Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PADA

PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM


KARDIOVASKULER
PENYAKIT JANTUNG KORONER

Oleh :
Kadek Ari Paramitha Dewi Sudewa
(P07120012004)
Tingkat 2.1

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2012/2013

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN JS DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
PENYAKIT JANTUNG KORONER
I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 November 2013 pukul 09.00 Wita di ruang
Belibis 5bed 1 RSUD Wangaya. Data diperoleh dari hasil anamnesa, observasi,
pemeriksaan pasien dan catatan medik pasien.
A. Identitas
Pasien
Pananggung Jawab
Nama
:
JS
RN
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Umur
:
74 th
48th
Status perkawian :
Menikah
Menikah
Suku/bangsa
:
Indonesia
Indonesia
Agama
:
Islam
Islam
Alamat
:
Jl.M.Yamin VI/1
Jl.M.Yamin VI/1
Pendidikan
:
SMA
SMA
Pekerjaan
:
Pegawai swasta
Diagnosa Medis :
Retensi Urine susp BPH+ PJK/OMI FC II
Sumber Biaya
:
Askes
Tanggal MRS
:
26 Nov 2013
Hub. dengan px :
Anak kandung

B. Alasan Masuk RS
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Keluhan Utama :
Saat MRS
: Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas
b. Kronologi Keluhan :
Pasien di larikan ke IRD RSUD Wangaya karena sudah 2 hari tidak
bisa BAK. Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Pasien
sempat berobat di Poli Bedah RSUD Wangya pada tanggal 24
November 2012 dengan keluhan yang sama.

Pasien didiagnosis

mengalami Retensi urine dan mempunyai riwayat penyakit jantung


sejak 5 tahun yang lalu. Pasien dirawat di ruang Belibis 5 dengan
terapi :
1) O2 nasal 2L/mnt
2) Antrain
3x1 amp

3) Cefotaxime
3x1gr
4) Ranitidin
2x1 amp
5) Kalnex
3x500mg
6) IVFD RL
20tts/mnt
C. Riwayat Kesehatan
1. Kesehatan Sebelumnya :
a. Riwayat dirawat di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan sejak tahun 2008 sudah 4x keluar masuk rumah
sakit di Banyuwangi karena penyakit jantung yang dideritanya.
b. Riwayat Kecelakaan :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat
kecelakaan
c. Riwayat Alergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan
d. Riwayat Imunisasi :
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui secara pasti riwayat
imunisasi pasien.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga pasien yang
mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
D. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Bernafas
Saat pengkajian pasien terlihat menggunakan kanul berisi O 2 2L/mnt,
keluarga pasien mengatakan pasien masih merasakan sesak/sulit bernafas
dan takipnea
Sebelum masuk rumah sakit (MRS) pasien tidak mengalami sesak nafas
b. Makan dan Minum
Saat pengkajian pasien tidak nafsu makan, mual (+) makan habis porsi
dan minum 1-2 gelas/hari.
Sebelum masuk rumah sakit (MRS) pasien mengatakan makannya teratur,
makan habis 1 dan minum air 6-8 gelas/hari. Setelah makan pasien
biasanya menghabiskan rokok 3 batang, dan minum kopi 3-4 x/hari.
c. Eleminasi
Saat pengkajian :
BAB : Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa sebelum dan
selama sakit ia biasa BAB 1x sehari, dengan konsistensi lembek,warna dan
bau khas feses.

BAK : Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia


biasa BAK 3-5x sehari dengan konsistensi warna kekuningan dan bau khas
urine. Saat di rumah sakit pasien menggunakan kateter dan urine yang
tertampung selama 24 jam sebanyak 1000cc.
d. Aktivitas
Pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak dan lemah saat bergerak.
Pasien tidak bisa beraktivitas secara mandiri, aktivitas seperti makan dan
pergi ke kamar mandi dibantu oleh keluarga. Pasien hanya dapat miring
kiri dan kanan di atas tempat tidur Pasien nampak berkeringat saat
bergerak.
Kemampuan Perawatan Diri
Makan/ Minum
Mandi

Keterangan:
0:
1:

