Gaster
Merupakan kantong otot yang berbentuk J-shaped
Terdiri dari 2 sphincters:
1. Cardiac sphincter pintu masuk makanan dari esophagus dan
mencegah asam lambung tidak naik ke esophagus
2. Pyloric sphincter mengatur dan melepaskan sejumlah makanan
masuk ke dalam
Usus
Gaster
Terdiri dari 2 curvatura mayor dan minor
Terdiri dari 2 permukaan:anterior dan posterior
Bagian gaster lain terdiridari 3 yaitu: fundus (upper),
body (middle), and antrum (lower)
Gaster
Gaster
Serabut otot yang berlipat-lipat
rugae
Dibungkus
peritoneumomentum
Vascularisasi :
A. gastrica dextra
A. gastrica sinistra
A. gastrica brevis
A. gastroepiploica dextra
A. gastroepiploica sinistra
Gaster
2 tipe digestion:
mekanik
Kimiawi (pepsinmerubah protein mjd polipetida dan asam
hidroklorik (PH.2)menghancurkan makanan dan
membunuh mikroorganisme)
Intestinum tenue
Merupakan bagian yang terpanjang dari sistem pencernaan yaitu
sekitar 20ft mulai dari sphingter pylorususus besar (caecum)
Sebagian besar intestinum tenue berbentuk koil dan dilekati
lembaran tipis yang memberikan usus lebih fleksibel dan
mobilemesenterium.
Dibagi menjadi 3 bagian:
1. Duodenum 25 cm setelah gaster
2. Jejunum 2 meter
3. Ileum 5 meter
Serabut otot: sirkuler, longitudinal, sirkuler
Fungsinya absorbsi nutrisi
Usus halus
Duodenum:
Berbentuk huruf C
Melengkung sekitar
pancreas
4 bagian :
pars superior (5 cm)
pars descenden (8 cm)terdapat papilla duodeni mayor(muara
duktus pankreatikus
mayor dan duktus koledokus)
pars horizontal (8 cm)
pars ascenden (5 cm)terlihat lipatan2 peritoneum yangdisebut
Ligamentum of TREITZ
Intestinum Crassum
Dimulai dari caecumanus (sekitar 1.5 meter atau 4 feet 9
inches)
Terdiri dari 3 bagian utama:
Caecum, Colon dan Rectum.
Bedanya dengan intestinumtenue?
(Taenia, haustra, appendixepiploica, dinding,
diameter,gambaran pembuluh darah)
Intestinum Crassum
Caecum
Letak di regio inguinal dextra
Merupakan kantong buntu (p=6cm.L=7,5cm)
Mesenterium (-) tapi punya lipatan(recessus)
Terdapat valvula illeocaecalismencegah aliran balik fekal dari colon ke dalam
intestinum tenue
Vascularisasi: a. Caecalis anterior dan posterior
Inervasi: parasimpatisn.vagus; simpatispleksus mesenterica superior
Makanan disini berisi:
The undigested food (such as fiber)
a small amount of water
non absorbed vitamins and minerals or salts
Large Intestine
Appendix vermiformis
Letak di regio iliaca dextra
Otot sempit berbentuk tabung berisi banyak jaringan limfoid
Panjang=8-13 cm, melekat di juncture ileocaecalis sekitar 2,5 cm
Punya penggantungmesoappendix
Variasi letak
Vascularisasi: a. Appendicularis
Inervasi: parasimpatisn.vagus;simpatissegmen MS Vth X
Belum diketahui fungsinya, tapi jika tersumbat atau clogged
dapatmenyebabkan infeksi atau inflamasiAppendicitis
Intestinum Crassum
Colon terdiri dari
Colon Ascenden
Letak kuadran kanan bawah di regio inguinal dextra sampai lumbal
dextra
Panjang 13-20 cm
Membentuk flexura colli dextra(hepatica)
Organ retroperitoneal
Vascularisasi: a.coli dextra dan a.ileocolica
Inervasi: parasimpatisn.vagus; simpatisMS VTh.X, pleksus
mesentericus superior
Intestinum Crassum
Colon Tranversum
Letak di regio umbilicalis
Panjang 38 cm
Organ intraperitonealmesocolon transversum
Vascularisasi: a.coli media(2/3proksimal), dan a.colica sinistra(1/3 distal)
Inervasi:
2/3 proksimal parasimpatisn.vagus;simpatispleksus mesentericus superior
1/3 distalparasimpatisn.splancnicus pelvicus; simpatispleksus mesentericus
inferior
Intestinum Crassum
Colon Descenden
Letak kuadran kiri atas dan bawah di regio lumbal sinistra
Panjang 20-25 cm
Organ retroperitoneal
Vascularisasi: a.coli sinistradan a.sigmoidea
Inervasi:parasimpatisn.splanchnicus pelvicus;
simpatispleksus mesentericus inferior
Intestinum Crassum
Colon Sigmoidea
Letak pelvis dextra
Berbentuk huruf S
Organ intraperitonealmesocolon sigmoidea
Vascularisasi: a.sigmoidea
Inervasi: parasimpatisn.splanchnicus pelvicus;
simpatispleksus mesentericusinferior
Karena mobilirasnya tinggidapat terlipat kedalam
mesocolonnyavolvulus
Intestinum crassum
Rectum
Panjang 12-13cm
Menembus diafragma pelviscanalis analis
Bagian bawahnya melebar disebut ampulla recti
Tunica muscularis: sirkuler(dalam) dan longitudinal (luar)
Tunica mucosa dan stratum sirkuler membentuk 3 lipatanplica transversa
recti (variasi dalam jumlah dan posisinya)
Vascularisasi: a.rectalis superior, media dan inferior
Inervasi: parasimpatis dan simpatis oleh pleksus hypogastricus (peka
terhadapa regangan)
Intestinum crassum
Anus
Panjang 4-5 cm
Letak di cranial diafragma pelvisbagian caudal anus
Intestinum crassum
Anus
Punya 2 muskulus sphingter
ani:
Internusinvolunter
externus=volunter
Inervasi:
Tunica mucosa . bagian atas canalis analispleksus hypogastricus (respon terhadap
regangan0
Tunica . bagian bawah canalis analisn.rectalis inferior(nyeri,raba,suhu,tekan)
M.sphincter ani internuspleksus hypogastricus inferior
M.sphincter ani eksternusn.rectalis inferior dan n.sacralis ke VI
2. Mengapa perut buncit, sakit perut, kencing semakin sedikit, tidak bias
flatus dan BAB?
