Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


Asuhan Keperawatan Pada Ny. K Dengan
Gangguan Mobilitas Fisik

Oleh:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2011

A.

PENGKAJIAN
Tanggal

: 17 Maret 2011

Jam

: 16.00 WIB

1.

Identitas
Nama

: Ny. K.

Usia

: 76 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Janda

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

:-

Alamat

: Plana 04/04, Banyumas

Tanggal masuk : 17/03/2011


Kamar

: Melati D1

No.Reg
: 580952
Diagnosa Medis: Kista os. Femur Proximal
2.

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Klien mengeluhkan pegal di bagian badan dan kaki kanan terasa kaku saat
digerakkan.
Keluhan tambahan
Klien mengeluhkan nyeri senut-senut yang hilang timbul pada paha kaki kiri
pada malam hari.
Riwayat penyakit sekarang
Saat masuk rumah sakit klien mengatakan bahwa sudah 3 hari tidak bisa
tidur karena nyeri pada paha kaki kiri. Setelah 2 hari dirawat di rumah sakit,
nyeri mulai berkurang dan menjalani program immobilisasi (traksi)
sehingga aktivitas terbatas dan kaki kanan menjadi lemah dan kaku jika
digerakkan.
Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama dan serius
sebelumnya sehingga harus dirawat di RS.

Riwayat penyakit keluarga :


Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama seperti yang dialami sekarang dan keluarga juga tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan.
3.

Pola Kesehatan Fungsional


a. Pemeliharaan kesehatan: Klien mengatakan tidak ada upaya khusus
untuk menjaga kesehatannya. Jika Ny. K atau keluarga ada yang sakit,
biasanya diobati dengan obat yang ada di warung terlebih dahulu dan
apabila tidak sembuh baru diperiksakan ke Puskesmas.
b. Nutrisi metabolik:
Makan:
- Sebelum masuk RS: makan 3 kali sehari, menu: nasi,
-

sayur/lalap, sambal, dan tempe/tahu/daging ayam.


Selama dirawat di RS: makan 2 kali sehari, menu: nasi team,
sayur, telur/ayam, tahu-tempe, dan pepaya. Klien menghabiskan
hanya setengah porsi dari makanan yang disediakan oleh rumah

sakit.
Minum
- Sebelum masuk RS: minum air putih sebanyak 6 gelas/hari.
- Selama dirawat di RS: minum air putih sebanyak 5 gelas/hari.
Tidak ada pantangan makanan dan minuman.
c. Eliminasi:
BAB
- Sebelum masuk RS: 1 kali/hari.
- Selama dirawat di RS: 1 kali/hari.
BAK
- Sebelum masuk RS: 2-3 kali/hari.
- Selama dirawat di RS: 3 kali/hari, tanpa ada gangguan.
d. Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0
1
2
3
4
Makan / minum
*
Toileting
*
Berpakaian
*
Mobilitas di tempat tidur
*
Berpindah
*
Ambulasi / ROM
*
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total

e. Pola Persepsi Kognitif

: Ny. K masih bisa mendengar dan melihat

dengan jelas, meraba dan merasakan rangsang nyeri, serta dapat


mengingat memori jangka panjang dan pendek dengan jelas.
f. Pola Istirahat (Tidur):
- Sebelum masuk RS: 7 8 jam/hari.
- Selama dirawat di RS: 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang
hari. Terkadang tidur kurang nyenyak karena nyeri pada kaki kiri
yang muncul tiba-tiba saat tidur malam.
g. Konsep Diri
: Ny. K masih mengenali identitas dirinya dan
berharap agar bisa cepat sembuh dan pulang lagi ke rumah.
h. Pola Peran dan Hubungan : Klien berperan sebagai anak terakhir dari 3
bersaudara. Klien belum bekerja dan biasanya membantu ibunya di
pasar. Selama dirawat di rumah sakit, ibu dan kakaknya bergantian
untuk mendampinginya. Klien mengatakan bahwa sakitnya tidak terlalu
berpengaruh dalam keluarga. Selama ini, hubungan klien dengan
anggota keluarga yang lain baik.
i. Pola reproduksi dan seksual
: Ny. K belum menikah dan belum
punya anak.
j. Pola pertahanan diri/koping

Ny.

biasanya

segera

menyelesaikan masalah yang ada dan menghadapinya dengan tabah dan


sabar.
k. Keyakinan dan Nilai

: Ny.K beragama Islam, sejak dirawat di RS

Ny. K jarang menjalankan ibadah sholat lima waktu. Akan tetapi klien
selalu berdoa supaya cepat sembuh.
4.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Tanda vital

: Compos mentis
: TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR: 18
x/menit, dan S: 36,9 0C.

