Anda di halaman 1dari 36

Referat

Hipertiroid dalam Kehamilan

OLEH:
METTA SATYANI (2013-061-011)
FELIX JONATHAN (2013-061-013)
PAULUS STEPHEN SEMBIRING (2014-061-110)

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA


JAYA FAKULTAS KEDOKTERAN
2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
dan karunia-Nya lah, maka referat ini dapat diselesaikan dengan baik dan dapat
dikumpulkan tepat pada waktunya. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada
dosen pembimbing dr Sigit P.Diptoadi Sp.OG yang telah membimbing dan menguji
kami dalam penyusunan serta presentasi.
Dalam referat ini kami membahas mengenai keadaan hipertiroid yang terjadi
dalam masa kehamilan. Pembahasan dibahas secara menyeluruh, dimulai dari
penjelasan definisi, patofisiologi, hingga kepada penatalaksanaan klinis yang
direkomendasikan berdasarkan guideline.
Akhir kata, semoga referat ini dapat menambah pengetahuan tentang
hipertiroid dalam kehamilan. Kritik dan saran sangat kami harapkan demi
kesempurnaan referat kami di masa yang akan datang.

Jakarta, 5 Maret 2015

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................i
DAFTAR ISI.......ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1
1.2

Latar Belakang.................................................................................1
Tujuan.................................................................................................... 1
1.2.1 Tujuan Umum.......................................................................2
1.2.2 Tujuan Khusus...........................................................................2

1.3 Manfaat.........................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Tiroid................................................................3
2.1.2 Fisiologi Tiroid.....................................................................4
2.1.3 Pembentukan dan sekresi tiroid............................................4
2.2 Fisiologi Tiroid dalam kehamilan.........................................................7
2.2.1 Fungsi Tiroid saat Hamil......................................................9
2.2.2 Interaksi Maternal Fetal........................................................9
2.3

Hipertiroid Dalam Kehamilan..........................................................9

2.4

Manifestasi Klinis............................................................................10

2.5

Dampak Hipertiroid dalam Kehamilan............................................11

2.6

Diagnosis..........................................................................................13
2.6.1 Anamnesa.............................................................................13
2.6.2 Pemeriksaan Fisik.................................................................14
2.6.3 Pemeriksaan Penunjang........................................................15
2.6.3.1 Pemeriksaan Laboratorium.......................................15
2.6.3.2 Pemeriksaan Sonografi.............................................16

2.7

Langkah Diagnosis...........................................................................16

2.8

Tatalaksana.......................................................................................19

2.9

Komplikasi.......................................................................................20

2.10

Pencegahan.......................................................................................21

2.11

Prognosis..........................................................................................22

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN


3.1

Kesimpulan......................................................................................23

3.2

Saran.................................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA DAN TABEL......................................................24

ii

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Pada masa kehamilan terjadi perubahan struktur dan fungsi
kelenjar tiroid. Selain itu akan timbul keadaan klinik yang mirip
dengan

kelebihan

hormon

tiroksin.

Perubahan

ini

seringkali

menyulitkan klinisi untuk dapat membedakan apakah kondisi


tersebut merupakan suatu keadaan fisiologis atau gangguan tiroid. 1
Selama kehamilan ukuran tiroid akan bertambah sekitar 10% pada
penduduk

yang

membesar

tinggi

sekitar

mengkonsumsi

konsumsi

20-40%

yodium,

yodium,

pada

seperti

sedangkan

penduduk

di

yang

pegunungan.2

akan
kurang

Insidensi

kehamilan dengan gejala klinik tirotoksikosis dan hipertiroid adalah


1:2000 kehamilan.
Hipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi karena kelenjar
tiroid memproduksi hormon tiroid lebih banyak dari yang tubuh
butuhkan.3

Hipertiroid

dalam

kehamilan

disebabkan

karena

stimulasi hebat kelenjar tiroid oleh hCG dan biasanya terbatas pada
12-16 minggu pertama kehamilan. Gestational hyperthyroidism
terjadi

pada

1-3%

kehamilan,

terutama

wanita

dengan

hyperemesis gravidarum dan kehamilan multipel.


Tirotoksikosis adalah manifestasi kelebihan hormon tiroid yang
beredar dalam sirkulasi.4 Tirotoksikosis terjadi dalam 1-3,5%
kehamilan

dan

penyebab

utamanya

adalah

hipertiroid

pada

kehamilan dan Graves disease. Graves disease terjadi dalam 0,1


0,4% kehamilan.5 Sebuah penelitian di India pada tahun 2011
menemukan

bahwa

prevalensi

Graves

disease,

gestational

transient thyrotoxicosis dan thyroid autoimmunity pada kelompok


wanita hamil ras Asia-India adalah 0,6%, 6,4%, dan 12,4%. 6 Di
Indonesia sendiri, didapatkan prevalensi hipertiroid yang lebih

tinggi pada wanita, dibandingkan pria. Namun belum terdapat data


pasti mengenai prevalensi hipertiroid pada kehamilan.7
Pada wanita yang tidak mendapat pengobatan, ataupun yang
tetap

hipertiroid

meskipun

terapi

telah

diberikan,

resiko

preeclampsia, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk


akan meningkat. Pada janin, dapat terjadi hipotiroid, terlihat
gambaran goiter, nonimmune hydrops bahkan terjadi kematian
janin.1 Penelitian di

India

juga

mengungkapkan

bahwa

kejadian

kehamilan meningkatkan resiko keguguran.6

hipertiroid

pada

Hal ini semakin

menekankan perlunya diagnosis dan tatalaksan yang tepat bagi


hipertiroid

dalam

kehamilan.

Oleh

karena

itu,

penulis

ingin

mengangkat materi Hipertiroid dalam Kehamilan sebagai topik


referat.
1.2.

Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum


Mengetahui hipertiroid pada kehamilan
1.2.2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui angka kejadian hipertiroid pada ibu
hamil
b. Mengetahui Fisiologi dan Anatomi Tiroid
c. Mengetahui Fisiologi Tiroid pada Ibu Hamil
d. Mengetahui dampak, manifestasi klinis, diagnosis
dan tatalaksana hipertiroid pada kehamilan
e. Mengetahui prognosis dan pencegahan hipertiroid
pada kehamilan
1.3.

