El ritmo sinusal es el ritmo normal. Cualquier otro ritmo que no sea sinusal se llamar
arritmia. Sus caractersticas son:
-
Entre
Entre
Entre
Entre
-30 y 90 el Eje es
-30 y -90 el Eje est
90 y 180 el Eje est
-90 y -180 el Eje tiene
normal.
desviado a la izquierda.
desviado a la derecha.
desviacin extrema.
si
Otra forma ms exacta es buscar la derivacin cardiaca donde el QRS sea isobifsico y
luego buscar la derivacin perpendicular a esta. Si es predominantemente positiva el
eje es positivo (estar en su direccin), si es predominantemente negativa el eje ser
negativo.
Ejemplo: En un trazado electrocardiogrfico, encontramos que el QRS isobifsico se
encuentra en DII. Sabemos que la derivacin perpendicular a DII (ubicada en 60) es
aVL (ubicada en
-30). Si luego observamos que en aVL el QRS es positivo,
significa que el eje se encuentra a -30. Si aVL fuera negativo, el eje estara a +150.
El quinto punto es revisar el estado de la conduccin auriculo ventricular. Esto
est dado por la duracin del segmento PR, que no debe superar los 0,12 seg. Valores
normales entre 0,12 y 0,20.
El sexto punto a revisar es la conduccin intraventricular y para ello se evala el
ancho del complejo QRS que debe ser menor a 0,12 seg.
El sptimo elemento a considerar es el estado del segmento ST. Normalmente el ST
es isoelctrico, es decir est en la lnea de base (segmento TP), cuando est ms abajo
Secuencia a seguir para analizar un ECG:
1.- Revisar estandarizacin.
2.- Revisar si est bien tomado el examen (onda P negativa en
aVR).
3.- Verificar ritmo sinusal (onda P).
4.- Calcular la frecuencia y verificar la regularidad con el
intervalo RR.
5.- Medir el eje elctrico.
6.- Evaluar la conduccin aurculoventricular (PR= 0.12 - 0.20
s).
7.- Evaluar la conduccin intraventricular (QRS < 0.12 s).
A simple vista en este ECG no se distinguen bien las ondas P y se podra confundir con una
fibrilacin auricular. Entonces debemos recordar los criterios para diagnosticar una FA:
-
Ausencia de ondas P
Ritmo irregular
Con el mtodo del cuadernito se observa que existe un ritmo sinusal entre R y R, por lo
tanto, este ECG no nos muestra una FA, ya que tiene un ritmo regular y ondas P (poco
claras pero estn). Para asegurarnos mejor an de que existe ritmo regular, podemos
medir un intervalo PR y compararlo con sus homlogos, si miden lo mismo podemos
asegurarnos de que tiene un ritmo regular.
Calculo de frecuencia: entre 85-90 lpm. Una forma ms exacta de medir la frecuencia es
contando los cuadritos pequeos que hay en un RR y luego dividir 1500 (nmero de
cuadritos pequeos que hay en un minuto) por ese nmero. En este caso: 1500/17 = 88
lpm. (En ritmos irregulares este mtodo no sirve).
*Los ritmos extremos son los que nos importan, en este caso no es relevante saber si la
frecuencia es 85 o 90 lpm, en cambio es distinto si la frecuencia est entre 100-150-300
(taquicardia) o si es menor a 60 (bradicardia), en estos casos hay que ser rigurosos.
PR = 0.16 conduccin AV normal.
QRS menor a 0.12, por lo tanto, la conduccin intraventricular es normal.
Eje elctrico: hacia la izquierda y cercano a D1= 0 (aVF ms o menos isobifsica), se
encuentra normal (rango normal: entre -30 y 90).
Criterios de hipertrofia negativos, porque no hay alteraciones de voltaje.
No hay T negativas asimtricas y tampoco elementos de isquemia (segmento ST).
*Finalmente la lnea fibrilada corresponde a un artefacto que ocurri al momento de tomar
el ECG.
EJEMPLO 2:
Se encuentra bien estandarizado y bien tomado.
Calculo de la frecuencia: en el examen se indica que la frecuencia es 72 lpm. Con el
mtodo de los cuadritos se calcula una frecuencia de 70 lpm aprox.
