FUNDAO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

DEPARTAMENTO DE CINCIAS ECONMICAS,

ADMINISTRATIVAS E CONTBEIS DCEAC
CURSO DE CINCIAS ECONMICAS

IMPACTO DOS CUSTOS ECONMICOS DIRETOS MDICOS DE DOENAS

TABACO-RELACIONADAS SOBRE O GASTO FEDERAL ANUAL EM SADE
PBLICA NO BRASIL
(VERSO FINAL)

Leandro Pinheiro Vieira

RIO GRANDE
NOVEMBRO/2005

LEANDRO PINHEIRO VIEIRA

IMPACTO DOS CUSTOS ECONMICOS DIRETOS MDICOS DE DOENAS

TABACO-RELACIONADAS SOBRE O GASTO FEDERAL ANUAL EM SADE
PBLICA NO BRASIL

Monografia apresentada como requisito parcial

para obteno do grau de bacharel em Cincias
Econmicas, pela Fundao Universidade
Federal do Rio Grande.
Orientador: Prof. Dr. Cassius Rocha de
Oliveira.

RIO GRANDE
NOVEMBRO/2005

RESUMO

O tabagismo constitui um dos mais (se no o mais) graves problemas de sade pblica da
atualidade, que transcende apenas a questes sanitrias, uma vez que causa efeitos
econmicos relevantes sobre as economias, os quais possuem carter ambguo. Por um lado,
traz benefcios econmicos decorrentes da produo, industrializao e comercializao de
tabaco (principalmente para os pases grandes produtores); E, por outro, causa uma srie de
malefcios decorrentes do consumo desse produto que geram considerveis custos
econmicos e ambientais s diversas economias nacionais, inclusive ao Brasil, os quais
somente em termos de gastos em sade pblica j so significativos. Nesse contexto, o
objetivo deste trabalho foi estimar o impacto econmico dos custos diretos mdicos de
doenas tabaco-relacionadas sobre o gasto federal anual em sade pblica no Brasil, efetuado
no mbito do SUS. Utilizou-se um mtodo quantitativo de modelagem econmica,
recorrendo-se, simultaneamente, com adaptaes, a um mtodo que faz parte da Metodologia
dos Custos Econmicos da Doena (CdD) ou Costs of Illness. O custo direto mdico dessas
doenas, apenas em termos de gastos com internaes, no ano de 2004, foi estimado, de
forma conservadora (subestimada), em R$ 327.665.725,20, relativo cerca de 576.471 casos
de internamento, o que representou cerca de 1,2% da despesa total em sade pblica efetuada
pelo Governo Federal e a 0,6% dos gastos totais em sade pblica no pas, em 2003, e, indose mais alm, representou algo em torno de 0,02% do Produto Interno Bruto (PIB) do pas,
em 2004. Concluindo-se, portanto, que, alm de serem uma causa importante de internao
hospitalar no pas, tais enfermidades so tambm responsveis por um gasto considervel por
parte do Governo Federal, e, assim, especulando-se que grandes volumes de recursos
poderiam ser economizados, tornando possvel aferi-los a outros fins, caso se pudesse reduzir
a prevalncia desse comportamento de risco no pas; E que, baseado nas evidncias
disponveis, existe grande chance de que, efetivamente, os custos totais do tabagismo possam
se igualar ou, at mesmo, superarem os benefcios econmicos gerados por ele s economias,
inclusive no caso do Brasil.
Palavras-chave: Custos Econmicos da Doena; Custos Diretos Mdicos; Tabacorelacionadas; Tabagismo; Prevalncia; Brasil.

SUMRIO

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LISTA DE TABELAS.......................................................................................................... vii
LISTA DE QUADROS.........................................................................................................

viii

LISTA DE FIGURAS...........................................................................................................

ix

LISTA DE GRFICOS.........................................................................................................

RESUMO..............................................................................................................................

xii

1 INTRODUO..................................................................................................................