Manfaat

Manfaat dari studi ini antara lain:


(1)Ilmiah
Memberikan

gambaran

mengenai

hipertiroid

selama

kehamilan
(2)Pelayanan masyarakat
Memberikan gambaran tentang gejala dan penanganan
hipertiroid pada ibu hamil
(3)Pengembangan Penelitian
Berperan sebagai referensi yang dapat digunakan dalam
pengembangan penelitian

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Tiroid


2.1.1.

Anatomi Tiroid
Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian depan, tepat di bawah

kartilago krikoid, anterior trakea. Pada orang dewasa beratnya lebih kurang
18 gram. Kelenjar ini terdiri atas dua lobus yaitu lobus kiri dan kanan yang
dipisahkan oleh isthmus.8

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid9


Masing-masing lobus kelenjar ini mempunyai ketebalan lebih kurang
2 cm, lebar 2,5 cm dan panjangnya 4 cm. Tiap-tiap lobus terdiri dari lobuli
yang memiliki folikel dan parafolikel. Di dalam folikel ini terdapat rongga
yang berisi koloid dimana hormon disintesa.
Kelenjar tiroid mendapat sirkulasi darah dari arteri tiroidea superior
dan arteri tiroidea inferior. Arteri tiroidea superior merupakan percabangan
arteri karotis eksternal dan arteri tiroidea inferior merupakan percabangan
dari arteri subklavia. Lobus kanan kelenjar tiroid mendapat suplai darah yang
lebih besar dibandingkan dengan lobus kiri. Dipersarafi oleh saraf adrenergik
dan kolinergik. Saraf adrenergik berasal dari ganglia servikalis dan kolinergik
berasal dari nervus vagus.
3

2.1.2.

Fisiologi Tiroid
2.1.3. Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3, T4

dan sedikit kalsitonin. Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan


kalsitonin dihasilkan oleh parafolikel. Bahan dasar pembentukan hormonhormon ini adalah yodium yang diperoleh dari makanan dan minuman.
Yodium yang dikonsumsi akan diubah menjadi ion yodium (yodida) yang
masuk secara aktif ke dalam sel kelenjar dan dibutuhkan ATP sebagai sumber
energi. Proses ini disebut pompa iodida, yang dapat dihambat oleh ATP- ase,
ion klorat dan ion sianat.10
2.1.4. Sel folikel membentuk molekul glikoprotein yang
disebut Tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian
menjadi mono iodotironin (MIT) dan diiodotironin (DIT).
Selanjutnya terjadi reaksi penggabungan antara MIT dan DIT
yang akan membentuk Tri iodotironin atau T3 dan DIT dengan
DIT akan membentuk tetra iodotironin atau tiroksin (T4).
Proses penggabungan ini dirangsang oleh TSH namun dapat
dihambat oleh tiourea, tiourasil, sulfonamid, dan metil
kaptoimidazol. Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein
plasma dalam bentuk PBI (Protein binding Iodine). Fungsi
hormon-hormon tiroid adalah mengatur laju metabolisme tubuh, memegang
peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan
tulang, mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin, menambah kekuatan
kontraksi otot dan menambah irama jantung, merangsang pembentukan sel
darah merah, dan metabolism kalsium.
2.1.5.
2.1.6. Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid
2.1.7. Terdapat 7 tahap pembentukan dan sekresi hormone tiroid,
yaitu:8,10
1. Trapping
2.1.8. Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat
pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap
berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa
iodida ini bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan

konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam
serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif
iodida ini dirangsang oleh TSH.
2. Oksidasi
2.1.9. Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon,
iodida harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh enzim
peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium kemudian akan
bergabung dengan residu tirosin yang terikat pada molekul tiroglobulin
(proses iodinasi). Satu iodium membentuk monoiodotirosin (MIT). Dua
iodium membentuk diiodotirosin (DIT). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi
oleh kadar iodigum dalam plasma.
3. Coupling
2.1.10. Dalam molekul tiroglobulin, MIT dan DIT yang terbentuk
akan

saling

bergandengan

(coupling)

sehingga

akan

membentuk

triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin


dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi
molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin
dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses
eksositosis granula.
4. Penimbunan (storage)
2.1.11. Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut
kemudian disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya
mengandung T3 dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.
5.

Deiodinasi
2.1.12. Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan
iodotirosin. Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi

6.

tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida.


Proteolisis
2.1.13. TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang
pembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas
pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim
protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan

DIT.
7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

2.1.14. Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati


membran basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah
tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid
Binding Pre Albumin (TBPA).
2.1.15. Ada 3 macam kontrol terhadap fisiologi kelenjar tiroid :
1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)
2.1.16.

Hormon ini merupakan tripeptida yang disintesis di

hipotalamus. Selain itu TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, dan juga


memberikan stimulasi minimal atas Follicle Stimulating Hormone (FSH)
dan Luteinizing Hormone (LH).
2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)
2.1.17.

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan

mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSHR) dan terjadilah efek hormonal yaitu peningkatan trapping,
iodinasi, coupling, dan proteolisis sehingga hasilnya adalah
produksi hormon meningkat.
3. Umpan balik sekresi hormon
2.1.18.

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan

balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga


pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi
kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.
2.1.19.

2.1.20.
2.1.21.

Gambar 2. Mekanisme Umpan Balik Fungsi Tiroid

2.1.22.
2.1.23.
2.1.24.
2.1.25.
2.2. Fisiologi Tiroid pada Kehamilan
2.2.1.

Dampak

kehamilan

terhadap

fisiologi

tiroid

maternal sangat substansial. Konsentrasi Thyroid-binding


globulin (TBG) pada serum ibu meningkat setara dengan level
hormone tiroid total amaupun hormone tiroid terikat. TSH
serum pada masa awal kehamilan menurun karena adanya
stimulasi tiroid oleh hormon hCG yang secara lemah juga
memiliki efek agonis TSH. TSH tidak melewati plasenta. Level
TSH memegang peran utama dalam skrining dan diagnosis
gangguan tiroid.11
2.2.2.

