Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(2) Mar.

-Abr: 100-104

Caso clnico

Hepatotoxicidad, suplementos naturistas.

Presentacin de dos casos clnicos
Mayor M.C. Jorge Dante Medina-Vzquez,*
M.C. Dulce Mara Aguilar-Mata,* M.C. Carlos Fernando Almanza-Mndez*
Hospital Militar Regional de Irapuato. Gto.

RESUMEN
Se presentan casos clnicos de pacientes con sndrome ictrico
como diagnstico de ingreso, considerados secundarios a litiasis de
vescula y a hepatitis, respectivamente. En ambos casos se realiz
bsqueda de virus hepatotrofos, la cual fue negativa para virus
ABC, efectuado segundo interrogatorio encontrando antecedente
mediato de ingesta de suplemento alimenticio naturista del polen de abeja y Herbalife, respectivamente. Bioqumicamente los
pacientes presentaron datos que sugeran hepatotoxicidad. Se realiz revisin de casos en la literatura internacional, donde se reporta presencia de eventos similares al empleo de productos naturistas, ofertados como suplementos alimenticios y que se han
considerado como probable origen de hepatotoxicidad en diferentes pases. Existe informacin que debe mantener alerta a la comunidad mdica sobre la posibilidad de hepatotoxicidad en pacientes
con ingesta de suplementos dietticos de tipo naturista. No es
posible establecer una relacin de causa absoluta entre los productos ofertados como naturistas y la hepatotoxicidad, pero existen
datos clnicos que sugieren podra haberla. El empleo de productos
naturistas es de uso indiscriminado y sin supervisin sanitaria,
productos utilizados frecuentemente como arte del tratamiento para
reduccin de peso entre los pacientes.

Hepatotoxicity, herbal supplements.

Presentation of two cases
SUMMARY
We present clinical case of patients with icteric syndrome as
admission diagnosis, considered secondary to litiasis and hepatitis
respectively. In both cases, the virus searches hepatotrophic witch
was negative for virus ABC, made history by finding second interrogation mediate intake of natural dietary supplement in bee
pollen and Herbalife respectively. The biochemical data that
suggested patients had hepatotoxicity. A review of cases in the
literature, where reports of events similar to the use of natural,
and offered as dietary supplements that have been considered as a
likely source of hepatotoxicity in different countries. There is information that must remain alert to the medical community about
the possibility of hepatotoxicity in patients with intake of dietary
supplements from natural rate. It is not possible to establish and
absolute causal relationship between the products offered as natural and hepatotoxicity, but clinical data suggest that there may be.
The use of natural products is indiscriminate and unsupervised use
sanitary products used frequently as part of treatment for weight
reduction among patients.

Palabras clave: Hepatotoxicidad, suplemento alimenticio naturista, herbalife.

Key words: Hepatotoxicity, natural food supplement, herbalife.

Introduccin

Reacciones adversas a frmacos: Efectos adversos no

deseados que se presentan con dosis profilcticas o teraputicas.
Respuesta adaptativa: Medicacin de pruebas de funcin heptica por efectos de frmacos.
Concepto de enfermedad heptica inducida por frmacos: Dao heptico confirmado histolgicamente.

En relacin con los conceptos establecemos las siguientes definiciones:

Hepatotoxicidad: Dao heptico causado por frmaco y
otros qumicos.
* Mdicos Internos del Hospital Militar Regional de Irapuato. Gto.

Correspondencia
Dr. Jorge Dante Medina-Vzquez
Gastroenterlogo clnico adscrito a la planta del Hospital Militar Regional de Irapuato, Guanajuato, Hospital Militar Regional. Blvd
Solidaridad 8169 Irapuato, Gto. Tel. (01462) 6261234.
Correo electrnico: dante_medinav@hotmail.com
Recibido: Julio 27, 2010.
Aceptado: Noviembre 10, 2011.
100

Hepatotoxicidad, suplementos naturistas. Presentacin de dos casos clnicos

los trastornos hepticos inducidos por frmacos, llegando a

la conclusin de casos con lesin heptica en relacin definitiva con hepatotoxicidad por Herbalife (con base en reacciones positivas de un segundo reto).3-5

