Anda di halaman 1dari 25

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Hati


Hati merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh, rata-rata sekitar 1.500 gr atau 2,5 %
berat badan pada orang dewasa normal. Permukaan superior adalah cembung dan terletak
di bawah kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri. Bagian bawah hati adalah
cekung dan merupakan atap ginjal kanan, lambung, pankreas, dan usus. Hati memiliki dua
lobus utama, kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior
oleh fisura segmentalis kanan yang tdak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi
segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiforme yang dapat dilihat dari luar.
Ligamentum falsiforme berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen.
Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan
posterior yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa ligamentum yang merupakan
lipatan peritoneum membantu menyokong hati. Di bawah peritoneum terdapat jaringan
penyambung padat yag dinamakan kapsula Glisson, yang meliputi seluruh permukaan
organ; kapsula ini pada hilus atau porta hepatis di permukaan inferior, melanjutkan diri ke
dalam massa hati, membentuk rangka untuk cabang-cabang vena porta, arteria hepatika,
dan saluran empedu.(Sylvia, 1995)
Struktur mikroskopik
Setiap lobus hati terbagi menjadi struktur-struktur yang dinamakan lobulus, yang
merupakan unit mikroskopis dan fungsional organ. Setiap lobulus merupakan badan
heksagonal yang terdiri atas lempeng-lempeng sel hati berbentuk kubus, tersusun radial
mengelilingi vena sentralis. Di antara lempengan sel hati terdapat kapiler-kapiler yang
dinamakan sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan arteria hepatika. Tidak seperti
kapiler lain, sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel Kupffer. Sel Kupffer merupakan
sistem monosit-makrofag, dan fungsi utamanya adalah menelan bakteri dan benda asing
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

lain dalam darah. Hanya sumsum tulang yang mempunyai massa sel monosit-makrofag
yang lebih banyak daripada yang terdapat dalam hati, jadi hati merupakan salah satu organ
utama sebagai pertahanan terhadap invasi bakteri dan agen toksik. Selain cabang-cabang
vena porta dan arteria hepatika yang melingkari bagian perifer lobulus hati, juga terdapat
saluran empedu. Saluran empedu interlobular membentuk kapiler empedu yang sangat
kecil yang dinamakan kanalikuli, berjalan ditengah-tengah lempengan sel hati. Empedu
yang dibentuk dalam hepatosit diekskresi ke dalam kanalikuli yang bersatu membentuk
saluran empedu yang makin lama makin besar, hingga menjadi saluran empedu yang besar
(duktus koledokus). (Sylvia, 1995)

B. Definisi Sirosis Hati

Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros
yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul
yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai suatu keadaan
disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang
dikelilingi jaringan mengalami fibrosis. (Maryati, Sri. 2003).
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis
hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan
pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoseluler.
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

Jaringan retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan
regenerasi nodularis parenkim hati. (Nurdjanah, Siti. 2007)
C. Klasifikasi
Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum
adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala
dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses
hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini
hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.
Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar nodul lebih
dari 3 mm) atau mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm) atau campuran mikro dan
makronodular. Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan
morfologis menjadi :
1. Alkoholik
2. Kriptogenik dan Post hepatitis (pasca nekrosis)
3. Biliaris
4. Kardiak
5. Metabolik, keturunan, dan terkait obat
(Nurdjanah, Siti. 2007)

Klasifikasi sirosis hati menurut kriteria Child-Pugh :


Skor/parameter

Bilirubin (mg %)

<2,0

2,0 - <3,0

<3,0

Albumin (gr %)

>3,5

2,8 - <3,5

<2,8

Prothrombin

>70

40 - <70

<40

Minimal

Banyak (+++)

time

(quick %)
Asites
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

sedang
(+) (++)
Hepatic

Tidak ada

Stadium I dan II

Encephalopathy

Stadium III dan


IV

(Maryati, Sri. 2003)


D. Etiologi
a. Penyakit Infeksi
- Bruselosis
- Ekinokokus
- Skistomiasis
- Toksoplasmosis
- Hepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, sitomegalovirus)
b. Penyakit Keturunan dan Metabolik
- Defisiensi 1-antitripsin
- Sindrom Fanconi
- Galaktosemia
- Penyakit Gaucher
- Penyakit simpanan glikogen
- Hemokromatosis
- Intoleransi fluktosa herediter
- Tirosinemia Herediter
- Penyakit Wilson
c. Obat dan Toksin
- Alkohol
- Amiodaron
- Arsenik
- Obstruksi bilier :
Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh hati ke usus, dimana empedu
membantu mencerna lemak. Pada bayi penyebab sirosis terbanyak adalah akibat
tersumbatnya saluran empedu yang disebut Biliary atresia. Pada penyakit ini empedu
memenuhi hati karena saluran empedu tidak berfungsi atau rusak. Bayi yang menderita
Biliary berwarna kuning (kulit kuning) setelah berusia satu bulan. Kadang bisa diatasi
dengan pembedahan untuk membentuk saluran baru agar empedu meninggalkan hati,
tetapi transplantasi diindikasikan untuk anak-anak yang menderita penyakit hati stadium
akhir. Pada orang dewasa, saluran empedu dapat mengalami peradangan, tersumbat, dan
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