HCG serum mencapai kadar maksimal pada 12

minggu. Selama masa tersebut, hormon tiroid meningkat


untuk menekan sekresi tirotropin oleh kelenjar pituitary. Total
serum

T3

dan

T4

meningkat

hingga

1,5

kali

lipat

dibandingkan sebelum masa kehamilan. T4 bebas meningkat

pada trimester pertama hingga sebelum usia gestasi 20


minggu, kemudian terus menurun hingga aterm.
2.2.3.

Thyrotropin-releasing hormone (TRH) pada janin

dapat terdeteksi pada midpregnancy, tetapi tidak meningkat.


Pada masa kehamilan, dibutuhkan sekresi T4 yang tinggi
untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, oleh karena itu
asupan iodium pada ibu hamil harus ditingkatkan.

Jika

kebutuhan ini tidak terpenuhi, maka TSH akan meningkat dan


T4 akan menurun.8
2.2.4.

Selama

masa

kehamilan,

tiroksin

maternal

ditransfer ke janin. Tiroksin maternal sangat penting untuk


perkembangan

otak

janin,

dan

terutama

untuk

perkembangan kelenjar tiroid janin. Dan meskipun kelenjar


tiroid janin mulai mengkonsentrasikan iodin dan mensintesis
hormon tiroid setelah 12 minggu, kontribusi tiroksin maternal
tetap

penting.

Pada

kenyataannya,

tiroksin

merupakan 30% dari tiroksin janin saat cukup bulan.

maternal

2.2.5.

2.2.6.

10
2.2.7.

2.2.8.

2.2.9. Gambar 3. Kadar komponen fungsi tiroid pada masa kehamilan.11


2.2.10. Fungsi Tiroid pada Janin8
2.2.11. Metabolisme T4 pada janin berbeda dengan orang
dewasa, baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Secara keseluruhan,
laju produksi dan degradasi pada janin lebih cepat 10 kali lipat.
Fungsi tiroid janin dimulai sejak akhir trimester pertama kehamilan.
Sejak saat itu, T3 dan T4 total, serta TBG meningkat.
2.2.12. Selama masa kehamilan, TSH janin meningkat hingga
lebih tinggi dibandingkan TSH sirkulasi maternal. Hal ini seiring
dengan meningkatnya TRH. Sejak kehamilan usia 28 minggu, jumlah
T4 bebas pada janin diperkirakan setara dengan jumlah yang terdapat
pada sirkulasi maternal.
2.2.13.

Interaksi Maternal-Fetal

11

2.2.14. Fungsi aksis kelenjar hipofisis-tiroid pada janin tidak


bergantung pada ibu. Transfer transplasental TSH dapat dikatakan
tidak berarti. Namun jika gradien konsentrasi maternal-fetal tinggi,
dapat terjadi transfer. Transfer ini dapat dapat menjadi sangat
signifikan, hingga membuat otak janin mencapai kapasitas untuk
mengubah T4 menjadi T3. T4 dapat ditemukan pada cairan amnion
sebelum tiroid berfungsi.
2.2.15.
2.3. Hipertiroid pada Kehamilan
2.3.1.

Hipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi

karena kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid lebih


banyak

dari

yang

tubuh

butuhkan.1

Hipertiroid

dalam

kehamilan disebabkan karena stimulasi hebat kelenjar tiroid


oleh hCG dan biasanya terbatas pada 12-16 minggu pertama
kehamilan.5
2.3.2.

Hipertiroid terjadi pada 0,1-0,4% kehamilan dan

didefinisikan sebagai level TSH serum dibawah angka normal


di tiap trimester dengan peningkatan level T3 atau T4 atau
keduanya.

Penyebab

tersering

adalah

Graves

disease.

Penyebab lain meliputi gestational transient thyrotoxicosis, multinodular


goiter, dan thyroiditis.12
2.3.3.

Tanda dan gejala yang timbul akan sangat membantu klinisi

dalam menegakkan diagnosis. Goiter difusa, ophthalmopathy, dengan serum


thyroid hormone receptor antibody (TRAb) positif mengarahkan diagnosis ke
Graves disease.. Transient gestational thyrotoxicosis lebih umum terjadi pada
wanita dengan morning sickness, terutama kelompok wanita dengan gejala
yang lebih hebat yaitu hyperemesis gravidarum.
2.3.4.
2.4.

Manifestasi Klinis
2.4.1.

Hipertiroid pada kehamilan secara keseluruhan menunjukkan

manifestasi yang sama dengan hipertiroid pada wanita yang tidak hamil. 13
Perbedaan signifikan yang terjadi pada hipertiroid dalam kehamilan karena
efeknya yang dapat mengenai ibu dan anak.11

12

2.4.2.

Gejala Hipertiroid yang umum ditemui pada pasien dewasa

antara lain:14
2.4.3.

Hiperaktivitas

2.4.4.

Irritable

2.4.5.

Dysphoria

2.4.6.

Palpitasi

2.4.7.

Mudah merasa lelah dan lemah

2.4.8.

Penurunan berat badan

2.4.9.

Diare

2.4.10.

Polyuria

2.4.11.

Oligomenorrhea

2.4.12.

Tanda-tanda hipertiroid yang umumnya dapat ditemukan

antara lain:
2.4.13.

Tachycardia

2.4.14.

Tremor

2.4.15.

Goiter

2.4.16.

Kulit lembab dan hangat

2.4.17.

Kelemahan otot

2.4.18.

Pada keadaan hipertiroid ada kemungkinan pasien jatuh ke

dalam keadaan Badai Tiroid (Thyroid Storm). Badai Tiroid adalah


tirotoksikosis yang dapat berakibat fatal, hingga saat ini belum diketahui
dengan jelas pencetus dari badai tiroid.4 Badai Tiroid ditandai

ditandai

dengan keadaan hypermetabolik dalam kehamilan. Dampak dari badai tiroid


ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi jantung dan diikuti dengan keadaan
hipertensi pulmonal dan gagal jantung.11
2.4.19.
2.4.20.
2.5.

