Anda di halaman 1dari 20

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama

: Iffa Nurain Binti Kadir

NIM

: C 111 08 783

Nama

: Juliarwon Putra

NIM

: C 111 09 284

Judul Referat : Tes Keseimbangan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Desember 2013

Pembimbing :

dr. Lisa Retno Dewi

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... i


DAFTAR ISI ............................................................................................... ii
I.

PENDAHULUAN .............................................................................. 1

II.

ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT VESTIBULER.......................... 2

III.

PATOFISIOLOGI ALAT VESTIBULER ........................................... 5

IV. PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN ................................................. 6


DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 17

ii

TES KESEIMBANGAN

I.

PENDAHULUAN
Keseimbangan yang normal membutuhkan : (a) informasi sensorik
yang akurat dari mata, reseptor proprioseptif, dan labirin vestibular; (b)
koordinasi dari informasi tersebut dalam otak; dan (c) motor output yang
normal dari sistem saraf pusat kepada sistem muskuloskeletal. Kesalahan
dari salah satu hal diatas dapat menyebabkan ketidakseimbangan.(1)
Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin),
terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin
secara umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan
sebagai alat keseimbangan.(2)

Gambar 1 - Komponen sensorik dan motorik dari keseimbangan.(1)

Sistem vestibuler, yang didefinisikan sebagai pendeteksi gerakan


vestibular perifer dan berkaitan dengan struktur sistem saraf pusat,
mendeteksi pergerakan dan mengubah pergerakan itu menjadi informasi
yang dapat digunakan oleh sistem saraf pusat untuk menghasilkan refleks

motorik yang sesuai atau memfasilitasi proses kompleks seperti koordinasi


kepala, mata, dan pergerakan anggota tubuh, atau megubah persepsi
seseorang terhadap orientasinya di dunia.(3)
Sistem vestibular, seperti juga sistem auditorik, mengubah stimuli
fisik menjadi sinyal neuron, hanya saja sistem vestibular mendeteksi
akselerasi linear dan angular, bukan suara.(3)

Gambar 2 Input dan output dari vestibular nuklei (4)

II.

ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT VESTIBULER


Telinga terdiri dari 3 bagian : telinga luar, tengah, dan telinga dalam.
Bagian telinga luar dan tengah mentransmisikan getaran suara yang ada di
udara ke telinga dalam sambil mengamplifikasi energi suara tersebut
selama prosesnya. Telinga dalam merupakan tempat dari 2 sistem sensorik
yang berbeda; cochlea yang memiliki reseptor untuk mengkonversi
gelombang suara menjadi impuls saraf, dan aparatus vestibular, yang
penting dalam sensasi keseimbangan.(4)

Gambar 3 Anatomi Telinga(4)

Sistem vestibular terdiri dari 5 organ sensori yang berbeda : 3 kanalis


semi-sirkularis yang sensitif terhadap perubahan kecepatan angular (rotasi
kepala) dan dua otolit yang sensitif terhadap perubahan kecepatan linear
(seperti pergerakan kendaraan atau elevator).(5)
Aparatus vestibular mendeteksi perubahan posisi dan pergerakan dari
kepala. Seperti cochlea, semua komponen dari aparatus vestibular memiliki
endolymph dan dikelilingi oleh perilymph. Selain itu, sama dengan organo
corti, setiap komponen vestibular memiliki sel rambut yang merespon
deformasi
endolymph.

mekanikal yang

dipicu

oleh

pergerakan

tertentu

dari

(4)

Kanalis semi-sirkularis merupakan alat keseimbangan dinamik,


mendeteksi gerakan berputar atau akselerasi dan deselerasi angular dari
kepala, seperti ketika mulai atau berhenti berputar, jungkir balik, atau
memutar kepala, sehingga kemana saja arah gerakan kepala, asal gerakan
itu membentuk putaran, maka gerakan tersebut akan tertangkap oleh salah
satu, dua, atau oleh ketiga kanalis semi-sirkularis bersama-sama. Pada
manusia, kss horizontal fungsinya paling dominan dibandingkan dengan

kanalis yang lain. Hal ini sesuai dengan hidup manusia yang banyak
bergerak horizontal.(2, 4)

