MALARIA BERAT

A. Pendahuluan
Menurut sejarah kata malaria berasal dari bahasa Italia yang terdiri dari dua
suku kata, mal dan aria yang berarti udara yang jelek. Mungkin orang Italia pada
masa dahulu mengira bahwa penyakit ini penyebabnya ialah musim dan udara yang
jelek. Penyakit malaria sudah dikenal sejak 4000 tahun yang lalu yang mungkin sudah
mempengaruhi populasi dan sejarah manusia. 2
Penyakit malaria adalah salah satu penyakit yang penularannya melalui gigitan
nyamuk anopheles betina. Penyebab penyakit malaria adalah genus plasmodia family
plasmodiidae. Malaria adalah salah satu masalah kesehatan penting di dunia. Malaria
adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler dari genus
plasmodium Penyakit ini secara alami ditularkan oleh gigitan nyamuk Anopheles
betina. 2
Malaria adalah suatu penyakit yang disebabakan oleh protozoa, genus
plasmodiumdan hisup intrasel, yang dapat bersifat akut atau kronik. Malaria dengan
komplikasi digolongkan sebagai malaria berat, yaitu menurut definisi WHO tahun
2006, merupakan infeksi Plasmodium falsiparum stadium aseksual dengan satu atau
lebih komplikasi berupa : malaria cerebral, anemia berat, gagal ginjal akut, edema
paru,

hipoglikemi,

syok,

perdarahan,

kejang,

asidosis

dan

makroskopis

hemoglobinuria. Malaria Berat merupakan keadaan yang emergensi. 8

Progresifitas penyakit malaria falciparum berat sangat cepat menyebabkan
kematian antara 18- 72 jam, dimana prognosis malaria falciparum berat dengan
kegagalan satu fungsi organ lebih baik dari pada kegagalan dua fungsi organ atau
lebih. Mortalitas pada kegagalan tiga fungsi organ >50% dan kegagalan lebih dari
empat organ mencapai 75% atau lebih. Penelitian di Minahasa pada malaria serebral
didapatkan angka mortalitas mencapai 30,5%, Pasien malaria cerebral yang disertai
dengan kegagalan dua organ angka mortalitas 47,6% dan dengan kegagalan tiga organ
angka mortalitas mencapai 88,9%. 1
B. Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium, pada manusia
terdapat 4 spesies yaitu P. falcifarum, P.vivax, P. malariae, P.ovale, P. facifarum
menyebabkan infeksi paling berat dan angka kematian tertinggi. Parasit malaria

merupakan suatu protozoa darah yang termasuk dalam Phylum Apicomplexa, kelas
Protozoa, subkelas Coccidiida, ordo Eucudides, sub ordo haemosporidiidae, famili
plasmodiidae, genus plasmodium dengan spesies yang menginfeksi manusia adalah
P.vivax, P. malariae, P. ovale. subgenus Lavarania dengan spesies yang menginfeksi
malaria adalah P. Falcifarum, serta subgenus Vinkeia yang tidak menginfeksi manusia
(menginfeksi kelelawar, binatang pengerat dan lain-lain). 2
Malaria Berat biasanya disebabkan oleh Plasmodium Falsiparum, jarang
disebabkan oleh Plasmodium Vivax. Di Indian tahun 2007 ditemukan 3 kasus malaria
berat yang disebabkan oleh Plasmodium Vivax dengan komplikasi kejang dan
keluhan meningoencepalitis difus, setelah 2 hari diterapi dengan Artesunat pasien
sadar dan dipindahkan keruang rawatan biasa dan dari slide darah tepi tidak
ditemukan parasit lagi, kemudian diberikan Primakuin selama 14 hari, setelah 1 bulan
follow up tidak ditemukan gejala sisa neurologi lagi. 9
Di India tahun 2003 terdapat 11 kasus malaria berat yang disebabkan oleh
P.Vivax, 2 orang diantaranya ibu hamil, dari pemeriksaan mikroskopis ditemukan
P.Vivax dan tidak ditemukan P.Falsiparum. Semua pasien diterapi dengan kina intravena, 8 orang dinyakan sembuh, 1 orang sembuh dengan dilakukan hemodialisa
karena terjadi gagal ginjal, 2 orang meninggal, sedangkan 2 orang ibu hamil, 1 orang
melahirkan bayi premature dan 1 orang lagi bayinya meninggal pada hari ke-14. 10
C. Epidemiologi
Deklarasi dunia tentang pemberantasan penyakit malaria yang dirumuskan pada
konferensi menteri kesehatan sedunia tahun 1992 disebutkan bahwa malaria
merupakan masalah yang sifatnya global. Pada saat ini malaria masih merupakan
masalah kesehatan utama di dunia, diperkirakan 2 miliar penduduk dunia berisiko
terinfeksi malaria. Setiap tahun, didapatkan sebanyak 270 juta orang yang terinfeksi. 4
Morbiditas dan mortalitas malaria terutama terjadi pada anak-anak dan ibu
hamil. Anak-anak, terutama yang berusia di bawah lima tahun mempunyai risiko
mendapat malaria berat, sebab imunitas yang relatif rendah serta penurunan imunitas
yang diperoleh secara pasif. Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum stadium aseksual. 4
Malaria ditemukan hampir diseluruh belahan dunia, terutama di negara-negara
yang beriklim tropis dan subtropis. Penduduk yang berisiko terkena malaria
berjumlah sekitar 2,3 miliar atau 41% dari populasi dunia. 2 Transmisi berlangsung di

lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia Oceania, Amerika Latin, Kepulauan
Karibia, dan Turki. Diperkirakan 1,6 miliar penduduk di daerah ini berada dalam
resiko terkena penyakit malaria. Tiap tahun didapatkan 100 juta kasus dan meninggal
1 juta di daerah Sahara Afrika. Sebagian besar mortalitas dijumpai pada bayi dan
anak-anak. Hanya Plasmodium falciparum yang dapat menyebabkan malaria berat.
Selain Plasmodium falciparum, malaria juga dapat disebabkan oleh Plasmodium
Vivax dan Plasmodium knowlesi. Di Asia Tenggara negara yang termasuk wilayah
endemis malaria adalah Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar,
Nepal, Srilanka, dan Thailand. 4
Di Indonesia malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau dengan derajar
dan berat infeksi yang bervariasi. Menurut data yang berkembang hampir separuh dari
populasi Indonesia bertempat tinggal di daerah endemik malaria dan diperkirakan ada
30 juta kasus malaria setiap tahunnya. Kejadian tersebut disebabkan adanya
permasalahan-permasalahan tekhnis seperti pembangunan yang tidak berwawasan
kesehatan lingkungan, mobilitas penduduk dari daerah endemis malaria, adanya
resistensi nyamuk vektor terhadap insektisida yang digunakan dan juga resistensi obat
malaria makin meluas. Di Indonesia, secara umum spesies yang paling sering
ditemukan adalah Plasmodium falcifarum dan Plasmodium vivax, Plasmodium
malariae jarang ditemukan di Indonesia bagian timur, sedangkan Plasmodium ovale
lebih jarang lagi. 4
Prevalensi malaria berdasarkan Riskesdas 2010 diperoleh dalam bentuk point
prevalence. Dari hasil Riskesdas diperoleh Point prevalence malaria adalah 0,6%,
namun hal ini tidak menggambarkan kondisi malaria secara keseluruhan dalam satu
tahun karena setiap wilayah dapat mempunyai masa-masa puncak (pola epidemiologi)
kasus yang berbeda-beda. Spesies parasit malaria yang paling banyak ditemukan
adalah Plasmodium falciparum (86,4%) sedangkan sisanya adalah Plasmodium vivax
dan campuran antara P. falciparum dan P. Vivax.

Data beberapa rumah sakit

menunjukkan kematian akibat malaria falciparum dengan komplikasi bervariasi 10

40% tergantung dari lama pasien mendapatkan pengobatan dan fasilitas rumah sakit
untuk mengatasi komplikasi. 3
Pada malaria berat terutama malaria serebral merupakan komplikasi terberat
yang sering menyebabkan kematian. 8
D. Patogenesis