Dampak Hipertiroid Dalam Kehamilan


2.5.1.

Keadaan Hipertiroid dalam kehamilan dapat berdampak juga

terhadap kehamilan itu sendiri dan janin yang dikandung. 11 Dampak yang
dapat timbul pada ibu antara lain:
2.5.2.

1.

Preeklampsia

2.5.3.

2.

Kematian

2.5.4.

3.

Gagal jantung kongestif

13

2.5.5. Dampak yang dapat terjadi pada janin antara lain:15


2.5.6.

1.

Prematuritas

2.5.7.

2.

IUGR

2.5.8.

3.

Keguguran

2.5.9.

4.

Tirotoksikosis

2.5.10.

5.

Hipotiroid

2.5.11.

6.

Goiter

2.5.12.

Penelitian oleh Davis (1989), Kriplani (1994), dan Millar

(1994) yang mengkaji dampak yang dapat terjadi pada ibu dan anak membagi
penderita hipertiroid menjadi 2 kelompok, kelompok dengan hipertiroid
terkontrol dan yang tidak.11

Resiko Ibu Hamil

14

2.5.13.

2.5.14. Gambar 1: Resiko Hipertiroid terhadap ibu hamil dan


janin
2.5.15.
2.5.16.

Janin yang lahir dari ibu yang mengalami Grave Disease ,

besar kemungkinannya untuk mengalami tirotoksikosis sejak dalam


kandungan. Kejadian tirotoksikosis janin ini dapat terjadi pada ibu dengan
kadar tiroid terkontrol dan yang tidak.11 Prevalensi terjadinya tirotoksikosis
fetal adalah sebesar 1%-5% 13 dengan mortalitas 12-20%.16 Hal ini tidak lepas
dari permeabilitas plasenta terhadap hormon tiroid, antibodi dan tirotropin
yang dapat memberikan efek signifikan kepada janin.1 Meskipun ibu hamil
yang mengonsumsi obat anti tiroid (ATD) dan dalam keadaan eutiroid,

15

antibodi yang menjadi pencetus utama dapat masuk kepada janin melalui
sirkulasi plasenta dan memacu kelenjar tiroid janin untuk ikut memproduksi
hormon tiroid. Keadaan ini umumnya mulai terjadi saat kelenjar tiroid janin
mulai tumbuh, yaitu minggu ke 22 kehamilan.16
2.5.17.

Pada beberapa kejadian, ditemukan keadaan hipotiroid yang

dialami oleh janin. Keadaan hipotiroid yang dialami oleh janin bukan dampak
langsung dari hipertiroid yang dialami oleh ibu hamil, melainkan akibat dari
pengobatan berlebihan yang dilakukan oleh ibu. Contoh golongan obat antitiroid yang dapat menginduksi terjadinya hipotiroid fetal adalah golongan
Thiomid. 1,16
2.5.18.

Ibu hamil dengan hipertiroid juga memiliki resiko untuk

mengalami preeklampsia. Hipertiroid merupakan penyebab sekunder dari


peningkatan tekanan darah. Dengan meningkatnya laju nadi dalam keadaan
istirahat, kontraktilitas ventrikel kiri, dan diikuti oleh berkurangnya resistensi
vaskular, Cardiac Output dapat meningkat sebanyak 50%-300%. Selain
bekerja

pada

reseptor

pada

myokardium

untuk

meningkatkan

kontraktibilitas dan kerja jantung, hormon tiroid juga bekerja pada membran
ion otot polos vaskular dan endotel yang akan mengsintesis NO untuk
vasodilatasi.17 Proses perjalanan penyakit hingga menjadi suatu keadaan
preeklampsia dipengaruhi oleh adanya autoantibodi. Autoantibodi yang juga
menjadi pencetus terjadinya hipertiroidisme berikatan dengan Angiotensin
Receptor-1 . Pada percobaan in vivo, berikatannya Angiotensin Receptor-1
pada sel mesangial dan trofoblas dengan autoantibodi menginduksi
tersintesisnya beberapa komponen biomolekuler, dan salah satunya adalah
Plasminogen Activator Inhibitor-1 yang juga dapat diketahui meningkat pada
wanita hamil dengan preeklamsia. Pada percobaan injeksi autoantibodi yang
sama terhadap tikus yang sedang hamil, tikus tersebut menunjukkan gejalagejala preeklamsia yang ditandai dengan meningkatnya tekanan darah disertai
dengan proteinuria.18
2.5.19.

Penelitian lain yang dilakukan oleh Saki dkk (2014)

menunjukkan hipertiroid pada kehamilan meningkatkan resiko IUGR


sebanyak 5 kali lipat. Keadaan IUGR ini memiliki hubungan dengan keadaan
tirotoksikosis yang dialami oleh janin dan preeklamsia yang dialami oleh
ibu.15

16

2.5.20.
2.6.

Diagnosis

2.6.1. Anamnesa
a. Keluhan utama/Gejala
2.6.2. Pada anamnesa hal yang perlu ditanyakan adalah gejala utama
yang dikeluhkan oleh pasien. Gejala yang sering dikeluhkan adalah gejala
sering letih, mual, muntah, kulit hangat, lembab dan berkeringat.14 Penggalian
informasi riwayat penyakit secara mendetail diperlukan untuk membantu
diagnosa apakah keadaan ini merupakan keadaan fisiologis ibu hamil atau
suatu hal patologis. Kedua hal ini terkadang sulit untuk dibedakan.13
b. Riwayat Penyakit Dahulu
2.6.3. Menggali informasi mengenai kapan pertama kali terjadinya
keadaan seperti yang dialami oleh pasien merupakan salah satu petunjuk yang
diperlukan. Apabila pasien sudah pernah mengalami gejala yang sama
sebelum kehamilan, maka kecurigaan dapat diarahkan kepada Hipertiroid.
Namun apabila pasien mengalami kejadian seperti yang dikeluhkan untuk
pertama kali, maka diperlukan informasi dan observasi lanjutan untuk dapat
menegakkan diagnosa.13
c. Usia Kehamilan 11
2.6.4.

