Anda di halaman 1dari 43

ISI

DEFINISI:
Secara harfiah ,dari bahasa yunani myasthenia artinya kelemahan otot dangravis
dari bahasa Latin grave atau severe yang artinya berat.(Wikipedia)
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan
abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-menerus dan disertai
dengan kelelahan saat beraktivitas. (Engel, A. G. MD)
Bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih
kembali. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada
paut saraf otot (neuromuscular junction) (Lewis, R.A, Selwa J.F, Lisak, R.P.)
Suatu gangguan neuromuscular yang dicirikan oleh kelemahan dan kelelahan otot
rangka. (Harrisons Principles of Internal Medicine, 13th edition.)
Defek yang mendasarinya ialah pengurangan dalam jumlah reseptor asetilkolin yang
tersedia pada persambungan neuro muscular akibat suatu serangan autoimun yang
diperantarai antibody. (Harrisons Principles of Internal Medicine, 13th edition.)
ETIOLOGI
MG pada kebanyakan pasien penyebabnya idiopatik. Meskipun penyebab utama di
balik perkembangannya masih bersifat spekulatif, namun kerusakan regulasi sistem
kekebalan tubuhlah yang berperan penting. MG merupakan penyakit autoimun dimana
antibodi spesifik telah ditandai sepenuhnya. Pada 90% kasus, terdapat keterlibatan IgG
terhadap ACHR. [14] Bahkan pada pasien yang tidak jelas secara klinis, namun menunjukkan
antibodi anti-ACHRyang signifikan.
Sejumlah temuan telah dikaitkan dengan MG. Misalnya, perempuan dan orang dengan
jenis (HLA) memiliki kecenderungan genetik terhadap penyakit autoimun.
Histokompatibilitas kompleks meliputi HLA-B8, HLA-DRw3, dan HLA-DQw2 (meskipun
ini belum terbukti berhubungan dengan bentuk ketat okular MG). Baik SLE maupun RA
mungkin berhubungan dengan MG.

Berbagai obat dapat menyebabkan atau memperburuk gejala MG, sebagai berikut:
1

1. Antibiotik (misalnya: aminoglikosid, polymyxins, siprofloksasin, eritromisin, ampisilin)


2. Penisilamin
- Ini dapat menyebabkan miastenia, dengan tingginya titer antibodi anti-ACHR terlihat pada
90% kasus, namun, kelemahan ringan, dan pemulihan penuh dicapai minggu sampai bulan
setelah penghentian obat.
3. Agen reseptor anti Beta-adrenergik (misalnya, propranolol dan oxprenolol)
4. Lithium
5. Magnesium
6. Procainamide
7. Verapamil
8. Quinidine
9. Klorokuin
10. Prednisone
11. Timolol (yaitu, agen beta-blocking topikal digunakan untuk glaukoma)
12. Antikolinergik (misalnya: trihexyphenidyl)
13. Antagonis neuromuscular (misalnya, vecuronium dan curare)
Ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien myasthenic untuk menghindari blokade
neuromuskuler yang berkepanjangan
Kelainan thymus yang umum: Dari pasien dengan MG, 75% memiliki penyakit
thymus, 85% memiliki hiperplasia timus, dan 10-15% mengalami thymoma dan pada
penderita lainnya terdapat infiltrat limfosit pada pusat germinativa diglandula timus seperti
juga ditemukan pada penderita lupus eritematosus sistemik ,tirotoksikosis, miksedema,
penyakit Addison dan anemia hemolitik eksperimental pada tikus.
Gambaran histologik otot yang terkena terdiri dari reaksi CMI. Antibodidan faktor
rheumatoid kedua-duanya ditemukan pada maworitas penderitamiastenia gravis. Kombinasi
dengan arthritis rheumatid, lupus, anemia pernisiosa, sarkoidosis, Hodgkin dan tiroidits sering
dijumpai pada beberapa penderita miastenia gravis
2

PATOFISIOLOGI

Untuk mendiagnosis dan mengelola pasien dengan MG penting untuk mengerti fungsi
dasar persambungan neuromuscular dan dan perubahan yang terjadi sebagai hasil dari proses
penyakit (GAMBAR 11.14 A). Asetilkolin disintesis pada ujung saraf motorik dan disimpan
dalam vesikel yang masing-masing mengandung sekitar 10.000 molekul. ACH dibebaskan
secara spontan menimbulkan miniature potensial pada end plate. Jika potensial aksi mencapai
ujung saraf, Ach 150-200 dibebaskan dan bergabung dengan reseptor asetilkolin pada pasca
sinaptik.
Kanal pada resptor Ach terbuka, memungkinkan masuknya kation dengan cepat,
terutama natrium, yang menyebabkan depolarisasi pada lempengan akhir serabut otot. JIka
depolarisasi cukup besar,akan memulai potensial aksi yang menyebar sepanjang serabut otot.
Proses ini secara cepat berakhir dengan difusi Ach jauh dari reseptor dan hidrolisis Ach oleh
asetilkolinesterase.

Pada MG defek yang mendasar adalah pengurangan dalam jumlah reseptor asetilkolin
yang tersedia pada membrane otot pascasinaptik. Selain itu, lipat pasca sinaptik mendatar atau
disederhanakan(gambar 11.14 B)

Perubahan ini menyebabkan berkurangnya efisiensi transmisi neuromuscular. Karena itu,


walaupun Ach dibebaskan secara normal, akan menghasilkan potensial lempengan-akhir kecil
yang mungkin gagal mencetuskan potensial aksi otot.
Jumlah Ach yang dilepaskan setiap impuls secara normal menurun pada aktivitas yang
berulang (diistilahkan presynaptic rundown). Pada pasien myastenik transmisi neuromuscular
yang berkurang efisiensinya digabung dengan rundown normal menghasilkan aktivasi yang
lebih sedikit, dan lebih sedikit serabut otot dengan impuls saraf yang berturut-turut dan oleh
karena itu kelemahan bertambah atau kelelahan miastenik.
Mekanisme ini juga bertanggung jawab terhadap respon perangsangan saraf berulang
yang terlihat pada pengujian elektrodiagnostik.
Kelainan neuromuscular pada MG disebabkan oleh respon autoimun yang diperantarai
oleh antibody anti- AChR yang spesifik. Antibody anti-AChR mengurangi jumlah AChR yang
tersedia pada persambungan neuromuscular oleh tiga mekanisme yang berbeda:
reseptor asetilkolin dapat diturunkan derajatnya pada kecepatan yang dipercepat oleh
mekanisme yang melibatkan kaitan silang ( cross-linking) dan endositosis reseptor yang
cepat.
Tempat aktif AChR, yakni tempat yang secara normal mengikat Ach, dapat di blok oleh
antibody; dan
Membrana otot pasca sinaptik dapat dirusak oleh antibody dalam kerjasama dengan system
komplemen

Bagaimana respons autoimun dimulai dan dipertahankan pada MG tidak sepenuhnya


dimengerti. Akan tetapi, timus tampaknya memainkan peranan dalam proses ini. Timus tidak
normal pada sekitar 75 persen dari pasien dengan MG, sekitar 75 persen dari pasien dengan
MG, sekitar 65 persen dari pasien timusnya hiperplastik dengan adanya pusat-pusat germinal
yang aktif, sementara 10 persen mempunyai tumor timus(timoma).