terluka akibat Primary Biliary Sirosis atau Primary Sclerosing Cholangitis. Secondary
Biliary Cirrosis dapat terjadi sebagai komplikasi dari pembedahan saluran empedu.
(Maryati, Sri. 2007).
- Penyakit perlemakan hati non alkoholik
- Sirosis bilier primer
- Kolangitis sklerosis primer
d. Penyebab Lain atau Tidak Terbukti
- Penyakit usus inflamasi kronik
- Fibrosis kistik
- Pintas jejunoileal
- Sarkoidosis
(Nurdjanah, Siti. 2007)
E. Patogenesis

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

Gambar 1. Patogenesis Fibrosis dan Sirosis Hati (Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi
hal.173)

Meskipun etiologi dari berbagai bentuk sirosis tidak dimengerti dengan baik, ada tiga
pola khas yang ditemukan pada kebanyakan kasus sirosis Laennec, postnekrotik, dan
biliaris. Sirosis dapat juga terjadi setelah penyumbatan pada aliran keluar darah atau
setelah kerusakan hati lain, misal pada stadium akhir penyakit penyimpanan
(hemokromatosis, penyakit Wilson) atau defisiensi enzim yang ditentukan secara genetik.
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

Factor yang terlibat dalam kerusakan sel hati adalah :


- defisiensi ATP akibat gangguan metabolisme energy sel
- peningkatan pembentukan metabolit oksigen yang sangat reaktif
- defisiensi antioksidan (misal, glutation) dan/atau kerusakan enzim perlindungan
(glutation peroksidase, superoksidase dismutase) yang timbul bersamaan.
Metabolit O2 misalnya akan bereaksi dengan asam lemak tidak jenuh pada fosfolipid
(peroksidase lemak). Hal ini membantu terjadinya kerusakan membran plasma dan organel
sel (lisosom, reticulum endoplasma). Akibatnya, konsentrasi Ca 2+ di sitosol meningkat,
yang mengaktifkan protease dan enzim lain sehingga akhirnya terjadi kerusakan sel yang
bersifat ireversibel. Fibrosis hati terjadi dalam beberapa tahap. Jika hepatosit yang rusak
mati, diantaranya akan terjadi kebocoran enzim lisosom dan pelepasan sitokim dari matriks
ekstrasel. Sitokin ini bersama dengan debris sel yang mati akan mengaktifkan sel Kupffer
di sinusoid hati dan menarik sel inflamasi (granulosit, limfosit, dan monosit). Berbagai
faktor pertumbuhan dan sitokin kemudian dilepaskan dari sel Kupffer dan dari sel

inflamasi yang terlibat. Faktor pertumbuhan ini dan sitokin selanjutnya :


- Mengubah sel ito penyimpan lemak di hati menjadi miofibroblas
Mengubah monosit yang bermigrasi menjadi makrofag aktif
Memicu proliferasi fibroblast
Aksi kemotaktik transforming growth factor (TGF-) dan protein kemotaktik
monosit 1 (MCP-1), yang dilepaskan dari sel ito (dirangsang oleh tumor necrosis factor
(TNF-), platelet-derived growth factor (PDGF), dan interleukin) akan memperkuat proses
ini, demikian pula dengan sejumlah zat sinyal lainnuya. Akibat sejumlah interaksi ini
(penjelasan yang lebih rinci belum sepenuhnya dipahami), pembentukan matriks sel
ditingkatkan oleh miofibroblas dan fibroblast, berarti menyebabkan peningkatan
penimbunan kolagen (tipe I, III dan IV), proteoglikan (dekorin, biglikan, lumikan, agrekan)
dan glikoprotein (fibronektin, laminin, tenaskin, undulin) di ruang Disse. Fibrosis
glikoprotein di ruang Disse menghambat pertukaran zat antara sinusoid darah dan
hepatosit, serta meningkatkan resistansi aliran di sinusoid.
Jumlah matriks yang berlebihan dapat dirusak (mula-mula oleh metaloprotease), dan
hepatosit dapat mengalami regenerasi. Jika nekrosis terbatas di lobules hati, penggantian
struktur yang sempurna dimungkinkan terjadi. Namun, jika nekrosis telah meluas
menembus parenkim oerifer lobules hati, akan terbentuk septa jaringan ikat. Akibatnya,
regenerasi fungsional yang sempurna tidak mungkin lagi terjadi dan akan terbentuk nodul
(sirosis). (Lang, Florian. 2007)