Gambar 4 Aparatus vestibularis (4)

Sel-sel rambut reseptor pada setiap kanalis semi-sirkularis terletak di


ampulla, bagian yang menebal di bagian bawah kanal. Sel-sel rambut
tersebut melekat pada cupula, yang menonjol ke arah endolymph. Kupula
akan bergoyang sesuai dengan gerakan cairan endolymph.(4)

Gambar 5 Sel-sel rambut reseptor (4)

Organ-organ otolit, yang disebut utrikulus dan sakulus merupakan


alat keseimbangan statik. Alat ini terangsang oleh gerak percepatan atau
perlambatan yang lurus arahnya, dan juga oleh gravitasi. Utrikulus
mendeteksi : (1) perubahan posisi kepala yang menjauh dari medan vertikal
dan (2) akselerasi dan deselerasi linear horizontal. Sakulus mendeteksi : (1)
perubahan posisi kepala yang menjauh dari medan horizontal dan
(2)akselerasi dan deselerasi linear vertikal.(2, 4)

Gambar 6 Pergerakan kanalis semi-sirkularis (4)

III.

PATOFISIOLOGI ALAT VESTIBULER


Rangsangan normal akan selalu menimbulkan gangguan vertigo,
misalnya pada tes kalori. Rangsangan abnormal dapat pula menimbulkan
gangguan vertigo bila terjadi kerusakan pada sistem vestibularnya,
misalnya orang dengan paresis kanal akan merasa terganggu bila naik

perahu. Rangsangan normal dapat pula menimbulkan vertigo pada orang


yang normal, bila situasinya berubah, misalnya dalam ruangan tanpa
bobot.(2)
Sistem vestibular sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi O2
dalam darah, oleh karena itu perubahan aliran darah yang mendadak dapat
menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan timbul jika hanya ada perubahan
konsentrasi O2 saja, tetapi harus ada faktor lain yang menyertainya,
misalnya sklerosis pada salah satu dari arteri auditiva interna, atau salah
satu arteri tersebut terjepit. Dengan demikina, bila ada perubahna
konsentrasi O2, hanya satu sisi saja yang mengadakan penyesuaian,
akibatnya terdapat perbedaan elektropotensial antara vestibular kiri dan
kanan. Akibatnya akan terjadi serangan vertigo.(2)
Pada kasus-kasus patologi vestibular, refleks motorik yang
tergantung pada input dari sistem vestibular terganggu. Refleks vestibulookular yang berperan dalam menjaga stabilitas objek pada retina selama
pergerakan kepala. Gangguan fisiologis dapat menyebabkan nistagmus
dan/atau pada pergerakan mata yang terganggu sebagai respon terhadap
pergerakan kepala dengan konsekuensi hilangnya ketajaman penglihatan.(6)
Nistagmus merupakan pergerakan bolak balik yang sangat cepat dari
mata dengan komponen cepat dan lambat. Arah nistagmus umumnya
dinamakan sesuai dengan komponen cepatnya.(6)

IV.

PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN
Mengetes keseimbangan merupakan sebuah hal yang kompleks
karena berbagai variasi dari sistem sensorik yang terlibat dalam persepsi
keseimbangan. Tes dibagi menjadi 2 kelompok besar; tes yang
mengaktivasi refleks vestibulo-okular (contoh: electronystagmogram dan
tes rotasi) dan tes keseimbangan umum (posturografi).(7)
A. Tes Kobrak
Posisi pasien tidur telentang, dengan kepala fleksi 30 O, atau duduk
dengan kepala ekstensi 60 O. Digunakan semprit 5 atau 10 ml, ujung
jarum disambungkan dengan kateter. Perangsangan dilakukan dengan

mengalirkan air es (0

C), sebanyak 5 ml, selama 20 detik. Nilai

dihitung dengan mengukur lama nistagmus, dihitung sejak mulai air


dialirkan sampai nistagmus berhenti. Nilai normal 120-150 detik. Nilai
yang kurang dari 120 detik mengindikasikan adanya parese kanal.(2)

B. Tes Kalori Bitermal


Nistagmus yang dihasilkan dari tes kalori merupakan pergerakan
konveksi

endolymph

dalam

kanalis

semi-sirkularis

horizontal.

