Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 11, 2005, 45-58

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Conceptos actuales y avances

de la instrumentacin periodontal
manual y mecnica
SHIGERU ODA, HIROSHI NITTA, TAKASHI SETOGUCHI, YUICHI IZUMI Y ISAO ISHIKAWA

El desbridamiento mecnico, que consiste en el raspado y alisado radicular, es un importante procedimiento en el tratamiento de las enfermedades periodontales. Con la instrumentacin radicular se pueden
eliminar las toxinas de las superficies radiculares afectadas; esto da como resultado un estado saludable de
la superficie de las races, lo que a su vez favorece la
curacin de los tejidos periodontales. Adems del control de la placa supragingival, el control de la placa
subgingival mediante el desbridamiento mecnico es
esencial para la eliminacin de los factores microbianos causales de la enfermedad periodontal. El raspado
y alisado meticuloso se lleva a cabo durante las fases
quirrgica y no quirrgica del tratamiento periodontal, as como en la fase de mantenimiento. Hasta la fecha, la instrumentacin se ha llevado a cabo con la
ayuda de raspadores. Los raspadores pueden ser manuales, mecnicos y de otros tipos. En este captulo
se analizarn los diferentes usos de estos raspadores,
as como los conceptos actuales y los ltimos avances realizados en el campo de la instrumentacin periodontal.

Instrumentos manuales
Los instrumentos manuales se clasifican generalmente en 5 tipos: hoces, curetas, limas, azadones y
cinceles. En los ltimos tiempos los ms utilizados han
sido las curetas y las hoces. Los raspadores en hoz se
utilizan para la remocin del clculo supragingival,
mientras que las curetas se utilizan habitualmente para
eliminar el clculo subgingival y para el alisado radicular (fig. 1). Los raspadores de tipo hoz ms importantes son la hoz de la University of Southern California, la hoz de Turner, la hoz de Jaquette y la hoz de
Morse. La seccin transversal de la hoja es triangular.
Algunos raspadores de tipo hoz estn diseados para
ser utilizados tanto en dientes anteriores como en posteriores.

Las curetas se utilizan ms hoy da que anteriormente. Hay dos tipos bsicos de curetas: las curetas
universales y las de Gracey. Estos dos tipos de curetas
difieren en el nmero de bordes de corte, curva del
borde de corte, rea especfica a la que van dirigidos
y ngulo entre la hoja y el mango terminal. Las curetas de Columbia y Gothenburg son representativas de
las curetas universales. Las curetas de Gracey fueron
diseadas por el Dr. Gracey en la dcada de 1930 y se
utilizan con un movimiento de presin seguido de un
movimiento de arrastre hacia la zona coronal. Inicialmente las curetas de Gracey estaban disponibles en
un juego de 14 instrumentos, aunque actualmente se
utilizan 7 instrumentos con doble extremo (fig. 2). Los
raspadores tipo lima se utilizan para fracturar o disgregar el clculo. Este grupo est formado por un juego
de 7 instrumentos para su uso en sitios vestibulares,
linguales, mesiales y distales. La hoja es estrecha para
poder acceder a bolsas profundas y estrechas. Los azadones se utilizan en la remocin del clculo subgingival y constituyen un juego de 4 instrumentos similares a las limas. Pueden utilizarse en el alisado
radicular y para la eliminacin del clculo de la base
de la bolsa. Los cinceles, diseados para las superficies proximales, se utilizan normalmente en la parte
anterior de la boca y, por lo tanto, el rea de adaptacin es limitada.

Instrumentos mecnicos
Los raspadores mecnicos son los raspadores ultrasnicos y snicos. Los raspadores ultrasnicos son
tanto piezoelctricos como magnetoestrictivos. La alta
energa vibratoria producida por un generador oscilante es conducida a la punta del raspador, generando
vibraciones con frecuencias de 25.000-42.000 Hz (69).
Los intervalos de amplitud varan entre 10 y 100 m.
La microvibracin disgrega y elimina el clculo bajo
un flujo refrigerante de agua (26, 69).

45

Oda y cols.

Fig. 1. Los raspadores tipo hoz se utilizan en la eliminacin

del clculo supragingival. Universiity of Southern California
#3/4 (Nordent Co. Ltd., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Fig. 2. Los raspadores tipo cureta se utilizan para la eliminacin del clculo subgingival. Juego de curetas dobles de
Gracey, de izquierda a derecha: Gracey 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 910, 11-12, 13-14 (Hu-Friedy Co. Ltd., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

En el aparato piezoelctrico, el transductor est enteramente contenido en la pieza de mano y no est

conectado a la punta activa. La punta activa es pequea y se inserta fcilmente en la pieza de mano. La
corriente elctrica alterna aplicada a cristales reactivos produce cambios dimensionales que son transmitidos a la punta activa como vibraciones ultrasni-