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

Sirosis Laennec
Sirosis Laennec (juga disebut sirosis alkoholik, portal, dan sirosis gizi) merupakan
suatu pola sirosis yang aneh yang dihubungkan dengan penyalahgunaan alkohol kronik.
Sirosis jenis ini merupakan 50% atau lebih dari seluruh kasus sirosis. Hubungan yang pasti
antara penyalahgunaan alkohol dengan sirosis Laennec tidaklah diketahui, meskipun
asosiasi keduanya demikian jelas dan pasti. Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan
alkohol adalah akumulasi lemak secara gradual di dalam sel-sel hati (infiltrasi lemak).
Akumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolik, termasuk
pembentukan trigliserida secara berlebihan, pemakaiannya yang berkurang dalam
pembentukan lipoprotein, dan penurunan oksidasi asam lemak. Mungkin pula bahwa
individu yang mengkonsumsi alkohol dalam jumlah berlebihan, tidak makan secara layak
dan gagal mengkonsumsi protein dalam jumlah yang cukup untuk menghasilkan faktorfaktor lipotropik yang diperlukan untuk transpor lemak dalam jumlah cukup (kolin dan
metionin). Diketahui bahwa diet rendah protein akan menekan aktivitas dari dehidrogenase
alkohol, yaitu enzim utama dalam metabolisme alkohol. Namun demikian, sebab utama
kerusakan pada hati diduga merupakan efek langsung alkohol terhadap sel-sel hati, yang
akan diperberat oleh keadaan malnutrisi.
Degenerasi lemak yang tak berkomplikasi pada hati seperti yang dapat terlihat pada
alkoholisme dini, dapat reversibel asalkan individu tersebut berhenti minum alkohol;
beberapa kasus dari kondisi yang relatif jinak ini akan berkembang menjadi sirosis. Secara
makroskopis, hati membesar, rapuh, dan tampak berlemak, dan mengalami gangguan
fungsional akibat akumulasi lemak yang banyak tersebut.
Bila kebiasaan minum alkohol diteruskan, apalagi bila menjadi semakin hebat, maka
terjadi sesuatu (belum diketahui apa) yang akan memacu seluruh proses sehingga akan
terbentuk jaringan parut yang tersebar luas. Sebagian pakar yakin bahwa lesi kritis dalam
perkembangan sirosis hati mungkin adalah hepatitis alkoholik. Hepatitis alkoholik ditandai
secara histologis oleh nekrosis hepatoselular dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear
(PMN) di hati. Akan tetapi, tidak semua pasien yang memiliki lesi hepatitis alkoholik akan
berkembang menjadi sirosis hati yang lengkap.

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

Pada kasus sirosis Laennec yang sangat lanjut, lembaran-lembaran jaringan ikat yang
tebal terbentuk pada pinggir-pinggir lobulus, membagi parenkim menjadi nodula-nodula
halus. Nodula-nodula ini dapat membesar akibat aktivitas regenerasi sebagai usaha hati
untuk mengganti sel-sel yang rusak. Hati tampak terdiri dari sarang-sarang sel-sel
degenerasi dan regenerasi yang dikemas padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. Pada
keadaan ini, sirosis sering disebut sebagai sirosis nodular halus. Hati akan menciut, keras
dan hampir tidak memiliki parenkim normal pada stadium akhir sirosis, dengan akibat
hipertensi portal dan gagal hati. (Sylvia,1995)
Sirosis Postnekrotik
Sirosis postnekrotik agaknya terjadi menyusul nekrosis berbercak pada jaringan hati,
menimbulkan nodula-nodula degeneratif besar dan kecil yang dikelilingi dan dipisahpisahkan oleh jaringan parut, berselang-seling dengan jaringan parenkim hati normal.
Sekitar 75% kasus cenderung berkembang dan berakhir dengan kematian dalam 1 hingga 5
tahun. Sirosis postnekrotik adalah kira-kira 20% dari seluruh kasus sirosis. Sekitar 25%
kasus memiliki riwayat hepatitis virus sebelumnya. Banyaknya pasien dengan hasil tes
HbsAg positif menunjukkan bahwa hepatitis kronik aktif agaknya merupakan peristiwa
yang besar perannya. Persentase kecil kasus memiliki dokumentasi intoksikasi dengan
bahan kimia industri, racun ataupun obat-obatan seperti fosfat, kloroform, dan karbon
tetraklorida, atau jamur beracun.
Ciri yang agak aneh dari sirosis postnekrotik adalah bahwa tampaknya merupakan
predisposisi terhadap neoplasma hati primer (hepatoma). Hal ini juga terlihat pada sirosis
Laennec, namun dalam derajat yang lebih ringan. (Sylvia, 1995)
Sirosis biliaris
Kerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris akan menimbulkan pola
sirosis yang dikenal sebagai sirosis biliaris. Tipe ini bertanggung jawab atas 15% dari
seluruh kasus sirosis. Penyebab sirosis biliaris yang paling umum adalah obstruksi biliaris
posthepatik. Stasis empedu menyebabkan penumpukan empedu di dalam massa hati
dengan akibat kerusakan sel-sel hati. Terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus,
namun jarang memotong lobulus seperti pada sirosis Laennec. Hati membesar, keras,
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan primer
dari sindrom, demikian pula pruritus, malabsorpsi dan steatorea.
Sirosis biliaris primer menampilkan pola yang agak mirip dengan sirosis biliaris
sekunder yang baru saja dijelaskan di atas, namun lebih jarang ditemukan. Penyebabnya
yang berkaitan dengan lesi-lesi duktulus empedu intrahepatik, tidak diketahui. Sumbat
empedu sering ditemukan dalam kapiler-kapiler dan duktulus empedu, dan sel-sel hati
seringkali mengandung pigmen hijau. Saluran empedu ekstrahepatik tidak ikut terlibat.
Komplikasi hipertensi portal jarang terjadi. (Sylvia, 1995)