Mekanisme pergerakan konveksi ini berdasar pada air hangat dan air
dingin pada MAE, menyebabkan perubahan suhu dari 1 sisi kanalis
horizontal ke yang lainnya. Perubahan suhu ini menyebabkan
perbedaan densitas endolymph dalam kanal.(6)
Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Dingin 30 OC,
panas 44 OC. Volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masingmasing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat
lama nistagmus yang timbul. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga
kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan
selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya).(2)
Rumus : Sensitivitas L R : (a+c) - (b+d) = <40 detik
Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan.
Bila kurang dari 40 detik artinya kedua fungsi vestibuler dalam keadaan
seimbang. Jika lebih dari 40 detik, berati yang mempunyai waktu
nistagmus lebih kecil mengalami parese kanal.(2)

Waktu
Langkah

Telinga

Suhu air

Arah nistagmus

Pertama

Kiri

30 OC

Kanan

Kanan

a. detik

Kedua

Kanan

30 OC

Kiri

Kiri

b. detik

Ketiga

Kiri

44 OC

Kiri

Kiri

c. detik

Keempat

Kanan

44 OC

Kanan

Kanan

d. detik

Nistagmus

Tabel 1 Tes Kalori (2)

C. Electronystagmography (ENG)
ENG gunanya untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya
sederhana saja, yaitu bahwa kornea mata itu bermuatan positif. Muatan
positif ini sifatnya sama dengan muatan positif listrik atau magnet yang
selalu mengimbas daerah sekitarnya.(2, 7)
Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan
dan kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam.
Rekaman muatan ini disambungkan pada galvanometer. Bila muatan
kornea kanan sama dengan kiri, galvanometer akan menunjukkan angka
nol (di tengah). Jadi kesimpulannya jarum galvanometer akan bergerak
sesuai dengan gerak bola mata. Dengan demikian, nistagmus yang
terjadi bisa dipantau dengan baik.(2, 7)

Gambar 7 ENG (8)

D. Videonystagmography / Videooculography
VNG atau disebut juga VOG belakangan menjadi cara yang dipilih
untuk merekam pergerakan mata selama tes vestibular. VOG

memberikan keuntungan dibandingkan dengan tes EOG konvensional


karena pengukurannya akurat. Komponen utama dari sistem VOG
adalah sebuah kamera video infrared sensitif yang terhubung dengan
komputer untuk menentukan posisi mata.(9)

Gambar 8 VNG (8)

E. Tes Nistagmus Spontan


Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus
ini. Bila nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah
dengan nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan
Nylen-1. Bila nistagmus timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka
disebut Nylen 2, dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata melirik
berlawanan arah dengan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut
Nylen 3.(2)
Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes
hiperventilasi. Caranya ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan
dalam selama satu menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir
direkam. Bila terdapat perbedaan 7 derajat perdetik maka berarti tes
hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah dengan menahan
nafas selama 30 detik, dan sejak mulai menahan nafas itu direkam, dan
interpretasi sama dengan hiperventilasi.(2)

F. Tes Nistagmus Posisi


Teknik ini disebut juga perasat Dix-Hallpike. Tes ini dilakukan
untuk mengetahui ada tidaknya Benign Paroxysmal Positional Vertigo
(BPPV). Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian
kepalanya dimiringkan 45

ke salah satu sisi, dan dengan cepat

dibaringkan kedalam posisi supinasi sampai kepala menggantung di


ujung meja periksa. Pemeriksaan diulang pada sisi yang lain.(2, 10)
Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi
akhir. Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya.
Juga ditanyakan kekuatan vertigo secara subjektif. Tes posisi ini
dilakukan berkali-kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan. Dengan
tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer. Pada kelainan
perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan vertigo
biasanya terasa berat. Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak ada
masa laten, tidak ada kelelahan, dan vertigo ringan saja.(2)

