Anda di halaman 1dari 18

ANESTESICOS LOCALES

HISTORIA
El primer anestsico local que se descubri fue la cocana, un alcaloide contenido en
grandes cantidades (0,6 al 1,8%) en las hojas de la Erythroxylon coca, un arbusto que
crece en los Andes, de 1000 a 3000 m. sobre el nivel del mar. Casi 9 millones de
kilogramos de estas hojas son consumidos anualmente por unos 2 millones de
habitantes de las tierras altas de Per, que mastican o succionan las hojas por la
sensacin
de
bienestar
que
producen.
El alcaloide puro fue aislado por primera vez por Niemann quien observ que tena
sabor amargo y produca un efecto curioso en la lengua, dejndola insensible o poco
menos. Von Anrep en 1880 observ que la piel se haca insensible al pinchazo de un
alfiler cuando la cocana se infiltraba subcutneamente. Recomend que el alcaloide se
usara clnicamente como anestsico local, pero su sugerencia no fue aceptada y la
introduccin de la cocana en la prctica clnica se atribuye a dos jvenes mdicos
vieneses, Sigmund Freud y Karl Koller. En 1884, Freud realiz un estudio general de
los efectos fisiolgicos de la cocana (Byck, 1975) Se impresion en particular con las
acciones centrales de la sustancia y la utiliz para curar a uno de sus colegas del hbito
de la morfina. Tuvo xito en este intento, pero a costa de producir uno de los primeros
cocainmanos de los tiempos modernos. Koller comprendi pronto que las propiedades
anestsicas de la cocana tenan gran importancia prctica y la utiliz en oftalmologa
como
anestsico
local.
Al poco tiempo, Hall en 1884 introdujo la anestesia local en la odontologa y al ao
siguiente, Halsted demostrando que la cocana poda detener la transmisin en los
troncos nerviosos, sent las bases de la anestesia por bloqueo nervioso en ciruga.
Corning, en 1885, produjo anestesia raqudea en perros, pero pasaron varios aos antes
de
que
su
tcnica
se
empleara
en
ciruga
clnica.
La bsqueda qumica de sustitutos sintticos de la cocana comenz en 1892 con los
trabajos de Eimhorn y col que en 1905 culminaron con la sntesis de la procana,
DEFINICION
Los anestsicos locales (AL), son frmacos universalmente utilizados por multitud de
profesionales de la salud a diario que, a concentraciones suficientes, evitan
temporalmente la sensibilidad en el lugar del cuerpo de su administracin. Su efecto
impide de forma transitoria y perceptible, la conduccin del impulso elctrico por las
membranas de los nervios y el msculo localizadas.

CARACTERISTICAS

Qumicamente, los anestsicos locales son bases dbiles cuya estructura consiste en un
radical aromtico ligado a una amina sustituida a travs de un enlace ster (como
la procana) o amida (como la lidocana).
Los factores que afectan el inicio de accin, intensidad y duracin del bloqueo neuronal
incluyen:

Liposolubilidad

Unin a protenas

El pKa del AL que determina la velocidad del inicio del bloqueo

Disminucin de pH tisular

Aumento de la dosis

Mecanismo de accin
Los anestsicos locales impiden la produccin y la conduccin del impulso nervioso. Su
principal sitio de accin es la membrana celular, y al parecer hay poca accin directa de
importancia fisiolgica sobre el axoplasma en la concentracin empleada para producir
anestesia local. Los trabajos de Hodgkin, Huxley y col. Han permitido conocer mejor la
naturaleza del impulso nervioso, y ahora es relativamente fcil explicar, al menos en
parte, la accin de los anestsicos locales dentro del marco de la teora inica de la
actividad
nerviosa.
Los anestsicos locales y otras clases de agentes (alcoholes y barbitricos) bloquean la
conduccin disminuyendo e impidiendo el gran aumento transitorio de la permeabilidad
de la membrana a los iones de sodio que se produce por una ligera despolarizacin de la
membrana.
A medida que la accin anestsica se desarrolla progresivamente en un nervio, el umbral
de excitabilidad elctrica aumenta gradualmente y el factor de seguridad de la
conduccin disminuye; cuando esta accin est lo suficientemente bien desarrollada, se
produce
el
bloqueo
de
la
conduccin.
La elevacin de la concentracin de calcio en el medio que baa a un nervio tiende a
aliviar el bloqueo de la conduccin producido por los anestsicos locales. Este alivio se
produce porque el calcio altera el potencial superficial de la membrana, y por ende el
campo elctrico transmembrana. Esto a su vez reduce el grado de inactivacin de los
canales de sodio y la afinidad de estos ltimos por las molculas de anestsico local. Sin
embargo, el calcio tambin puede intensificar el grado de bloqueo de la conduccin
alterando
la
cintica
de
la
apertura
del
canal
de
sodio.
Los anestsicos locales tambin reducen la permeabilidad del nervio en reposo al
potasio y al sodio. Dado que los cambios de permeabilidad al potasio requieren mayores
concentraciones de anestsicos locales, el bloqueo de la conduccin no se acompaa de