F. Diagnosa
a. Gejala Klinis
Manifestasi klinis dari Sirosis hati disebabkan oleh satu atau lebih hal-hal yang
tersebut di bawah ini :
1. Kegagalan Prekim hati
2. Hipertensi portal
3. Asites
4. Ensefalophati hepatitis
(Maryati,Sri. 2003)
Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu
pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala
awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, nafsu makan
berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat
timbul impotensi, testis mengecil, dan buah dada membesar, hilangnya dorongan
seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol
terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya
rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya
gangguan pembekuan darah, pendarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus
dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta
perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma.
(Nurdjanah, Siti. 2007)
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

10

Keluhan dari sirosis hati dapat berupa :


Merasa kemampuan jasmani menurun
Nausea, nafsu makan menurun dan diikuti dengan penurunan berat badan
Mata berwarna kuning dan buang air kecil berwarna gelap
Pembesaran perut dan kaki bengkak
Perdarahan saluran cerna bagian atas
Pada

keadaan

lanjut

dapat

dijumpai

pasien

tidak

sadarkan

diri

(Hepatic

Enchephalopathy)
Perasaan gatal yang hebat
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Seperti telah disebutkan diatas bahwa pada hati terjadi gangguan
arsitektur hati yang mengakibatkan kegagalan sirkulasi dan kegagalan perenkim hati yang
masing- masing memperlihatkan gejala klinis berupa :
1. Kegagalan sirosis hati
a. Edema
b. Ikterus
c. Koma
d. spider nevi
e. alopesia pectoralis
f. ginekomastia
g. kerusakan hati
h. asites
i. rambut pubis rontok
j. eritema palmaris
k. atropi testis
l. kelainan darah (anemia,hematom/mudah terjadi perdarahan)
2. Hipertensi portal
a. varises oesophagus
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

11

b. spleenomegali
c. perubahan sum-sum tulang
d. caput meduse
e. asites
f. collateral vein hemorrhoid
g. kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni)
(Maryati, Sri. 2003)

Temuan klinis sirosis meliputi, spider angioma, spiderangiomata (atau spider


telangiektasi), suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini
sering ditemukan di bahu, muka dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui,
ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/testoteron bebas. Tanda ini juga
bisa ditemukan Selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula dan orang sehat,
walaupun ukuran lesi kecil.
Eritema palmaris, warna merah saga pada tenar dan hipothenar telapak tangan. Hal ini
juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormone estrogen. Tanda ini juga tidak
spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan, artrisis

rheumatoid,

hipertiroidisme, dan keganasan hematologi.


Perubahan kuku-kuku Muchrache berupa pita putih horizontal dipisahkan dengan
warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan akibat
hipoalbuminemia

yang lain seperti sindrom nefrotik. Osteoartropati hipertrofi suatu

periostitis proliferatif kronik, menimbulkan nyeri.


Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi
jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis.
Tanda ini juga bisa ditemukan pada pasien diabetes mellitus, distrofi refleks simpatetik,
dan perokok yang juga mengkonsumsi alkohol.
Ginekomastia secara histrologis berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae
laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion. Selain itu, ditemukan juga
hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

12

kearah feminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga


dikira fase menopause.
Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertile tanda ini menonjol
pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis. Hepatomegali ukuran hati yang sirotik bisa
membesar, normal atau mengecil. Bilamana hati teraba, haisirotik teraba keras dan nodular.
Splenomegali sering ditemukan terutama pada sirosis yang penyebabnya nonalkoholik.
Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta.
Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan
hipoalbuminemia. Caput medusa juga sebagai akibat hipertensi porta. Fetor hepatikum, bau
napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan konsentrasi di metail sulfid
akibat pintasan porto sistemik yang berat.
Ikterus-pada kulit dan membrane mukosa akibat bilirubinemia. Bila konsentrasi
bilirubin kurang dari 2-3 mg/dl tak terlihat. Warna urin terlihat gelap seperti air teh.
Asterixis bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepak-ngepak dari tangan,
sorsofleksi tangan.
Tanda-tanda lain yang menyertai diantaranya :
-

Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar

Batu pada vesika felea akibat hemolisis

Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder
infiltrasi lemak, fibrosis dan edema.
Diabetes mellitus dialami 15 sampai 30% pasien sirosis. Hal ini akibat resistensi

insulin dan tidak adekuatnya sekresi insulin oleh sel beta pankreas. (Nurdjanah, Siti. 2007)
c. Pemeriksaan Penunjang
Gambaran Laboratoris
Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada waktu
seseorang memeriksakan kesehatan rutin, atau waktu skrining untuk evaluasi keluhan

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

13

spesifik. Tes fungsi hati meliputi aminotrans ferase, alkali fosfatase, gamma glutamil
transpeptidase, bilirubin, albumain, dan waktu protrombin.
Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat (SGOT) dan alanin
aminotransferase (ALT) atau serum glutamil priuvat transaminase (SGPT) meningkat tapi
tak begitu tinggi. AST lebih meningkat dari pada ALT, namun bila trasaminase normal
tidak menyampingkan adanya sirosis.
Alkali fosatase, meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batas normal atas. Konsentrasi
yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sclerosis primer dan sirosis biler primer.
Gamma-glutamil transpeptidase (GGT), konsentrasinya seperti halnya alkali fosfatase
pada penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik, karena
alkohol selain menginduksi GGT mikrosomal hepatik, juga bisa menyebabkan bocornya
GGT dari hepatosit.
Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis hati kompensata, tapi bisa
meningkat pada sirosis yang lanjut. Albumin, sintesisnya terjadi dijaringan hati,
konsentrasinya menurun sesuai dengan perburukan sirosis.
Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari pintasan ,
antigen, bakteri dan sistem porta ke jaringan limfoid, selanjutnya menginduksi produksi
immunoglobulin. Waktu protombin mencerminkan derajat /tingkatan disfungsi sintesis
hati, sehingga pada sirosis memanjang. Natrium serum menurun terutama pada sirosis
dengan asites, dikaitkan ketidakmampuan ekskresi air bebas.
Kelainan

hematology

anemia,

penyebabnya

bisa

bermacam-macam

anemia

normokrom, normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan


trombositopenia, dan netropenia akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi
porta sehingga terjadi hipersplenisme. (Nurdjanah, Siti. 2007)
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya
hipertensi

porta.

Ultrasonografi

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

(USG)
14

sudah

secara

rutin

digunakan

karena

pemeriksaannya non invasif dan mudah digunakan, namun sensitifitasnya kurang.


Pemeriksaan hati yang bisa mulai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati,
ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular,
permukaan irregular dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga
bisa melihat asites, splenomegli, trombosis vena porta dan pelebaran vena porta, serta
skrining adanya karisnoma hati pada pasien sirosis.
Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan
diagonisis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa
ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium
biokimia / serologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada saat ini penegakan diagnosis
sirosis hati terdiri atas pemeriksaan fisik, laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu
diperlukan pemeriksaan biopsy hati atau pertioneoskopi karena sulit membedakan hepatitis
kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini. Pada stadium dekompensata diagnosis
kadang kala tidak sulit kerena gejala dan tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya
komplikasi. (Nurdjanah, Siti. 2007)
2.7

Komplikasi
Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien
sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya. Komplikasinya yang
sering dijumpai antara lain peritonitis bacterial spontan, yaitu infeksi cairan asites oleh satu
jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa
gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.
Asites merupakan penimbunan cairan encer intraperitoneal yang mengandung sedikit
protein. Factor utama patogenesis asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada
kapiler usus (hipertensi porta) dan penurunan tekanan osmotic koloid akibat
hipoalbuminemia. Factor lain yang berperan adalah retensi natrium dan air dan
peningkatan sintesis dan aliran limfe hati.
Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal yaitu pada
esophagus bagian bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena cava menyebabkan
dilatasi vena-vena tersebut (varises esophagus). Varises ini terjadi pada sekitar 70%