Hal lain yang penting untuk diketahui adalah usia

kehamilan ibu
2.6.5. saat keluhan muncul. Hal ini masih berhubungan dengan penentuan
apakah keadaan yang dialami oleh ibu hamil merupakan suatu keadaan
fisiologis (Hyperthyroid Gestasional) atau memang merupakan gejala
tirotoksikosis yang bersifat patologis. Apabila usia kehamilan pasien saat ini
terdapat pada trimester 1 maka kecurigaan akan lebih ditekankan kepada
Hipertiroid Gestasional. Jika waktu awal mula munculnya keluhan pada
pasien terjadi setelah trimester 1 maka ada beberapa hal yang perlu
dipertimbangkan dan salah satunya adalah keadaan tirotoksikosis dengan
penyebab lain.
d. Riwayat Penyakit Keluarga 13
2.6.6.

Salah satu informasi yang dapat dijadikan sebagai

acuan proses

17

2.6.7. yang sedang terjadi adalah riwayat penyakit dalam keluarga pasien.
Apabila dalam keluarga pasien juga ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan yang sama selama diluar kehamilan, maka kecurigaan dapat
diarahkan kepada Hipertiroid. Namun riwayat keluarga yang diakui maupun
disangkal keduanya tetap membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk
menegakkan diagnosis.
2.6.8.
2.6.9. Pemeriksaan Fisik 19
2.6.10. Pemeriksaan Fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan fisik
yang meliputi pemeriksaan tanda-tanda hipertiroiditas secara sistemik dan
keadaan kelenjar tiroid secara spesifik serta kemungkinan etiologinya.
2.6.11. Pada pemeriksaan kelenjar fisik kelenjar tiroid dapat ditemukan:
2.6.12.

2.6.13. Gambar 2. Pedoman Pemeriksaan Kelenjar Tiroid

18

2.6.14.
2.6.15.
2.6.16.
2.6.17. Pemeriksaan Penunjang
2.6.18.

Salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk dilakukan

pada pasien hamil yang diduga mengalami gangguan Tiroid adalah


pemeriksaan kadar hormon tiroid dan tirotropik dalam darah. Pada
pemeriksaan darah beberapa hasil yang dicari meliputi:
2.6.19.

2.6.3.1. Pemeriksaan Laboratorium

2.6.20.

1.

2.6.21.

Kadar TSH dalam darah merupakan salah satu faktor penting

TSH

dalam diagnosa dan tindaklanjut dari terapi yang dijalani oleh pasien. 14 Pada
keadaan hamil, akan terjadi fluktuasi range nilai normal TSH setiap trimester
kehamilan. Secara umum wanita hamil mengalami penurunan kadar TSH
dalam darah dibandingkan dengan seseorang dalam keadaan tidak hamil.
2.6.22.

Berikut ini adalah range kadar TSH normal tiap trimester

kehamilan:13
2.6.23.

Range kadar TSH normal dalam kehamilan

2.6.24.

Trimester 1

0.1 -2.5 mIU / L

2.6.25.

Trimester 2

0.2 3.0 mIU / L

2.6.26.

Trimester 3

0.3 3.0 mIU / L

2.6.27.

Nilai normal TSH pada wanita tidak hamil adalah 0.4

4.0 mIU / L
2.6.28.
2.6.29.

Pada sebagian kecil wanita hamil, kadar TSH dapat menurun

hingga pada <0.01 mIU / L namun masih menunjukkan ciri kehamilan


normal. Penelitian tentang kadar TSH normal pada kehamilan menunjukkan
hasil yang bervariasi dari penelitian satu dan lainnya, namun variasi angka
rata-rata tersebut bukan variasi perbedaan jumlah dan gejala klinis yang
signifikan. Perbedaan metode penelitian dan ras sampel yang diambil juga
merupakan salah satu faktor penting. Pengukuran kadar TSH, terutama pada
trimester ke 2 dan 3 penting untuk dilakukan dalam upaya menegakkan
diagnosis hipertiroid.13
2.6.30.

2.

FT4

19

2.6.31.

Pengukuran kadar FT4 menunjukkan kadar yang sangat

bervariasi. FT4 merupakan hormon tiroid yang dapat masuk ke dalam sel dan
menjalankan fungsinya. Nilai normal dari FT4 adalah 12-30 pmol/L.
Terjadinya peningkatan jumlah FT4 yang dibarengi dengan penurunan jumlah
TSH di bawah normal adalah keadaan penting dalam mendiagnosis terjadinya
hipertiroid.20
2.6.32.
2.6.33.

3.

TRab

2.6.34.

Penghitungan

kadar

TSH

Receptor

Antibody

adalah

pemeriksaan yang dilakukan untuk memastikan etiologi dari keadaan klinis


yang dialami oleh pasien. Dengan mendapatkan hasil positif disertai dengan
gejala yang mendukung, adanya TRab (+) menunjukkan proses autoimunitas
yang menjadi dasar keadaan hipertiroid (Graves Disease).13
2.6.35.
2.6.36.

2.6.3.2. Pemeriksaan Sonografi

2.6.37.

Peningkatan kadar TRab pada usia kehamilan minggu ke 22-

26 meningkatan resiko terjadinya tirotoksikosis fetus. Untuk mengetahui


keadaan janin terkait tingginya kadar TRab, maka dibutuhkan pemeriksaan
USG

untuk

memeriksa

keadaan

janin

yang

beresiko

mengalami

tirotoksikosis.20
2.6.38.
2.7.

Langkah Diagnosis
2.7.1.