46

cas. Estas vibraciones pueden separar los tenaces depsitos de clculo de la superficie radicular. El movimiento de la punta del aparato piezoelctrico se produce principalmente en direccin linear. Algunas
marcas populares disponibles en el mercado son: Piezon Master 27-30 kHz (EMS, Nyon, Suiza); ENAC 30
kHz (Osada Electronics Co. Ltd, Tokio, Japn); Solphy
27-29 kHz (J-Morita Corp., Tokio, Japn); Amdent 25
kHz (Amdent, Nynshamn, Suecia) y Suprasson 30
kHz (Satelec, Merignac, Francia). En el aparato magnetoestrictivo, una serie de barras metlicas planas
(Cavitron 25 kHz, Dentsply, Des Plaines, Illinois, USA)
o una varilla de materiales ferromagnticos (Odontoson 42 kHz, Odont-wave, Fort Collins, Colorado, USA)
actan como transductor. El transductor magnetoestrictivo viene unido a la punta activa, constituyendo
una pieza que se inserta en la pieza de mano. Con el
paso de la corriente elctrica, un serpentn dentro de
la pieza de mano reacciona con el campo magntico,
expandindose y contrayndose de acuerdo con la corriente alterna. Estas expansiones y contracciones rpidas producen vibraciones que se transmiten a la
punta activa. La punta de los aparatos magnetoestrictivos se mueve de modo elptico o circular. Los aparatos snicos utilizan vibraciones mecnicas, ms que
elctricas, en la punta activa. La punta activa del aparato snico vibra gracias al aire comprimido de los
equipos dentales con frecuencias que oscilan entre
2.000 y 6.000 Hz (17, 57). Titan 6,5 kHz (StarDental,
Lancaster, Pennsylvania, USA), Sonic-Flex 6,0 kHz
(Kavo, Biberach, Alemania), Quixonic 6,0 kHz
(Dentsply, Des Plaines, Illinois, USA) y Emie 560 6,0
kHz (Micron Co., Ltd, Tokio, Japn) forman parte de
este grupo. La pieza de mano est formada por una
varilla hueca, un rotor y diferentes anillos de goma. El
aire comprimido es obligado a pasar a travs de la varilla hueca en la pieza de mano. El rotor est formado
por un delgado anillo metlico de 6 mm de ancho que
envuelve la varilla hueca por encima de una serie de
orificios cientficamente angulados. El aire escapa a
travs de los 10 orificios y hace vibrar el rotor, lo que
a su vez hace vibrar toda la varilla. El movimiento de
trabajo de un aparato snico es generalmente elptico.
Aunque no es necesario el uso de un refrigerante, su
utilizacin mejora la prestacin mediante corrientes
acsticas y lavado. Los aparatos snicos son muy utilizados, debido a su eficacia clnica y a que causan
menos dolor.
Los raspadores mecnicos fueron diseados originalmente para ser usados supragingivalmente. Sus
ventajas son una menor fatiga del operador, su facilidad de uso y un efecto irrigador simultneo producido por el refrigerante. Sus inconvenientes son la dificultad para insertar las voluminosas puntas en las
profundas bolsas periodontales, el riesgo de daar la
superficie radicular, una sensacin tctil deficiente y
la contaminacin por formacin de aerosoles. Algu-

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

nos fabricantes han modificado el diseo de la punta

activa para ser usada en reas subgingivales o furcas,
en un esfuerzo por superar estas desventajas.

Otros instrumentos
Aparte de los mencionados anteriormente, existen
instrumentos que se montan en turbinas o micromotores. Los raspadores rotosnicos se montan en turbinas. Una fresa en forma de pirmide hexagonal colocada en la turbina elimina el clculo mediante
movimientos de rotacin. Tambin se utilizan fresas
diamantadas de partcula fina. Sin embargo, debido a
la excesiva remocin de material dental, la utilizacin
de aparatos rotosnicos y puntas diamantadas est limitada. Los instrumentos montados en micromotores son utilizados principalmente en limpiezas profesionales de los dientes. En este grupo se incluyen la
copa de goma, el cepillo, la copa de profilaxis, el sistema EVA, etc.

Diferentes aspectos de la
instrumentacin manual y mecnica
Eficacia en la remocin de placa y clculo
(tabla 1)
Se ha observado que los raspadores manuales y mecnicos son igualmente eficaces en la remocin de la
placa subgingival (7, 38, 49, 64, 65). Oosterwaal y cols.
(49) investigaron los efectos del raspado manual y ultrasnico (Cavitron con la punta TFI-10) en la microflora subgingival en bolsas periodontales con una
profundidad de sondaje de 6-9 mm. Concluyeron que
ambos tratamientos reducan igualmente los recuentos microscpicos de bacilos, espiroquetas y otros organismos mviles, el total de unidades formadoras de
colonias, el nmero de bacilos anaerobios nigropigmentados y el nmero de Capnocytophaga. Copulos
y cols. (13) publicaron similares observaciones despus de raspados manuales y mecnicos (Cavitron
con una punta modificada de 17,5 mm de largo y 1,1
mm de ancho). Baehni y cols. (5) compararon los efectos de aparatos ultrasnicos (Piezon-Master con
punta tipo A) y aparatos snicos (Titan-S con punta
Perio tipo n 56420) en la microflora subgingival y no
observaron ninguna diferencia microscpica ni en los
cultivos.
Jotikasthira y cols. (24) compararon la eficacia en la
remocin de clculo y la extensin de la prdida de
sustancia dental in vitro de tres aparatos snicos (Phatelus con una punta tipo cureta universal n T390761,
Nakanishi Dental MFG, Tokio, Japn; Sonic-Flex 2000
con una punta tipo cureta universal n 5715071; Titan-S con una punta tipo cureta universal n 56801),

dos aparatos ultrasnicos (Hygienist III con una

punta recta estndar tipo sonda, Lysta Trading A/S Farum, Dinamarca; Cavitron con una punta tipo sonda
TFI-EWPP) y un instrumento raspador recproco (EVA
con una punta tipo III para superficies lisas, Dentatus
International AB, Estocolmo, Suecia). Sus observaciones mostraron que los aparatos snicos eliminaban el
clculo de un modo ms completo, aunque producan
significativamente mayor rugosidad y prdida de sustancia dental que los aparatos ultrasnicos o los instrumentos recprocos. Recientemente, Busslinger y
cols. (8) observaron que el clculo remanente era similar tras la remocin mediante un aparato ultrasnico magnetoestrictivo (Cavitron Jet SPS con una
punta Slimline), un aparato ultrasnico piezoelctrico (Sonosoft con un prototipo modificado de punta
KaVo Innovations-GmbH, Biberach, Alemania) y una
cureta manual (una nueva cureta universal M23A, Deppeler, Rolle, Suiza) in vitro. Por lo tanto, puede concluirse que los raspadores manuales y mecnicos son
igualmente eficaces en la remocin de la placa bacteriana y el clculo.