Sel mirip otot di dalam timus ( sel mioid) yang mengandung reseptor Ach pada
permukaannya, dapat membantu sebagai suatu sumber autoantigen dan mencetuskan reaksi
autoimun di dalam timus.
GEJALA KLINIS
Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang berfluktuasi pada
otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Penderita akan
merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan berkurang apabila
penderita beristirahat.6 Gejala klinis miastenia gravis antara lain :
Kelemahan pada mata:

Ptosis
Diploplia
Proptosis
Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, sering

menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia gravis otot
levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih bergerak normal.
Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis
miastenia gravis7. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada
fleksi dan ekstensi kepala.4,8
Kelemahan otot bulbar
Otot-otot lidah
suara nasal, regurgitasi nasal
Kesulitan dalam mengunyah
Kelemahan rahang yang berat dapat menyebabkan rahang terbuka
Kesulitan menelan dan aspirasi dapat terjadi dengan cairan batuk dan tercekik saat minum

Otot-otot leher
Otot-otot fleksor leher lebih terpengaruh daripada otot-otot ekstensor

Kelemahan otot anggota gerak


Anggota gerak atas lebih sering dibandingkan anggota gerak bawah
Kelemahan otot pernafasan
Kelemahan otot interkostal dan diaphragma menyebabkan retensi CO2 hipoventilasi
Menyebabkan kedaruratan neuromuskular
Kelemahan otot pharyng dapat menyebabkan gagal saluran nafas atas
Monitor negative inspiratory force, kapasitas vital dan tidal volume
Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan
tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot leher, hingga ke otot
ekstremitas4. Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut
penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah,
pallatum molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbicara. Paresis dari
pallatum molle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin
air itu dapat keluar dari hidungnya.

PTOSIS
PTOSIS

Gambar 6
Cogan sign. Patient changes gaze from downward position (A) to primary position (B). Both
lids are seen to overshoot in twitch (B) before gaining their initial ptotic position (D). In this
case, Cogan sign is seen more obviously on right, whereas left lid is more ptotic.

KLASIFIKASI MIASTENIA GRAVIS


8

Untuk menentukan prognosis dan pengobatannya, penderita miastenia gravisdibagi atas 4


golongan yaitu antara lain :
Golongan I : Miastenia Okular Pada kelompok ini terdapat gangguan pada satu atau
beberapa otot okular yang menyebabkan timbulnya gejala ptosis dan diplopia,
seringkali ptosis unilateral. Bentuk ini biasanya ringan akan tetapi seringkali resisten
terhadap pengobatan.
Golongan II : Miastenia bentuk umum yang ringanTimbulnya gejala perlahan-lahan
dimulai dengan gejala okular yangkemudian menyebar mengenai wajah, anggota
badan dan otot-otot bulbar. Otot-otot respirasi biasanya tidak terkena. Perkembangan
ke arah golongan III dapat terjadi dalam dua tahun pertama dari timbulnya penyakit
miastenia gravis.
Golongan III : Miastenia bentuk umum yang berat Pada kasus ini timbulnya gejala
biasanya cepat, dimulai dari gangguan ototokular, anggota badan dan kemudian otot
pernafasan. Kasus-kasus yang mempunyai reaksi yang buruk terhadap terapi
antikolinesterase berada dalam keadaan bahaya dan akan berkembang menjadi krisis
miastenia.
Golongan IV : Krisis miastenia Kadang-kadang terdapat keadaan yang berkembang
menjadi kelemahan otot yang menyeluruh disertai dengan paralisis otot-otot
pernafasan. Hal ini merupakan keadaan darurat medik.
Krisis miastenia dapat terjadi pada penderita golongan III yang kebal terhadap obatobat antikolinesterase yang pada saat yang sama menderita infeksi lain. Keadaan lain yang
berkembang menjadi kelumpuhan otot-otot pernafasan adalah disebabkan oleh banyaknya
dosis pengobatan dengan antikolinesterase yang disebut krisis kolinergik.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi perjalanan penyakit ini, penderita akan
bertambah lemah pada waktu menderita demam, pada golongan III biasanya akan terjadi
krisis miastenia pada waktu adanya infeksi saluran nafas bagian atas, pada kebanyakan wanita
akanterjadi peningkatan kelemahan pada saat menstruasi 17

.
Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat
diklasifikasikan sebagai berikut7:

Klas I : Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan
kekuatan otot-otot lain normal.
Klas II :Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan
pada otot-otot lain selain otot okular.
Klas IIa : Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat
kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan.
Klas IIb :
Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya.
Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas
IIa.
Klas III :
Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular.
Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang.
Klas IIIa :
Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan.
Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan.
Klas IIIb:
Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan.
Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat
ringan.
Klas IV :
Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat.
Sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.

Klas IVa:
10

Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial.
Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.
Klas IVb:
Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan.
Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau
keduanya dengan derajat ringan.
Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi.
Klas V :
Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik, kecuali selama pengelolaan paska
operasi secara rutin.
Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan tampak
pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejala-gejala itu akan
tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun.9

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu
miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang berbeda,
biasanya menghinggapi bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak
kanan dan kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas normal4.
Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah.
Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mask-like face dengan adanya
ptosis dan senyum yang horizontal.4
Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis.
Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan suara
penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta regurgitasi makanan
terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, penderita miastenia gravis akan
mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan, sehingga dapat terjadi
aspirasi cairan yang menyebabkan penderita batuk dan tersedak saat minum.
11

Kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk
menutup mulutnya, sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. Otot-otot
leher juga mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi
dari leher.4,10
Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan
otot-otot anggota tubuh yang lain, dimana otot-otot anggota tubuh atas lebih sering
mengalami kelemahan dibandingkan otot-otot anggota tubuh bawah. Deltoid serta fungsi
ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami
kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep.
Pada ekstremitas bawah, sering kali terjadi kelemahan saat melakukan fleksi panggul,
serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jarijari kaki.4,9
Kelemahan otot-otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana
hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan.
Kelemahan otot-otot interkostal serta diafragma dapat menyebabkan retensi karbondioksida
sehingga akan berakibat terjadinya hipoventilasi. Kelemahan otot-otot faring dapat
menyebabkan kolapsnya saluran napas atas, pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi
pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan.4,7
Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris. Kelemahan sering
kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas pada otot yang
diinervasi oleh satu nervus cranialis. Hal ini merupakan tanda yang sangat penting untuk
mendiagnosis suatu miastenia gravis.
Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya
suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan
adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi4.

Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

12

1. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama kelamaan akan
terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang. Penderita menjadi
anartris dan afonis.
2. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus. Lama kelamaan
akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka
penderita disuruh beristirahat.. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan
ptosis juga tidak tampak lagi.

Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes antara lain3:
Uji Tensilon (edrophonium chloride).
Tujuan:
Tensilon menghambat aktifitas enzim, acetylcholinesterase, yang merupakan bagian
penting dari sistem yang mengatur transmisi neuromuskuler. Untuk merangsang otot, sel saraf
(neuron) melepaskan asetilkolin. Untuk mencegah respon otot yang terlalu lama terhadap
impuls saraf, asetilkolin dipecah oleh acetylcholinesterase setelah otot distimulasi.
Pada myasthenia gravis, jumlah reseptor terlalu sedikit untuk asetilkolin pada otot.
Tensilon memperpanjang stimulasi otot, dan meningkatkan kekuatan untuk sementara
waktu. Kekuatan meningkat setelah disuntikan Tensilon sangat disarankan dalam dignosis
MG. Tes Tensilon paling efektif jika kelemahan muncul sehingga mudah diamati, dan kurang
berguna untuk keluhan yang samar atau berfluktuasi.

Prosedur:
Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat
reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Segera sesudah
tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya kelopak
mata yang memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis,
maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan
dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon sangat singkat.

13

Tes positif :

Kebanyakan pasien MG, respon ototnya dalam 30-45 detik setelah penyuntikan
Peningkatan kekuatan hanya bertahan hingga 5 menit
Membutuhkan perbaikan obyektif dalam kekuatan otot.
Respon subjektif atau kecil, seperti berkurangnya rasa lelah, tidak boleh ditafsirkan

lebih
Peningkatan yang jelas dalam kekuatan otot yang melemah menunjukkan diagnosis
myasthenia gravis yang kuat. Efeknya datang sangat cepat, dan menghilang dalam
beberapa menit.

Tensilon test: Before (left); After (right)


2. Uji Prostigmin (neostigmin). Pada tes ini disuntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin
merhylsulfat secara intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin atau mg). Bila
kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya
ptosis, strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.
3. Uji Kinin. Diberikan 3 tablet kinin masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3
tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh
miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-lain akan bertambah berat.
Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak

14

4. UJi ES
Tes kompres es adalah tes disamping tempat tidur yang berguna dapat membantu
dalam membedakan MG dari kondisi lain. Tes kompres es yang murah, aman, dan sangat
cepat untuk dapat dilakukan di samping tempat tidur sekitar 3-5 menit. Menurut sebuah studi
terbaru yang berkaitan dengan myasthenia diplopia, sensitivitas tes ini adalah 76,9% (CI
49,2% -92,5%) untuk 5-menit dan spesifisitas adalah 98,3% (CI 90,3% -99,9%) tanpa
dilaporkan adanya hasil positif palsu.
Diagnosis bentuk mata kurang jelas terhadap gangguan tersebut dan dapat
ditingkatkan dengan uji kompres es karena tidak ada keistimewaan lain selain ptosis. Tes
terdiri dari penerapan es ke mata selama 2-5 menit, memastikan bahwa es sudah ditutup untuk
mencegah luka bakar es. Jika positif, pasien tidak lagi akan mengalami ptosis sebagai
karakteristik MG, dalam kebanyakan kasus klinis masuk akal untuk meninggalkan kompresan
es hanya dua menit sebagai tes ini sering positif.
Ketika meninggalkan es di situ selama lebih dari dua menit, tes menjadi semakin tidak
nyaman bagi subjek dan pengurangan suhu di bawah 22 C akan mengurangi kontraksi dari
otot itu sendiri dan menyebabkan potensi untuk terjadi hasil negatives palsu.
Hasil uji dapat dianggap positif dengan kemajuan ditemukan diplopia pada mata
pasien atau kenaikan 2 mm dari fisura palpebral setelah diangkatnya es. Teori fisiologis di
balik tes ini sangat sederhana, diperkirakan bahwa dengan mendinginkan jaringan terutama
serat-serat otot rangka, aktivitas acetylcholinesterase terhambat (data laboratorium
menunjukkan bawah 28 C)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
1. antibody reseptor. Anti-asetilkolin
15

Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia
gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita miastenia
gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil
tes antibodi reseptor anti-asetilkolin yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia
gravis sering kali terjadi false positive antibody anti-AChR. 4
Tabel. Prevalensi dan Titer Ab Anti-AChR pada Pasien Miastenia Gravis
Osserman Class

Mean antibody Titer

Percent Positive

( 109 M)
0.79

%
24

2.17

55

IIA

49.8

80

IIB

100
57.9

III

78.5

100

IV

205.3

89

Klasifikasi : R = remission, I = ocular only, IIA = mild generalized, IIB = moderate


generalized, III = acute severe, IV = chronic severe4

Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antibodi lebih tinggi pada penderita miastenia
gravis dalam kondisi yang berat, walaupun titer tersebut tidak dapat digunakan untuk
memprediksikan derajat penyakit miastenia gravis.

Adanya antibody anti-ACHR boleh dikatakan dignostik dari MG, tetapi uji negative
tidak menyingkirkan penyakit. Kadar antibody anti-ACHR yang diukur tidak sesuai benar
dengan keparahan MG pada pasien yang berlainan. Namun pada seorang pasien, penurunan
kadar antibody yang diinduksi terapi sering berkorelasi dengan perbaikan klinis.

16

Antistriated muscle (anti-SM) antibody

Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan
hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 40
tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat
menunjukkan hasil positif.

antibodie Antistriational.

Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang
berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi
ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR).

Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia
muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya
thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis.

Striational antibodies jarang ditemukan pada penderita dengan negative anti-AchR.


Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menentukan prognosis pada MG, seperti pada
kelompok MG tertentu, dengan titer antibody yang tinggi berkaitan dengan penyakit yang
berat. [20]
Imaging 4
1. Chest x-ray (foto roentgen thorak) Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan
lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian
anterior mediastinum.

17

2. Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran
kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma
pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.
3. MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI dapat
digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak.

Gambar 7
CT scan of chest and mediastinum showing thymoma in patient with myasthenia gravis

GAMBAR 4
CT scan of chest showing an anterior mediastinal mass (thymoma) in a patient with
myasthenia gravis

18

Gambaran Rontghen thorak

Pendekatan Elektrodiagnostik
Pendekatan elektrodiagnostik dapat menunjukkan defek transmisi neuromuskuler. Dengan 2
penelitian yang umumnya dilakukan:
A. Repetitive nerve stimulation (RNS), Stimulasi otot secara berulang 2-3 Hz

RNS: General
Alat elektrodiagnostik yang paling sering digunakan pada MG
Neuron yang sengaja di stimulasi secara elektrik 6-10 kali dalam 2 atau 3 Hz
Compound muscle action potential (CMAP) direkam dengan electrode yang dipasang
dipermukaan otot
Cara Pengujian:
Satu di bagian proximal & satunya lagi di bagian distal saraf motorik.
Persarafan pada otot yang lemah

RNS in Myasthenia Gravis


19

Pada otot yang normal tidak ada perubahan pada amplitude CAMP dengan stimulasi saraf
berulang.
Sedangkan pada Myasthenia gravis
Penurunan amplitudo CMAP secara Progressiv dengan 4-5 kali rangsangan.
Pemeriksaan lanjutan bagi yang RNS positif:
Penurunan amplitude CMAP
Ukuran : Lebih dari 10%dalam penurunan amplitudo CMAP
RNS positif pada pasien dengan general MG kira-kira 75 %, jika:
otot di bagian proksimal &secara klinis yang telah diuji
Lebih dari satu otot diuji: Otot yang kuat sering mengalami penurunan yang kurang.