ningn
cambio
grande
ni
constante
del
potencial
en
reposo.
Los anlogos cuaternarios de los anestsicos locales bloquean la conduccin cuando se
aplican internamente a los axones gigantes perfundidos del calamar, pero son
relativamente ineficaces por aplicacin externa. Estas observaciones, junto con otras de
los efectos de diferentes pH sobre la potencia de aminas terciarias relacionadas,
sugieren que el sitio de accin de los anestsicos locales, por lo menos en su forma
inica, es accesible nicamente desde la superficie interna de la membrana. Los
anestsicos locales aplicados externamente deben pues cruzar primero la membrana en
la forma no cargada, para poder ejercer una accin bloqueante. Adems, varios estudios
muestran que la unin de la forma inica del anestsico local al receptor depende del
voltaje, en forma tal que sugiere que el receptor est mas o menos a mitad de camino del
canal de sodio. La potencia anestsica relativa de una serie de compuestos es
exactamente paralela a su efectividad para aumentar la tensin superficial de pelculas
monomoleculares de lpidos. Con la base de estos trabajos, Shanes en 1958 sugiri que
los anestsicos locales producen el bloqueo aumentando la tensin superficial de la capa
lipdica que constituye la membrana nerviosa cerrando as los poros a travs de los
cuales se mueven los iones. Esto causara una disminucin general de la permeabilidad
en reposo y tambin limitara el aumento de permeabilidad al sodio, el cambio
fundamental
necesario
para
generar
el
potencial
de
accin.
En contraste, Metcalfe y Burgen en 1968 han sugerido que los anestsicos locales
afectan la permeabilidad aumentando el grado de desorden de la membrana. La
reversin parcial del bloqueo anestsico local por presin externa elevada concuerda
con esta ltima opinin. Sin embargo, por lo menos un mecanismo de accin de los
anestsicos locales involucra su combinacin con un sitio receptor especfico dentro del
canal
de
sodio,
que
as
queda
fsicamente
bloqueado.
Las protenas que comprenden el canal de sodio han sido purificadas minuciosamente y
reconstituidas en forma funcional hace poco, de manera que en un futuro prximo se
tendr un conocimiento mas completo del mecanismo de accin de los anestsicos
locales. El canal de sodio del mamfero consistira en tres subunidades dismiles de
protenas glucosiladas con un peso molecular total mayor de 300.000 daltons. Tras la
incorporacin de los polipptidos purificados en vesculas de fosfolpidos se produce
flujo de sodio hacia las vesculas como respuesta a la veratridina, sustancia que se sabe
produce una activacin persistente de los canales de sodio. Este transporte puede
bloquearse por influencia de las neurotxinas tetrodoxina y saxitoxina y con anestsicos
locales. Empleando un anlogo cuaternario no permeante de lidocana se puede
demostrar que los anestsicos locales y la tetrodotoxina interaccionan en extremos
opuestos
del
canal
de
sodio.
Las neurotoxinas y anticuerpos radioactivos contra las protenas purificadas de los
canales permitieron visualizar los canales de sodio en las membranas plasmticas de
clulas excitables elctricamente y su distribucin no es uniforme. Por ejemplo,
mientras que se detectan pocos canales en las regiones internodales de los axones
mielnicos, los canales de sodio ocuparan por lo menos el 15% de la superficie de la
membrana en los ndulos de Ranvier. Por lo tanto, slo es necesario que los anestsicos
locales tengan acceso a las regiones nodales para obtener el bloqueo de la conduccin.

Efectos adversos de los anestsicos locales


Adems de bloquear la conduccin de los axones en l SNP, los anestsicos interfieren
con la funcin de todos los rganos en los que ocurre conduccin o transmisin de los
impulsos
SNC
Despus de su absorcin pueden producir en l SNC inquietud, temblor y convulsiones
clnicas
Cuanto ms potente sea el anestsico ms fcil ser que produzca convulsiones, la
estimulacin central va seguida de depresin y suele sobrevenir la muerte por
insuficiencia respiratoria.
La queja ms frecuente de administracin de anestsicos locales es la somnolencia; la
lidocana puede provocar disforia o euforia y fasciculaciones musculares; la lidocana
como la procaina causan la prdida del conocimiento precedida por sntomas de
sedacin; en cuanto a la cocana altera el talante y el comportamiento
APARATO CARDIOVASCULAR
El sitio primario de accin es el miocardio en el cual causa:
-disminucin de la excitabilidad elctrica
-disminucin de la frecuencia de conduccin
-disminucin de la fuerza de conduccin
La mayor parte de los anestsicos locales producen dilatacin arteriolar
MUSCULO LISO
Deprimen las contracciones en el intestino intacto y en tiras del intestino aislado.
Relajan el musculo liso vascular y bronquial, aunque las concentraciones bajas pueden
producir inicialmente contraccin de los mismos
Los anestsicos raqudeo y epidural, lo mismo que los anestsicos locales en la cavidad
peritoneal, original parlisis del SNS pueden dar como resultado el aumento del tono de
la musculatura gastrointestinal
HIPERSENSIBILIDAD A LOS ANESTESICOS LOCALES
Es importante distinguir entre reacciones alrgicas y los efectos adversos txicos
La reaccin puede manifestarse como dermatitis alrgica o crisis asmtica caracterstica