Pada diagnosis hipertiroid dalam kehamilan, hal pertama yang

perlu didapat melalui anamnesa adalah informasi yang mengarahkan terhadap


keadaan tirotoksikosis. Setelah mengkonfirmasi gejala, usia kehamilan
merupakan salah satu informasi yang tidak kalah penting. Gejala-gejala yang
menyerupai keadaan hipertiroid pada trimester 1 kehamilan adalah hal yang
sering ditemui.13 Hal ini mengacu pada proses fisiologis kehamilan dimana
HCG memiliki efek tirotropin yang juga dapat menginduksi meningkatnya
produksi hormoin tiroid oleh kelenjar tiroid. 11 Namun apabila gejala
tirotoksikosis ini terjadi pada trimester lanjut kehamilan, maka kemungkinan
lain perlu dipertimbangkan. Adanya onset yang pernah terjadi sebelumnya
dan riwayat keluarga positif dapat juga dijadikan sebagai data penguat
diagnosa bila ada dugaan pasien mengalami hipertiroidisme.13

20

2.7.2.

Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik

yang perlu dilakukan meliputi pemeriksaan terhadap keadaan tirotoksikosis


yang dikeluhkan pasien sebagai bentuk konfirmasi dan pemeriksaan terhadap
kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan fisik dapat pula ditemukan beberapa tanda
definitif pada penyakit dengan tirotoksikosis seperti Graves Disease.
Apabila didapati tanda tirotoksikosis

positif yang disertai dengan

ditemukannya perbesaran kelenjar tiroid beserta karakteristik-karakteristik


khususnya, dugaan hipertiroid dapat diperkuat.19
2.7.3.
2.7.4.
2.7.5.

21

2.7.6.

2.7.7. Gambar 3. Alur Diagnosis Hipertiroid dalam Kehamilan


2.7.8.
2.7.9.
2.7.10.

22

2.7.11.
2.7.12.
2.7.13.
2.7.14.

Setelah informasi melalui anamnesis didapatkan

dan

pemeriksaan fisik telah menunjukkan hasil yang mendukung, pemeriksaan


terakhir yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium. Dalam
menegakkan

diagnosa

hipertiroid

dalam

kehamilan,

pemeriksaan

laboratorium yang dilakukan meliputi pemeriksaan kadar TSH, FT4.


Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengukur aktivitas kelenjar tiroid dalam
menghasilkan tiroid.15 Pengukuran terhadap kadar antibodi reseptor (TRab)
diperlukan untuk menentukan etiologi tirotoksikosis yang dialami oleh
pasien. TRab yang positif menandakan pasien mengalami produksi hormon
tiroid berlebihan akibat antibodi reseptor. Pemeriksaan terhadap TRab
merupakan golden standard untuk diagnosis Graves disease.13 Menurut
guideline yang dikeluarkan oleh ATA (American Thyroid Association),
pengukuran terhadap TRab sebaiknya dilakukan pada usia 24-28 minggu
kehamilan. Kadar TRab yang meningkat 3 kali lipat memperkuat indikasi
untuk tindak lanjut terhadap keadaan tirotoksikosis fetal.16 Apabila hasil test
TRab negatif, namun pasien menunjukkan gejala tirotoksikosis dan hasil
pemeriksaan jumlah Tiroid dalam darah yang meningkat, maka perlu
dipertimbangkan apakah ada faktor lain yang dapat mengakibatkan
meningkatnya kadar hormon tiroid seperti keganasan atau tambahan asupan
hormon tiroid.13
2.7.15.

Penegakan diagnosa

tirotoksikosis fetus dapat dilakukan

dengan pemeriksaan sonografi dan cordosentesis. Pada bayi yang mengalami


tirotoksikosis akan menunjukkan hasil USG berupa:16
2.7.16.

1.

DJJ >160 x/menit, hasil persisten selama 10 menit

2.7.17.

2.

Maturasi tulang semakin cepat

2.7.18.

3.

Fetal Goiter

2.7.19.

4.

Terdapat gambaran vaskularisasi sentral20

2.7.20.

5.

Fontanel semakin cepat menutup

2.7.21.

6.

Gerakan janin berkurang

2.7.22.

Tindakan Cordocentesis dapat dilakukan jika hasil USG masih

diragukan. Tindakan ini dilakukan untuk mengukur kadar hormon tiroid

23

dalam darah umbilikal. Meskipun diakui sebagai golden standard, tindakan


invasif ini kurang direkomendasi mengingat komplikasi yang dapat muncul
seperti perdarahan fetal, bradikardi, infeksi, dan kematian.16
2.7.23.
2.8.

Tatalaksana
2.8.1.

Terdapat berbagai macam tatalaksana untuk hipertiroid dalam

kehamilan. Obat anti-tiroid merupakan pengobatan pilihan dalam mengontrol


gejala hipertiroid selama kehamilan. Cara kerja obat ini menghambat sintesis
hormon tiroid dengan mereduksi organifikasi iodin dan coupling dari MIT
(monoiodothyrosine) menjadi DIT (diiodothyrosine). Penggunaan obat
golongan adrenergic beta blocker juga dapat digunakan untuk menghilangkan
gejala hipermetabolik. Modalitas terapi lain yang dapat digunakan juga
adalah pembedahan. Terapi pembedahan ini jarang dilakukan, tetapi jika
dengan pengobatan obat anti hipertiroid ditemukan efek samping maka harus
dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan.2
2.8.2.

Berikut jenis-jenis terapi yang digunakan untuk mengatasi

hipertiroid dalam kehamilan:


1. Adrenegic Beta Blocker
2.8.3. Penggunaan obat adrenergic beta blocker seperti
propranolol dengan dosis 20-40 mg setiap 6-8 jam ditujukan untuk
menghilangkan gejala adrenergik yang ditimbulkan akibat hipertiroid.
Gejalanya berupa tremor, takikardi, gelisah. Obat ini harus diturunkan
penggunaannya seiring dengan indikasi klinis.13 Penggunaan obat beta
blocker jangka panjang berdampak pada kejadian Kecil masa
kehamilan, kelahiran prematur, dan kematian perinatal.21
2. Obat A nti Tiroid
2.8.4. Untuk mengatasi hipertiroid dapat digunakan obat anti
tiroid. Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis hormon tiroid.
Sintesis ini dihambat dengan mereduksi iodin organifikasi dan
kopling dari MIT dan DIT pada jalur sintesis hormone tiroid. 2 Obat
golongan ini adalah Propylthiouracil (PTU) dan Methimazole (MMI).
Penggunaan obat anti-tiroid Propylthiouracil (PTU) hanya terbatas
pada trimester pertama, setelah itu penggunaan Methimazole
direkomendasikan.22 Pada beberapa orang yang menggunakan obat

24

anti-tiroid sekitar 3-5% memiliki komplikasi alergi. Namun yang


harus menjadi perhatian dalam penggunaan obat anti-tiroid adalah
efek samping dari penggunaan obat ini.13
2.8.5. Pada penelitian restropektif membandingkan efek
penggunaan PTU, MMI, dan tanpa pengobatan. Malformasi
kongenital sering terjadi pada grup yang memakai metimazole.22
Malformasi kongenital meliputi atresia koanal dan esofagus,
omfalocele.
2.8.6.