Eficacia en la eliminacin de sustancias

virulentas (endotoxinas y otras) de las races
periodontalmente afectadas
Durante el desarrollo de la enfermedad periodontal, la superficie radicular, especialmente el cemento,
se halla expuesto a un entorno nuevo y patgeno que
produce cambios estructurales. Estos cambios afectan la curacin tras el tratamiento.
Los cambios de la superficie radicular expuesta, especialmente el cemento expuesto, han sido extensamente descritos desde la dcada de 1960: alteraciones
en las concentraciones de calcio o de fosfato; degradacin de fibras de colgeno; descalcificacin de la
superficie del cemento; hipercalcificacin, y absorcin
de toxinas bacterianas, como las endotoxinas. Durante
el tratamiento periodontal, desde el control de placa
a la fase de mantenimiento, el manejo de los efectos
nocivos de la periodontitis en las superficies radiculares expuestas influye en el xito del tratamiento (2).
El cambio ms importante y notable en el cemento
expuesto es la presencia de endotoxinas. En las ltimas dcadas se han realizado diversas investigaciones acerca de la presencia, la toxicidad y el manejo de
las endotoxinas.
En 1971, Hatfield y Baumhammers (19) observaron
que las clulas cultivadas con races periodontalmente
afectadas mostraban cambios morfolgicos irreversibles, que sugeran la presencia de factores txicos asociados a las races. En los aos siguientes, Aleo y cols.
(2, 3) mostraron que la endotoxina unida al cemento
era capaz de inhibir el crecimiento celular de los fibroblastos y que la unin de los fibroblastos a las superficies radiculares periodontalmente afectadas se

47

48
Curetas de Gracey

Instrumento EVA
con punta tipo III

Cavitron con punta

modificada

Hygienist III con punta

estndar o tipo sonda
Cavitron con punta TFIEWPP

Cavitron con punta

Smiline
Sonosoft con una punta
prototipo modificada

Copulos y cols. (13)

Jotikasthira y cols. (24)

Busslinger y cols. (8)

Phatelus con punta

universal (N T390761)
SonicFlex2000 con punta
universal (N 5715071)
Titan-S con punta universal
(N 56801)

Titan-S con punta Perio (N

56420)

Piezon-Master con punta

tipo A

Baehni y cols. (5)

Curetas universales
M23A

Curetas de Gracey

Cavitron con punta TF1-10

Aparato:
manual u otros

Oosterwaal y cols. (49)

Aparato: snico

Aparato: ultrasnico

Autores

Tabla 1. Eficacia en la eliminacin de clculo y placa

30 dientes extrados con

clculo supra y subgingival.
Perfilmetro y
observaciones al
microscopio electrnico de
barrido y al perfilmetro

120 incisivos inferiores con

placa y clculo,
conservados en formol.
Observaciones al
microcopio electrnico de
barrido

90 bolsas periodontales en 10
pacientes. Diseo de media
boca. Observaciones
bacteriolgicas

66 bolsas periodontales en 31
pacientes. Observaciones
bacteriolgicas

Dientes unirradiculares con

bolsas periodontales de 6-9
mm en 12 pacientes. Diseo
de media boca.
Observaciones
bacteriolgicas

Material y mtodo

El aparato ultrasnico
piezoelctrico fue ms eficiente
que el magnetoestrictivo,
aunque dej la superficie ms
rugosa

Los aparatos snicos eliminaron el

clculo de un modo ms
completo, pero produjeron
significativamente mayor
rugosidad y prdida de sustancia
dental que los ultrasnicos o los
instrumentos recprocos

La punta ultrasnica modificada

redujo eficazmente el entorno
microbiano en un tiempo
significativamente ms corto, en
comparacin con las curetas de
Gracey

No se observaron diferencias en la
microscopia o en el cultivo entre
el desbridamiento manual y
ultrasnico

No se observaron diferencias en la
microscopia o en el cultivo entre
el desbridamiento manual y
ultrasnico

Resultados

Oda y cols.