Los preparados anestsicos locales que contienen un vasoconstrictor, tambin pueden


desencadenar respuestas alrgicas por sulfito adicionado como antioxidante a las
catecolaminas

METABOLISMO DE LOS ANESTESICOS LOCALES


Algunos de los anestsicos locales ordinarios son esteres. Se hidrolizan e inactivan
primordialmente de una esterasa
Los anestsicos locales enlazados con amidas se fijan en grado extenso con protenas
plasmticas, en particular la glucoproteina acida alfa 1
El neonato es relativamente deficiente en protenas plasmticas que se fijan a los
anestsicos locales y por tanto manifiesta mayor sensibilidad a la toxicidad
COCAINA
PROPIEDADES QUIMICAS:
Ester de cido benzoico y de la metilecgonino presente en las hojas de coca
ACCIONES FARMACOLOGICAS Y PREPARADOS:
Las acciones clnicas son:
-bloqueo de los impulsos nerviosos a causa de propiedades anestsicas locales
-vasoconstriccin local consecutiva a inhibicin de la recaptacion de NA
Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captacin de catecolaminas en los SNC y SNP
Se utiliza sobre todo para producir anestesia tpica de las vas respiratorias superiores
LIDOCAINA
Una aminoetilamida, es el prototipo de anestesia local amidica
ACCIONES FARMACOLOGICAS
-produce una anestesia ms rpida, ms intensa, mayor duracin y ms extensa
ABSORCION, BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION
-se absorbe con rapidez despus de su administracin parenteral
-es efectiva cuando se utiliza algn vasoconstrictor, en presencia de adrenalina
disminuye su velocidad de absorcin y su toxicidad y suele prolongarse su accin
TOXICIDAD

Se observa al incremento de dosis:


-somnolencia
-zumbidos
-disgenesia
-mareos
-fasciculaciones
Conforme vaya aumentando la dosis se presenta:
.convulsiones
-coma
Depresin respiratoria con paro
APLICACIONES CLINICAS
til en casi cualquier aplicacin en la que se necesita un anestsico local de duracin
intermedia.
Se utiliza tambin como antirritmico
BUPIVACAINA
ACCIONES FARMACOLOGICAS
-es un anestsico amidico local muy usual
-es un agente potente que puede producir anestesia duradera
-su accin es prolongada, tendencia a generar bloqueo ms sensitivo que motor
-se a convertido en un agente preferente para originar anestesia prolongada durante el
parto o el posoperatorio
-puede utilizarse para brindar analgesia
TOXICIDAD
-puede causar arritmias ventriculares y depresin del miocardio
OTROS ANESTESICOS LOCALES SINTETICOS
ANESTESICOS LOCALES ADECUADOS PARA INYECCION
ARTICAINA
Es una Aminoamida de introduccin reciente para mtodos odontolgicos y periodontal

Es rpido su comienzo de accin (1-6min) y dura aprox 1hora


CLOROPROCAINA
-anestsico local derivado clorado de la procaina
-sus principales ventajas son inicio rpido de una accin que dura poco y toxicidad
aguda reducida a causa de su metabolismo rpido
USO: bloqueo sensitivo y motor prolongado despus de la administracin epidural o
subaracnoidea de grandes dosis
ETIDOCAINA
-es una Aminoamida de accin prolongada, con inicio de accin mas inmediato
-produce bloqueo motor preferencial
-tiene utilidad para operaciones quirrgicas que requieren relajacin intensa del musculo
estriado, su aplicacin en el trabajo de parto o para analgesia posoperatoria
MEPIVACAINA
-es una Aminoamida de accin intermedia
-sus propiedades farmacolgicas son similares a la de la lidocana
-es ms toxica para el neonato: no se utiliza en anestesia obsttrica
-la toxicidad incrementa en el neonato
-tienen ndice teraputico ligeramente ms alto en el adulto que la lidocana
-su duracin es un poco ms prolongado que la lidocana
-no es eficaz como analgsico tpico
PRILOCAINA
-es una Aminoamida de accin intermedia
-origina poca vasodilatacin por lo que se puede utilizar sin vasoconstrictor
-la convierte en un agente adecuado para los bloqueos regionales intravenosos
-tendencia a producir metahemoglobinemia
PROCAINA
-es una aminoester
-se usa solo en anestesia por infiltracin y a veces en bloqueos nerviosos con fin
diagnostico

-si toxicidad es bastante baja, inhibe la accin de las sulfamidas


ROPIVACAINA
-es un poco menos potente que la bupivacaina para producir anestesia
-parece ser adecuada para as anestesias tanto epidural como regional con una accin de
duracin semejante a la que manifiesta la bupivacaina
TETRACAINA
-es un aminoester de larga duracin
-es mucho ms potente y de accin prolongada que la procaina
-puede mostrar toxicidad sistmica aumentada porque se metaboliza con mayor lentitud
-se usa extensamente para anestesia raqudea
-se incorpora tambin en diversos preparados anestsicos tpicos
ANESTESICOS UTILIZADOS
MUCOSAS Y LA PIEL