2 ASPECTOS GERAIS DO TABAGISMO.........................................................................

2.1 Aspectos histricos.......................................................................................................

2.1.1 Histria do tabaco/tabagismo no mundo..............................................................

2.1.2 Histria do tabaco/tabagismo no Brasil................................................................

10

2.2 Epidemiologia..............................................................................................................

11

2.2.1 Consumo de tabaco..............................................................................................

11

2.2.2 Prevalncia do tabagismo.....................................................................................

15

2.3 Doenas tabaco-relacionadas.........................................................................................

19

2.3.1 Substncias qumicas do cigarro...........................................................................

20

2.3.2 Substncias qumicas da fumaa do cigarro..........................................................

22

2.3.3 Doenas associadas ao tabagismo..........................................................................

25

2.3.4 Morbidade e mortalidade atribudas ao tabagismo.................................................

30

2.4 Aspecto Ambientais do tabaco.......................................................................................

33

3 ASPECTOS ECONMICOS DO TABAGISMO..............................................................

37

3.1 Cenrio econmico do tabaco/tabagismo.......................................................................

37

3.2 Benefcios econmicos do tabaco/tabagismo.................................................................

41

3.3 Custos econmicos do tabagismo...................................................................................

49

4 ECONOMIA DA SADE: UMA ABORDAGEM SOBRE OS CUSTOS

ECONMICOS DA DOENA.............................................................................................

53

4.1 Custos econmicos da doena........................................................................................

4.1.4 Referencial terico.................................................................................................
4.1.2 Aspectos metodolgicos........................................................................................
4.1.3 Evidncia emprica................................................................................................
5 MTODO............................................................................................................................

54
54
60
64
69

5.1 Abordagem.....................................................................................................................

70

5.2 Fonte e natureza dos dados.............................................................................................

70

5.2.1 Dados de gastos hospitalares..................................................................................

71

5.2.1.1 Limitaes...................................................................................................

73

5.2.2 Dados sobre percentuais de risco atribuvel populao (RAP)............................ 76

5.3 Clculo das estimativas..................................................................................................

76

5.4 Resultados estilizados.....................................................................................................

82

6 CONSIDERAES FINAIS..............................................................................................

91

7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................................

97

LISTA DE TABELAS

Pgina
TABELA 1 - CONSUMO DE RVORES NA FUMICULTURA (REGIO SUL) SAFRAS 1990/91-1997/98..................................................................................................... 35
TABELA 2 - MAIORES PRODUTORES MUNDIAIS DE FUMO 2003.........................

38

TABELA 3 - PRINCIPAIS EXPORTADORES DE FUMO (VOLUME) (t) 1994-1998..

40

TABELA 4 - PRINCIPAIS IMPORTADORES DE FUMO (VOLUME) (t) - 1994-1998...

41

TABELA 5 - CIGARROS E OS IMPOSTOS (BRASIL) 2003.......................................... 46

TABELA 6 - CIGARROS E AS MARGENS DE RECEITAS (BRASIL) - 2003................

46

TABELA 7 - DISTRIBUIO DA RENDA BRUTA (BRASIL) 2003............................

47

TABELA 8 - FATURAMENTO TOTAL DO SETOR FUMAGEIRO (BRASIL) 2003... 47

TABELA 9 - EMPREGOS NO SETOR FUMAGEIRO (BRASIL) - 2003-2004.................

48

TABELA 10 - INTERNAES ATRIBUVEIS S DOENAS TABACORELACIONADAS- 2004.......................................................................................................

83

TABELA 11 - CUSTOS DE INTERNAES COM DOENAS TABACORELACIONADAS - 2004......................................................................................................

85

TABELA 12 - NMERO E CUSTOS DE INTERNAES POR TODAS AS CAUSAS

POR CATEGORIA DE PROBLEMAS DE SADE 2004................................................