La hepatotoxicidad representa 5% de casos de hepatitis

aguda y 10% de casos de hepatitis severa, su presentacin
es en una variedad de sndromes clnicos que pueden ser
producidos con un solo frmaco. Se conocen hasta el momento factores que predisponen como: Edad, gnero, factores genticos, reacciones farmacolgicas previas, uso
concomitante de otros frmacos, adems de factores individuales para desarrollar patologa heptica por frmacos como
etilismo, enfermedad heptica preexistente y las enfermedades crnicas concomitantes.1
La toxicidad causada por diferentes sustancias con frecuencia se debe a su transformacin en matabolitos reactivos txicos (principalmente por el citocromo P450 hepticos). Por lo general, estos metabolitos reactivos pueden ser
fcilmente destoxificados por diferentes sistemas de proteccin, en particular la conjugacin conglutatin y las epoxidohidrolasas. Cuando estos mecanismos son insuficientes,
los metabolitos reactivos pueden unirse de forma covalente
con determinados constituyentes de los hepatocitos y provocar la muerte celular, al interferir en la homeostasis celular
o al desencadenar reacciones inmunolgicas, con la consiguiente aparicin de hepatitis txicas. La forma de afeccin
se divide en tres formas segn el dao heptico:

Casos clnicos
Caso 1
Femenino 59 aos de edad, con carga gentica par hipertensin arterial y diabetes mellitus, residente de Guanajuato,
Gto, habitacin tipo urbana, alimentacin buena en cantidad
y regular en calidad, hemotipo B+, present viruela durante
la infancia, HAS de 10 aos de diagnstico, tratada con
Captopril 50 mg cada 12 horas, hidroclorotiazida 12.5 mg cada
12 h. Metoprolol 50 mg cada 24 h insuficiencia venosa superficial de 10 aos de diagnstico, sin tratamiento actual, migraa de 20 aos de diagnstico con tratamiento sintomtico de
25 mg indometacina. Toxicomanas, hemotransfusiones y cirugas negativas. Quien presenta sndrome doloroso abdominal de ocho das de evolucin en epigastrio que se irradia
a regin lumbar, postprandial, relacionado con el consumo
de alimentos grasos e irritantes, acompandose con nuseas, vmito de contenido biliar, escalofros, astenia y adinamia, disminuye al administrar butilhioscina y metamizol
indicado por facultativo particular al establecer diagnstico
por clnica, coledocolitiasis.
A la exploracin fsica se encuentra con hipertensin arterial con tensin arterial de 150/90, ictericia de tegumento
+++, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, dolor
a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, ruidos peristlticos normales, extremidades inferiores con insuficiencia venosa superficial.
Ultrasonido de hgado y va biliar reporta slo engrosamiento de pared de vescula sin dilatacin de la va biliar intra
y extraheptica.
Los estudios de laboratorio se presentan en el cuadro 1.

La afeccin heptica aguda citoltica.

La afeccin heptica aguda colestsica.
La afeccin heptica aguda mixta.
Aunque en ocasiones el dao es tal que puede condicionar hepatitis fulminante,2 las formas citolticas son especialmente graves y pueden evolucionar de forma insidiosa hacia
una cirrosis. Se toman en cuenta criterios bioqumicos para
determinar el tipo de dao producido, como son las actividades sricas de la alanino aminotransferasa, la actividad
srica de la fosfatasa alcalina y su cociente R. En el mecanismo de dao heptico a nivel celular secundario a frmacos o qumicos, se conoce tres vas de desarrollo, la primera
es el dao directo por hepatotoxinas y metabolitos reactivos, el segundo es el estrs oxidativo y un tercero donde
involucran mecanismos inmunolgicos. Dentro de la patogenia del dao heptico se ha sealado como activadora a
las clulas estrelladas activadas que participan en la contractilidad vascular y vasorregulacin heptica por medio de la expresin de protenas contrctiles del citoesqueleto, receptores
para endotelina-1, produccin autocrina de endotelina-1 y otros
estmulos contrctiles: tromboxano a2, pgf2a,adrenomodulina y
substancia p. Es de acuerdo con la respuesta inflamatorio local
desencadenada por estas citotoxinas que la manifestacin clnica puede variar entre cada paciente.
El abordaje diagnstico de hepatotoxicidad se lleva a cabo
ante la sospecha clnica, relacin de temporalidad, exclusin
de otras enfermedades, pruebas de laboratorio diagnsticas
especficas y la biopsia heptica. De esta manera documentada, los doctores Schoeppfer y Etinav realizaron un
seguimiento con toma de biopsia de los pacientes con
hepatotoxicidad, empleando criterios internacionales para
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Caso 2
Masculino de 14 aos de edad, con carga gentica para
diabetes mellitus e hipertensin arterial, cncer de prstata.
Residente de Irapuato, Gto. Habitacin tipo urbana, alimentacin adecuada en cantidad, deficiente en calidad, hbitos
higinicos deficientes, inmunizaciones completas para su
edad. Hace tres meses present sndrome ictrico diagnosticndole por clnica hepatitis A, sin confirmacin por serologa. Alergias, traumatismos, cirugas y hemotransfusiones
negativas.
Quien ingresa por presentar sndrome ictrico y sndrome
doloroso abdominal de 12 das de evolucin caracterizado
por vmito de contenido biliar, fiebre no cuantificada, dolor
abdominal localizado en hipocondrio derecho que aumenta
con la ingesta de alimentos irritantes y bebidas gaseosas y
disminuye con las evacuaciones, presencia de acolia y coluria, as como ictericia de tegumentos(+++).
A la exploracin fsica se encuentra paciente obeso IMC
28.98, escaleras ictricas (+++), abdomen blando y depresi101