Mandiri
Dibantu alat

2:

Dibantu orang
lain

Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

3:
4:

Dibantu

orang

lain dan alat


Tergantung
Total

Sebelum MRS pasien dapat beraktivitas seperti biasa


e. Istirahat dan tidur
Saat pengkajian, pasien mengatakan sulit tidur semenjak dirawat di rumah
sakit dan pola tidur tidak teratur
Sebelum MRS, pasien tidur dengan pola yag teratur 8 jam/hari
f. Berpakaian
Saat pengkajian, pasien dibantu mengguakan pakaian oleh keluarga pasien
Sebelum MRS, pasien dapat menggunakan pakaian tanpa bantuan orang
lain atau keluarga
g. Rasa Aman
Saat pengkajian, pasien merasa aman secara fisik karena ada keluarga
yang menjaganya.
h. Rasa Nyaman

Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagian dada kiri nyeri
dirasakan spontan seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit. Skala
nyeri 5 (0-10) . Pasien nampak meringis dan memegang dadanya.
i. Kebersihan Diri
Saat pengkajian, pasien tampak bersih karena pasien dibantu oleh keluarga
saat membersihkan diri.
Sebelum MRS, pasien dapat membersihkan diri tanpa bantuan orang lain
atau keluarga.
j. Komunikasi dan Sosialisasi
Saat pengkajian, pasien mampu berkomunikasi dan bersosialisasi dengan
orang lain dan perawat dengan baik.
k. Rekreasi
Saat pengkajian, pasien hanya diam di tempat tidur sambil berbincangbincang dengan keluarga dan orang lain.
Sebelum MRS, pasien biasanya menghabiskan waktu luang dengan
menonton televisi
l. Bekerja
Saat pengkajian, pasien tidak dapat bekerja atau melakukan aktivitas
seperti biasanya
m. Belajar
Saat pengkajian, pasien mengatakan pasien kurang mengerti tentang terapi
yang diberikan, tetapi pasien bersedia menerima prosedur asuhan
keperawatan yang diberikan
n. Beribadah
Pada saat pengkajian pasien mengatakan ia beragama islam dan hanya
dapat berdoa di atas tempat tidur.
E. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
- Kepala : bentuk simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-), kulit kepala dan
rambut bersih, warna rambut hitam sedikit keputihan, penyebaran rambut
-

tidak merata
Mata : lesi (-), pergerakan bola mata simetris, kornea jernih
Hidung : bentuk simetris, lesi (-), sekret (-)
Mulut, gigi : bentuk mulut dan lidah simetris, lesi pada mulut (-), mukosa

bibir kering, jumlah gigi tidak lengkap, keadaan gigi kurang bersih
Teliga : bentuk simetris, lesi (-), keadaan telinga tampak bersih
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), bentuk simetris, lesi (-), nyeri

tekan (-)
Thorax :

Inspeksi

: Didapatkan penggunaan otot bantu pernapasan, cuping hidung

melebar, iga melebar


Palpasi
: Pergerakan dada tidak simetris
Perkusi : perkusi paru suara resonan
Auskultasi : irama jantung ireguler,
Abdomen : lesi (-), nyeri tekan (-) , perkusi peristaltic usus 12x/menit
Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah bisa digerakkan namun
keadaannya lemah, kekuatan otot (Tonus)

Keadaan Umum :

Tanda-tanda vital

Kesadaran

: CM

TD : 100/80 mmHg

Berat badan

: tidak terkaji

Rr : 28x/menit

Tinggi badan : tidak terkaji

N : 92x/menit
S : 36C

F. Pemeriksaan Penunjang
Urine Lengkap
Makrokopis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pemeriksaan
warna
kejernihan
Berat jenis
pH
Lekosit Esterase
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Darah (Blood)

Hasil
Kuning kemerahan
keruh
>1.030
5.5
500
2+
2+
normal
Negatif
normal
Negatif
3+

Satuan

Hasil

Satuan

Leu/uL

mg/dL

Nilai Rujukan
Kuning
Jernih
1.000-1.030
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif

Sedimen
No

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Eritrosit
Lekosit
Silinder
Sel Epitel
Kristal
Bakteri

penuh
10-15
Negatif
5-6
Negatif
(+)

/lpb
/lpb

0-2
0-1

/lpb

Negatif

Kimia Darah

II.