KENCING SEDIKIT:
pasien banyak kehilangan cairan akibat muntah yang dialaminya, dan berakibat urin
menjadi sedikit (oligouria).
3. Mengapa terjadi mual dan muntah? Dan mengapa muntahnya berwarna
hijau?
Gerakan antiperistaltik dari usus halus ke arah proksimal bagian atas
traktus gastrointestinal terutama duodenum menjadi sangat teregang
(faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah) pusat muntah
dirangsang 1. bernafas dalam 2. naiknya tulang lidah dan laring untuk
menarik sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka 3. penutupan glotis
untuk mencegah aliran muntah memasuki paru dan 4. Pengangkatan
palatum mole untuk menutupi nares posterior kontraksi diafragma yang
kuat ke bawah bersama dengan kontraksi semua otot dinding abdomen
memeras perut di antara diafragma dan otot-otot dinding abdomen
tekanan intragastrik yang tinggi sfingter esofagus bagian bawah
berelaksasi pengeluaran isi lambung ke atas
Mual
Mual sendiri adalah pengenalan secara sadar terhadap eksitasi bawah
sadar pada daerah medulla yang secara erat berhubungan atau
merupakan bagian dari pusat muntah.
Mual dapat disebabkan adanya: (1) impuls iritatif GIT, (2) impuls otak
bawah yang berhubungan dengan motion-sickness, (3) impuls korteks
serebri untuk mencetuskan muntah. Muntah dapat tanpa didahului mual,
yang menunjukkan hanya bagian tertentu dari pusat muntah yang
berhubungan dengan perangsangan mual (Silbernagl, 2007; Guyton,
2008).
Muntah
Muntah merupakan cara traktus gastrointestinal memproteksi diri dari
isisnya ketika hampir semua bagian atas traktus pencernaan teriritasi
secara luas, sangat mengembang, atau terlalu terangsang (misal: distensi
atau iritasi berlebih dari duodenum). Muntah, dengan peringatan berupa
mual (lihat bawah) bisa menjadi gejala penting. Muntah kronis
menyebabkan gangguan berat.
Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah berasl dari faring, esophagus,
lambung, dan bagian atas usus halus, impuls ditransmisi oleh serabut
saraf aferen vagal, saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di
batang otak/medulla oblongata (pusat muntah). Pusat muntah terletak di
medulla oblongata, diantaranya dicapai melalui kemoreseptor pada area
postrema dibawah ventrikel keempat (zona pencetus kemoreseptor, CTZ),
tempat sawar darah kurang rapat. Dari pusat muntah, impuls motorik
mentransmisikan melalui jalur saraf kranialis V, VII, IX, X, XII ke GIT
(Gastrointestinal Tractus) bagian atas melalui saraf vagus dan simpatis ke
GIT yang lebih bawah, dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot
abdomen.
Aksi muntah dimulai dengan gerakan antiperistaltik (lihat bawah).
CTZ diaktivasi oleh agonis dopamine (apomorfin; pengobatan muntah),
obat/toksin (digitalis glikosida, nikotin, enterotoksin stafilokokus), hipoksia,
uremia, dan DM.