Jorge Dante Medina-Vzquez y cols.

Cuadro 1. Estudios de laboratorio. Caso 1.

30/11/2008
6.21

01/11/2008
3.9

02/11/2008
5.23

03/11/2008
5.5

Tp

30/11/08
11.7

03/11/08
12.0

13/11/08
12.0

11/12/08
12

30/11/08
4.56
4.79
4.11
.68
1356
1457
990

03/11/08
4.6
9.65
5.27
4.38
499
550
795

13/11/08

11/12/08

Albumina
Bil. Tot
Bil. Dir
Bil. Ind
AST
ALT
F.Alc.

2.92
1.41
1.51
71
163
354

1.54
0.71
0.83
40
33

Leucocitos

13/11/2008
6.2

11/12/2008
66.2

Perfil Viral para hepatitis A, B, C Negativos.

que se oferta, segn la etiqueta como complemento alimenticio, y no es claro el contenido que se expresa en la misma
etiqueta. En el caso nmero dos el paciente estaba recibiendo desde aproximadamente 15 das un preparado de Herbalife que se sirve como licuado, recomendado para bajar de
peso. El producto se oferta como suplemento alimenticio,
especificando no ser medicamento, con la nota aclaratoria de
su uso es responsabilidad de quien lo emplea y quien lo
recomienda. En la revisin del contenido se exponen slo
nombres de aparentes plantas que se combinan para lograr
el propsito de disminuir de peso.
En la revisin de hepatotoxicidad se explica que la respuesta de toxicidad puede presentarse desde los cinco das
de exposicin inicial hasta los 90 das. En ambos casos se
consider como una posibilidad. La mejora ante la suspensin de la ingesta, sin encontrar otro origen de la colestasis, ya que se busc intencionadamente ingesta de medicamentos hepatotxicos, bebidas alcohlicas o algn virus
hepatotrfico nos hizo considerar la relacin entre la ingesta de estos productos y la hepatopata.
Actualmente ambos pacientes se encuentran en seguimiento de manera ambulatoria por el Servicio de Gastroenterologa, con una evolucin hacia la mejora completa de la
funcin heptica. Considerando el riesgo de reexposicin a
esos productos no se ha completado la investigacin, como
lo realizaron en otros reportes de la literatura internacional,
donde exponen nuevamente a los pacientes a esos productos
reapareciendo la sintomatologa heptica, ya que consideramos es un riesgo innecesario. El diagnstico considerado
establecido fue:

Cuadro 2. Estudios de laboratorio. Caso 2.