Head to toe
- Kepala

:
bentuk normocephal, mata : konjungtiva tidak pucat

(merah muda), tidak icterik, Hidung : normal dan bersih, Telinga: cukup
bersih dan tidak ada kelainan, Mulut: mukosa berwarna merah muda,
tidak kering, dan tidak ada luka, gigi tidak berlubang, dan cukup bersih,

Rambut: cukup bersih dan tidak ada luka atau kelainan, Kulit: turgor
kulit normal, warna kulit tidak pucat.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena
jugularis.
- Thorak : simetris, tidak ada retraksi dada.
- Abdomen : Tidak ada acites, abdomen bagian bawah (suprapubik) tidak
teraba kencang.
- Ekstrimitas : dilakukan traksi pada kaki kiri, pergerakan anggota gerak
yang lain simetris, kekuatan otot:

5.

Immobilisasi
(pemasangan
traksi)

Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi (11 Maret 2011) : Dorsal medulla spinalis melebar, curiga
elboy femur proksimal distal, bone cyst.
b. Imunologi (12 Maret 2011)
CEA (Carcinoembryonic antigen): 2,08 ng/ml (N: < 10 ng/ml)
c. Biopsi (13 Maret 2011) : hasil belum keluar.
d. Pemeriksaan darah
(17 Maret 2011)
Parameter
Nilai Normal
MCHC
30,5 (g/dL) 33,00-37,00
Neut%
74,4%
50-70
Lymph%
15,2%
25-40
CT : 5 .00
BT : 2 .00
(17 Maret 2011)
Parameter
Nilai Normal
3
WBC 13,2 (10 /uL)
M=4,8-10,8 F=9,8-0,8
RBC 3,93 (106/uL)
M= 4,7-6,1 F= 4,2-5,4
HGB 11,6 (g/dl)
M= 19-18 F= 12-16
HCT 34,2 (%)
M= 42-52 F= 37-47

6.

Terapi :
-

Infus RL 20 tpm
Ranitidine HCL 3x 150 mg
Ceftriaxon 2x 1 gram
Gentamisin 2x 80mg/ 2 ml
Diclofenac Sodium 2x 50 mg
Kalsium Karbonat 2x 500 mg

B.

ANALISA DATA
NO TANGGAL
DATA
PROBLEM
1
17
Maret DS: Klien mengatakan Kerusakan mobilitas
2011
bahwa kaki kiri nyeri fisik
jika
digerakkan,
badan dan kaki kanan
terasa pegal dan lemas.
DO:
- Traksi pada kaki
kiri
- Radiologi: kista os.
Femur proximal
- Skala
kekuatan
otot:

C.

immobili
sasi

ETIOLOGI
Traksi
(pembatasan
gerak)

- Toileting dan
ambulasi dibantu
orang lain.

17
Maret DS: Klien mengatakan Nyeri
2011
nyeri
(senut-senut)
yang hilang timbul
pada kaki kiri saat
malam hari.
DO:
- Lokasi nyeri: kaki
kiri.
- Skala nyeri 3.
- TD
:
120/70
mmHg.
- N: 80 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu: 36,9oC.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kerusakan mobilitas fisik b.d terapi pembatasan gerak, kerusakan


neuromuskuloskeletal.
b. Nyeri b.d agen cedera kimia.

Agen cedera
kimia

D.

NCP

TGL/JAM No.
TUJUAN
DP
17/3/2010 1
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2 x 24
jam, klien menunjukkan:
a. Tingkat mobilitas:
- Pergerakan sendi kaki
kanan dan pergelangan
kaki kiri kaki kanan dan
pergelangan kaki kiri (5)
- Pergerakan otot kaki
kanan kaki kanan (5)
Keterangan:
1= Tergantung
2= Membutuhkan bantuan alat
dan orang
3= Membutuhkan batuan orang
4 = Mandiri dengan bantuan alat
5 = Mandiri total

b. Posisi tubuh:
- Berganti posisi dari
berbaring ke duduk (5).
Keterangan:
1= Tergantung
2= Membutuhkan bantuan alat
dan orang
3= Membutuhkan batuan orang
4 = Mandiri dengan bantuan alat
5 = Mandiri total

c. Gerak sendi: aktif


- Jari-jari kaki kiri (3)
- Pergelangan kaki kiri (3)
- Jari-jari kaki kanan (4)
- Pergelangan kaki kanan
(4)
- Lutut kanan (4)
- Panggul kanan (4)