Gambar 9 Manuver Dix-Hallpike (10)

Sebagai contoh, misalnya jika BPPV terjadi pada kanalis semisirkularis posterior kiri, maka manuver ini akan menginduksi terjadinya

10

nistagmus seperti crescendo-descendo, yang menurut penderita seperti


berlawanan arah jarum jam ke telinga kiri dan dahi. Ketika pasien
dikembalikan ke posisi duduk, maka arah nistagmusnya akan
berhenti.(10)
Salah satu batasan dari manuver Dix-Hallpike adalah tidak dapat
dilakukan pada pasien dengan penyakit servikal yang membatasi
ekstensi kepala atau gangguan tulang belakang yang melarang
perubahan posisi pasien yang cepat menjadi posisi kepala menggantung.
Pada pasien-pasien tersebut, manuver sidelying Bojrab-Calvert dapat
dilakukan. Manuver ini memungkinkan pemosisian kanalis semisirkularis posterior yang sama seperti manuver Dix-Hallpike, tanpa
kepala menggantung.(8)

Gambar 10 Manuver sidelying Bojrab-Calvert (8)

Manuver Bojrab-Calvert dimulai dengan pasien dalam posisi


duduk, menghadap pemeriksa. Kepala diputar 45

ke kanan sehingga

pinna berada dalam garis tegak lurus terhadap permukaan meja.


Pemeriksa memegang kepala pada posisi tersebut sambil pasien

11

berbaring dengan bahunya dengan kepala bersandar di meja periksa.


Posisi ini ditahan selama kurang lebih 20 detik sambil gerakan ata
dieprhatikan. Kemudian pasien dikembalikan ke posisi duduk. Dan
diulang pada posisi yang berbeda. Sama dengan manuver Dix-Hallpike,
posisi telinga dimana nistagmus terjadi dianggap sebagai sisi yang
sakit.(8)

G. Tes Rotasi
Ada 2 macam uji rotasi. Salah satunya dengan menempatkan
subjek di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi dari suatu
motor torque. Bila subjek duduk tegak dengan memiringkan kepala 30
O

ke bawah, maka kanalis horizontalis dapat dirangsang secara

maksimum. Gerakan leher dicegah sehingga rotasi akan menggerakkan


tubuh dan kepala bersamaan. Rotasi dapat dilakukan dalam 1 arah
dengan percepatan konstan dalam waktu singkat (mis., 18 detik) atau
secara osilatorik (mis. Sinusiod). Untuk percepatan konstan dilakukan
pengukuran amplitudo dan lamanya respons, sedangkan untuk ruang
sinusoid diukur fase serta hasil yang didapat.(11)
Tes diatas disebut juga sebagai Rotary Chair Test. Tes ini berguna
untuk membantu menentukan apakah gejala yang pasien alami karena
gangguan pada telinga dalam atau pada otak. Pergerakan mata direkam
oleh elektroda kecil yang mirip dengan yang digunakan pada tes ENG.
Tes ini memungkinkan pengukuran terhadap respon dari pergerakan
kepala yang kecepatannya hampir sama dengan kegiatan sehari-hari.(12)

H. Posturografi
Karena keseimbangan merupakan kombinasi antara sensasi
vestibular, penglihatan, dan proprioseptif, telah dirancang beberapa
jenis posturografi untuk mengevaluasi fungsi keseimbangan secara
umum. Yang paling sering digunakan saat ini adalah Computerized