No

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

.
1.
2.
3.

SGPT
SGOT
Glukosa

30
17
107

U/L
U/L
mg/dL

0-42
0-37
80-200

4.
5.
6.

Sewaktu
Urea
Kreatinin Darah
Asam Urat

H 62
H 1.7
5.6

mg/dL
mg/dL
mg/dL

10-50
0.3-1.2
3.4-7

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No.
1.

Hari, tanggal

Data Fokus

Data Dasar

Masalah

Rabu, 27 Nov DS : Pasien

Keperawatan
Tidak nyeri dada Penurunan

2013

mengeluh nyeri pada

kiri,

bagian dada kiri,

nafas, tidak lemah

Sesak nafas dan

dalam melakukan

Lemah saat

aktivitas berlebih

tidak

sesak curah jantung

melakukan aktivitas
yang berlebih.
DO : Pasien nampak

bergerak,

bergerak, suara
jantung ireguler, dan
360C, RR: 28x/mnt,
TD: 100/80

2013

saat
suara

jantung regular, N :
80x/mnt, S : 360C,

N: 92x/mnt, S :

Rabu, 27 Nov DS

tidak

berkeringat

berkeringat saat

2.

Pasien

RR :20x/mnt, TD :
120/80 mmHg

Pasien Pasien sesak dan Intoleransi

mengeluh sesak, dan lemah


lemah

saat aktivitas

saat melakukan

melakukan aktivitas

aktivitas

DO : Pasien tampak
lemas, aktivitas
dibantu oleh

Pasien

terlihat

segar,

aktivitas

bisa

keluarga, pasien
nampak berkeringat

dilakukan

mandiri,

tidak

tampak berkeringat

saat bergerak,
menggunakan O2, N :
88x/mnt, S: 360C,
RR: 28x/mnt, TD:

saat

bergerak,

tidak
menggunakan O2,N
: 80x/mnt, S : 360C

100/80

RR :20x/mnt, TD :
3.

120/80 mmHg
Pasien Tidak nyeri pada Gangguan rasa

Rabu, 27 Nov DS:


2013

mengatakan

nyeri dada

pada

dada nyeri

daerah

kiri,skala nyaman (nyeri)


0

(1-10),

kiri, nyeri dirasakan nyeri tidak bertma

spontan

seperti ah jika melakukan

ditusuk-tusuk selama aktivitas


kurang

lebih

menit. Skala nyeri 5


(0-10) .
DO : Pasien tampak Pasien
meringis,

tampak

pasien tenang,

tidak

tampak

memegang memegang

dada

dada

kiri,

N: kiri, N : 80x/mnt, S

92x/mnt, S: 360C, :360C,

RR

RR: 28x/mnt,

20x/mnt,

TD

TD: 100/80

120/80 mmHg

:
:

2. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas


a. P : Penurunan curah jantung
E : Menurunnya kontraksi jantung
S : Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada kiri, Sesak nafas, Lemah saat
melakukan aktivitas yang berlebih, Pasien nampak berkeringat saat
bergerak Suara jantung ireguler, N: 92x/mnt, S: 36 0C, RR: 28x/mnt, TD:
100/80mmHg
Dx : Penurunan curah jantung b/d menurunnya kontraksi jantung d/d Pasien
mengeluh nyeri pada bagian dada kiri, Sesak nafas, Lemah saat melakukan
aktivitas yang berlebih, Pasien nampak berkeringat saat bergerak Suara
jantung ireguler, N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg
b. P : Intoleransi aktivitas
E : ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, adanya jaringan
yang nekrotik dan iskemi pada miokard.
S : Pasien mengeluh sesak, dan lemah saat melakukan aktivitas, Pasien tampak
lemas, Aktivitas dibantu oleh keluarga, Pasien nampak berkeringat saat
bergerak, Menggunakan O2, N: 92x/mnt, S