PRINCIPALMENTE

PARA ANESTESIAR

DIBUCAINA
-Es una derivado de la quinolona
-se cuenta con este en presentaciones de crema y de pomada para la aplicacin
dermatolgica
CLORHIDRATO DE DICLONINA
-tiene una accin que se inicia con rapidez, efecto de duracin equivalente al de la
procaina
-se absorbe por piel y mucosas
-el compuesto se utiliza en solucin a una concentracin de 0.5 a 1.0%
CLORHIDRATO DE PRAMOXINA
-es un anestsico de superficie que no es un ester del benzoato
-puede ser til para reducir reacciones de sensibilidad cruzada
-es demasiado irritante para aplicrselo en el ojo o en la nariz
ANESTESICOS DE SOLUBILIDAD BAJA
-algunos anestsicos locales son poco solubles en agua y por tanto se absorben con
demasiada lentitud para ser toxicas

-se puede aplicar directamente en heridas y superficies ulceradas


ANESTESICOS LOCALES RESTRINGIDOS EN GRAN MEDIDA AL USO
OFTALMOLOGICO
-la anestesia de crnea y conjuntiva se puede lograr con facilidad mediante aplicacin
tpica de anestsicos locales
-el primer anestsico utilizado en la oftalmologa es la COCAINA
-2compuestos de mayor uso en la actualidad son PROPARACAINA y TETRACAINA
- en esta aplicacin oftlmica, se instilan de 1 sola gota a la vez. Si la anestesia es
incompleta se aplican gotas sucesivas hasta obtener resultados
TETRADOTOXINA y SAXITOXINA
-ambas en concentraciones nanomolares bloquean de manera especfica la boca exterior
del poro de los canales de Na en la membrana de las clulas excitables
-ambas toxinas han causado envenenamiento letal en humanos por parlisis de los
msculos respiratorios

Aplicaciones Clnicas de los Anestsicos Locales


(GOODMAN) La anestesia local es la prdida de la sensibilidad en una parte del
cuerpo sin prdida del conocimiento o trastorno del control central de las funciones
vitales.
(FLORES) La accin anestsica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, es
decir los anestsicos locales pueden actuar en cualquier punto de una neurona (soma,
dendrita, axn, terminacin sinptica y terminacin receptora) cualquier centro o grupo
neuronal ( ganglios, grupos, reas) membrana muscular, miocardio.
(GOODMAN) Dos ventajas principales:

Evitan las anomalas fisiolgicas propias de la anestesia general


Modifican de manera beneficiosa las reacciones neurofisiolgicas al dolor y
estrs

Como se mencion los anestsicos locales entraan el peligro de producir efectos


adversos.
La eleccin apropiada de un anestsico local.
Cuidado en su aplicacin; son los aspectos determinante primarios de dicha
toxicidad.

Las concentraciones plasmticas altas varan mucho segn sea el rea de inyeccin.
stas son mximas en los bloqueos intercostales o interpleurales y mnimas en caso de
infiltracin subcutnea.

Anestesia Tpica
(SAMANIEGO Y GOODMAN)
Cmo se los utiliza?
Mediante la aplicacin de sales acuosas o suspensiones poco solubles
A qu nivel?
Mucosas; como, conjuntivas, narz, boca, rbol traqueobronquial, esfago, aparato
genitourinario y recto.
Los agentes tpicamente utilizados incluyen:

Tetracana (2%)
Lidocana (2-10%)
Cocana (1-4%)

La cocana se aplica slo en narz, nasofaringe, boca, garganta y odo.


Ventaja: Produce vasoconstriccin
Se la utiliza para minimizar el sangrado en procedimientos de nariz, boca y odos.
Se puede lograr una vasoconstriccin similar con otros agentes con la accin de
vasoconstrictores en concentracin baja; por ejemplo: FENILEFRINA.
El mximo efecto se alcanza entre 2-5 minutos despus de la administracin de cocana
y lidocana.
Los efectos duran alrededor de 30-45 minutos.
Con la aplicacin tpica, los efectos son superficiales y no se extienden a tejidos
profundos.
Sin embargo los anestsicos pueden ser absorbidos y alcanzar distribucin sistmica
despus de la aplicacin tpica en las mucosas o piel denudada; por lo tanto debe
recordarse que la anestesia tpica siempre entraa el riesgo de reacciones txicas
generales.
La absorcin es particularmente rpida cuando se aplican anestsicos en el rbol
traqueobronquial.

Una mezcla de las bases cristalizadas de lidocana y prilocana conocida como


EMLA; puede ser aplicada en la piel bajo un vendaje oclusivo. Los dos
anestsicos se mezclan en cantidades iguales y forman una solucin no acuosa
que tiene fcil difusin. Con esta forma de aplicacin se puede lograr un efecto
anestsico que alcanza al menos 3cm. De profundidad.
EFICAZ; para procedimiebtos que afectan a la piel y tejidos subcutneos
superficiales.