Malaria berat akibat Plasmodium falciparum memiliki patogenesis yang khusus,

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium falciparum akan mengalamis proses yang
disebut dengan sekuestrasi yand dimana dimaksud disini adalah tersebarnya eritrosit
yang berparasit ke pembuluh kapiler dalam tubuh. Selain itu, pada permukaan eritrosit
yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen Plasmodium
falciparum. Pada saat terjadi proses sitoadherensi, knob yang telah terbentuk akan
berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat yang ditimbulkan oleh karena
proses ini ialah terjadi obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler sehingga
terjadilah iskemia jaringan. Sumbatan tersebut didukung oleh proses terbentuknya
rosette yaitu sel darah merah bergerombol yang berparasit dengan sel darah merah
lainnya. Pada proses sitoadherensi ini, dapat terjadi suatu proses imunologik, yaitu
terbentuknya mediator-mediator seperti sitokin (TNF, interleukin) yang memiliki
peran dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu. 6
Perhatian utama dalam patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit
yang berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor
lain seperti induksi sitokin TNF-alfa dan sitokin lainnya oleh toksin parasit malaria
dan produksi nitric okside (NO) diduga memiliki peran yang penting juga terhadap
kasus malaria berat. Faktor yang berperan dalam terjadinya malaria berat, antara lain :
pertama, faktor parasit yang meliputi intensitas transmisi dan virulensi parasit.
Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan
semakin tingginya mortalitas, demikian pula dengan virulensi penyakit. Kemudian
yang kedua, faktor host meliputi endemisitas, genetic, umur, status nutrisi, dan
imunologi. Pada daerah endemis malaria stabil, malaria berat terutama pada anak
kecil, sedangkan di daerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa
memandang usia. 8
Setelah sporozoit dilepas saat gigitan nyamuk anopheles selanjutnya sporozoit
tersebut akan masuk ke dalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni
ekstra eritrositer. Skizon hati yang matang akan ruptur, kemudian merozoit
menginvasi sel eritrosit yang mengandung parasit (EP) sehingga nantinya akan terjadi
perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.
Skizon yang matang akan akan pecah dan melepaskan toksin malaria yang
menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proninflamasi seperti TNFalfa dan sitokin lainnya serta mengubah aliran darah local dan endothelium vascular,
mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan juga organ.

E. Diagnosis
Malaria berat didiagnosis jika ditemukannya Plasmodium falciparum

pada

stadium aseksual dan disertai dengan satu atau lebih dari gejala berikut :
Malaria serebral: malaria dengan penurunan kesadaran
Anemia berat (Hb <5 g/dl atau Ht <15%) pada keadaan hitung parasit
>10.000/ul
Gagal ginjal akut (urin <400 ml/24 jam pada dewasa atau <1ml/kgBB.jam pada
anak)
Edema paru atau Acute Rerspiratory Distress Syndrome
Hipoglikemia (gula darah <40 mg/dl)
Syok: tekanan darah sistolik <70 mmHg disertai keringat dingin
Perdarahan spontan atau disertai dengan kelainan laboratorium berupa
gangguan koagulasi
Kejang >2 kali / menit
Asidemia atau asidosis
Hemoglobinuria makroskopik karena infeksi malaria akut.
Hiperparasitemia >5%
Ikterus
Hiperpireksia 7
F. Penatalaksanaan
Pengobatan malaria falsiparum
Line pertama: dengan Fixed Dose Combination = FDC yang terdiri dari
Dihydroartemisinin (DHA) + Piperakuin (DHP) tiap tablet mengandung 40 mg
Dihydroartemisinin dan 320 mg Piperakuin. Untuk dewasa dengan Berat Badan
(BB) sampai dengan 59 kg diberikan DHP peroral 3 tablet satu kali per hari
selama 3 hari dan Primakuin 2 tablet sekali sehari satu kali pemberian sedang
untuk BB >60 kg diberikan 4 tablet DHP satu kali sehari selama 3 hari dan
Primaquin 3 tablet sekali sehari satu kali pemberian. Dosis DHA = 2-4
mg/kgBB (dosis tunggal), Piperakuin = 16-32 mg/kgBB (dosis tunggal),
Primakuin = 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).Pengobatan malaria falsiparum yang
tidak respon terhadap pengobatan DHP.
Line Kedua: Kina + Tetrasiklin + Primakuin. Dosis kina adalah sebanyak 10
mg/kgBB tiap 3x sehari selama 7 hari. Doksisiklin sebanyak 3,5 mg/kgBB/hari
(dewasa: 2xsehari selama 7 hari), 2,2 mg/kgBB/hari (8-14 tahun, 2xsehari

selama 7 hari). Tetrasiklin sebanyak 4-5 mg/kgBB/kali (4xsehari selama 7 hari).