: 360C, RR: 28x/mnt, TD

: 100/80mmHg
Dx : Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard d/d Pasien

mengeluh sesak, dan lemah saat melakukan aktivitas, Pasien tampak lemas,
Aktivitas dibantu oleh keluarga, Pasien nampak berkeringat saat bergerak,
Menggunakan O2, N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg
c. P : Gangguan rasa nyaman (nyeri)
E : Iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.
S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada kiri, nyeri dirasakan spontan
seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit. Skala nyeri 5 (0-10) .
Pasien tampak meringis, Pasien tampak memegang dada kiri ,N: 92x/mnt,
S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80 mmHg
Dx : Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d iskemia jaringan jantung atau
sumbatan pada arteri koronaria d/d Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada
kiri, nyeri dirasakan spontan seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit.
Skala nyeri 5 (0-10) . Pasien tampak meringis, Pasien tampak memegang dada
kiri ,N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80 mmHg

III.

INTERVENSI
TABEL RENCANA KEPERAWATAN PASIEN JS
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER PJK
DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013

No Dx

Tujuan

.
1.

Keperawatan
Penurunan curah

Setelah

jantung b/d

asuhan

menurunnya

keperawatan

karena nyeri,

kontraksi

selama 3x 24 jam

cemas,

jantung d/d

diharapkan adanya

hipoksemia

Pasien mengeluh

peningkatan curah

dan

nyeri pada

jantung

menurunnya

bagian dada kiri,

criteria hasil:

Sesak nafas,

Intervensi
diberikan

1. Tanda

1. Ukur

Rasional
tanda-

tanda vital,

dengan

1. Takikardi
dapat terjadi

curah
Vital

jantung.

Lemah saat

dalam rentang

Perubahan

melakukan

normal

juga

terjadi

aktivitas yang

(Tekanan

berlebih, Pasien

darah,

nampak
berkeringat saat
bergerak Suara
jantung ireguler,
N: 92x/mnt, S:
360C, RR:
28x/mnt, TD:
100/80mmHg

pada
Nadi,

(hipertensi

respirasi)
2. Dapat

atau
hipotensi)

mentoleransi

karena

aktivitas, tidak
ada kelelahan
3. Tidak
ada
edema

TD

paru,

perifer,

dan

tidak

ada

asites
4. Tidak

ada

respon
2. Catat

warna

kulit

dan

jantung
2. Sirkulasi
perifer

adanya
kualitas nadi

menurun bila
curah jantung
turun,
membuat

penurunan
kesadaran

kulit

pucat

dan

warna

abu-abu
(tergantung
tingkat
hipoksia) dan
menurunya
kekuatan
3. Mempertahan
kan

tirah

baring

pada

posisi
nyaman
selama
episode akut

nadi perifer
3. Menurunkan
konsumsi
oksigen atau
kebutuhan
menurunkan
kerja
miokard dan
risiko
dekompensas
i

4. Berikan

4. Penghematan

periode

energy,

istirahat

menurunkan

adekuat.

kerja jantung.

Bantu dalam
atau
melakukan
aktivitas
perawatan
diri,

5. Aktivitas

sesuai

indikas
5. Anjurkan

memerlukan
menahan

pasien

nafas

menghindari

dan

menunduk

peningkatan

dapat

tekanan
abdomen.Con
toh

yang

mengejan
saat defikasi

mengakibatk
an bradikardi
,

juga

menurunkan
curah jantung
dan takikardi
dengan
peningkatan
TD.
6. Pemberian

6. Kolaborasi
Berikan obat
sesuai
indikasi

obat
diperlukan

2.