Los anestsicos locales componente se absorben en la circulacin general, y entraan el


peligro de generar efectos txicos.

Anestesia por Infiltracin


(GOODMAN) sta comprende la inyeccin directa de un anestsico local en los
tejidos; sin tomar en consideracin la trayectoria de los nervios cutneos.

La anestesia por infiltracin puede ser tan superficial que incluya slo la piel.
Puede abarcar tambin tejidos ms profundos.

(SAMANIEGO) La epinefrina (5meg/ml), se lo utiliza para prolongar la duracin de


accin y para disminuir la distribucin sistmica del anestsico; sin embargo se debe
tener precaucin en el uso de la epinefrina en tejidos irrigados por arterias terminales
por la posibilidad de provocar isquemia y necrosis.
Los anestsicos locales utilizados con mayor frecuencia para la anestesia por infiltracin
son:

LIDOCANA
PROCANA
BUPIVACANA

Ventaja: Logra una anestesia satisfactoria sin alterar las funciones corporales normales.
Desventaja: Deben utilizarse cantidades relativamente grandes del frmaco para
anestesiar zonas ms o menos pequeas, hay ms riesgo de toxicidad.
(VALSELSIA) En el caso de una herida cortante superficial, cuyos bordes se filtran con
el anestsico local para la realizacin de una sutura.

Anestsicos de Bloqueo de Campo.

(GOODMAN) Se produce mediante la inyeccin subcutnea de una solucin de


anestsico local, de manera que se anestesia la regin distal al sitio de inyeccin.
(SAMANIEGO) Es til para escalpes, intervenciones en la pared abdominal anterior y
extremidades inferiores.

Anestesia de Bloqueo Nervioso


(FLORES) Es la inyeccin del anestsico en la vecindad de los troncos o plexos
nerviosos, pueden producir la prdida de la sensibilidad e incluso de la motilidad de
toda la zona por ellos inervadas.
En este caso una pequea cantidad del agente anestsico aplicado en un sitio especfico
es capaz de producir una amplia zona de anestesia. Por ejemplo; la infiltracin del plexo
braquial que permite la realizacin de importantes procedimientos quirrgicos en todo
el miembro superior.
(GOODMAN) El bloqueo de los nervios perifricos mixtos y de los plexos nerviosos
anestesia tambin por lo general a los nervios somticos motores, con lo que se produce
relajacin del msculo estriado. El bloqueo de los nervios intercostales son eficaces
para anestesia y relajacin de la pared abdominal anterior. El bloqueo del plexo cervical
es apropiado para las operaciones del cuello. Los bloqueos de los nervios citico y
femorales tienen utilidad para las operaciones en sitios distales respecto a la rodilla.
Son cuatro los aspectos determinantes principales del inicio de la anestesia sensitiva:

Proximidad de la inyeccin en relacin con el nervio


Concentracin y volumen del frmaco
Grado de ionizacin del medicamento
Tiempo

La velocidad de difusin depender principalmente de:


Concentracin del frmaco
Su grado de ionizacin
Su naturaleza hidrfoba
Caracterstica fsica de los tejidos que rodean al nervio.

Los anestsicos
categoras;

locales

se

pueden

clasificar

en

tres

a) Accin breve: (20-45 min) Sobre los nervios perifricos mixtos.


b) Accin intermedia: (60 a 120 min) como lidocana y mepivacana.
c) Accin prolongada: (400 a 450 min) como bupivacana, ropivacana y tetracana

Las concentraciones mximas de los anestsicos locales en la sangre dependen de la


cantidad inyectada, sus caractersticas fsicas o el uso o no de adrenalina.

ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA


(Bloqueo de Bier)
(GOODMAN) sta tcnica se basa en la utilizacin de los vasos sanguneos para hacer
llegar la solucin de anestsico local hacia los troncos y las terminaciones nerviosas. En
sta tcnica se deja isqumica la extremidad con un vendaje de Esmarch (elstico) y se
insufla un torniquete localizado al nivel proximal hasta una presin de 100 a 150 mmHg
por arriba de la presin arterial sistlica.
Se retira el vendaje y se inyecta el anestsico local en una vena previamente canulada.
Es caracterstico el logro de anestesia completa de la extremidad en plazo de 5 a 10 min.
El medicamento preferido en esta tcnica es la lidocana en dosis de 40 a 50 ml

DESVE
NTAJAS
PRINCIP
ALES

Solo se utiliza en
unas cuantas
regiones
anatmicas

No se recomienda para esta tcnica los anestsicos locales ms cardiotxicos


La anestesia regional intravenosa se utiliza con mayor frecuencia para las operaciones
de antebrazo y mano

ANESTESIA RAQUDEA Y ANESTESIA EPIDURAL.