Faktor yang berhubungan dengan kontraksi tetanik juga dapat mempengaruhi temuan RNS.
Kontraksi otot tetanik diikuti oleh 2 tahap yang berbeda:
potensiasi Posttetanic, terjadi pada 2 menit pertama setelah kontraksi tetanik
kelelahan Posttetanic, yang berlangsung 15 menit tambahan setelah potensiasi posttetanic
Selama potensiasi posttetanik, Terkumpulnya kalsium didalam axon terminal yang
menyebabkan tingginya mobilisasi dan pelepasan Ach, yang mengatasi berkurangnya jumlah
AChRs di NMJ dan dengan demikian menyebabkan EPSPs lebih besar dengan rekrutmen
tambahan dari serat otot, mengakibatkan CMAP yang lebih besar. Pada MG, potensiasi ini
dapat menormalkan hasil RNS.
Pada tahap kelelahan posttetanic, NMJ kurang tereksitasi , dan bahkan lebih sedikit
ambang jangkauan EPSPs. Dengan demikian, beberapa pasien dengan kelainan samar-samar
pada RNS selama fase istirahat dapat menunjukkan kelainan yang jelas selama fase kelelahan
posttetanic.
kontraksi tetanik pada otot dapat diperoleh dengan menerapkan stimulasi elektrik ke
saraf pada tingkat 50 per detik untuk 20-30 detik. Meskipun, hal ini sangat nyeri. Kontraksi
dari otot sadar selama 10 detik pada gaya maksimum dapat mencapai tujuan yang sama tanpa
rasa tidak nyaman dan ini lebih disukai.
20

o Diagnostik masalah:
Sensitivitas RNS untuk MG: Sangat berkurang ketika otot distal diuji
RNS adalah positif hanya 50% pasien dengan MG okular.

spesifik Diagnostik :
Respon penurunan terhadap RNS tidak spesifik untuk MG.
Penurunan mungkin juga ditemukan pada:
Gangguan presynap

: Sepert pada LEMS

Penyakit neuron motorik

:termasuk ALS

Miopati

: Myotonia

B. Single-fiber Electromyography (SFEMG).

21

Menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam


serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval
interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu
fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum
perekam). SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa
peningkatan jitter dan fiber density yang normal.

Normal SFEMG

Increased jitter: MG patient

SFEMG lebih sensitive daripada RNS dalam menilai MG. Bagaimanapun, SFEMG secara
teknik lebih sulit dan berketergantungan pada pengalaman dan kreatifitas dari tim ahli. Maka
dari itu, RNS paling banyak dilakukan pada uji neurofisiologi terhadap transmisi
neuromuskular
22

Pemeriksaan terhadap otot yang lemah menggunakan SFEMG lebih berguna daripada
dengan RNS dalam menunjukan transmisi neuromuscular yang abnormal. SFEMG pada
M.extensor digiti minimi (EDC) abnormal 87% pada pasien dengan MG umum. Pemeriksaan
pada kedua otot meningkat sensitivitasnya sebesar 99% . Pada MG ocular, pemeriksaan
terhadap lobus frontalis lebih bermanfaat dari pemeriksaan EDC. Pada bagian frontal
ditemukan hampir 100 % abnormal , Tetapi hanya sekitar 60% ditemukan EDC yang
abnormal.
Pengobatan dengan Ach inhibitor tidak menormalkan SFEMG. SFEMG ditemukan
abnormal hampir 100 % pasien, dimana RNS ditemukan abnormal hanya 44-65%. SFEMG
merupakan pengganti yang tepat untukn ocular RNS pada pasien dengan MG ocular;
Penelitian oleh Padua pada 86 pasien dengan ocular MG menunjukan 100% sensitivitas.
Lagipula SFEMG memiliki spesifisitas yang rendah, dan dapat memberikan hasil positif pada
gangguan neuromuscular lain.

Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis miastenia gravis, antara lain3,4:
Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa
penyakit selain miastenia gravis, antara lain :
o Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika)
o Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring
o Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisii
o Paralisis pasca difteri
o Pseudoptosis pada trachoma
Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis
multipleks.
Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome).
Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot anggota
tubuh bagian proksimal dan disertai dengan ke;emahan relatif pada otot-otot ekstraokular dan
bulbar. Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu kontraksi
23

volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali dihubungkan dengan suatu
karsinoma terutama oat cell carcinoma pada paru.
EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. Defek pada
transmisi neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi ahmbatan
stimulasi pada frekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia gravis terjadi pada
membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik,
dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang
akhirnya sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi.

PENATALAKSANAAN

24

Abbreviations: Ab, antibodies; AChR, acetylcholine receptor; AChE, acetylcholinesterase;


AZA, azathioprine; CFF, cyclophosphamide; IVIg, intravenous immunoglobulin; MMF,
mycophenolate mofetil; MTX, methotrexate; BMG, bulbar MG; GMG, generalized MG;
OMG, ocular MG; RMG, respiratory MG; MuSK, muscle specific kinase; TPE, therapeutic
plasmaexchange.
From:
Neuropsychiatr Dis Treat. 2011; 7: 151160.
Published online 2011 March 22. doi: 10.2147/NDT.S8915

1. ANTIKOLINESTERASE INHIBITORS
Kebanyakan pasien miastenik dapat diperbaiki, tetapi sedikit dapat benar-benar
normal kembali dengan pemberian obat antikolinesterase. Tidak terdapat perbedaan yang
25

besar pada keefektifan diantara berbagai obat antikolinesterase; Piridostigmin peroral ialah
paling luas digunakan di Amerika serikat. Pemberian obat diberikan sesuai toleransi penderita,
biasanya dimulai dosis kecil sampai dicapai dosis optimal.
RUTE &DOSIS

Neostigmine Bromida

Oral
15

(prostigmin bromide)
Neostigmin metyl sulfat

(mg)
Intramuscular

Intra vena

1,5

0,5

2,0

0,7

syrup

(Prostigmin metyl sulfate)


60

60 mg/ml

Pyridostigmin bromida
(Mestinon
bromide,Regonol)
90-180
Pyridostigmin bromida
long acting
(mestinon timespan)
5
Ambenonium chloride
(mytelase chloride)

Note: dosis diatas hanya perkiraan saja.Dosis yang tepat akan ditentukan berdasakan keadaan
klinis pasien (handbook of Myasthenia Gravis 2008)
Apakah Preparat pyridostigmine atau Mestinon sama?
Jawabannya Tidak.
Regular pyridostigmine atau Mestinon dibagi menjadi 2 bentuk :
Mestinon 60 mg. tablets Mestinon Syrup 60 mg./5 ml.
Biasanya efek yang bagus 60 - 90 minutes dan berakhir 3 - 4 jam.
(http://emedicine.medscape.com/article/1171206-clinical)
2. CORTICOSTEROIDS
26

Biasanya digunakan pada kasus MG yang sedang sampai berat yang tidak merespon
secara adekuat terhadap anti-ACHE dan tymektomy. Pengobatan dengan kortikosteroid dalam
jangka yang panjang efektif dan dapat mengurangi keluhan dan dapat menjadi tanda
terjadinya kemajuan pada kebanyakan pasien.