Intoleransi

Setelah

Aktivitas

diberikan 1. Kaji

b/d asuhan

respons 1. Menyebutkan

klien terhadap

parameter

aktivitas,

membantu

an antara suplai selama 3x24 jam

perhatikan

dalam

dan

kebutuhan diharapkan pasien

frekuensi nadi

mengkaji

oksigen, adanya dapat berpartisipasi

lebih dari 20

respons

jaringan

yang dalam

kali per menit

fisiologi

nekrotik

dan yang

di

terhadap stress

ketidakseimbang

iskemi

keperawatan

aktivitas

pada diinginkan/diperlu

atas

frekuensi

aktivitas dan,

istirahat;

bila

Pasien mengeluh hasil :

peningkatan

merupakan

sesak, dan lemah 1. Pasien

TD yang nyata

indikator dari

saat melakukan

melaporkan

selama/sesuda

kelebihan

aktivitas, Pasien

peningkatan

kerja

tampak

dalam toleransi

dispnea

aktivitas

nyeri

miokard

d/d kan dengan kriteria

lemas,

Aktivitas
dibantu

oleh

keluarga, Pasien
berkeringat saat

penurunan
dalam

bergerak,
Menggunakan
O2, N: 92x/mnt,
360C,

dapat diukur,
2. pasien
menunjukan

nampak

S:

yang

RR:

28x/mnt, TD :
100/80mmHg

tanda-

tanda
intoleransi
fisiologis.

aktivitas;
atau
dada;

keletihan dan

ada

yang

berkaitan
dengan tingkat
aktivitas.

kelemahan
yang
berlebihan;
diaphoresis;
pusing

atau

pingsan.
2. Instruksikan

2. Teknik
menghemat
energi

pasien tentang

mengurangi

teknik

penggunaan

penghematan

energy,

energi.

membantu

juga

keseimbangan
antara

suplai

dan kebutuhan

oksigen
3. Kemajuan
aktivitas
bertahap

3. Berikan

mencegah

dorongan

peningkatan

untuk

kerja jantung

melakukan
aktivitas/pera
watan

diri

bertahap

jika

tiba-tiba.
Memberikan
bantuan hanya
sebatas

dapat

kebutuhan

ditoleransi.

akan

Berikan
bantuan sesuai

mendorong
kemandirian

kebutuhan.

dalam
melakukan
aktivitas.
3.

Gangguan rasa

Setelah

nyaman (nyeri)

asuhan

pengkajian

memiliki

b/d iskemia

keperawatan

nyeri

karakterristik

jaringan jantung

selama 3x24 jam

komprehensif

yang

atau sumbatan

diharapkan

termasuk

berbeda,

pada arteri

nyeri

lokasi,

untuk

koronaria d/d

dengan

karakteristik,

menerangkan

Pasien

hasil:
1. Mampu

durasi,

seberapa

frekuensi,

berat

mengatakan
nyeri pada
daerah dada kiri,
nyeri dirasakan
spontan seperti

diberikan 1. Lakukan

rasa
hilang
criteria

mengontrol
nyeri

(tahu

kualitas

1. Nyeri
secara

dan

factor

nyeri

yang
dirasakan

penyebab

presipitasi
nyeri, mampu 2. Ajarkan klien

2. Untuk
meringankan

ditusuk-tusuk

menggunakan

selama kurang

tekhnik

lebih 5 menit.

farmakologi

Skala nyeri 5 (0-

untuk

10) . Pasien

mengurangi

tampak

nyeri mencari

meringis, Pasien
tampak
memegang dada
kiri ,N: 92x/mnt,
S: 360C, RR:
28x/mnt, TD:
100/80 mmHg

tehnik

nyeri
3. Mengarahka

relaksasi
3. Berikan

aktivitas

perhatian,

hiburan

yang

tepat.

dalam
tingkat

nyeri

aktivitas

berkurang

individu.
4. Memudahka

dengan
menggunakan
manajemen

tidur
pasien

mengenali

bila
nafas

pendek

(skala
dan

tanda nyeri)
4. Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

IV.

IMPLEMENTASI

gas

untuk

menurunkan
hipoksia dan
nafas pendek
berulang.
5. Untuk

intensitas,
frekuensi

n pertukaran

4. Tinggikan
kepala tempat

nyeri
3. Mampu
nyeri

memberikan
distraksi

bantuan)
2. Melaporkan
bahwa

kembali

mengurangi
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik

rasa sakit

CATATAN KEPERAWATAN PASIEN JS


DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER PJK
DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013

No. Hari,
tanggal/ja
1.

No.