INTRODUCCION
Otra de las aplicaciones qumicas de los anestsicos locales es su uso en la anestesia
neuroaxial, en sus dos vertientes principales: anestesia raqudea y anestesia epidural.
Estas tcnicas anestsicas fueron utilizadas por primera vez a finales del siglo XIX pero
no es hasta 1940 cuando son usadas ampliamente. Sin embargo en este tiempo
empezaron a aumentar los reportes de dao neurolgico permanente; ya para 1950
estudios epidemiolgicos a gran escala indicaron que las complicaciones eran raras
cuando estos procedimientos se realizaban por personal bien entrenado y con atencin
en la asepsia, y cuando eran utilizados anestsicos locales adecuados; sin embargo sigue
existiendo riesgo de complicaciones que van desde ligeros dolores de espalda, secuelas
neurolgicas permanentes y muertes.
Para entender la accin de los anestsicos locales a este nivel es importante recordar
algunos reparos anatmicos.

1. La columna vertebral esta compuesta por 7 vertebras cervicales, 12 torcicas y 5


lumbares. El sacro es la funcin de las 5 vertebras sacras y existen vertebras
coccgeas rudimentarias y muy pequeas.
2. El conducto formado por estas vertebras contiene a la medula espinal con sus
cubiertas (meninges), tejido adiposo y plexo venoso. Las meninges estn
compuestas por tres capas: piamadre, aracnoides y duramadre. La piamadre esta
fuertemente adherida a la medula espinal mientras que la aracnoides suele
estarlo a las ms gruesa y densa de la madre. El liquido cefalorraqudeo esta
contenido en el espacio sub aracnoideo entre la piamadre y la aracnoides. En
especial en el espacio subdural es un espacio potencial mal delimitado entre la
piamadre y la aracnoides.
El espacio epiural es un espacio potencial mejor definido dentro del canal
medular cuyos limites son la dura madre y e ligamento flavun.
3. La medula espinal se extiende desde el agujero magno hasta l1 en adultos. En
nios la medula espinal termina en l3 y se va elevando conforme van creciendo.
El anestsico local se inyecta en el liquido cefalorraqudeo (anestesia intradural o
raqudea) o al espacio epiural (anestesia epiural) y baa las races nerviosas en el
espacio subaracnoideo o epiural respectivamente.
La inyeccin directa de un anestsico local en el liquido cefalorraqudeo durante la
anestesia intradural, permite que una dosis relativamente pequea y de poco
volumen de anestsico local logre importante bloqueo sensitivo y motor, por el
contrario, se alcanza la misma concentracin del anestsico local en las races
nerviosas solo con mayores volmenes y cantidades de anestsico local con la
anestesia epiural. A dems la regin de aplicacin de la anestesia epiural debe estar
cercana a las races nerviosas que se necesitan anestesiar.
ANESTESIO RAQUDEO
EFECTOS FISIOLGICOS
La mayor parte de los Efectos fisiolgicos son consecuencia del bloqueo simptico
producido por el anestsico local a nivel de las races nerviosas raqudeas. El grado de
bloqueo simptico se relaciona con la altura de la anestesia; en muchos casos, el nivel
del bloqueo simptico es de varios segmentos raqudeos hacia arriba, puesto que las
fibras simpticas preganglionares son ms sensibles al bloqueo por las concentraciones
bajas del anestsico local. Conforme se incrementa el nivel del bloqueo simptico se
vuelve cada vez ms dominante las acciones del sistema nervioso parasimptico.
Las consecuencias de del bloqueo simptico variaran entre los pacientes en funcin de:
1. Edad,
2. Estado fsico y
3. Estado patolgico.
Los efectos ms importantes del bloqueo simptico son:
1. Vasodilatacin a todos los niveles del bloqueo raqudeo. La vasodilatacin ser
ms notable sobre el lado venoso que sobre el lado arterial, lo cual dar
resultado acumulacin de sangre en los vasos de capacitancia venosa.
2. Decremento de la fuerza cardiaca por bloqueo de las fibras aceleradas cardiacas
a niveles altos de bloqueo raqudeo. Puede ocurrir tambin asistolia repentina, al
parecer por perdida de la inervacin simptica. En la situacin clnica ordinaria,
la presin arterial es un marcador sustitutivo del gasto cardiaco y el riego
cardiaco.