Leucocitos

17/11/2008 13/01/2009
5130
6300

TP

13/01/2009
12.2
17/11/08

Albumina
Bil. Tot
Bil. Dir
Bil. Ind
AST
ALT
A.Alc

8.0
5.5
2.5
912
1086
116

13/01/09
5.4
14.5
10.17
4.38
581
891
185

16/01/09
5.1
9.4
6.6
2.75
751
681
696

18/01/09
4.8
4.86
3.26
1.26
147
491
502

ble, doloroso a la palpacin media de marco clico, hgado

palpable 3 cm por debajo del reborde costal derecho, ruidos
peristlticos normales en intensidad y disminuidos en frecuencia.
El ultrasonido de hgado y va biliar sin alteraciones evidentes. Los estudios de laboratorio se presentan en el cuadro 2.
Anlisis de casos
Se inicia el estudio de padecimiento de cada caso abordando como sndrome ictrico. Se inici la depuracin de la
lista de posibles causas en cada caso en particular. En el
caso de la primera paciente se busc intencionadamente litiasis vesicular, por el diagnstico proporcionado previamente a la paciente fuera de este hospital. En el otro caso se
realiz bsqueda de hepatitis por virus, la cual fue negativa,
en ambos casos, la evolucin fue de un cuadro de colestasis
sin evidencia de proceso obstructivo. Una vez que en colaboracin con la Jurisdiccin sanitaria de la Secretara de Salud
del estado se establecieron marcadores para hepatitis ABC
negativos. En reinterrogatorios se encontr la ingesta en el
primer caso de un producto denominado polen desde aproximadamente 20 das previos al inicio del cuadro, producto
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a) Hepatotoxicidad
Medicamentos. No encontramos evidencia de ingesta de medicamento hepatotxico, interrogado de manera dirigida.
Medio de contraste. Ninguno de los pacientes haba
sido expuesto a medio de contraste.
102

Hepatotoxicidad, suplementos naturistas. Presentacin de dos casos clnicos

Toxinas. La combinacin de productos en los

preparados consumidos por los pacientes podra
estar condicionando la exposicin a toxina no
identificada. Es necesaria una investigacin qumica ms exhaustiva para descartar esta posibilidad
Agentes qumicos orgnicos e inorgnicos. Se expresan nombres cientficos de la herbolaria utilizada
para la integracin de los productos en cuestin, es
necesario completar una investigacin bioqumica
de cada uno y de la combinacin de sta para determinar qu agentes qumicos se producen que pudieran condicionar hepatotoxicidad en pacientes
susceptibles.

Revisin
Se ha documentado en la literatura internacional la prevalencia de casos de hepatotoxicidad producida por productos
naturistas consumidos para perder peso y suplementos alimenticios, en los cuales se ha reportado que sustancias contenidas en stos causan dao heptico de tipo citoltico,
colestsico o mixto, o inclusive se han dado a conocer casos
en los que el paciente llega a la falla heptica fulminante
llevndolo a la muerte, lo cual se evidencia en los estudio
citopatolgicos que se llevaron a cabo, los cuales reportaron inflamacin del parnquima heptico y de los ductos
biliares, as como infiltrado eosinoflico, en algunos casos en
los cuales haba remisin del proceso, se pidi a algunos
pacientes que consumieran nuevamente el producto en estudio, causando la reincidencia del proceso patolgico. Algunas de estas sustancias se han identificado como efedrina
o pseudoefedrina, as como el t verde, que ya han sido
identificados como hepatotxicos y en algunos pases restringiendo su uso. Se menciona tambin la evidencia de
contaminacin de ciertos de estos productos con bacterias
hepatotxicas que causaron un dao similar en los consumidores de los mismos.
No es posible establecer una relacin de causa absoluta
entre los productos ofertados como naturistas y la hepatotoxicidad, pero existen datos clnicos que sugieren podra
haberla. El empleo de productos naturistas es de uso indiscriminado y sin supervisin satinara en nuestro pas, productos utilizados frecuentemente como parte del tratamiento
para reduccin de peso entre los pacientes.
Schoeppfer y Etinav realizaron un seguimiento con toma
de biopsia de los pacientes con hepatotoxicidad, empleando
criterios internacionales para los trastornos hepticos inducidos por frmacos, de los 22 casos por ellos revisados determinaron 5 con lesin heptica en relacin definitiva con
hepatotoxicidad por Herbalife (con base en reacciones positivas de un segundo reto), 13 tuvieron una probable relacin
y cuatro posiblemente estuvieron relacionados.3,4 Sin embargo, en nuestro pas no se han documentado este tipo de
casos, por lo que la ingesta de este tipo de suplementos es
indiscriminada, sin saber del riesgo que conlleva su uso.