Pelaksanaan

Evaluasi

Dx

Formatif

m
Rabu, 27
Nov
2013/09.00

1,2,

Memberikan obat injeksi

dan oral

Wita

Alergi obat (-)


Obat masuk (+)
Nyeri berkurang,

Antrain: 3x1 amp


Cefotaxime:3x1gr
Ranitidin: 2x1 amp,
Amiodaron 2x1 tab

10.00 wita

1,2,
3

TD :
Mengobservasi vital sign

100/80mmHg, S :
36C, Rr :
28x/mnt, N :

11.00 wita

92x/mnt
3
Melakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif
lokasi,

termasuk

karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas


12.00 wita

dan factor presipitasi

Lokasi nyeri pada


daerah dada kiri,
nyeri seperti
ditusuk-tusuk,
selama 5
menit,datang

secara spontan
dan skala nyeri 5

13.00 wita

dari (1-10)
3

Mempertahankan
baring

14.00 wita

pada

tirah
posisi Pasien mau

nyaman selama episode mengikuti dan

Paraf

akut

merasa nyaman

1,2,
15.00 wita

Memberikan posisi semi


fowler (30 - 45) pada

Pasien
mengatakan sesak

pasien

berkurang dan
Mengobservasi ku pasien

16.00 wita

posisi nyaman
Ku : lemah, kes :
CM

1,2,

Memberikan

istirahat adekuat. Bantu Pasien tidak bisa

17.00 wita

periode

dalam atau melakukan istirahat

masih

aktivitas perawatan diri, sesak dan nyeri


sesuai indikasi

Aktivitas dibantu

1,2,
18.00 wita

keluarga

seperti

makan minum.
Mengobservasi vital sign
TD :
110/80mmHg, S :
35,3C, Rr :

Memberikan obat injeksi


dan oral

19.00 wita

28x/mnt, N : 60
x/mnt

Antrain: 3x1 amp


Alergi obat (-)

Cefotaxime:3x1gr

Obat masuk (+)

Ranitidin: 2x1 amp,


20.00 wita

Nyeri berkurang,

Amiodaron 2x1 tab


3
Memberikan
untuk

23.00 wita

dorongan
melakukan

aktivitas/perawatan
bertahap
ditoleransi.

jika

diri
dapat

Berikan

Semua

aktivitas

masih

dibantu

oleh
keluarga,belum

bantuan

sesuai bisa

kebutuhan.
05.00 wita

aktivitas

1,2,
3

melakukan

karena

sendiri
keadaan

yang lemas

Mengajarkan pasien
teknik relaksasi

Pasien
06.00 wita

mau

melaksanakan
1,2,
3

08.00 wita

Menganjurkan

pasien

menghindari peningkatan

dan

merasa

nyaman

tekanan abdomen.Contoh
: mengejan saat defikasi

Pasien

dan

keluarga mengerti
1

apa
Memberikan obat injeksi

dijelaskan, pasien
tidak

dan oral
1,2,

Antrain: 3x1 amp

Cefotaxime:3x1gr

yang
mengejan

pada saat defikasi


Alergi obat (-)

Ranitidin: 2x1 amp,

Obat masuk (+)

Amiodaron 2x1 tab

Nyeri berkurang,

Mengobservasi vital sign

TD :
110/80mmHg, S :
Mempertahankan
baring

pada

tirah
posisi

nyaman selama episode

36C, Rr :
30x/mnt, N :
80x/mnt

akut
Pasien
Mengobservasi ku pasien

nyaman

merasa

Ku : lemah, kes :
CM

2.