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

encontraba suprimida. La remocin del cemento enfermo mejor la unin celular del fibroblasto. Estos
estudios concluyeron que la superficie radicular expuesta contena endotoxinas que pudieron haber inhibido la curacin.
En 1982, Daly y cols. (14) describieron la penetracin de microorganismos en la profundidad de la
unin cementodentinaria y sugirieron que todo el cemento periodontalmente afectado debera ser eliminado durante el alisado radicular, para conseguir una
superficie radicular libre de contaminacin bacteriana. Sin embargo, en el mismo ao, Nakib y cols. (44)
sumergieron dientes sanos en una solucin de endotoxina y examinaron el grado de penetracin de la endotoxina en el cemento mediante inmunofluorescencia indirecta. Concluyeron que la endotoxina adhiere
a la superficie radicular sin penetracin en el cemento,
tanto en los dientes sanos como en los periodontalmente afectados, y que la unin de la endotoxina a la
superficie radicular parece dbil.
Otros investigadores han sugerido que un alisado radicular extenso no es esencial para eliminar la endotoxina de la superficie radicular (21, 42, 46, 48, 60). Oda
(46) investig el grado de penetracin de la endotoxina en 57 dientes extrados, periodontalmente afectados. Tras la remocin de la placa y el clculo, las superficies radiculares expuestas fueron raspadas con
una cureta universal en 13 movimientos. Se recogieron los restos radiculares tras los primeros dos movimientos (primera capa), los siguientes tres movimientos (segunda capa), los siguientes cuatro movimientos
(tercera capa) y los cuatro ltimos movimientos (cuarta
capa), para medir el contenido en endotoxina de cada
capa. Los resultados indicaron que la primera capa
contena entre 7,4 y 24 veces ms endotoxina que las
otras capas. Concluyeron que con los dos primeros
movimientos con una cureta afilada era suficiente para
eliminar la endotoxina de las superficies radiculares
periodontalmente afectadas. Moore y cols. (42) investigaron la distribucin de lipopolisacridos en superficies radiculares periodontalmente afectadas. Mostraron que el 39 % del polisacrido poda ser eliminado
fcilmente irrigando con agua durante 1 minuto y que
el 60 % restante poda eliminarse mediante un cepillado suave, girando lentamente el cepillo. Estos estudios sugieren que se puede conseguir un desbridamiento casi completo de las superficies radiculares
mediante mtodos relativamente simples y no traumticos (21, 42, 46, 48, 60). Por lo tanto, no est justificada la remocin intencional excesiva del cemento
durante el alisado radicular para eliminar endotoxinas
de la raz expuesta.
Se ha investigado la eficacia de los ultrasonidos en
la remocin de endotoxina (10, 11, 41, 60). Se considera que la actividad de estos instrumentos es eficaz
para remover la placa y la endotoxina (42, 70-72). Estos estudios sugieren que los ultrasonidos son efica-

ces en el tratamiento periodontal, al ser capaces de

eliminar la endotoxina localizada en la superficie radicular sin producir una eliminacin excesiva de cemento o dentina.

Prdida de sustancia de la superficie radicular

durante el raspado y alisado
Horning y cols. informaron que la eliminacin de
cemento durante el raspado y alisado con instrumentos manuales es de 57,8 m con 40 movimientos
(20); segn Coldiron y cols. (12), dicha eliminacin es
de 60 m con 20 movimientos. Ishizuka y cols. (22)
observaron que la eliminacin de superficie radicular
con la cureta de Gracey era de 3-9 m con una presin lateral por movimiento de 750 g durante los primeros 50 movimientos. La cantidad de sustancia eliminada aumentaba con la fuerza. Cuando se utilizaba
una cureta fina, la prdida de sustancia por movimientos de trabajo realizados con la fuerza habitual
aplicada en clnica era de 9,1 m. Zappa y cols. (74)
tambin observaron que se eliminaba significativamente ms sustancia cuando la fuerza aplicada era
intensa. Ritz y cols. (54) observaron que la cantidad
de sustancia eliminada por movimiento mediante un
aparato ultrasnico, un aparato snico, una fresa diamantada y una cureta fina era de 1-7,2 m, 4,3-7,8 m,
7,9-15,5 m y 5-22 m, respectivamente. Cuando se
compararon los instrumentos manuales con los aparatos ultrasnicos, algunos informes indicaron que los
instrumentos manuales eliminaban ms sustancia radicular (55, 67) mientras que otras publicaciones sealaron lo contrario (43, 50). De acuerdo con estos estudios, la eliminacin de sustancia por movimiento
era de 1-20 m y variaba en funcin de la localizacin
en el diente, la potencia del aparato, la forma de la
punta y el hecho de que la superficie radicular estuviera o no expuesta.

Tiempo necesario y resultados clnicos del

raspado y alisado radicular (tabla 2)
Badersten y cols. (4) compararon los efectos clnicos del desbridamiento subgingival con instrumentos
manuales y con aparatos ultrasnicos y no observaron diferencias en trminos de profundidad de sondaje, nivel de insercin clnica y recesin gingival tras
2 aos. Sin embargo, sealaron que la instrumentacin manual tomaba ms tiempo para conseguir similares resultados clnicos.
Copulos y cols. (13) utilizaron una cureta y un aparato de ultrasonidos (Cavitron) con una punta modificada en 9 pacientes en tratamiento periodontal de
mantenimiento. A los 6 meses se evaluaron los parmetros clnicos ndice de placa, ndice gingival y sangrado al sondaje y se llevaron a cabo observaciones
microbiolgicas con microscopia de campo oscuro.

49

50

Cavitron con punta TF1-10

Cavitron con punta TF1-10

modificada

Loos y cols. (39)

Copulos y cols. (13)

Curetas de Gracey

Ach TC 13/14
Columbia 13/14

Cavitron con punta TF1-10

Badersten y cols. (4)

Titan-S con punta universal.

Diseo de media boca

Curetas de Gracey
5/6, 11/12, 13/14,
Ach TC 13/14

Cavitron con punta P-10

universal

Aparato:
manual u otros

Torfason y cols. (66)

Aparato: snico

Aparato: ultrasnico

Autores

Tabla 2. Resultados clnicos y tiempo requerido

90 bolsas periodontales en 10
pacientes. Diseo de media
boca*. Seis meses de
observacin

1.245 localizaciones en 10
pacientes con periodontitis
moderada o grave

852 superficies de incisivos,

caninos y premolares en 16
pacientes con periodontitis
muy avanzada, 2 aos de
observacin

51 dientes unirradiculares
con bolsas periodontales de
4-6 mm en 18 pacientes.
Diseo de media boca

Material y mtodo

No se observaron diferencias en
los parmetros clnicos entre los
sistemas ultrasnicos y
manuales tras la
instrumentacin. El tiempo de
instrumentacin fue
significativamente menor con el
aparato de ultrasonido con la
punta modificada

No se observaron diferencias en
los parmetros clnicos entre los
sistemas ultrasnicos y
manuales tras la
instrumentacin. Se requiri un
tiempo ligeramente mayor en la
instrumentacin con los
aparatos snicos que con los
ultrasnicos

No se observaron diferencias en
los parmetros clnicos entre los
sistemas ultrasnicos y
manuales tras la
instrumentacin

No se observaron diferencias en
los parmetros clnicos entre los
sistemas ultrasnicos y
manuales tras la
instrumentacin. Menor tiempo
con los ultrasonidos que con los
instrumentos manuales

Resultados

Oda y cols.