INTERVENSI
NIC:
1. Exercise promotion:
yakinkan klien dalam
melakukan aktivitas,
mendorong klien untuk
meminta jika
membutuhkan latihan,
bantu identifikasi program
latihan yang sesuai.
2. Perawatan bedrest:
- Pertahankan tempat
tidur bersih dan
nyaman.
- Ubah posisi klien
untuk mencegah
dekubitus
- Berikan fasilitas pada
klien untuk aktivitas
sesuai kesukaan klien
di tempat tidur
(membaca, dll)
3. Positioning: mengubah
tempat klien atau tubuh
klien
4. Fall precaution: tindakan
mencegah resiko injuri
atau terjatuh
5. Terapi latihan:
ambulasi/ROM:
- Kaji kemampuan
fungsional untuk
identifikasi kelemahan
atau kekuatan
- Berikan jadwal latihan
aktivitas secara
bertahap

Keterangan:
1 = tidak ada gerakan
2 = gerakan terbatas
3 = gerakan sedang
4 = gerakan cukup
5 = gerakan penuh

18/3/2010

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 3 x 24
jam, klien menunjukkan:
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam, klien dapat:
a. Mengontrol nyeri dengan
kriteria hasil:
- Mengenal faktor penyebab
nyeri (5)
- Tindakan pertolongan non
analgetik
seperti
relaksasi(5)
- Menggunakan
analgetik
dengan tepat(5)
- Mengenal nyeri(5)
- Melaporkan
kontrol
nyeri(5)
Keterangan:
1 = tidak pernah dilakukan

Mulailah latihan dari


gerakan pasif menuju
aktif pada semua
ekstrimitas
Sokong ekstrimitas
pada posisi fungsional
Evaluasi penggunaan
alat bantu untuk
pengaturan posisi
selama periode
paralisis, berikan
suport untuk aktifitas
bertahap dan beri
respon positif untuk
setiap pencapaian
aktivitas
Libatkan keluarga
dalam program terapi
Konsultasikan dengan
fisioterapi secara aktif

NIC:
1. Manajemen Nyeri
- Kaji secara komperhensif
tentang nyeri meliputi
lokasi, karakteristik dan
onset, durasi, frekuensi,
kualitas, dan berat nyeri
- Observasi isyarat verbal
dan non verbal
- Gunakan
komunikasi
terapeutik agar pasien
mampu mengekspresikan
nyerinya
- Tingkatkan tidur/istirahat
yang cukup
- Berikan informasi tentang
nyeri, seperti: penyebab,
berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
- Ajarkan
penggunaan
teknik non farmakologi

2
3
4
5

= jarang dilakukan
= kadang-kadang
dilakukan
= sering dilakukan
= selalu dilakukan

(ex
relaksasi,
guided
imagery, distraksi)

2.Pemberian Analgetik
Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
b. Menunjukkan
tingkat Cek riwayat alergi obat
nyeri dengan kriteria hasil:
Pilih analgetik secara tepat
- Melaporkan nyeri(5)
/kombinasi lebih dari satu
- Frekuensi nyeri(5)
analgetik jika telah
diresepkan
- Pengaruh pada tubuh(5)

Monitor tanda-tanda vital


- Lamanya nyeri(5)
- Ekspresi muka menahan Monitor reaksi obat dan
efek samping obat
nyeri(5)
- Perubahan TD, N, RR dan
S sesuai dengan yang
diharapkan.
Keterangan:
1 : berat
2 : agak berat
3 : sedang
4 : sedikit

E.

IMPLEMENTASI

Tgl/Jam
17/3/2011
Pukul
08.00
Pukul
11.00

No.
DP
1

Implementasi
a. Mengganti linen
tempat tidur.

b. Mendorong klien
untuk melakukan
aktivitas kesukaan di
tempat tidur.
c. Memonitor
terpasangnya
penyangga pada
tempat tidur.
d. Mengganti posisi klien
dari tidur ke duduk.

Evaluasi
S: klien mengatakan
badan masih agak
pegal dan agak susah
untuk menggerakkan
kaki kanannya dan
pergelangan kaki
kiri, terasa lemas.
O:
Tingkat mobilitas:
- Pergerakan
sendi kaki
kanan dan
pergelangan
kaki kiri (3)

Paraf

e. Menganjurkan
keluarga untuk ganti
posisi klien setiap 2
jam sekali.
f. Mengajarkan dan
melatih klien untuk
melakukan ROM pasif
(dibantu) dan aktif
(mandiri) pada kaki
kanan.
g. Menyusun bersama
klien jadwal latihan
ROM (pagi, siang, dan
sore).

Pergerakan
otot kaki kanan
(3)
Posisi tubuh:
- Berganti posisi
dari berbaring
ke duduk (5).
Gerak sendi: aktif
- Jari-jari kaki
kiri (2)
- Pergelangan
kaki kiri (2)
- Jari-jari kaki
kanan (3)
- Pergelangan
kaki kanan (3)
- Lutut kanan (3)
- Panggul kanan
(3)
A: Masalah teratasi
sebagian.