Muntah bisa juga diaktivasi tanpa perantara CTZ, seperti: (1)
perangsangan nonfisiologis di organ keseimbangan (kinesia/motion
sickness), penyakit telinga dalam (vestibular) pada penyakit mnire; (2)
saluran pencernaan melalui aferen n. vagus karena: (a) peregangan
lambung berlebih atau kerusakan mukosa lambung, misal akibat alcohol;
(b) pengosongan lambung yang terlambat, misal pencernaan makanan
yang sukar dicerna, penghambatan saluran keluar lambung (stenosis
pylorus, tumor), atau usus (atresia, penyakit Hirschsprung, ileus); (c)
distensi berlebih atau inflamasi pada peritoneum, saluran empedu,
pancreas dan usus; (3) jantung, melalui serabut aferan visera, misal
iskemia koroner; (4) kehamilan selama trimester pertama (vomitus
matutinus); (5) psikogenik; (6) pajanan radiasi (pengobatan keganasan),
tekanan intracranial (perdarahan intracranial, tumor); (7) muntah secara
sengaja, dengan meletakkan satu jari dikerongkongan (saraf aferen dari
sensor raba di faring. (Silbernagl, 2007; Guyton, 2008)
10.Mengapa dokter menanyakan adanya riwayat berak yang keras, kecilkecil, hitam seperti kotoran kambing dan berak darah berlendir?
11.Apa DD nya? (definisi penatalaksanaan &komplikasi )
1. Ileus ostruktif
a. Definisi : gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus
sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun total,
Obstruksi usus
Akumulasi gas dan cairan intralumen di sebelah proksimal dari letak obstruksi
dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik
Peritonitis septikemia
d. Klasifikasi :
Syok hipovolemik
f. Pemeriksaan penunjang
Radiografi :
Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh adanya udara
dalam usus halus, tetapi tidak terdapat dalam kolon.
Obstruksi kolon ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon,
tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus.
Note : bila foto polos tidak memberikan kepastian diagnosis
akhir, dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium untuk
mengetahui letak obstruksi.
g. Terapi :
h. Prognosis :
2. Hernia :
e. Klasifikasi :
2.
Manajemen bedah
1. Perawatan pre operasi
Persiapan fisik dan mental pasien dan pasien puasa dan dilavamen pada
malam sebelum hari pembedahan.
2.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Intake cairan > 2500 ml/hari (jika tidak ada kontraindikasi) untuk
mencegah dehidrasi dan mempertahankan fungsi perkemihan.
Bila pasien belum mampu BAK, dapat dipasang kateter karena kandung
kemih yang distensi dapat menekan insisi dan menyebabkan tidak
nyaman.
i.
3.
a.
b.
Jaga balutan luka operasi tetap kering dan bersih, mengganti balut
steril setiap hari dan kalau perlu.
c.
Penatalaksanaan
1.
Konservatif
a. Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan
secara perlahan menuju abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat
penyokong.
b. Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres
hangat dan setelah 5 menit di evaluasi kembali.
c.
Celana penyangga
d.
Istirahat baring
e.
f.
Pembedahan (Operatif) :
a. Herniaplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang.
b.
c.
Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan pemakaian penyangga
atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anakanak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan
perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi
spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anakanak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres
es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari
berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan
operasi segera.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan
tdak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah
berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini
tidak dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anakanak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang
mengandung pembuluh darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia
terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka
dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahitikat setinggi mungkin lalu di potong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan
memperkuat dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah
terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode hernioplastik,
seperti memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus, menutup dan
memperkuat fasia transversa, menjahtkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan
m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum
inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tranversus
abdominis. M.oblikus internus abdominus ke ligamentum Cooper pada metode Mc vay.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan
rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis,
dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat
diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.
Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini
1. Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat
paha sesisi hernia.
2. Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat
berikut:
1. Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial
sias.
2. Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada
daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya
sampai menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan
kekanan dan kekiri sambil disemprotkan zat anestesik secukupnya.
3. Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral
sepanjang 5 cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.
bertemu
Gambar 8. Herniorafi
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini
adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk mengatasi masalah
ini, pada tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu
digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar
kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah prosesis
vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus
cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat
kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral
secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang yang
dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.
Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis
dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan
hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat
menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah
terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik
dengan bahan prostesis mesh misalnya.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor
konstitusi. Pada hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah penutupan
anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang
kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada
hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada
jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.
Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada
dnding perut.
OBSTRUKSI USUS
PATOFISIOLOGI
Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa
memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau
fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat
dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat,
kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70%
dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan
pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan
diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat
mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus
setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan
elektrolit.
Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang
mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi
jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan
lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam
usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan
permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga
peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
Obstruksi Strangulata
Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan
hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya
berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan
iskemia yang cepat pada dinding usus.
Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.
Obstruksi usus halus terbagi atas obstruksi sederhana dan obstruksi yang disertai
proses strangulasi. Obstruksi sederhana hanya melibatkan lumen usus halus
sedangkan obstruksi yang disertai proses strangulasi melibatkan gangguan peredaran
darah dan dapat menyebabkan nekrosis dinding usus halus.
Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus, hernia, neoplasma,
intususepsi, volvulus, benda asing, batu empedu yang masuk ke dalam usus halus
melalui fistula kolesisenterik, penyakit radang usus (inflammatory bowel disease),
striktur, fibrokistik, dan hematoma.
12.Soal Tambahan.
Yang menurunkan pasase usus
Ileus paralitik ?
Factor lain penyebab tekanan intraambdomen meningkat
Factor lain yang menyebabkan nyeri tekan abdomen selain distensi
usus
PERITONITIS???