Prednisone
Banyak ahli yang percaya bahwa pemberian prednisone sangat bermanfaat, tetapi yang
lain berpendapat penggunaan obat ini hanya pada kondisi eksaserbasi akut saja untuk
membatasi efek samping penggunaan obat steroid yang kronik. Perbaikan klinis secara
signifikan , yang dihubungkan dengan penurunan jumlah titer antibody, biasanya terjadi 1-4
bulan
Dewasa: 5-60 mg/hr peroral Setiap hari atau 2x sehari-4x sehari
Anak : 0.5-2 mg/kg/hr PerOral setiap hari /dibagi 2x sehari ; tidak melebihi 80 mg/hr

Efek Samping:
Allergic Reactions
Reaksi anaphylactoid atau hypersensitivity, anaphylaxis, angioedema.

Cardiovascular System
bradycardia, cardiac arrest, cardiac arrhythmias, kolapsnya sirkulasi, gagal jantung
congestive, perubahan bentuk EKG dikarenakan defisiensi potassium, edema, embolisme
lemak, hypertensi, hypertrophic cardiomyopathy pada bayi premature, rupture myocardial f
setelah infark miokard, edema pulmonary, syncope, tachycardia, thromboembolism,
thrombophlebitis, vasculitis.

Dermatologic
acne, dermatitis, alopecia, angioedema, edema angioneurotic, atrophy& penipisan
kulit, kulit kering, erythema, facial edema, hirsutisme, mempersulit penyembuhan luka,
27

hipersekresi keringat , purpura, rash, striae, atrophy lemak subcutaneous,striae, telangiectasis,


penipisan rambut kepala , urticaria.

Endocrine
Insufisiensi Adrenal - potensial terbesar disebabkan oleh glukokortikoid potensi tinggi
dengan durasi panjang tindakan (gejala yang terkait meliputi; arthralgia, punuk kerbau,
pusing, hipotensi yang mengancam jiwa, mual, kelelahan parah atau kelemahan), amenore,
perdarahan pasca menopause atau ketidakteraturan menstruasi, penurunan karbohidrat dan
toleransi glukosa, glikosuria, hiperglikemia, hipertrikosis, hipertiroidisme, hipotiroidisme,
meningkatnya kebutuhan insulin atau agen hipoglikemik oral pada penderita diabetes, lipid
abnormal, moon face, keseimbangan nitrogen negatif yang disebabkan oleh katabolisme
protein, unresponsiveness adrenocortical dan hipofisis sekunder (khususnya pada saat stres,
seperti pada trauma, pembedahan atau penyakit), penekanan pertumbuhan pada pasien anak.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit


Gagal jantung kongestif pada pasien yang rentan, retensi cairan, hipokalemia, alkalosis
hipokalemia, alkalosis metabolik, hipotensi atau reaksi seperti shock, kehilangan kalium,
retensi natrium dengan edema
.
Gastrointestinal
perut kembung, sakit perut, anoreksia yang dapat mengakibatkan penurunan berat badan,
sembelit, diare, meningkatnya kadar enzim hati dalam serum (biasanya reversibel setelah
penghentian), iritasi lambung, hepatomegali, meningkatkan nafsu makan dan berat badan,
mual, kandidiasis orofaringeal, pankreatitis, ulkus peptikum dengan perforasi mungkin
disertai perdarahan, perforasi usus kecil dan besar (terutama pada pasien dengan penyakit
inflamasi usus), esofagitis ulseratif, muntah.

Hematologic
anemia, neutropenia
28

.
Musculoskeletal
arthralgia, meningkatkan risiko patah tulang, kehilangan massa otot, kelemahan otot, mialgia,
osteopenia, osteoporosis, fraktur patologis tulang panjang, miopati steroid, ruptur tendon
(terutama dari tendon Achilles), kompresi vertebral patah tulang

Neurological/Psychiatric
amnesia, cemas, hipertensi intrakranial jinak, kejang, delirium, demensia (dicirikan oleh
defisit dalam retensi memori, perhatian, konsentrasi, kecepatan mental dan efisiensi, dan
kinerja kerja), depresi, pusing, kelainan EEG, ketidakstabilan emosional dan mudah marah,
euforia, halusinasi, sakit kepala, gangguan kognisi, insiden gejala kejiwaan yang parah,
peningkatan tekanan intrakranial dengan papilledema (pseudotumor cerebri), meningkatkan
aktivitas motorik, insomnia, neuropati iskemik, kehilangan memori jangka panjang, mania,
perubahan suasana hati, neuritis, neuropati, paresthesia, perubahan kepribadian, gangguan
kejiwaan termasuk psikosis steroid atau kejengkelan yang sudah ada sebelumnya kondisi
kejiwaan, gelisah, skizofrenia, kehilangan memori verbal, vertigo.
Ophthalmic
penglihatan kabur, katarak (termasuk katarak subkapsular posterior), chorioretinopathy serosa
sentral, pembentukan infeksi bakteri, jamur dan virus sekunder, exophthalmos, glaukoma,
peningkatan tekanan intraocular, kerusakan, nervus optikus , papilledema.

Methylprednisolone
Dewasa: 2-60 mg/hari dibagi peroral setiap hari/4x sehari
Pediatric Dosing & Uses: tidak boleh

Efek samping:
Insufisiensi adrenokortikal:

29

Dosis tinggi untuk periode lama dapat terjadi penurunan sekresi endogeneous kortikosteroid
dengan menekan pelepasan kortikotropin pituitary insufisiensi adrenokortikal sekunder.
Efek muskuloskeletal:
Nyeri atau lemah otot, penyembuhan luka yang tertunda, dan atropi matriks protein tulang
yang menyebabkan osteoporosis, retak tulang belakang karena tekanan, nekrosis aseptik
pangkal humerat atau femorat, atau retak patologi tulang panjang.
Gangguan cairan dan elektrolit:
Retensi sodium yang menimbulkan edema, kekurangan kalium, hipokalemik alkalosis,
hipertensi, serangan jantung kongestif.
Efek pada mata:
Katarak subkapsular posterior, peningkatan tekanan intra okular, glaukoma, eksoftalmus.
Efek endokrin:
Menstruasi yang tidak teratur, timbulnya keadaan cushingoid, hambatan pertumbuhan pada
anak, toleransi glukosa menurun, hiperglikemia, bahaya diabetes mellitus.
Efek pada saluran cerna:
Mual, muntah, anoreksia yang berakibat turunnya berat badan, peningkatan selera makan
yang berakibat naiknya berat badan, diare atau konstipasi, distensi abdominal, pankreatitis,
iritasi lambung, ulceratif esofagitis.
Juga menimbulkan reaktivasi, perforasi, perdarahan dan penyembuhan peptik ulcer yang
tertunda.
Efek sistem syaraf:
Sakit kepala, vertigo, insomnia, peningkatan aktivitas motor, iskemik neuropati, abnormalitas
EEG, konvulsi.
Efek dermatologi:
Atropi kulit, jerawat, peningkatan keringat, hirsutisme, eritema fasial, striae, alergi dermatitis,
urtikaria, angiodema.
Efek samping lain:
30

Penghentian pemakaian glukokortikoid secara tiba-tiba akan menimbulkan efek mual,


muntah, kehilangan nafsu makan, letargi, sakit kepala, demam, nyeri sendi, deskuamasi,
mialgia, kehilangan berat badan, dan atau hipotensi.