3. Contraccin del intestino delgado por bloqueo de las fibras simpticas que
inhiben el peristaltismo.
4. Disminucin de la capacidad de la persona para toser y eliminar secreciones que
se encuentran mediados principalmente por los efectos del bloqueo en la
musculatura estriada.
Farmacologa de la anestesia raqudea.
La eleccin del anestsico local depende primordialmente de lo que se desea que
dure la anestesia. Las guas generales indican utilizar lidocana para procedimientos
breves, bupivacana para procedimientos intermedios y tetracana para los
prolongados.
Los factores que contribuyen a la distribucin del anestsico local en el LCR son:
cantidad de frmaco, volumen y baricidad.
A menudo se aade adrenalina para incrementar la duracin o la intensidad del
bloqueo.
No est claro el mecanismo de accin de los vasoconstrictores para prolongar la
anestesia raqudea. Se ha supuesto que estos agentes reducen el flujo sanguneo en la
mdula espinal, con lo que se vuelve ms baja la depuracin del anestsico local desde
el LCR, pero esto no se ha demostrado de manera convincente.
Baricidad del frmaco y posicin del paciente. De la baricidad del anestsico local
inyectado depender la direccin de la migracin del mismo dentro del saco dural. Las
soluciones hiperbricas tienden a asentarse en las posiciones ms bajas del saco, en
tanto que las soluciones hipobricas tendrn propensin a emigrar en la direccin
opuesta.
Las soluciones isobricas suelen quedarse en la vecindad del sitio en que se inyecten, y
se difundirn con lentitud en todas direcciones. Es de importancia crucial considerar la
posicin del paciente durante el procedimiento de bloqueo y despus del mismo, y
elegir un anestsico local de la baricidad apropiada para que el bloqueo tenga buenos
resultados durante algunos procedimientos quirrgicos.
Complicaciones de la anestesia raqudea.
Son raros en extremo los dficits neurolgicos persistentes despus de la anestesia
raqudea. Hay que realizar una valoracin concienzuda de todo dficit que se sospeche,
en colaboracin con un neurlogo. Las secuelas neurolgicas pueden ser tanto
inmediatas como tardas. Posibles causas son introduccin de sustancias extraas (como
desinfectantes o talco) en el espacio subaracnoideo, infeccin, hematoma o traumatismo
mecnico directo. Salvo para el drenaje de un absceso o un hematoma, el tratamiento
suele ser ineficaz; por tanto, es necesario evitar estos problemas y prestar atencin
cuidadosa a los detalles mientras se aplica anestesia raqudea. Las concentraciones altas
de anestsico local pueden generar bloqueo irreversible.
En ocasiones, se considera que est contraindicada la anestesia raqudea en pacientes
con enfermedad preexistente de la mdula espinal.
Una secuela ms frecuente despus de cualquier puncin lumbar, incluso para la
anestesia raqudea, es la cefalea postural con caractersticas clsicas. La incidencia de
cefalea disminuye conforme aumenta la edad del paciente y disminuye el dimetro de la
aguja. La cefalea despus de puncin lumbar debe valorarse a fondo para excluir
complicaciones graves, como meningitis. El tratamiento suele ser conservador, con
reposo en cama y analgsicos.

Valoracin de la anestesia raqudea.


La anestesia raqudea es una tcnica segura y eficaz, en especial durante las operaciones
que se realizan en la parte baja del abdomen, las extremidades inferiores y el perineo.
En muchos casos se combina con medicacin intravenosa para brindar sedacin y
amnesia. Las anomalas fisiolgicas vinculadas con la anestesia raqudea baja suelen
producir un dao potencial menor que las que acompaan a la anestesia general; esta
afirmacin no se aplica a la anestesia raqudea alta. El bloqueo simptico que conlleva
los niveles de anestesia raqudea suficientes para operaciones de las partes medias y
altas del abdomen, aunado a la dificultad de lograr anestesia visceral, es de un grado tal
que pueden lograrse situaciones operatorias igualmente satisfactorias y ms seguras al
combinar el anestsico raqudeo con un anestsico general ligero, o mediante
administracin de un anestsico general y un agente de bloqueo neuromuscular.
ANESTESIA EPIDURAL
Esta anestesia se proporciona mediante inyeccin del anestsico local en el espacio
epidural, que es el limitado por el ligamento amarillo por detrs, el periostio raqudeo a
los lados y la duramadre por delante. La anestesia epidural se puede llevar a cabo en el
hiato sacro (anestesia caudal), o en las regiones lumbar, torcica o cervical de la
columna.
Su gran aplicacin actual se origin en el desarrollo de catteres que se pueden colocar
en el espacio epidural, y que permiten el goteo continuo o la administracin repetida de
dosis de saturacin de anestsicos locales.
El sitio primario de accin de los anestsicos locales administrados por va epidural son
las races nerviosas raqudeas; sin embargo, pueden actuar en la mdula espinal y en los
nervios paravertebrales.
La seleccin entre los medicamentos disponibles para anestesia epidural es semejante a
la que se efecta para los bloqueos nerviosos mayores.
Como sucede con la anestesia raqudea, la eleccin de frmacos que se van a utilizar
para la anestesia epidural depende primordialmente de la duracin deseada de la
anestesia.
La seleccin entre los medicamentos disponibles para anestesia epidural es semejante a
la que se efecta para los bloqueos nerviosos mayores.
Como sucede con la anestesia raqudea, la eleccin de frmacos que se van a utilizar
para la anestesia epidural depende primordialmente de la duracin deseada de la
anestesia. Cuando se coloca un catter epidural se pueden proporcionar de manera
repetida medicamentos de accin breve, lo cual brinda mejor control sobre lo que dura
el bloqueo.
Se utiliza bupivacana en concentraciones de 0.5 a 0.75% cuando se desea un bloqueo
quirrgico de larga duracin. A causa de la mayor cardiotoxicidad en embarazadas, no
ha recibido aprobacin la solucin al 0.75% para aplicacin obsttrica. Se utilizan con
frecuencia concentraciones ms bajas, de 0.25, 0.125 o 0.0625% de bupivacana, a
menudo con 2 g/ml de fentanilo, para brindar analgesia durante el trabajo de parto. Son
tambin preparados tiles para lograr anestesia posoperatoria en ciertas situaciones
clnicas. El anestsico local epidural de accin intermedia usado con mayor frecuencia
es la lidocana, en concentracin de 2%. La cloroprocana, en concentraciones de 2 o
3%, brinda una accin anestsica de pronto inicio y duracin breve. Sin embargo, su uso
en anestesia epidural se ha visto empaado por la controversia en cuanto a su capacidad