Eje elctrico: QRS es positivo en aVF y D1, por lo tanto, el eje se encuentra en el
cuadrante II (izquierda). Como no hay una onda claramente isobifsica se busca la ms
positiva que es D3, el eje se encuentra perpendicular a sta o sea en +30. Con esto
afirmamos que el eje es normal.
EJEMPLO 3:
Estandarizado segn lo habitual y est bien tomado.
Ritmo sinusal, FC de 75 lpm regular.
Eje desviado a la izquierda porque la isobifsica es D2, por lo tanto su perpendicular es
-30 que coincide con aVL, ahora si vemos aVL vemos que es la derivada con el QRS ms
positivo, lo que quiere decir que el eje se encuentra ms all de -30.
Conduccin aurculo ventricular normal
Alteracin de la conduccin intraventricular. Presencia de orejas de conejo en V1 por
lo que hay un bloqueo incompleto de rama derecha (porque QRS es angosto).
No se observan alteraciones del ST ni de la onda T, tampoco criterios de hipertrofia.
Entonces como conclusin este ECG presenta un bloqueo bifascicular, que consiste en
bloqueo incompleto de rama derecha + hemibloqueo izquierdo anterior.
Hasta este momento se estaba evaluando la conduccin intraventricular solo con el ancho
del complejo QRS, y cuando el complejo estaba ancho se divida en orejas de conejo en el
caso del bloqueo de rama derecha y no orejas de conejo para el bloqueo de rama
izquierda. Pero lo que tambin ocurre es que no se encuentra alteracin del ancho del QRS
pero si del eje elctrico, que tambin es una forma de alteracin de la conduccin
REPASO
Cmo se ve la frecuencia cardiaca? Se ubica un QRS en una lnea que coincida con un
cuadrado grande y se cuenta 300, 150, 100, 75, 60, este conteo puede ser tanto hacia
adelante como hacia atrs.
Cmo se ve la conduccin auriculoventricular? A travs del intervalo PR, que debe medir
entre 0,12 y 0,20 seg. Cuando el PR mide menos de 0,12 estamos frente a un sndrome de
PR corto o preexitacin y cuando mide ms de 0,20 hay un bloqueo auriculoventricular de
primer grado.
Cmo vemos la conduccin intraventricular? A travs del ancho del QRS y del eje
elctrico.
Cmo vemos las alteraciones isqumicas? Con el nivel del segmento ST que
normalmente es isoelctrico (supra, infra desniveles son patolgicos), con las ondas Q
patolgicas y con las ondas T invertidas y simtricas. Las ondas T invertidas asimtricas
son signos de sobrecarga ventricular o hipertrofia.
Un QRS ancho significa que est alterada la conduccin intraventricular pero no
necesariamente esto significa un bloqueo de rama. Hay 5 condiciones que provocan un
QRS ancho:
1. Bloqueo completo de rama (el incompleto no genera QRS ancho).
2. Complejo ventricular (complejo de una extrasstole).
3. Complejo preexitado, que es ancho porque poseen una onda delta antes del
QRS. Esta onda delta est producida por la existencia de un haz paraespecfico
(ubicado despus del nodo sinusal), que est conectando directamente a
aurculas y ventrculos y no produce el retraso que genera el nodo AV para
mantener la secuencia de conduccin AV y que no se contraiga todo al mismo
tiempo, por lo tanto, los QRS comienzan a adelantarse y se produce la onda
delta. Esto tambin se conoce como Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
4. Aberrancia de conduccin o bloqueo funcional. A veces cuando hay
taquicardias o extrasstoles se satura el sistema (las fibras se mueven tan rpido
que desordenan el funcionamiento miocrdico) y la conduccin se enlentece. El
bloqueo se produce a nivel de rama, pero esta se encuentra sana, solo que se
satur por alguna razn.
5. Complejos de marcapasos. El electrodo del marcapasos est ubicado en el
ventrculo derecho, por lo que en el ECG se va a comportar como un bloqueo de
rama izquierda, la diferencia con esta ltima es que se encontrar una espiga
antes del complejo QRS y adems se encontrar sospechosamente una
frecuencia cardiaca de 60 lpm que es la frecuencia mnima que siempre se
coloca en el marcapasos. Para comprobarlo se palpa bajo la clavcula izquierda y
ah se debera encontrar una pequea cicatriz y un bulto pequeo que
corresponde al aparato.