Kamis, 28
Nov 2013/
09.00 wita

1,2,

Memberikan obat injeksi

dan oral

Alergi obat (-)


Obat masuk (+)
Nyeri berkurang,

Antrain: 3x1 amp


Cefotaxime:3x1gr
Ranitidin: 2x1 amp,
10.00 wita

TD : 100/70

Amiodaron 2x1 tab


1,2.
3

mmHg, S : 36C,
Mengobservasi vital sign

Rr : 30x/mnt, N :
60x/mnt

11.00 wita
Lokasi nyeri pada
3

Melakukan

pengkajian daerah dada kiri,

nyeri

secara nyeri seperti

komprehensif
lokasi,

termasuk ditusuk-tusuk,

karakteristik, selama 5

durasi, frekuensi, kualitas menit,datang


12.00 wita

dan factor presipitasi

secara spontan
dan skala nyeri 5

dari (1-10)
13.00 wita
3

Mempertahankan
baring

pada

tirah
posisi

Pasien mau
mengikuti dan
merasa nyaman

14.00 wita

nyaman selama episode


1,2,

15.00 wita

akut

Pasien

Memberikan posisi semi


fowler (30 - 45) pada

mengatakan sesak
berkurang dan
posisi nyaman

pasien

Ku : lemah, kes :
16.00 wita

Mengobservasi ku pasien
Memberikan
1,2,

17.00 wita

CM

periode Pasien tidak bisa

istirahat adekuat. Bantu istirahat

masih

dalam atau melakukan sesak dan nyeri


aktivitas perawatan diri, Aktivitas dibantu
sesuai indikasi

keluarga

1,2,
18.00 wita

seperti

makan minum.

3
Mengobservasi vital sign

TD : 100/80
mmHg, S : 36C,
Rr: 28x/mnt, N :
68x/mnt

Memberikan obat injeksi


dan oral

19.00 wita

Alergi obat (-),

Antrain: 3x1 amp

obat masuk (+)

Cefotaxime:3x1gr

Nyeri berkurang

Ranitidin: 2x1 amp,


Amiodaron 2x1 tab

20.00 wita
3

Memberikan
untuk

dorongan
melakukan

aktivitas/perawatan
23.00 wita

bertahap
ditoleransi.

jika

diri
dapat

Berikan

Semua

aktivitas

masih

dibantu

oleh
keluarga,belum

bantuan

sesuai bisa

kebutuhan.

aktivitas

1,2,
05.00 wita

melakukan

karena

sendiri
keadaan

yang lemas

Mengajarkan pasien
teknik relaksasi

Pasien
06.00 wita

mau

melaksanakan
1,2,
3

08.00 wita

Menganjurkan

pasien

menghindari peningkatan

dan

merasa

nyaman

tekanan abdomen.Contoh
: mengejan saat defikasi

Pasien

dan

keluarga mengerti
1

apa
Memberikan obat injeksi

dijelaskan, pasien
tidak

dan oral
1,2,

Antrain: 3x1 amp

Cefotaxime:3x1gr

yang
mengejan

pada saat defikasi


Alergi obat (-),

Ranitidin: 2x1 amp,

obat masuk (+),

Amiodaron 2x1 tab

nyeri berkurang
Mengobservasi vital sign

Mempertahankan
baring

pada

tirah
posisi

nyaman selama episode


akut
Mengobservasi ku pasien

TD : 100/70
mmHg, S : 36C,
Rr: 30x/mnt, N :
88x/mnt
Pasien
nyaman

merasa

Ku : lemah, kes :
CM
3.

Jumat, 29
Nov 2013/
09.00 wita

1,2,

Memberikan obat injeksi

dan oral

Alergi obat (-)


Obat masuk (+)
Nyeri berkurang,

Antrain: 3x1 amp


Cefotaxime:3x1gr
Ranitidin: 2x1 amp,
10.00 wita

TD : 100/80

Amiodaron 2x1 tab

mmHg, S : 35C,

1,2.
3

Mengobservasi vital sign

Rr : 28x/mnt, N :
60x/mnt

11.00 wita
Lokasi nyeri pada
3

Melakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif
lokasi,

termasuk

karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas

12.00 wita

daerah dada kiri,


nyeri seperti
ditusuk-tusuk,
selama 5
menit,datang
secara spontan

dan factor presipitasi

dan skala nyeri 5


1

dari (1-10)

13.00 wita
Pasien mau
3

Mempertahankan
baring

14.00 wita

pada

tirah
posisi

mengikuti dan
merasa nyaman

nyaman selama episode


akut

15.00 wita

1,2,

Pasien

mengatakan sesak
Memberikan posisi semi

fowler (30 - 45) pada

berkurang dan
posisi nyaman

pasien
Ku : lemah, kes :
16.00 wita
Mengobservasi ku pasien
1,2,
17.00 wita

Memberikan

periode

istirahat adekuat. Bantu


dalam atau melakukan
aktivitas perawatan diri,

Pasien tidak bisa


istirahat

1,2,

masih

sesak dan nyeri


Aktivitas dibantu
keluarga

sesuai indikasi
18.00 wita

CM

seperti

makan minum.