potencial de producir complicaciones neurolgicas si se inyecta de modo accidental en


el espacio subaracnoideo.
La duracin de la accin de los anestsicos locales administrados por va epidural suele
ser prolongada, y se disminuye su toxicidad general mediante adicin de adrenalina.
Esta ltima permite tambin identificar con mayor facilidad la inyeccin intravascular
inadvertida, y modifica el efecto del bloqueo simptico durante la anestesia epidural.
Por cada anestsico, existe una relacin entre el volumen inyectado por va epidural y el
nivel segmentario de la anestesia lograda. Por ejemplo, en pacientes no embarazadas y
sanas de 20 a 40 aos de edad, cada 1 a 1.5 ml de lidocana al 2% producir un
segmento adicional de anestesia. La cantidad necesaria disminuir al aumentar la edad,
como tambin durante el embarazo, y en nios.
Una diferencia importante entre las anestesias epidural y raqudea consiste en que la
dosis de anestsico local que se use puede originar concentraciones altas en la sangre
despus de la absorcin desde el espacio epidural.
Otra diferencia importante entre las anestesias epidural y raqudea es que no existe una
zona de bloqueo simptico diferencial con la anestesia epidural; por tanto, el nivel de
bloqueo simptico se acerca al del bloqueo sensitivo. Como la anestesia epidural no
produce la zona de bloqueo simptico diferencial que se observa durante la anestesia
raqudea, cabra esperar que las reacciones cardiovasculares a la anestesia epidural
fueran menos relevantes.
Analgesias epidural e intrarraqudea con opiceos.
Las cantidades pequeas de opioides inyectados por va intrarraqudea o epidural
producen analgesia segmentaria.
Esta observacin motiv la aplicacin clnica de los opioides por vas raqudea y
epidural durante procedimientos quirrgicos, y para aliviar el dolor posoperatorio y
crnico. Como sucede con la anestesia local, la analgesia se confina a los nervios
sensitivos que entran por el asta dorsal de la mdula espinal en la vecindad de la
inyeccin.
Efectos fisiolgicos
Como la conduccin en los nervios autnomos, sensitivos y motores no se ve afectada
por los opioides, de manera caracterstica no se ven influidas por los opiceos
inyectados por va raqudea los aspectos como presin arterial, funcin motora y
percepcin sensitiva no nociceptiva.
Se inhibe el reflejo de miccin evocado por el volumen, lo cual se manifiesta por
retencin urinaria. Otros efectos adversos consisten en prurito y nuseas y vmito en
personas sensibles. Con las dosis de opiceos que se usan en la actualidad son poco
frecuentes depresin respiratoria retrasada y sedacin, posiblemente por difusin del
opiceo en sentido ceflico en el lquido cefalorraqudeo.
Los opioides administrados por va raqudea no producen, por s mismos, anestesia
satisfactoria para procedimientos quirrgicos. Por tanto, se ha observado que la
principal aplicacin de estos agentes es el tratamiento del dolor posoperatorio y crnico.

Para la analgesia posoperatoria, la administracin raqudea de morfina en dosis de 0.2 a


0.5 mg suele brindar 8 a 16 h de analgesia. La colocacin de un catter epidural y la
administracin de dosis repetidas de saturacin o de una solucin de opiceos
permitirn que se incremente la duracin de la analgesia. Muchos opiceos se han
administrado por va epidural. Se utiliza a menudo morfina, a razn de 2 a 6 mg cada 6
h, para estas inyecciones, en tanto que para las soluciones se usa fentanilo, en dosis de
20 a 50 g/h, combinado en muchos casos con bupivacana en dosis de 5 a 20 mg/h.
En el caso del dolor por cncer, repetir las dosis de los opiceos epidurales puede
brindar analgesia de varios meses de duracin. La dosis epidural de morfina, por
ejemplo, es mucho menor que la administrada por va general, la cual se requerira para
obtener una analgesia semejante. Esto reduce las complicaciones que suele tener la
administracin de dosis altas de opiceos por va general, en particular sedacin y
estreimiento.
Desafortunadamente, al igual que con los opiceos por va general, habr tolerancia a
los efectos analgsicos de los opiceos epidurales, si bien sta por lo general puede
tratarse mediante incremento de la dosis.

Anda mungkin juga menyukai