Methylprednisolone acetate
dosis: 10-80 mg IM 1-2 minggu
Jika diberikan secara peroral sementara, dosis yang diberikan sama seperti dosis IM.
Untuk efek yang panjang, 7x sehari baik oral maupun IM selama 1 minggu

3.IMUNODULATOR

Azathioprine

Onset action
4-8 bulan

Side effects
sering;reaksi alergi(flu-like syndrome)

Cyclosporine
Cyhclopospamid
Mycopenolate

2-3 bulan
Variasi
2-4 bulan

Jarang:hepatotoksik, leucopenia
Toksisitas renal, hypertensi
Leucopenia, rambut rontok,cystitis
Diare,leucopenia ringan

mofetil
.(handbook of myasthenia gravis 2008)
Azathioprine: (Imuran)
Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat ditoleransi dengan baik olehtubuh dan
secara umum memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkandengan obat
imunosupresif lainnya. Respon Azathioprine sangant lambat, denganrespon maksimal
didapatkan dalam 12-36 bulan. Kekambuhan dilaporkan terjadi pada sekitar 50% kasus,
kecuali penggunaannya juga dikombinasikan dengan obatimunomodulasi yang lain.

Initial: 2.5 to 3 mg/kg qd


Maintenance: 1.5 to 2.5 mg/kg qd
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21035148)
31

Efek Samping:
Mual atau muntah Ringan, reaksi alergi berat (ruam; gatal, gatal-gatal, kesulitan bernafas,
sesak di dada, pembengkakan mulut, wajah, bibir, atau lidah); nyeri dada atau sesak, pusing, ,
demam, menggigil, atau sakit tenggorokan persisten; peningkatan buang air kecil atau
menyakitkan; nyeri otot, benjolan merah atau lecet pada lengan, wajah, leher, atau punggung,
mual berlebih atau berkelanjutan, muntah, atau diare; sesak napas, sakit perut, gejala
gangguan fungsi hati (misalnya , urin gelap, kehilangan nafsu makan, tinja pucat, sisi kanan
sakit perut, mata atau kulit tampak kuning), perdarahan yang tidak biasa atau memar;
pertumbuhan yang tidak biasa atau benjolan; kelemahan yang tidak biasa atau kelelahan.

Cyclosporine
Cyclosporine berpengaruh pada produksi dan pelepasan interleukin-2 darisel T-helper. Supresi
terhadap aktivasi sel T-helper, menimbulkan efek pada produksi antibodi. Respon terhadap
Cyclosporine lebih cepatdibandingkan azathioprine. Cyclosporine dapat menimbulkan efek
samping berupa nefrotoksisitas dan hipertensi.
Dosisnya dimulai 5-6 mg/kgbb dibagi menjadi 2 dosis dengan jarak 12 jam.
Setelah mencapai efek yang maksimal dosis diturunkan tapering off 50 mg/hr
.(handbook of myasthenia gravis 2008)

Efek samping:
Sakit kepala, diare, heartburn, gas, peningkatan pertumbuhan rambut pada wajah, lengan, atau
punggung, pertumbuhan jaringan ekstra pada gusi, jerawat, kemerahan, gemetar tak terkendali
dari bagian tubuh Anda, terbakar atau kesemutan di tangan, lengan, kaki, atau kaki, otot atau
nyeri sendi, kram, rasa sakit atau tekanan di wajah, masalah telinga, pembesaran payudara
pada pria, depresi, sulit tidur atau tidur pulas.

32

Efek samping serius:


perdarahan atau memar yang tidak biasa, kulit pucat, kulit atau mata kuning, kejang,
kehilangan kesadaran, perubahan perilaku atau suasana hati, kesulitan mengendalikan gerakan
tubuh, perubahan penglihatan, kebingungan, ruam, bercak ungu pada kulit, pembengkakan
tangan , lengan, kaki, pergelangan kaki, atau kaki bagian bawah

Cyhclopospamid
Secara IV pada kasus MG yang umum,yang sulit sembuh
Secara oral 150-200 mg/hr hingga mencapai 5-10 g untuk meringankan gejala

Efek samping:

SistemPencernaan
Mual, muntah, Anoreksia , perut tidak nyaman,diare, kolitis hemoragik, ulserasi mukosa
mulut dan penyakit kuning terjadi selama terapi.
.
Kulit dan Struktur
Alopecia,Ruam kulit, Pigmentasi pada kulit dan kuku, sindrom Stevens-Johnson dan toksis
nekrolisis epidermal

Hematopoietik Sistem
Leukopenia,neutropenia,Trombositopenia atau anemia ( kadang-kadang ). Efek hematologi
biasanya dapat dibalik dengan mengurangi dosis obat atau karena mengganggu pengobatan.
Pemulihan dari leukopenia biasanya dimulai pada 7 sampai 10 hari setelah penghentian terapi.

Sistem urin
sistitis dan fibrosis VU, Ureteritis hemoragik & nekrosis tubular ginjal
33

Karsinogenesis, Mutagenesis, dan Penurunan Fertilitas.

Sistem Pernapasan
Pneumonitis interstitial, Fibrosis paru interstitial

Mycopenolate mofetil
Dosis = 2gram/hari dibagi menjadi 2 dengan jarak pemberian 12 jam

4. TYMEKTOMI
Apakah thymectomy dan mengapa itu dilakukan?

Thymectomy adalah operasi pengangkatan kelenjar timus. Timus berperan dalam


berkembangnya MG. Timus Tersebut akan dihilangkan dalam upaya untuk memperbaiki
kelemahan yang disebabkan oleh MG, dan untuk menghilangkan thymoma jika ada. Sekitar
10% pasien MG memiliki tumor timus disebut thymoma . Sebagian besar tumor ini adalah
jinak dan cenderung tumbuh sangat lambat, yang suatu waktu bisa menjadi ganas ("kanker").
Siapa yang harus mendapatkan terapi thymectomy?

untuk pasien di bawah usia 60 (kadang-kadang lebih tua) dengan kelemahan MG yang

sedang hingga berat.


Kadang-kadang dianjurkan untuk pasien dengan kelemahan relatif ringan terutama

jika ada kelemahan pada otot pernafasan (bernafas) atau orofaringeal (menelan).
Hal ini juga direkomendasikan untuk semua pasien dengan thymoma.
Kontra indikasi:
pasien dengan kelemahan terbatas pada otot mata(ocular myasthenia gravis).
pasien yang memiliki antibody(+)MuSK, karena terdapat kelainan timus yang
khas, yang sangat berbeda dari banyak tipe MG yang memiliki seropositif
untuk Antibody-ACHR.

Apa tujuan dari sebuah thymectomy?


34

Tujuan neurologis terhadap thymectomy adalah perbaikan secara signifikan pada


pasien yang mengalami kelamahan, pengurangan terhadap obat yang digunakan, merupakan
sebuah remisi permanen yang ideal. (Menghapuskan secara lengkap semua Kelemahan dari
semua pengobatan ).