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

Los resultados mostraron que el tratamiento con ultrasonidos era tan eficaz como el tratamiento con la
cureta de Gracey en todos los parmetros clnicos explorados. Sin embargo, el tiempo de instrumentacin
en cinco localizaciones era significativamente menor
con la cureta (3,9 min frente a 5,9 min). Sherman y
cols. (58) evaluaron la eficacia en la remocin de clculo de un aparato de ultrasonido (Cavitron con una
punta universal P-10) y una cureta de Gracey. El tiempo
total de instrumentacin por diente fue de 3,6 min
con el ultrasonido y de 5,8 min con la cureta manual.
En otros estudios en los que se compararon instrumentos manuales y ultrasonidos se observaron similares efectos clnicos (66), aunque hubo pequeas diferencias con respecto al tiempo de instrumentacin.
Jotikasthira y cols. (24) hicieron raspados en superficies radiculares con clculo y placa con aparatos snicos o ultrasnicos o con un nuevo instrumento de
raspado acoplado al sistema EVA/PROFIN in vitro.
Aunque este ltimo daba resultados similares al aparato ultrasnico, el tiempo era significativamente mayor. Busslinger y cols (8) compararon la remocin de
clculo, el tiempo empleado y la rugosidad de la superficie radicular tras el raspado con un aparato ultrasnico magnetoestrictivo, un aparato ultrasnico
piezoelctrico y una cureta manual in vitro. El tiempo
de instrumentacin fue de 126,1 38,2 seg para la cureta, mayor que para el aparato ultrasnico piezoelctrico (74,1 27,6 seg; p < 0,005) y tambin mayor
que el tiempo para el aparato ultrasnico magnetoestricitvo (104,9 25,4 seg; p > 0,005). El aparato ultrasnico piezoelctrico fue ms eficiente que el aparato ultrasnico magnetoestricitvo en la remocin del
clculo, aunque dejaba una superficie radicular ms
rugosa.
Loos y cols. (39) compararon los efectos de un nico
episodio de desbridamiento supragingival y subgingival utilizando un aparato snico y un aparato ultrasnico en 10 pacientes con periodontitis del adulto.
No observaron ninguna diferencia en cuanto a la respuesta clnica entre las superficies tratadas con el aparato snico y las tratadas con el aparato ultrasnico.
Se requiri un tiempo ligeramente mayor de instrumentacin con el instrumento snico que con el ultrasnico. El tiempo medio de instrumentacin activa
fue de 4,0 min/diente mediante el aparato snico y de
3,3 min/diente mediante el aparato ultrasnico. La diferencia, sin embargo, no fue significativa. Puede extraerse la conclusin de que el raspado y alisado radicular mediante instrumentacin manual requiere
ms tiempo que el realizado mediante aparatos mecnicos.

Limitaciones del raspado y alisado radicular

Waerhaug y cols. (68) examinaron hasta qu punto
era posible eliminar la placa y el clculo subgingiva-

les mediante instrumentacin manual. Tras el raspado

y alisado, se evalu la tasa de xito (reinsercin del
epitelio de unin) o fracaso (nueva formacin de placa
subgingival) en 212 superficies de 53 dientes. En las
bolsas con una profundidad de sondaje < 3 mm, el
epitelio de insercin se reinsert en el 83 % de las superficies radiculares. En las bolsas con una profundidad de sondaje de 3-5 mm, la tasa de xito fue del
39 %, y en las bolsas con una profundidad > 5 mm se
observ una tasa de xito del 11 %. De un modo similar, Stambaugh y cols. (61) observaron la incapacidad de eliminar todo el clculo y placa subgingival en
las superficies radiculares con bolsas periodontales de
ms de 3,73 mm.
Matsuo y cols. (40) extrajeron 40 dientes tras haber
raspado y alisado con diferentes instrumentos manuales y evaluaron los depsitos residuales de clculo.
La cantidad de clculo residual era mayor en los molares, seguidos por los premolares y los dientes anteriores. Los dientes con bolsas < 3 mm tenan la cantidad menor de depsitos residuales, mientras que los
dientes con bolsas > 5 mm mostraban cantidades mayores de depsitos residuales, en comparacin con los
dientes con bolsas < 5 mm. Concluyeron que el raspado y alisado con instrumentos manuales era eficaz
cuando la profundidad de la bolsa era < 5 mm. Las
condiciones diferan en los dientes unirradiculares y
multirradiculares.
Izumi y cols. (23) compararon los efectos del raspado y alisado llevados a cabo desde aproximadamente 1 mm coronal hasta la base de la bolsa, o desde
la base de la bolsa sondada hasta el margen gingival.
En bolsas periodontales de ms de 3,5 mm, la reduccin de la bolsa y la ganancia en insercin eran mayores cuando el raspado y alisado se llevaba a cabo
desde la base de la bolsa. Concluyeron que el trauma
causado en la parte ms coronal de la insercin de tejido conectivo por el raspado y alisado pareca tener
una importancia menor en comparacin con la remocin eficaz de los depsitos subgingivales.