Dosis awal dari obat anti tiroid berdasarkan pada

beratnya gejala dan derajat tiroksemia. Pada umumnya, dosis awal


pada pemeberian obat anti-tiroid; MMI 5-15 mg per hari dan PTU 50300 mg per hari13. Dalam memberikan pengobatan dengan obat anti
tiroid, disarankan untuk diberikan dosis terkecil dan efektif yang
dapat diberikan25.
2.8.7. Pada proses lanjutan kehamilan, obat antitiroid juga
dapat diindikasikan untuk memperbaiki keadaan tirotoksikosis pada
fetus. Pengaturan dosis efektif dilakukan berdasarkan pengukuran
denyut jantung janin, goiter melalui Doppler ultrasound, atau dengan
mengambil sampel darah umbilikus16.
2.8.8.
3. Pembedahan
2.8.9. Pembedahan

pada

kehamilan

lebih

beresiko

dibandingkan dengan terapi obat. Hal ini berkaitan dengan abortus


spontan atau persalinan prematur. Tiroidektomi pada kehamilan jarang
dilakukan dan bukan merupakan indikasi untuk dilakukan. Namun
Subtotal tiroidektomi pada pasien dengan efek yang kurang baik dari
penggunaan

obat

anti

tiroid13.

Metode

pembedahan

juga

direkomendasikan bila terdapat efek hepatotoksik obat anti tiroid.


Waktu yang paling tepat melakukan operasi sub total tiroidektomi
adalah saat trimester ke 2 24.
2.8.10.
2.9.

Komplikasi
2.9.1. Komplikasi yang paling sering muncul dari penggunaan obat
anti hipertiroid dibagi menjadi komplikasi minor dan mayor. Komplikasi

25

minor yang sering muncul akibat penggunaan obat anti-tiroid adalah reaksi
kulit, atralgia, dan dan gejala tidak nyaman pada perut. Komplikasi mayor
dapat

berupa

gejala

yang

dapat

mengamcam

nyawa

diantaranya

agranulositosis, vaskulitis, immunoallergic hepatitis.13


2.9.2.

Gejala agranulositosis terlihat sekitar 0,35% 0,4%, pada

pasien yang menggunakan kedua jenis obat. Gejala vaskulitis dan


immunoallergic hepatitis biasanya muncul pada pengguna obat PTU. Angka
kejadian kerusakan hati akibat dari penggunaan PTU yaitu sekitar 1 dari
10000 pada orang dewasa dan 3000 pada anak, biasanya gejala kerusakan
hati terlihat setelah 3 bulan setelah mulai pengobatan, walaupun gejalanya
dapat muncul setiap saat selama pengobatan. Dibandingkan dengan PTU,
MMI memiliki efek teratogenik pada fetal.2
2.9.3. Selain komplikasi yang terdapat pada ibu yang harus
diperhatikan efek terhadap janin yang dikandung akibat penggunaan obat
anti-tiroid. Efek penggunaan anti-tiroid pada janin terbagi menjadi; efek
teratogenik pada janin akibat penggunaan MMI.2 Efek teratogenik yang
didapat dapat berupa aplasia cutis dan atresia koanal maupun esofagus.
Penggunaan obat anti-tiroid juga berdampak gejala hipotiroid pada bayi. Hal
ini dikarenakan penggunaan obat anti-tiroid yang berlebihan pada ibu hamil,
sehingga menurunkan kadar hormone tiroid yang ada. Komplikasi lain yang
muncul akibat penggunaan obat anti-tiroid yaitu terhambatnya pertumbuhan
fisik dan mental.2
2.9.4.
2.10.

Pencegahan
2.10.1. Suplementasi iodin sebelum dan selama kehamilan dapat
membantu mencegah angka kejadian hipertiroid pada ibu hamil. Peningkatan
kadar hormon tiroid selama kehamilan menyebabkan peningkatan kebutuhan
iodin. Dengan pemberian suplementasi iodin pada ibu hamil baik sebelum
dan saat hamil akan membantu dalam menyediakan cadangan iodin. Hal ini
menyebabkan ibu hamil tidak akan mengalami kesulitan dalam adaptasi
terhadap peningkatan kebutuhan iodin untuk sintesis hormone tiroid.13
2.10.2.

Defisiensi iodin pada ibu hamil akan menggangu sintesis

hormon tiroid. Hal ini akan menyebabkan peningkatan produksi TSH,


hasilnya akan meningkatkan ukuran tiroid. Selain itu suplementasi iodin telah

26

terbukti menurunkan angka kematian bayi, kreatinisme, hambatan dalam


pertumbuhan dan perkembangan.13
2.10.3.

Pengendalian kadar tiroid pada ibu hamil akan lebih mudah

mencapai eutiroid

bila sebelum hamil telah dilakukan operasi sub-

tiroidektomi. Namun hal ini tidak mengurangi kadar TRab dalam darah dan
tetap beresiko menyebabkan tirotoksikosis fetal.16
2.10.4.

Kebutuhan iodine pada ibu hamil dianjurkan minimal sebesar

250 ug per hari. Jumlah ini dapat didapatkan dengan suplementasi iodin 150
ug dan sisanya dapat didapat melalui makanan yang mengandung yodium.13
2.10.5.
2.11.

Prognosis
2.11.1.