Sebuah Thymectomy tidak digunakan untuk mengobati penyakit aktif tetapi lebih
diyakini untuk meningkatkan efek jangka panjang. Hal ini mungkin tidak terlihat untuk satudua tahun atau lebih. Sebuah uji penelitian saat ini berlangsung (sebagian didanai oleh
MGFA) untuk memeriksa efek dari thymectomy pada pasien MG. Operasi ini sekarang
dilakukan dengan resiko minimal.
Meskipun tidak terkontrolnya pemeriksaan untuk menilai efektifitas dari timektomi
pada kasus MG , prosedur ini telah menjadi standar pengobatan .
Timektomi telah diajukan sebagai lini terapi pertama pada kebanyakan pasien dengan
MG umum. Penelitian yang sedang dilakukan untuk menentukan apakah timektomi
dikombinasikan dengan terapi prednisone akan lebih bermanfaat dalam mengobati MG tanpa
tymoma daripada hanya cukup dengan prednisone saja.
Pada MG ocular, timektomi akan ditunda hingga 2 tahun untuk diberikan bagi remisi
spontan atau perkembangan MG umum. Apakah timektomi akan dilakukan pada pasien yang
belum dewasa atau pasien yang berusia diatas 55 tahun masih controversial.
Pasien sering mengalami beberapa gejala dini yang bertambah buruk sementara waktu
pasca operasi. Perbaikan klinis biasanya tertunda untuk beberapa bulan hingga tahun.
Pengangkatan yang sempurna pada jaringan timus perlu dipertimbangkan secara luas yang
sepenuhnya penting, diatas bekas lokasi yang kecil yang terdapat kemungkinan untuk
berulang.
Timektomi dapat menyebabkan remisi. Ini dapat berhasil lebih banyak pada pasien
muda dalam jangka waktu yang pendek terkena penyakit ini, hyperplasia timus, gejala yang
lebih berat,tingginya titer antibody,meskipun tingginya titer antibody tidak mesti selalu
dihubungkan dengan hasil akhir yang lebih baik.
Angka remisi meningkat seiring waktu: pada 7-10 tahun setelah pembedahan,
mencapai 40-60 % untuk seluruh pasien kategori kecuali yang disertai dengan timoma JIka
tanpa timoma, 85 % pasien terjadi perbaikan, dan 35 % pasien mencapai remisi tanpa
35

obat.Pada penelitian Nieto, angka remisi pada pasien dengan hyperplasia timus 42 % jika
dibandingkan dengan pasien dengan timoma 18%.

Klasifikasi Timektomi menurut MGFA, sebagai berikut:


T-1 transcervical thymectomy Basic; extended
T-2 videoscopic thymectomy - Classic or VATS (video-assisted thoracic surgery)
thymectomy; VATET (video-assisted thoracoscopic extended thymectomy)
T-3 transsternal thymectomy Standard; extended
T-4 transcervical and transsternal thymectomy

Transsternal Thymectomy.
Insisi: Vertikal (memanjang) pada dada anterior, sternum (tulang dada) adalah membelah
secara vertikal. Penghilangan timus: bagian Dada dan leher daripada timus dikeluarkan
melalui insisi ini.bentuknya memanjang: Lemak terletak di bagian depan dada sebelah timus
akan dikeluarkan juga. Beberapa MG yang terletak di sentral pembedahan leher dengan
teknik sternal juga menjamin bagian timus di leher dikeluarkan juga.
Thymoma: Sebagian merekomendasikan pendekatan transsternal untuk menghilangkan
thymoma.
Transcervical Thymectomy
Incision: Transverse (horizontal) across the lower neck.
Thymus Removal: The chest portion of the thymus is removed through this
incision.
: The extended form allows improved exposure of the thymus in the
chest with more complete removal of the thymus. Although the adjacent
fat is also removed, less is removed than in the extended transsternal
thymectomy.
Videoscopic (VATS) Thymectomy
Incision: Beberapa insisi kecil di sebelah kanan atau kiri dada.
36

Pengangkatan timus: Digunakan Instrumen serat optic . Ini adalah tabung kecil fleksibel
dengan cahaya dimana bisa dilalui benda kecil. Jumlah timus dan lemak yang dihilangkan
bervariasi.
Extended Form: Pada bentuk VATET,insisi dilakukan pada kedua sisi dada sama seperti di
leher, untuk pengangkatan timus lebih lengkap

5 . PLASMAPARESIS (PLASMA EXCHANGE)

Apa yang dimaksud plasmapheresis?


Plasmapheresis adalah suatu prosedur dimana darah dipisahkan ke dalam sel
dan plasma (cairan).
Plasma akan dihilangkan dan diganti dengan plasma beku segar, produk darah
yang disebut albumin
dan / atau pengganti plasma. Prosedur sering disebut sebagai pertukaran plasma

Mengapa harus mendapatkan terapi plasmapheresis?Plasmapheresis mungkin


disarankan untuk
beberapa alasan:

Untuk menstabilkan penurunan yang cepat dalam kekuatan otot.


Untuk mengurangi kelemahan otot yang sedang sampai berat sebelum operasi.
Untuk menambahkan pengobatan selanjutnya jika terapi saat ini tidak
memadai dalam mengontrol penyakit.
.

Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilkolin secara efektif. Respon dari

terapi ini adalah menurunnya titer antibodi.

37

PE paling efektif digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang
menguntungkan menjadi prioritas. Terapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki atau
sedang mengalami masa krisis. PE dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan menjalani
thymektomi atau pasien yang kesulitan menjalani periode postoperative.
Dose: 4-6 kali pengobatan selama 6-14 hari , atau
1-2 kali dalam seminggu sampai terdapat kemajuan dan naik secara bertahap.

Protokol PLEX tergantung individu


Pemberian bisa melalui vena di tangan,atau lewat central line.

Efek samping:
Hipotensi,rasa pusing, dizziness, penglihatan kabur, parasaaan dingin,keringetan,keram perut

Indikasi:

Pasien MG akut
Pre-thymectomy pada pasien dengan keterlibatan respiratory atau bulbar
Tidak untuk pengobatan jangka panjang.
Mungkin Lebih efektif bagi MG krisis

Manfaat :

Onset kerjanya sangat cepat (3-10 hari )

Kekurangan :
Memerlukan peralatan dan petugas khusus
Komplikasi sering terjadi pada usia lanjut
Harganya mahal
38