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

15

penderita sirosis lanjut. Perdarahan dari varises ini sering menyebabkan kematian.
Sirkulasi kolateral juga melibatkan vena superficial dinding abdomen, dan timbulnya
sirkulasi ini mengakibatkan dilatasi vena-vena sekitar umbilicus (caput medusa). Dilatasi
anastomosis antara cabang-cabang vena mesenterika inferior dan vena-vena rectum sering
mengakibatkan terjadinya haemoroid interna. Perdarahan dari haemoroid yang pecah
biasanya tidak hebat, karena tekanan tidak setinggi tekanan pada esophagus oleh karena
jarak yang lebih jauh dari vena porta. Splenomegali pada sirosis dapat dijelaskan
berdasarkan kongesti pasif kronik akibat bendungan, dan tekanan darah yang meningkat
pada vena lienalis. (Sylvia, 1995)
Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri,
peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainna organic ginjal. Kerusakan hati lanjut
menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.
Salah satu mainfestasi hipertensi porta adalah varises esophagus. Dua puluh sampai
40% pasien sirosis dengan varises esophagus pecah yang menimbulkan perdarahan. Angka
kematiannya sangat tinggi, sebanyak dua pertigannya akan meninggal dalam waktu satu
tahun walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan beberapa
cara.
Ensefalopati hepatik, merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mulamula ada ganguan tidur, (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan
kesadaran yang berlanjut sampai koma. Pada sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks
dan hipertensi portopulmonal. (Nurdjanah, Siti. 2007)
Ensefalopati hepatik dapat dijelaskan sebagai suatu bentuk intoksikasi otak yang
disebabkan oleh isi usus yang tidak dimetabolisme oleh hati. Keadaan ini dapat terjadi bila
terdapat kerusakan sel hati akibat nekrosis, atau adanya pirau (patologis atau akibat
pembedahan) yang memungkinkan darah porta mencapai sirkulasi sistemik dalam jumlah
besar tanpa melewati hati. Metabolic yang bertanggung jawab atas timbulnya ensefalopati
tidak diketahui dengan pasti. Mekanisme dasar tampaknya adalah karena intoksikasi otak
oleh hasil pemecahan metabolism protein oleh bakteri dalam usus. Hasil-hasil metabolisme
ini dapat memintas hati karena adanya penyakit pada sel hati atau karena adanya pirau.
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

16

Ammonia yang dalam keadaan normal diubah menjadi urea oleh hati, merupakan salah
satu zat yang diketahui bersifat toksik dan dianggap dapat mengganggu metabolisme otak.
(Sylvia, 1995)
2.8 Penatalaksanaan
Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditunjukan mengurangi
progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang biasa menambah kerusakan hati,
pencegah dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatic diberikan diet
yang mengandungprotein 1g / kg BB dan kalori sebanyak 2000 3000 kkal/hari.
Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :
1. Simtomatis
2. Supportif, yaitu :
a. Istirahat yang cukup
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang;
misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin
c. Pengobatan berdasarkan etiologi
Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon. Sekarang
telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik
yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti a) kombinasi IFN dengan
ribavirin, b) terapi induksi IFN, c) terapi dosis IFN tiap hari :

Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB
1000-2000 mg perhari tergantung berat badan (1000mg untuk berat badan kurang dari
75kg) yang diberikan untuk jangka waktu 24-48 minggu.

Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari
3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x
seminggu selama 48 minggu dengan atau tanpa kombinasi dengan RIB.

Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta
unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati.

3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi
komplikasi seperti :
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

17

1. Astises
2. Spontaneous bacterial peritonitis
3. Hepatorenal syndrome
4. Ensefalophaty hepatic
(Maryani, Sri. 2003)
Tatalaksana

pasien sirois yang masih kompensata

ditujukan untuk mengurangi

progresi kerusakan hati. Terapi pasien ditunjukan untuk menghilangkan etiologi,


diantaranya alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencerdai hati dihentikan
penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal biasa menghambat
kolagenik.
Pada

hepatitis

autoimun

bisa

diberikan

steroid

atau

imunosupresif.