Avances recientes en los instrumentos

manuales y mecnicos (tabla 3)
En los ltimos aos, los investigadores han intentado modificar los instrumentos de raspado para poder utilizarlos en diferentes situaciones en las que los
clnicos experimentaban dificultades para realizar el
desbridamiento mecnico (51). Estas modificaciones
fueron llevadas a cabo para mejorar la eficacia y la facilidad del raspado y alisado. Desde hace poco tiempo
se dispone de curetas con mango ms extenso para
el raspado ms profundo o para las intervenciones con
colgajo y curetas con hojas pequeas, para bolsas estrechas en zonas mediopalatinas o mediolinguales (37,
59). En otro tipo de curetas, se ha modificado el dimetro del mango (fig. 3). Adems, se han diseado

51

52
Cureta Gracey

Curetas Gracey y
M23A

Periosonic
instruments

Beuchat y cols. (6)

Curetas Gracey
Alter Five

Cureta de Gracey
5-6

Instrumentos
manuales (no
especificados)

Aparato:
manual u otros

Sonicflex 2000 con puntas

revestidas de tefln.
Sonicflex 2000 con puntas
convencionales

Titan-S con DynaTip

(plstico)
Titan-S con Periotip (metal)

Aparato: snico

Kocher y cols. (35)

Yukna y cols. (73)

Cavitron con punta

ultrasnica diamantada de
grano medio o fino
Cavitron con punta estndar

Cavitron con puntas EWP10R, 10 L

Cavitron con punta P-10

Dragoo y cols. (15)

Gantes y cols. (18)

Aparato: ultrasnico

Autores

Tabla 3. Avances recientes en los aparatos mecnicos (utilizacin en bolsas profundas)

11 pacientes con
periodontitis moderada o
grave. Diseo de media
boca, 2 meses de
observacin

Dientes unirradiculares con

profundidades de sondaje >
6 mm en 10 pacientes con
enfermedad periodontal
moderada o avanzada.
Efectos clnicos del
desbridamiento subgingival

Eficacia en la eliminacin del

clculo subgingival en
dientes unirradiculares con
profundidades de sondaje
5-12 mm en 15 pacientes

Eficacia en la eliminacin de
dentina in vitro y de la placa
supragingival acumulada
durante 5 semanas in vivo

168 superficies radiculares en

28 dientes de mal
pronstico unirradiculares
o multirradiculares.
Mximo de 10 min de
instrumentacin por diente.
Evaluacin clnica

Material y mtodo

Periosonic fue clnicamente tan

eficaz como las curetas en la
reduccin de la profundidad de
sondaje, la ganancia de insercin
clnica y la recesin gingival

El desbridamiento subgingival
mediante instrumentos con
puntas revestidas de tefln
mostr igual eficacia que el
realizado mediante puntas
convencionales y curetas de
Gracey

Las puntas ultrasnicas

diamantadas fueron ms
eficaces que la punta
convencional o la punta
universal en la eliminacin del
clculo, pero dejaron una
superficie ms rugosa

El aparato snico con la punta de

plstico elimin
considerablemente menos
dentina y produjo una superficie
menos rugosa que con la punta
de metal o la cureta. La punta de
plstico elimin eficazmente la
placa madura

Las puntas modificadas fueron

superiores, seguidas por las
curetas con punta P-10

Las puntas modificadas mostraron

beneficios adicionales.

Resultados

Oda y cols.

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

Fig. 3. Curetas rgidas para la eliminacin de grandes depsitos de clculo, curetas con mango ms largo para raspado
subgingival profundo o intervenciones con colgajo, curetas
de hoja pequea para bolsas estrechas en zonas mediopalatinas o mediolinguales, curetas tipo Ohta para poblaciones asiticas. De izquierda a derecha: estndar, rgida, Minifive, After-five y curetas tipo Ohta (Hu-Friedy Co. Ltd.,
Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Fig. 5. Puntas finas tipo sonda periodontal para utilizar en

bolsas profundas. De izquierda a derecha: punta Perio
Slim, punta Perio, punta A (EMS).

Fig. 6. Puntas de bola para utilizar en las furcas. De izquierda

a derecha, tres juegos de puntas: Solfy (Morita), ENAC
(Osada) y Piezon Master (EMS).

Fig. 4. Nuevas curetas dobles diseadas para las superficies

mesiales y distales de los dientes posteriores, aadidas a las
curetas de Gracey. De izquierda a derecha: estndar 11-12,
Fit 11-12, Fit 13-14 (Hu-Friedy Co. Ltd., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

otros tipos de curetas; por ejemplo, se han aadido al

juego de curetas de Gracey dos curetas dobles para las
superficies mesiales y distales de los dientes posteriores (fig. 4). Un estudio comparativo entre una cureta de mango largo y hoja corta, desarrollada para
bolsas profundas en incisivos, y una cureta convencional de Gracey 1-2 demostr que las nuevas curetas
eran ms eficaces en las bolsas anteriores estrechas y
profundas (59), aunque dejaban una superficie ms
rugosa (37).
Han aparecido tambin nuevas puntas modificadas para instrumentos mecnicos: mnimas, estrechas, tipo sonda periodontal, redondeadas, diamantadas y puntas en contrangulo para utilizar en bolsas

53

Oda y cols.

