. Al : Use of Ultrasound to Distinguish Between Fetal
Hyperthyroidism and Hypothyroidism on Discovery of a Goiter. Ultrasound
Obstet Gynecol vol 33 (412-420)p, 2009
30
21. Petersen KM, Solem EJ, Andersen JT, Petersen M, Brdbk K, Kber K, et
all. B-Blocker treatment during pregnancy and adverse pregnancy
outcomes:a nationwide population-based cohort study. BMJ.2015.
22. Labadzhyan A, Brent AG, Hershman MJ, Leung MA. Thyrotoxicosis of
Pregnancy. Journal of Clinical & Translational Endocrinology. 2014: 140144.
23. Aggarawal N, Suri V, Singla R, Chopra S, Sikka P, Shah VN, Bhansali A.
Pregnancy outcome in hyperthyroidism: a case control study. Department of
Obstetrics and Gynaecology Chandigarh, India. 2014, 77(2):94-99
24. Groot LD et.al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and
postpartum : an endocrine society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2012, 97(8): 2543-2565
25. Azizi F. Management of hyperthyroidism during pregnancy in Asia.
Endocrine Journal. 2014, 61 (8), 751-758
2.11.47.
2.11.48.
2.11.49.
2.11.50.
31