Pada

hemokromatosis flebotomi setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan
dioulang sesuai kebutuhan.
Pada penyakit hati nonalkoholik menurunkan berat badan akan mencegah terjadinya
sirosis. Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan
terapi utama. Lamivudin sebagai terapi ini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap
hari selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin stelah 9-12 bulan menimbulkan
mutasi YMDD sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa diberikan secara suntikan
subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu selama 4-6 bulan, namun ternyata juga banyak yang
kambuh.
Pada hepatitis C kronik ; kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan trapi
standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga kali
smeinggu dan kombinasi ribavirin 800 1000 mg/hari selama 6 bulan.
Pada pengobatan fibrosis hati, pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah
kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa datang, menempatkan sel stelata
sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama.
Pengobatan untuk mengurangi aktivasi sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan
dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalam penelitian sebagai anti
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

18

fibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagai anti fibrosis. Selian
itu obat-obatan herbal juga sedang dalam penelitian. (Nurdjanah, Siti. 2007)
Pengobatan Sirosis Dekompensata
Tirah baring dan diawali diet rendah gram, konsumsi garam sebanyak 5,2 grm atau 90
mmol/hari. Diet rendah garam di kombinasi dengan obat-obatan duretik. Awalnya dengan
pemberian spironolakton denggan dosis 100 200 mg sekali sehari. Respons diuretic bisa
di monitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau atau
1 kg /hari dengan adanya edema kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat
bisa dikombinasi dengan furosemid

bisa ditambah dosisnya bila tidak ada respons,

maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasintesis dilakukan bila

asites sangat besar.

Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 iter danj dilindungi dengan pemberian albumin.
(Nurdjanah, Siti. 2007)
- Diuretik
Pemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan
pembatasan cairan namun penurunan berat badannya kurang dari 1 kg setelah 4 hari.
Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretic adalah hipokalemia dan hal ini
dapat mencetuskan encepalophaty hepatic, maka pilihan utama diuretic adalah
spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap
tiap 3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresinya belum tercapai maka dapat kita
kombinasikan dengan furosemid.
Terapi lain :
Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif. Pada
keadaan demikian pilihan kita adalah parasintesis. Mengenai parasintesis cairan asites
dapat dilakukan 5-10 liter/hari, dengan catatan harus dilakukan infuse albumin sebanyak
68 gr/l cairan asites yang dikeluarkan. Ternyata parasintesa dapat menurunkan masa
opname pasien. Prosedur ini tidak dianjurkan pada Childs C, Protrombin < 40%, serum
bilirubin > dari 10 mg/dl, trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan natrium urin <
10 mmol/24 jam. (Maryani,Sri. 2003)

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

19

Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)


Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan parasintese. Tipe yang
spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan
ini lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium kompesata yang berat. Pada kebanyakan
kasus penyakit ini timbul selama masa rawatan. Infeksi umumnya terjadi secara Blood
Borne dan 90% Monomicroba. Pada sirosis hati terjadi permiabilitas usus menurun dan
mikroba ini beraasal dari usus. Adanya kecurigaan akan SBP bila dijumpai keadaan
sebagai berikut :
- Spontaneous bacterial peritonitis
- Sucpect grade B dan C cirrhosis with ascites
- Clinical feature my be absent and WBC normal
- Ascites protein usually <1 g/dl
- Usually monomicrobial and Gram-Negative
- Start antibiotic if ascites > 250 mm polymorphs
- 50% die
- 69 % recurrent in 1 year
Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime),
secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat akan rekurennya
tinggi maka untuk Profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari) selama 2-3 minggu.
(Maryani. Sri. 2003)
Hepatorenal Sindrome
Adapun criteria diagnostik dapat kita lihat sebagai berikut :
A. Major
- Chronic liver disease with ascietes
- Low glomerular fitration rate
- Serum creatin > 1,5 mg/dl
- Creatine clearance (24 hour) < 4,0 ml/minute
- Absence of shock, severe infection,fluid losses and Nephrotoxic drugs
- Proteinuria < 500 mg/day
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

20

- No improvement following plasma volume expansion


B. Minor
- Urine volume < 1 liter / day
- Urine Sodium < 10 mmol/litre
- Urine osmolarity > plasma osmolarity
- Serum Sodium concentration < 13 mmol / liter
Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian Diuretik yang berlebihan,
pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi.
Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa : Ritriksi cairan,garam, potassium
dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang Nefrotoxic. Manitol tidak bermanfaat
bahkan dapat menyebabkan Asifosis intra seluler. Diuretik dengan dosis yang tinggi juga
tidak bermanfaat, dapat mencetuskan perdarahan dan shock. TIPS hasil jelek pada Childs
C, dan dapat dipertimbangkan pada pasien yang akan dilakukan transplantasi. Pilihan
terbaik adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal. (Maryani,
Sri. 2003)
Ensefalopati Hepatik
Suatu syndrome Neuropsikiatri yang didapatkan pada penderita penyakit hati
menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan kepribadian, gelisah sampai ke pre
koma dan koma. Pada umumnya enselopati Hepatik pada sirosis hati disebabkan adanya
factor pencetus, antara lain : infeksi, perdarahan gastro intestinal, obat-obat yang
Hepatotoxic. Prinsip penggunaan ada 3 sasaran :
1. mengenali dan mengobati factor pencetus
2. intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amoniak serta toxin-toxin yang
berasal dari usus dengan jalan :
- Diet rendah protein
- Pemberian antibiotik (neomisin)
- Pemberian lactulose/ lactikol
3. Obat-obat yang memodifikasi Balance Neutronsmiter
- Secara langsung (Bromocriptin,Flumazemil)
- Tak langsung (Pemberian AARS)
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