profundas (16) (figs. 5 y 6). Dragoo y cols. (15) examinaron una cureta manual (cureta universal), un
aparato de ultrasonidos (Cavitron) con puntas modificadas (puntas en contrangulo EW-P10R y EWP10L parecidas a una sonda periodontal en tamao
y forma) y un instrumento con puntas no modificadas (tipo P-10) en el desbridamiento de dientes unirradiculares o multirradiculares desahuciados. Evaluaron la profundidad de la bolsa, el lmite del
instrumento y su eficiencia. Las puntas modificadas
aportaron beneficios adicionales. Yukna y cols. (73)
desarrollaron una punta ultrasnica diamantada con
una forma parecida a una punta universal (Cavitron)
y evaluaron su eficacia en la eliminacin del clculo
subgingival en dientes unirradiculares con profundidad de sondaje de 5-12 mm en 15 pacientes. Los
resultados indicaron que las puntas ultrasnicas diamantadas eran ms eficiaces que las puntas convencionales o universales en la eliminacin del clculo,
aunque tras la instrumentacin las superficies radiculares quedaban ms rugosas.
Gantes y cols. (18) desarrollaron una punta de plstico fabricada con un material plstico altamente resistente para utilizar en un aparato snico y evaluaron su eficacia en la remocin de sustancia dentinaria
in vitro y placa supragingival madura in vivo. La instrumentacin con la punta de plstico y el aparato snico eliminaba considerablemente menos dentina y
dejaba una superficie radicular ms lisa que la instrumentacin con cureta o con un aparato snico y
punta convencional de metal. La punta de plstico eliminaba eficazmente la placa madura en menos de 5
segundos. Concluyeron que estas puntas de plstico
podan ser de utilidad, especialmente en la fase de
mantenimiento, por su menor riesgo de efecto yatrognico en las superficies radiculares.
Kocher y cols. (27, 29, 30, 35) desarrollaron unas
puntas revestidas de tefln que demostraron ser tan
eficaces como las puntas convencionales en la eliminacin de la placa. Compararon los efectos clnicos
del desbridamiento subgingival con estas puntas de
tefln con el efectuado mediante instrumentos manuales. Dado que el desbridamiento con puntas de tefln result casi tan eficaz como el realizado mediante
instrumentos manuales, los autores sugirieron que se
utilizara en la fase de mantenimiento de las bolsas residuales.
Se ha empezado a utilizar tambin un nuevo instrumento, el Periosonic, que es una versin modificada de un aparato endodncico (6, 52, 56). El instrumento tiene dos tipos de limas insertadas en una
pieza de mano snica. La lima Periosonic 1 se parece
a un ensanchador con una punta de trabajo de 16 mm
y se utiliza para eliminar acmulos grandes de clculo
supragingival y subgingival. La lima Periosonic 2 es
ms flexible y menos traumtica que la Periosonic 1.
Su punta de trabajo de un solo lado es de 21 mm. Se

54

dise para su uso subgingival, de modo que la parte

no activa de la lima toque las paredes de tejido blando
de la bolsa periodontal y se minimice el traumatismo.
Se realiz un estudio clnico con diseo de media
boca para evaluar la eficacia clnica de los instrumentos Periosonic, comparndolos con las curetas
manuales (6). Los resultados mostraron que los instrumentos Periosonic eran clnicamente tan eficaces
como las curetas en la reduccin de profundidad de
bolsa en bolsas con una profundidad inicial > 6 mm
y originaban una mayor ganancia de insercin clnica
con una menor recesin en bolsas con una profundidad inicial > 7 mm.

Acceso a las reas de furcacin (tabla 4)

El acceso a las furcaciones o bolsas profundas est
influido por la forma del instrumento y de la bolsa o
la superficie radicular. Algunos estudios muestran que
la habilidad del operador es muy importante (7, 25).
El estudio comparativo del instrumentado manual
frente al ultrasnico llevado a cabo por Leon y Vogel
(38) concluy que ambos eran igualmente eficaces en
las furcas de clase I. La instrumentacin ultrasnica,
sin embargo, era significativamente ms eficaz que la
manual en las furcas de clase II y III.
Se ha diseado recientemente una punta parecida
a una sonda de furca de punta esfrica para mejorar
el acceso a las reas de furcaciones. Oda y Ishikawa
(47) introdujeron esta nueva punta ultrasnica diseada especficamente para reas de furcacin. Su
forma es parecida a una seccin corta de una espiral
con un radio de curvatura de unos 9 mm. La punta es
una esfera con un dimetro de 0,8 mm. Con esta punta
se tiene un mejor acceso a las furcas que con un instrumento recto, y los experimentos in vitro han demostrado que es significativamente ms eficaz que las
curetas de Gracey. Taskacs y cols. (63) compararon la
eficacia en las reas de furcacin de 4 tipos de puntas modificadas de Cavitron: prototipo con punta esfrica de 0,8 mm de dimetro (Ball Point Tip), EWP12 L Pointed Tip, ENAC (punta de furca esfrica con
un dimetro de 0,8 mm) y raspador snico Titan
(punta universal n 56801). Observaron una mayor eficacia con las puntas esfricas de Cavitron y ENAC
o con la punta universal de Titan.
Kocher y cols. (28, 31-34, 36) desarrollaron un sistema snico con puntas elipsoides diamantadas y las
compararon in vitro con los instrumentos utilizados
para el tratamiento de furcas, instrumentos manuales, instrumentos manuales junto con fresas diamantadas, puntas ultrasnicas convencionales y puntas snicas convencionales (28, 36). Se instrumentaba
una mayor rea y se eliminaba ms sustancia dental
con las puntas diamantadas que con los otros instrumentos. Concluyeron que las puntas diamantadas
podan ser utilizadas al principio del tratamiento y en

Curetas de Gracey
11/12 y 13/14

Titan con punta n 56801

Sonicflex 2000 con puntas

elipsoides diamantadas (2
tipos)
Sonicflex 2000 con punta
universal (n 5)

ENAC con puntas de furca

ENAC con puntas rectas

Cavitron con 4 tipos de

puntas modificadas
Cavitron con EWP-12-L
ENAC con puntas de furca

ZEG II con punta M1

Oda e Ishikawa (46)