Dynamic Posturography.Pasien yang menjadi kandidat tes ini adalah


pasien

dengan

gangguan

keseimbangan

yang

tidak

diketahui

12

penyebabnya, riwayat sering jatuh, riwayat trauma kepala, atau pusing


yang terus menerus walaupun tanpa adanya kegiatan, juga yang suspek
malignansi.(7)Tes ini mengevaluasi seberapa baiknya pasien dapat
menggunakan
keseimbangan.

sistem

visual,

vestibular,

dan

sensorik

selama

(12)

Gambar 11 Computerized Dynamic Posturography(12)

Subjek berdiri diatas panggung yang mengukur gaya yang ditimbulkan


masing-masing kaki, dan posisi kepala serta panggul diukur. Pengujian
dilakukan dalam beberapa kondisi; penglihatan normal dengan subjek
berdiri diatas panggung terfiksasi, tanpa penglihatan (kegelapan total),
tanpa gerakan pergelangan kaki (panggung bergerak bersama subjek
agar sudut pergelangan kaki tetap konstan dan dengan demikian
mencegah rangsangan reseptor sendi dan otot), dan dengan konflik
visual (lapangan pandangan atau drum yang mengelilingi subjek
bergerak bersama subjek sementara ia bergoyang ke depan dan ke
belakang). Subjek dengan gangguan fungsi vestibularis mengalami
kesukaran besar saat panggung dan lapangan pandang keduanya

13

bergerak bersama subjek. Pada kondisi ini terjadi konflik visual :


masukan penglihatan dan proprioseptif tidak menangkap gerakan
apapun, sementara kenyataannya tubuh bergerak ke depan dan ke
belakang. Pada subjek normal, sistem vestibularis memiliki

suatu

rujukan inersia untuk menyelesaikan konflik ini dan postur tubuh


dipertahankan. Namun hal ini tidak dapat dilakukan subjek dengan
cacat vestibuli.(11)

I. Tes Kontrol Postural


Tes Kontrol Postural terdiri dari : (1) tes Romberg, (2) Pastpointing test,
(3) Tandem Gait test, dan (4) Fukuda Stepping test. Tes kontrol postural
memiliki sensitivitas dan spesifitas sedang dalam mengidentifikasi lesi.
Goyangan berlebih ke satu sisi pada tes Romberg, deviasi ke satu sisi
pada pastpointing test, atau rotasi ke salah satu sisi pada Fukuda
stepping test mengindikasikan adanya lesi parese pada labirin di sisi
tesebut atau lesi iritatif pada arah yang berlawanan.(13)
-

Romberg Test
Selama tes Romberg, yang digunakan untuk mengetahui gangguan
vestibuler, pasien diminta untuk berdiri tegak dengan kaki rapat,
mata terbuka kemudian dengan mata tertutup (untuk mengeliminasi
input visual). Normalnya, tidak ada pergerakan badan atau jatuh ke
salah satu sisi. Pada vestibulopati perifer unilateral, pasien
mengalami deviasi perlahan lahan ke arah lesi.(13, 14)
Tes Romberg dapat dibuat menjadi lebih sensitif dengan :

Manuver Jendrassik : Pasien diminta menarik kedua tangan ke


arah yang berlawanan dengan jari jari yang saling melekat,
menghasilkan peningkatan relaksasi kuskular pada anggota
tubuh bagian bawah.(14)

Tandem Romberg test : meminta pasien untuk berdiri dengan


heel-to-toe position dan dengan tangan yang dilipat di depan
dada. Tes ini sangat sulit dan hanya sedikit orang tua yang dapat
melakukannya.(13, 14)

14

Tes dorong : pasien dibuat kehilangan keseimbangan dengan


dorongan anterior-posterior diikuti oleh dorongan lateral.
Variasi tes ini sering digunakan jika pasien dicurigai pura-pura
sakit.(14)

Pemeriksa dapat mengganggu konsentrasi pasien dengan cara


menggambar angka pada lengan bawah pasien jika dicurigai
kelainan psikologis atau pura-pura sakit.(14)

Gambar 12 Tes Romberg (15)