21

(Maryani, Sri. 2003)


Laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan amonia. Neomisin bisa digunakan
untuk mengurangi bakteri usus penghasil amonia , diet protein dikurangi sampai 0,5 gr/kg
berat badan perhari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai cabang. (Nurdjanah,
Siti. 2007)
Varises Esofagus
Kasus ini merupakan kasus emergensi sehingga penentuan etiologi sering dinomor
duakan, namun yang paling penting adalah penanganannya lebih dulu. Prrinsip penanganan
yang utama adalah tindakan Resusitasi sampai keadaan pasien stabil, dalam keadaan ini
maka dilakukan :
-

Pasien diistirahatkan dan dipuasakan

Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi

Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya
yaitu : untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan,
evaluasi darah

Pemberian obat-obatan berupa antasida,ARH2,Antifibrinolitik,Vitamin K, Vasopressin,


Octriotide dan Somatostatin

Disamping itu diperlukan tindakan-tindakan lain dalam rangka menghentikan


perdarahan misalnya Pemasangan Ballon Tamponade dan Tindakan Skleroterapi / Ligasi
aatau Oesophageal Transection. (Maryani, Sri. 2003)
Sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat penyekat beta

(propranolol). Waktu perdarahan akut, bisa diberikan prparat somatostatin atau okreotid,
diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.
Peritonitis bacterial spontan, diberikan antibiotika seperti seftaksim intravena,
amoksilin, atau aminoglikosida. Sindrom hepatorenal, mengatasi perubahan sikulasi darah
di hati, mengatur kesimbangan garam dan air. Transplatasi hati, terapi definitive pada
pasien irosis deompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa criteria
yang harus dipenuhi resipien dahulu.
2.9

Prognosis

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

22

Prognosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya


kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang menyertai.
Klasifikasi Chilld Pugh (tabel 2) juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan
menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya
asites dan ensefalopati juga status ntrisi. Klasifikasi ini terdiri dair Child A, B dan C.
klasifikasi child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup
selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B dan C berturut-turut 100, 80 dan 45%.

Penilaian prognosis yang terbaru adalah Model for End Stage Liver Disease (MELD )
digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan transplantasi hati. (Nurdjanah, Siti.
2007)
Tabel 2 Klasifikasi Fungsi

Chills Pasien sirosis Hati dalam Terminologi

Hati

cadangan
Derajat kerusakan

Minimal

Sedang

Berat

Bil. Serum (mu.mol/dl)

< 35

5-50

> 50

Alb serum (gr/dl)

> 35

30-35

< 30

Asites

nihil

mudah dikontrol

Sukar

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

23

PSE/ ensefalopati
Nutrisi

nihil

minimal

sempurna

baik

Berat /
koma
Kurang /
kurus

(Nurdjanah, Siti. 200

DAFTAR PUSTAKA

Braundwald,Eugene. ed. (2001).Chirrosis and alchoholic liver disease: Harrisons


Principles of Internal Medicine-15th. United States of America : McGraw-Hill Companies,Inc.
Raymon, T.C. & Daniel, K.P. 2005. Cirrhosis and its complications in Harrisons
Principles of Internal Medicine 16th Edition. Mc-Graw Hill: USA.
Hadi, Sujono. (2002). Sirosis hati : Gastroenterohepatologi. Bandung : Penerbit PT
Alumni.
Nurdjanah, Siti. (2007). Sirosis Hati : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
REFRESHING SIROSIS HEPATIS

24

Sherwood,Lauralee. (2001). Sistem Hepatobilier : Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.


Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Price, Sylvia Anderson. (2003). Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Fauci, A.S. et all. 2008. Cirrhosis and its complications in Harrisons Principles of
Internal Medicine 17th Edition. Mc-Graw Hill: USA
Putz, R. & Pabst, R. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Batang Badan, Panggul,
Ekstremitas Bawah Edisi 22 Jilid 2. EGC: Jakarta
Junqueira, L.C.,et all. 1997. Histologi Dasar. EGC: Jakarta
Ganong, W.F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta

REFRESHING SIROSIS HEPATIS

25