Manfaatnya hanya sebentar<hitungan minggu


Efek sampingnya lebih banyak daripada imunoglobulin

6. IVIG
Mengapa harus diobati dengan IVIG?

IVIG mungkin diresepkan bagi seorang individu dengan MG untuk satu dari beberapa
alasan. Indikasi pertama untuk digunakan mungkin untuk pasien rumah sakit yang sakit berat
dan mungkin tidak merespon secara adekuat terhadap terapi lain. Beberapa pasien MG yang
sedang dirawat dengan IVIG telah meningkat dengan cepat, sehingga memungkinkan untuk
terapi lain. Pasien di rumah yang mengalami gejala yang signifikan (masalah berbicara,
menelan atau berjalan) meskipun pengobatan agresif dengan terapi dan obat lain dapat
dipertimbangkan untuk pengobatan dengan IVIG juga.
Dosis= 1-2 mg/kg selama 2-5 hari
Apa yang dimaksud dengan IVIG?
IVIG adalah intravena immune globulin. Ia juga dikenal sebagai gamma globulin.
IVIG telah digunakan selama puluhan tahun dalam pengobatan modern serta dalam
pengobatan berbagai penyakit infeksi atau inflamasi. Pada pasien yang kurang antibodinya
diperlukan untuk melawan infeksi, IVIG lah yang menggantikan antibodi yang hilang
tersebut.
IVIG digunakan juga dalam pengobatan berbagai gangguan autoimun. Selama dua
dekade terakhir, IVIG telah digunakan secara luas dalam pengobatan beberapa gangguan
neurologis autoimun, termasuk Miastenia Gravis. Ada indikasi bahwa IVIG adalah
pengobatan yang efektif untuk beberapa pasien dengan Myasthenia Gravis autoimun
Bagaimana IVIG bekerja?
IVIG tampaknya mempengaruhi fungsi atau produksi antibodi dalam sistem kekebalan tubuh.
Mekanisme yang tepat tentang cara IVIG berhasil mengobati Myasthenia Gravis dan
gangguan autoimun lainnya tidak sepenuhnya dipahami.
Apakah ada efek samping yang terjadi dengan pengobatan IVIG?
39

Pada sebagian besar, IVIG dianggap cukup aman. Namun, ada beberapa efek samping yang
mungkin terjadi. Beberapa pasien mengalami sakit kepala, menggigil dan sakit selama infus.
Perlambatan infus dan menggunakan obat-obatan untuk meringankan gejala-gejala ini dapat
membantu.
Beberapa pasien akan mengalami kelelahan, demam atau mual yang dapat bertahan hingga 24
jam setelah infus. Beberapa pasien mungkin mengalami sakit kepala migrain, meningitis
aseptik, reaksi kulit atau reaksi tipe alergi yang lebih parah. Karena IVIG adalah protein
berkonsentrasi tinggi, kadang-kadang dapat mengganggu aliran darah dan pembekuan. Kasus
yang jarang dari stroke, serangan jantung, dan pembekuan pembuluh darah telah dilaporkan.

Bagaimana IVIG diberikan?


Pengobatan IVIG diberikan secara intravena. Obat ini diinfus secara perlahan selama
beberapa jam. Dosis didasarkan pada berat badan individu. Banyak pasien yang diobati
dengan serangkaian infus selama tiga sampai lima hari. Pasien lain mungkin memiliki interval
infus bahkan jauh berbeda. Pasien yang dirawat dengan terapi jangka panjang mendapatkan
infus tunggal setiap beberapa minggu.
Pasien yang sangat lemah yang dirawat di rumah sakit. Mungkin memerlukan Satu
atau dua minggu sebelum pasien merasa terjadinya perbaikan, meskipun ini bervariasi dari
pasien ke pasien. Lamanya perbaikan dari IVIG biasanya terbatas pada beberapa minggu
hingga beberapa bulan.
Mekanisme kerja dari IVIG belum diketahui secara pasti, tetapi IVIG diperkirakan
mampu memodulasi respon imun. Reduksi dari titer antibody tidak dapat dibuktikan secara
klinis, karena pada sebagian besar pasien tidak terdapat penurunan dari titer antibodi.
IVIg lebih berharga dan efektif dan secara klinik pilihzn lebih bagus dari
plasmaparesis. Menjadi pilihan terapi yang lebih baik bagi pasien yg lanjut usia an dengan
penyakit komorbid yang kompleks, seperti gagal nafas akut.(emedicine)

40

IVIg direkomendasikan bagi MG yang krisis, pasien yang mengalami kelemahan yang
berat yang mendapatkan pengawasan sedikit dari agen lain. Atau sebagai pengganti plasma
dengan dosis 1 g/ kg(emedicine)

DAFTAR PUSTAKA
Engel, A. G. MD. Myasthenia Gravis and Myasthenic Syndromes. Ann Neurol 16: Page: 519534. 1984.
Lewis, R.A, Selwa J.F, Lisak, R.P. Myasthenia Gravis: Immunological Mechanisms and
Immunotherapy. Ann Neurol. 37(S1):S51-S62. 1995.
Ngoerah, I. G. N. G, Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlanga University Press. Page: 301305. 1991.
Howard, J. F. Myasthenia Gravis, a Summary. Available at :
http://www.ninds.nih.gov/disorders/myasthenia_gravis/detail_myasthenia_gravis.htm.
Accessed : March 22, 2008.
5.Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A, Vincent A. Auto-antibodies
to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine
receptor antibodies. Nat Med. Mar 2001;7(3):365-8. [Medline].
6. Murray, R.K, Granner, D.K, Mayes, P.A. Biokimia Harper: Dasar Biokimia Beberapa
Kelainan Neuropsikiatri. Edisi 24. EGC. Jakarta. Page: 816-835. 1999.

7. Aashit K Shah. Myasthenia gravis. Wayne State University. Detroit Medical Center
41

Contributor Information and Disclosures. Update Jan 15, 2009. Available at:
http://www.emedicine.medscape.com/article1171206.overview. accessed: Oct 31, 2009.

8. Gold R, Hohlfeld R, Toyka KV. Review: Progress in the treatment of myasthenia gravis.
Publish May, 2008. St. Josef Hospital, Ruhr University Bochum, Germany Available at :
http://www.medscape.com/viewarticle/581685_2. Accessed : Oct 31, 2009.

Goldenberg WD. Myasthenia gravis. King county hospital center and Suny downstate medical
center. http://www.emedicine.medscape.com/article793136-overview. accessed: Oct 31, 2009.
Awwad H. Myasthenia gravis. Department of Ophthalmology, University of Texas
Southwestern Medical Center at Dallas. Available at.
http://www.emedicine.medscape.com/article1216417-overview. update July 31, 2007.
accessed: Oct 31, 2009.

Zinman L, Bril V. IVIG treatment for myasthenia gravis: effectiveness, limitations, and novel
therapeutic strategies. Ann N Y Acad Sci. 2008;1132:264-70. [Medline].

[Best Evidence] Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia


gravis. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD002277. [Medline].

Stickler DE, Massey JM, Sanders DB. MuSK-antibody positive myasthenia gravis: clinical
and electrodiagnostic patterns. Clin Neurophysiol. Sep 2005;116(9):2065-8. [Medline].

Oh SJ, Dhall R, Young A, Morgan MB, Lu L, Claussen GC. Statins may aggravate
myasthenia gravis. Muscle Nerve. Sep 2008;38(3):1101-7. [Medline]. [Full Text].

. Romi F, Skeie GO, Gilhus NE. Striational antibodies in myasthenia gravis: reactivity and
possible clinical significance. Arch Neurol. Mar 2005;62(3):442-6. [Medline]
42

16.Romi F, Skeie GO, Gilhus NE. Striational antibodies in myasthenia gravis: reactivity and
possible clinical significance. Arch Neurol. Mar 2005;62(3):442-6. [Medline].
17. Harsono, 2005. Buku Ajar Neurologi Klinik PERDOSSI. Yogyakarta:Gadjah Mada
University Press. Hal. 327-332

43