Taskacs y cols. (63)

Kocher y cols. (27 32)

Curetas universales
nuevas y usadas
(Barrnhard 5/6)

Curetas de Gracey

Cavitron con punta P-10

Aparato:
manual u otros

Leon y Vogel (38)

Aparato: snico

Aparato: ultrasnico

Autores

Tabla 4. Avances recientes en aparatos mecnicos (para utilizar en furcas)

12 rplicas de molares
superiores y 12 de molares
inferiores fijados en la
cabeza de un maniqu sin
rplica de tejido blando.
Evaluacin con un
analizador semiautomtico
de la imagen

100 dientes extrados

Observaciones
estereomicroscpicas

60 molares superiores y 60
molares inferiores
extrados. Observaciones
con estereomicroscopia y
microscopia electrnica de
barrido

12 furcas de clase I, 12 furcas

de clase II y 9 furcas de
clase III. Evaluacin clnica.
Observaciones
bacteriolgicas

Material y mtodo

Se instrument un rea mayor y se

elimin ms sustancia dental
con las puntas diamantadas que
con los otros instrumentos

Mayor eficacia en el
desbridamiento del rea de la
furca con las puntas tipo bola de
Cavitron y ENAC o la punta
universal de Titan

La nueva punta fue

significativamente ms eficaz en
el desbridamiento de la furca
que las curetas de Gracey in vitro

Ambos instrumentos fueron

igualmente eficaces en las furcas
clase I. El desbridamiento
ultrasnico fue
significativamente ms eficaz
que el raspado manual en las
furcas de clase II y III

Resultados

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

55

Oda y cols.

las intervenciones con colgajo, pero con mucho cuidado.

Efectos adicionales de la clorhexidina como

irrigante durante el raspado ultrasnico
Adriaens y cols. (1) examinaron mediante microscopia electrnica de barrido la invasin bacteriana en
el cemento y en la dentina radicular en dientes humanos periodontalmente afectados. Tras el raspado y
alisado podan detectarse an bacterias en el cemento
remanente y en los tbulos dentinales. Concluyeron
que sera apropiado combinar el tratamiento periodontal mecnico con agentes antimicrobianos.
Algunos aparatos ultrasnicos con depsitos lquidos como Piezon Master 400, ENAC, Cavitron y
Odontoson pueden utilizar lquidos salinos o antimicrobianos como irrigantes. Se ha estudiado la aplicacin de clorhexidina en vez de agua en aparatos ultrasnicos. Nosal y cols. (45) estudiaron la profundidad
de penetracin del refrigerante acuoso con un aparato ultrasnico (Cavitron con punta EWPP) en bolsas periodontales y concluyeron que el aparato ultrasnico poda ser un sistema tan eficaz en la eliminacin
de la placa y el clculo como en la administracin de
agentes quimioteraputicos. Taggart y cols. (62) observaron que la clorhexidina al 0,02 % tiene un ligero
efecto adicional en la reduccin de la profundidad de
bolsa cuando se utiliza como refrigerante durante el
alisado radicular con ultrasonidos (Cavitron) en el
tratamiento de la periodontitis crnica. Reynolds y
cols. (53) estudiaron los efectos clnicos y microbiolgicos de un episodio nico de aplicacin simultnea de ultrasonidos e irrigacin subgingival con clorhexidina al 0,12 % y observaron que esta irrigacin
con clorhexidina durante la instrumentacin con ultrasonidos (CaviMed 200; Dentsply) proporcionaba
beneficios clnicos, diferenciados segn la localizacin. Sin embargo, Chapple y cols. (9) no consiguieron demostrar ningn beneficio con clorhexidina al
0,2 % como irrigante durante el tratamiento de raspado y alisado con ultrasonidos (CaviMed 200). El
anlisis estadstico a los 3 y 6 meses despus del tratamiento no revel diferencias significativas entre los
grupos experimentales en los niveles de profundidad
de sondaje (p > 0,5), ndice de sangrado (p > 0,1) e ndice de placa (p > 0,05).

Resumen
Queda claro en la bibliografa que el raspado y alisado desempean una funcin importante en la eliminacin de los factores causales de la enfermedad
periodontal durante el tratamiento periodontal, tanto
en las fases quirrgica y no quirrgica como en la fase
de mantenimiento. En el pasado se sostena que era

56

necesario remover una buena cantidad de superficie

radicular con instrumentos manuales para eliminar
los depsitos de clculo. Sin embargo, la investigacin
en los ltimos aos ha mostrado que la desintoxicacin de la superficie radicular puede conseguirse sin
una eliminacin excesiva de cemento o sin una instrumentacin traumtica. La eliminacin completa
del cemento ya no es un requisito. Numerosos estudios han demostrado que los instrumentos manuales
y los aparatos mecnicos son igualmente eficaces en
la reduccin de la profundidad de sondaje, la consecucin de ganancia de nivel de insercin y la reduccin de la inflamacin, al eliminar la placa bacteriana,
el clculo y las endotoxinas. Los instrumentos mecnicos ofrecen numerosas ventajas frente a los instrumentos manuales; sin embargo, es necesario realizar
ms estudios para mejorar el funcionamiento de los
instrumentos ya conocidos, por ejemplo, desarrollar
puntas ms eficaces y mejores unidades generadoras
de ultrasonidos. Se necesitan estudios aleatorizados
controlados a largo plazo para valorar la eficacia de
estos nuevos instrumentos. Estos estudios ayudarn
a suministrar un tratamiento basado en una informacin ms exacta de los instrumentos y la tecnologa.
Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 45-58

Bibliografa

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

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Oda y cols.

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