Pada gambar diatas, input sensorik dari mata dihalangi. Hal ini
dapat mengakibatkan miring atau jatuh pada pasien dengan
kehilangan proprioseptif dari persendian atau gangguan vestibular
perifer.(15)

Pastpointing Test
Pasien dan pemeriksa berdiri saling berhadapan; mereka kemudian
merentangkan tangan ke depan dengan jari telunjuk saling
menyentuh satu sama lain. Pasien diminta mengangkat tangannya
dan menyentuhkan kembali jari telunjuknya dengan jari telunjuk

15

pemeriksa yang diam. Pasien melakukan gerakan ini 3 kali dengan


mata terbuka, kemudian diulangi dengan mata tertutup. Deviasi ke
satu sisi termasuk abnormal.(13)

Tandem Gait Test


Pasien diminta melakukan langkah tandem. Individu yg sehat dapat
melakukan 10 langkah tanpa deviasi. Pasien dengan gangguan
vestibular akan gagal melakukan tes ini.(13)

Fukuda Stepping Test


Pasien diminta untuk jalan ditempat dengan mata tertutup. Setelah
50 langkah, jika ada rotasi > 30Oke 1 sisi disebut abnormal.(13)

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Ludman H. Vertigo, in : Ludman H, Bradly PJ. ABC of Ear, Nose, and Throat

Fifth Edition. Blackwell Publishing. USA. 2007. pp. 40.


2. Hadjar E. Gangguan Keseimbangan, dalam : Soepardi EA, Iskandar N. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Balai Penerbit FK UI.


Jakarta. 1997. pp. 75-79.
3. Newlands SD, Wall C. Vestibular Function and Anatomy, in : Bailey BJ,
Johnson JT, Newlands SD. Head & Neck Surgery Otolaryngology 4th

Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.


4. Sherwood L. Human Physiology : From Cells to Systems, Seventh Edition.
Books/Cole Cengeage Learning. USA. 2010. Chapter 6. pp. 213, 215, 224-25,
227-28.
5. Lysakowski A. Anatomy of Vestibular End Organs and Neural Pathways, in :
Cummings CW, et al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery

Fourth Edition. Elsevier. USA. 2005. Chapter 138.


6. Hullar TE, Minor LB. Vestibular Physiology and Disorders of the Labyrinth,
in: Glasscook ME, Gulya AJ. Glasscook-Shambaugh Surgery of the Ear Fifth

Edition. BC Decker. USA. 2003. pp. 83, 94.


7. Staecker H. Testing Balance and The Vestibular System, in : Van De Water
TR, Staecker H. Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. Thieme.
New York. 2006. pp. 415, 419.
8. Bojrab DI, Kaot MB. Vestibular Testing, in : Glasscook ME, Gulya AJ.

Glasscook-Shambaugh Surgery of the Ear Fifth Edition. BC Decker. USA.


2003. pp. 202, 208-09.
9. Wuyts FL, et al. Vestibular Function Testing. Lippincott Williams & Wilkins.
2007. pp. 19-20.
10. Brandt T, Strupp M. General Vestibular Testing. Elsevier. Clinical
Neurophysiology 116. 19 August 2004. pp. 416.
11. Anderson JH, Levine SC. Sistem Vestibularis, dalam : Adams GL, BOIES LR,
Higler PA. BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi III. Penerbit Buku
Kedokteran ECG. Jakarta. 1997. pp. 43-44.

17

12. Robinson BS. Common Vestibular Function Test. American Physical Therapy
Association, Section on Neurology. USA. pp. 2.
13. Lalwani AK. Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology Head and

Neck Surgery Second Edition. McGraw Hill Publishing, Lange. New York.
2007. Chapter 46.
14. Dejardin S. The Clinical Investigation of Static and Dynamic Balance. B-ENT.
2008. Suppl 8, 29.
15. Dhillon RS, East CA. An Illustrated Colour Test Ear, Nose, and Throat and

Head and Neck Surgery Second Edition. Churchill Livingstone. UK. 1999. pp.
20.

18