17/3/2011
Pukul
09.00

P: Intervensi
dilanjutkan
S: Klien mengatakan
nyeri pada kaki kiri
berkurang dengan
skala 2.

a. Mengukur TTV
b. Memonitor tingkat
nyeri: lokasi,
karakteristik dan onset,
durasi, frekuensi,
O:
kualitas, dan berat
nyeri.
a. Mengontrol nyeri
c. Memberikan dukungan
dengan
kriteria
terhadap pasien dan
hasil:
keluarga.
- Mengenal faktor
d. Memotivasi klien
penyebab nyeri
untuk meningkatkan
(5)
tidur dan istirahat yang
- Tindakan
cukup.
e. Mengajarkan teknik
pertolongan non
mengatasi nyeri
analgetik seperti
dengan nafas dalam.
relaksasi napas
f. Memotivasi klien

untuk menggunakan
analgetik dengan
prinsip 5 benar
(Diclofenac sodium 50
mg).

dalam (5)
Menggunakan
analgetik dengan
tepat(5)
Mengenal
nyeri(5)
Melaporkan
kontrol nyeri(5)

b. Menunjukkan
tingkat nyeri:
- Melaporkan
nyeri(4)
- Frekuensi
nyeri(4)
- Pengaruh pada
tubuh(5)
- Lamanya
nyeri(4)
- Ekspresi muka
menahan nyeri(5)
- TD:
130/80
mmHg, N: 95, S:
36,2 oC, RR: 20
x/menit
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan

18/3/2010
Jam
11.00

a. Mendorong klien untuk


melakukan aktivitas
kesukaan di tempat
tidur.
b. Memonitor
terpasangnya penyangga
pada tempat tidur.
c. Menganjurkan keluarga
untuk ganti posisi klien
setiap 2 jam sekali.
d. Mengajarkan dan
melatih klien untuk
melakukan ROM aktif
pada kaki kanan dan
pergelangan kaki kiri.
e. Memotivasi klien untuk
melakukan latihan ROM
sesuai jadwal (pagi,
siang, dan sore).

S: klien mengatakan
badannya masih
pegal dan
pergelangan kaki kiri
masih kaku, tetapi
kaki kanannya sudah
tidak kaku lagi.
O:

Tingkat mobilitas:
- Pergerakan
sendi kaki
kanan dan
pergelangan
kaki kiri (5)
- Pergerakan
otot kaki kanan
(5)

Posisi tubuh:
- Berganti posisi
dari berbaring
ke duduk (5).
Gerak sendi: aktif
- Jari-jari kaki
kiri (2)
- Pergelangan
kaki kiri (2)
- Jari-jari kaki
kanan (3)
- Pergelangan
kaki kanan (3)
- Lutut kanan (3)
- Panggul kanan
(3)
A: Masalah teratasi
sebagian.
P: Intervensi
dilanjutkan

F. EVALUASI
TGL/JAM
19/3/2011
Pukul
09.00

No.
DP
1

EVALUASI
S: klien mengatakan ROM dilakukan
sesuai jadwal, badan, kaki kanan dan
pergelangan kaki kiri tidak terasa kaku.
O:

Tingkat mobilitas:
- Pergerakan sendi kaki kanan dan
pergelangan kaki kiri (5)
- Pergerakan otot kaki kanan (5)
Posisi tubuh:
- Berganti posisi dari berbaring ke
duduk (5).
Gerak sendi: aktif
- Jari-jari kaki kiri (3)
- Pergelangan kaki kiri (3)
- Jari-jari kaki kanan (4)
- Pergelangan kaki kanan (4)
- Lutut kanan (4)
- Panggul kanan (4)
A: Masalah teratasi
19/3/2011
Pukul
11.00

P: Intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
bertambah, dengan skala 5.
O:

Mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:


- Mengenal faktor penyebab nyeri (5)
- Tindakan pertolongan non analgetik
seperti relaksasi napas dalam (5)
- Menggunakan
analgetik
dengan
tepat(5)
- Mengenal nyeri(5)
- Melaporkan kontrol nyeri(5)
Menunjukkan tingkat nyeri:
- Melaporkan nyeri(4)
- Frekuensi nyeri(4)

PARAF

Pengaruh pada tubuh(5)


Lamanya nyeri(4)
Ekspresi muka menahan nyeri(5)
TD: 130/90 mmHg, N: 95, S: 36,3 oC,
RR: 20 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian


P: Intervensi dimodifikasi dengan
pemberian analgetik yang lebih kuat.

DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M. M. (2000) Nursing Outcome Classification (NOC). MOSBY,


America.
McCloskey, B. (1996) Nursing Intervention Classification (NIC). MOSBY,
America.
NANDA (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006.
NANDA International. Philadelphia.
Potter, P. (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, praktek,
edisi 4. EGC, Jakarta.