3
TD : 100/70
Mengobservasi vital sign

mmHg, S : 36C,
Rr: 30x/mnt, N :
72x/mnt

2
19.00 wita

Memberikan obat injeksi


dan oral

Alergi obat (-),

Antrain: 3x1 amp

obat masuk (+)

Cefotaxime:3x1gr

Nyeri berkurang

Ranitidin: 2x1 amp,


20.00 wita

Amiodaron 2x1 tab


3
Memberikan
untuk

23.00 wita

dorongan
melakukan Semua

aktivitas/perawatan
bertahap
ditoleransi.
bantuan
kebutuhan.

jika

aktivitas

diri masih

dibantu

dapat oleh
Berikan keluarga,belum
sesuai bisa

melakukan

aktivitas

sendiri

05.00 wita

1,2,
3

karena

keadaan

yang lemas

Mengajarkan pasien
teknik relaksasi

Pasien

06.00 wita

mau

melaksanakan
1,2,
08.00 wita

Menganjurkan

pasien

menghindari peningkatan

dan

merasa

nyaman

tekanan abdomen.Contoh
: mengejan saat defikasi

Pasien

dan

keluarga mengerti
1

apa
Memberikan obat injeksi

dijelaskan, pasien
tidak

dan oral
1,2,

Antrain: 3x1 amp

Cefotaxime:3x1gr

yang
mengejan

pada saat defikasi


Alergi obat (-),

Ranitidin: 2x1 amp,

obat masuk (+),

Amiodaron 2x1 tab

nyeri berkurang
Mengobservasi vital sign

Mempertahankan
baring

pada

tirah
posisi

nyaman selama episode


akut
Mengobservasi ku pasien

TD : 100/70
mmHg, S : 36C,
Rr: 25x/mnt, N :
80x/mnt
Pasien
nyaman

merasa

Ku : lemah, kes :
CM

V.

EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN PADA PASIEN JS
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER PJK
DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013

N
o
1

Hari/tgl/jam

No Dx

Evaluasi

Sabtu, 30 Nov 1

S : Pasien mengatakan masih Sesak nafas,

2013

Lemah saat melakukan aktivitas yang

pukul

09.00 wita

berlebih
O : Pasien nampak berkeringat saat
bergerak, Suara jantung ireguler, masih
menggunakan O2, S :36C, TD:
110/80mmHg, N: 86, RR: 33x/mnt

Sabtu, 30 Nov 2

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengeluh sesak, dan lemah saat

2013

melakukan aktivitas

pukul

09.00 wita

O : Pasien tampak lemas , Aktivitas masih


dibantu oleh keluarga, Pasien nampak
berkeringat saat bergerak, Menggunakan O2,
S :36C, TD: 110/80mmHg, N: 86, RR:
33x/mnt
A : Masalah belum teratasi

Sabtu, 30 Nov 3

P : Lanjutkan Intervensi
S : Pasien mengatakan sudah tidak terasa

2013

nyeri pada dada kiri

pukul

Paraf

09.00 wita

O : Pasien tampak tenang, tidak meringis


tidak memegang dada kiri, S :36C, TD:
110/80mmHg, N: 86, RR: 33x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi

Mengetahui,
Pembimbing Praktek

Ni Putu Sekarini., Amd.Kep.

Denpasar, 30 November 2013


Mahasiswa

Kadek Ari Paramitha Dewi S

NIP. 198012182006042017

NIM. P07120012004

Mengetahui
Pembimbing Akademik
Drs. I Made Widastra, S.Kep., Ns.,M.Pd.
NIP. 195412311975091002