Komplikasi obstetrik lebih banyak terjadi pada ibu hamil yang

memiliki hipertiroid dibandingkan yang tidak, terutama untuk ibu hamil


dengan hipertiroid tidak terkontrol. Selain itu ibu hamil yang terdeteksi
hipertiroid sebelum kehamilan memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan terdeteksi saat kehamilan.23
2.11.2.
2.11.3.
2.11.4.
2.11.5.
2.11.6.
2.11.7.
2.11.8.
2.11.9.
2.11.10.
2.11.11.
2.11.12.
2.11.13.
2.11.14.
2.11.15.
2.11.16.
2.11.17.
2.11.18.
2.11.19.

27
2.11.20.
2.11.21.
2.11.22.
2.11.23.

2.11.24.
2.11.25.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

2.11.26.
3.1.Kesimpulan
2.11.27.

Mengingat dampak yang dapat ditimbulkan oleh

keadaan hipertiroid dalam kehamilan, penanganan serius perlu dilakukan.


Angka kejadian yang rendah secara global dan minimnya informasi
prevalensi di Indonesia membuat hipertiroid dalam kehamilan kurang
diperhitungkan. Pemeriksaan yang teliti terkait riwayat penyakit, kehamilan,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sonografi penting untuk dilakukan demi
penegakan diagnosis.
2.11.28.

Saat ini sudah terdapat alur tatalaksana yang dapat

digunakan. Obat-obatan untuk menangani hipertiroid di Indonesia sudah


memenuhi sesuai guideline yang ada. Namun perlu digunakan secara hati-hati
mengingat dampak yang dapat ditimbulkan terhadap ibu dan janin.
3.2.Saran
2.11.29.

Diperlukan pengkajian yang lebih teliti sewaktu Ante

Natal Care karena tanda fisiologis yang muncul saat hamil serupa dengan
gejala hipertiroid. Dalam upaya peningkatan kesadaran kalangan medis akan
kemungkinan hal ini, diperlukan pendataan secara sistematis prevalensi
kejadian hipertiroid dalam kehamilan di Indonesia.
2.11.30.
2.11.31.
2.11.32.
2.11.33.
2.11.34.
2.11.35.
2.11.36.
2.11.37.
2.11.38.
2.11.39.
2.11.40.
2.11.41.
2.11.42.
28

2.11.43.
2.11.44.

2.11.45.

DAFTAR PUSTAKA
2.11.46.

1. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono


Prawirohardjo. Cetakan ke-4. 2014.
2. F.Azizi, Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation.
European Journal of Endocrinology.2011;164: 87176.
3. U.S. Department of Health and Service. Hyperthyroidism. National Endocrine
and metabolism Service. 2010.
4. Sudoyo, AW. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing. 2009.
5. Gietka-Czernel M. Thyrotoxicosis and pregnancy. Congress of the Polish
Thyroid Association 2013 Lodz, Poland. April 2013
6. Nambiar V, Jagtap VS, Sarathi V, Lila AR, Kamalanathan S, Bandgar TR, et
al. Prevalence and Impact of Thyroid Disorders on Maternal Outcome in
Asian-Indian Pregnant Women. Department of Endocrinology, Seth G. S.
Medical College. Jun1 2011
7. Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: 2013.
8. Kronenberg HM, Melmed S, olonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of
Endocrinology. 11th ed. Philadelphia: 2008.
9. Yokochi C, Rohen AJ, Drekol AL. Color Atlas of Anatomy: A Photographic
Study to Human Body. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2007.
10. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC. 2001.

29

11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL,
Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetrics 24th ed. New York:McGrawHill,meducal Pub. Division, 2014
12. Chang DLF dan Pearce EN. Screening for Maternal Thyroid Dysfunction in
Pregnancy: A Review of the Clinical Evidence and Current Guidelines. USA:
2012.
13. Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and Postpartum. Thyroid vol 20 number 10 (1081-1128)p, 2011
14. Longo, Fauci, kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrisons : Principle of
Internal Medicine 18th ed. New York: McGraw-Hill, medical Pub. Division,
2012.
15. Saki F, et. Al : Thyroid Function in Pregnancy and its Influences on Maternal
and Fetal Outcomes. Int J Endocrinol Metab vol 12 (4), 2014
16. Batra CM: Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis. Indian Journal of Endocr
Metab vol 17 Supplement 1, 2013
17. Sabah KM et. Al : Graves Disease presenting as bi-ventricular Heart Failure
with Severe Pulmonary Hypertension and Pre-eclampsia in Pregnancy a
Case Report and Review of the Literature. BMC Research Notes 7: 814, 2014
18. Xia Y, Kellems RE. Receptor Activating Autoantibodies and Disease :
Preeclampsia and Beyond. Expert Review of Clinical Immunology vol 7.5
(659-674)p, 2011
19. Douglas G, Nicol F, Robertson C. Macleods Clinical Examination 12th ed.
China: Churchill Livingstone , 2009
20. Huel C et. Al : Use of Ultrasound to Distinguish Between Fetal
Hyperthyroidism and Hypothyroidism on Discovery of a Goiter. Ultrasound
Obstet Gynecol vol 33 (412-420)p, 2009

30

21. Petersen KM, Solem EJ, Andersen JT, Petersen M, Brdbk K, Kber K, et
all. B-Blocker treatment during pregnancy and adverse pregnancy
outcomes:a nationwide population-based cohort study. BMJ.2015.
22. Labadzhyan A, Brent AG, Hershman MJ, Leung MA. Thyrotoxicosis of
Pregnancy. Journal of Clinical & Translational Endocrinology. 2014: 140144.
23. Aggarawal N, Suri V, Singla R, Chopra S, Sikka P, Shah VN, Bhansali A.
Pregnancy outcome in hyperthyroidism: a case control study. Department of
Obstetrics and Gynaecology Chandigarh, India. 2014, 77(2):94-99
24. Groot LD et.al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and
postpartum : an endocrine society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2012, 97(8): 2543-2565
25. Azizi F. Management of hyperthyroidism during pregnancy in Asia.
Endocrine Journal. 2014, 61 (8), 751-758
2.11.47.

2.11.48.
2.11.49.
2.11.50.

31