Pengobatan malaria vivax dan ovale
Line pertama: Dihudroartemisinin (DHA) + Piperakuin (DHP), diberikan secara
oral 1x/hari selama 3 hari. Primakuin sebanyak 0,25 mg/kgBB/hari selama 14
hari.
Line Kedua: Kina + Primakuin. Dosis kina sebanyak 10 mg/kgBB/kali (3x
sehari selama 7 hari), Primakuin sebanyak 0,25 mg/kgBB selama 14 hari.
Pengobatan malaria vivax yang relaps (kambuh), diiberikan lagi regimen DHP
yang sama tetapi dosis primakuin, kemudian ditingkatkan menjadi 0,5
mg/kgBB/hari. Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian
Primakiun dosis 0,25 mg/kgBB/hr sudah diminum selama 14 hari dan penderita
sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3
bulan setelah pengobatan.
Pengobatan infeksi campuran antara malaria falciparum dengan malaria
vivax/ovale dengan DHP
Pada penderita dengan infeski campuran diberikan DHP 1xsehari selama 3 hari,
serta Primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB selama 14 hari.
Pengobatan pada ibu hamil
Saat trimester pertama diberikan Kina tabet 3x10 mg/kgBB + Klindamycin 10
mg/kgBB selama 7 hari. Saat trimester kedua dan ketiga diberikan DHP tablet
selama 3 hari.
Profilaksis
Digunakan Doksisiklin 1 kapsul sebanyak 100 mg/hari diminum 2 hari sebelum
pergi hingga 4 minggu setelah pulang dari daerah endemis.

Konseling dan Edukasi

Pada malaria berat, perlu disampaikan kepada keluarga terkait degan prognosis
penyakitnya. Pencegahan malaria dapat dilakukan dengan menghindari gigitan

nyamuk dengan repellen, menghindari aktivitas diluar rumah pada malam hari,
dan mengobati pasien hinggga sembuhm misalnya pengawasan terhadap pasien
dalam hal disiplin mengonsumsi obat. 5
G. Penutup
Malaria berat (WHO 2006) merupakan infeksi Plasmodium falciparum stadium
aseksual dengan satu atau lebih komplikasi berupa malaria serebral, anemia berat,
gagal ginjal akut, edema paru, hipoglikemia, syok perdarahan, kejang, asidosis, dan
makroskopis hemoglobulinuria. Penyebab tersering malaria berat adalah Plasmodium
falciparum, tapi Plasmodium vivax juga dapat menyebabkan malaria berat.
Pasien malaria falcibarum berat dengan gangguan organ otak, hati, limpa dan
ginjal, dengan gangguan satu jenis organ atau lebih, akanmengalami prognosis yang
buruk. Prognosis penderita malaria falciparum berat akan lebih baik bila penderita
sudah ditangani dalam 48 jam sejak masuk ke stadium malaria berat. Sebagian besar
pasien malaria berat memiliki prognosis buruk, namun sebagian besar pasien malaria
berat keluar dalam keadaan sembuh. 1
Pada malaria berat, mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di
rumah sakit, kecepatan diagnosa dan penanganan yang tepat. Tingkat mortalitas akibat
malaria masih cukup tinggi di dunia sekitar 15-60%. Semakin banyak jumlah
komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas. 8

DAFTAR PUSTAKA

1. Anggresti R., Irawati N., Kurniati R. Jurnal Kesehatan Andalas: Hubungan Jenis
Organ dan Jumlah Organ yang Mengalami Gangguan dengan Prognosis dan
Outcome pada Pasien Malaria Falciparum Berat di RSUP Dr. M. Djamil Padang;
2015
2. Arsin A.A. Malaria di Indonesia: Tinjauan Aspek Epidemiologi. Makassar:
Penerbit Masagena Press; 2012
3. Darnindro N., Halim Y., Sajuni. Artikel Penelitian: Studi Retrospektif pada Pasien
Malaria Falciparum dengan Komplikasi pada Rumah Sakit Umum Bethesda
Serukam Periode Tahun 2007-2008. Majalah Kedokteran Indonesia. Vol.60. No.1.
Rumah Sakit Umum Bethesda Serukam: Kalimantan Barat; 2010
4. Halim ID., Rampengan NH., Edwin J., Rampengan TH. Artikel Penelitian:
Malaria Berat pada Anak yang Mendapat Pengobatan Kombinasi Kina dan
Primakuin. Majalah Kedokteran Indonesia. Vol. 56. No. 2. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi: Manado; 2006
5. Menteri Kesehatan Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia:
Panduan praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
No.5; 2014
6. Kandun I Ny. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Departemen
Kesehatan RI; 2008
7. Tanto C., Liwang F., Hanifati S., Pradipta EA, editors. Kapita
Selekta Kedokteran. Ed.IV. Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius;
2014
8. Sudoyo AW., Setiyohadi B., Alwi I., Marcellus SK., Setiati KS,
editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Ed. V. Jakarta:
Interna Publishing; 2009
9. Sarkar S.Bhatacharya P.Cerebral Malaria Caused by Plasmodium Vivax In Adult
Subjects.Indian Journal of Critical Care Medicine.2008;12:204
10. Kochar DK, Saxena V. Plasmodium Vivax Malaria. Emerging Infections Diseases;
2005