b) Cirrosis:
No existen ningn patrn bioqumico que nos lleve a
considerar esta patologa.
c) Hepatitis:

Viral. Se descartaron para virus ABC, aunado a no

existir, aparentemente factores de riesgo para considerar va de contagio.
Autoinmune. No se puede descartar de manera absoluta, aunque en este momento la evolucin de ambos
pacientes nos ayuda a considerar descartarla.
Alcohlica. No hay exposicin a este agente documentado en ninguno de los casos.
Colangitis, coledocolitiasis, carcinoma colecistitis
y pancreatitis. No se encontr evidencia clnica, bioqumica o por estudios de gabinete que nos hagan
considerarlas como diagnostico en el cuadro agudo
que presentamos.

Diagnstico fisiopatolgico
El origen de la patologa pudo ser de tipo hepatotxico,
ya que la paciente presenta datos de laboratorio de citolisis
heptica, colestasis, que explica la ictericia evidente. El dao
heptico mixto es el ms comn en los eventos hepatotxicos y conlleva buen pronstico, con la instalacin oportuna
de manejo mdico.

Comentario final
El objetivo primordial de la presente revisin es de documentar casos presentados en nuestro pas. Durante la formacin como gastroenterlogo clnico, me toc participar en la
atencin de cinco pacientes (dos en el Hospital Central Militar y tres en el Instituto de Ciencias Medicas y Nutricin
Salvador Zubirn), con hepatopata de caractersticas colestsicas que no logramos establecer diagnstico definitivo
como origen de la hepatotoxicidad de pacientes, en los cuales la nica relacin entre los cinco fue la ingesta de productos naturistas. En la investigacin de la literatura al respecto
no se encontraron muchas revisiones de este tipo de casos
en nuestro pas.

Diagnstico Nosolgico
Hepatotoxicidad: El diagnstico integral se establece
de la siguiente manera: Ambos pacientes refieren como
antecedente la ingesta de suplementos alimenticios naturistas, presentando dao heptico citoltico y colestsico, mostrando en ambos casos serologa viral negativa, ni
evidencia de imagenologa de obstruccin biliar, como
principales sospechas diagnsticas, y sin otro antecedente
de importancia, orientando hacia la toxicidad heptica producida probablemente por los productos naturistas ingeridos, esta consideracin se basa en la revisin de la
literatura internacional en la actualidad.
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Jorge Dante Medina-Vzquez y cols.

productos se deben eviten otras sustancias hepatotxicas

conocidas como paracetamol, antimicticos, antibiticos o
las bebidas alcohlicas de cualquier tipo.
Pretendemos por medio de la presente revisin que sea
de utilidad para nuestro trabajo mdico y, asimismo, fortalecer la informacin estadstica en la base de datos de la Revista de Sanidad Militar.

Estamos conscientes de que la respuesta presentada por

los pacientes podra ser considerada como idiosincrtica a
un grupo susceptible, as tambin factores ambientales que
pueden favorecer la presentacin de estos cuadros. La sensibilizacin del paciente por el tiempo de exposicin a hepatotxicos tambin podr explicar la respuesta bioqumica que
se present en estos pacientes.
No existe an una determinacin especfica que compruebe
que el contenido de estos productos naturistas sea el causal
de dao heptico, solamente en algunos la presencia de pseudoefedrina, efedrina, llevando a considerar que independientemente de la predisposicin metablica o sensibilizacin
heptica del paciente que ingiere estos productos, podran existir metabolitos secundarios no estudiados en laboratorio, metabolitos que condicionen este dao heptico.
Es importante tomar en cuenta este tipo de padecimientos
ante la presencia de pacientes con sndrome ictrico, que no
tienen un claro origen del dao heptico. As tambin en el
consejo mdico al que muchos pacientes acuden a los diferentes escalones sanitarios en relacin con la ingesta de estos productos, sobre todo con la finalidad de bajar de peso
entre el personal de militares en activo, informarles en base a
la susceptibilidad, que pudieran presentar para una respuesta hepatotxica, as como enfatizar que de consumir estos

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Referencias
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