86

LISTA DE QUADROS

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QUADRO 1 - COMPARAO ENTRE DEPENDNCIA DE NICOTINA E DE
OUTRAS DROGAS............................................................................................................... 26
QUADRO 2 - TIPOLOGIA DE CUSTOS EM AVALIAO ECONMICA.................... 60
QUADRO 3 - DOENAS TABACO-RELACIONADAS CONSIDERADAS NO
CLCULO E SEUS RESPECTIVOS PERCENTUAIS DE CASOS ATRIBUVEIS AO
TABAGISMO ATIVO........................................................................................................... 78
QUADRO 4 - DOENAS TABACO-RELACIONADAS CONSIDERADAS NO
CLCULO DE FORMA AGREGADA................................................................................ 80

LISTA DE FIGURAS

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FIGURA 1 - CONSUMO DE CIGARROS NO MUNDO - 1970-1992................................ 12
FIGURA 2 - CONSUMO AGREGADO DE CIGARROS BRASIL - 1980-1996................

13

FIGURA 3 - NDICE DE CONSUMO DOS CIGARROS BRASILEIROS - 1983-1994....

14

FIGURA 4 - CONSUMO PER CAPITA DE CIGARROS NA POPULAO ACIMA

DE 15 ANOS, BRASIL - 1980-2001..................................................................................... 15
FIGURA 5 - PREVALNCIA DE FUMO ESPECFICA POR GNERO E REGIES
CONFORME A OMS - 1995................................................................................................. 17
FIGURA 6 - PREVALNCIA DE TABAGISMO (%) NO BRASIL POR SEXO,
GRUPOS ETRIOS E ZONA URBANA/RURAL -1989.................................................... 18
FIGURA 7 - PREVALNCIA DO USO DE TABACO NA VIDA ENTRE ESCOLARES
DE 10 A 18 ANOS EM 10 CAPITAIS BRASILEIRAS - 1987-1988-19931997........................................................................................................................................ 19
FIGURA 8 - NUS GLOBAL DE DOENAS E LESES ATRIBUIDAS AO
TABAGISMO POR REGIO -1990..................................................................................... 32
FIGURA 9 - RECEITA DE TRIBUTAO SOBRE CIGARROS COMO
PERCENTAGEM DO TOTAL DE RECEITA TRIBUTRIA DOS GOVERNOS DE
PASES DA EUROPA E SIA CENTRAL.......................................................................... 45

LISTA DE GRFICOS

Pgina
GRFICO 1A - NMERO DE INTERNAES POR PATOLOGIA COMO
PERCENTUAL (%) DO TOTAL DE INTERNAES ATRIBUVEIS S DOENAS
TABACO-RELACIONADAS - NEOPLASIAS MALGNAS 2004................................ 87
GRFICO 1B - NMERO DE INTERNAES POR PATOLOGIA COMO
PERCENTUAL (%) DO TOTAL DE INTERNAES ATRIBUVEIS S DOENAS
TABACO-RELACIONADAS - DOENAS DO APAR. RESPIRATRIO E DO
DIGESTIVO 2004..............................................................................................................

87

GRFICO 1C - NMERO DE INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO TOTAL DE INTERNAES ATRIBUVEIS S DOENAS
TABACO-RELACIONADAS - DOENAS DO APAR. CIRCUL. E DO SIST.
NERVOSO 2004................................................................................................................

88

GRFICO 2 - NMERO DE INTERNAES POR GRUPO DE PATOLOGIAS

COMO PERCENTUAL (%) DO TOTAL DE INTERNAES ATRIBUVEIS S
DOENAS TABACO-RELACIONADAS - 2004...............................................................

88

GRFICO 3A - CUSTO COM INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO CUSTO TOTAL COM INTERNAES ATRIBUVEIS S
DOENAS TABACO-RELACIONADAS - NEOPLASIAS MALGNAS 2004............

89

GRFICO 3B - CUSTO COM INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO CUSTO TOTAL COM INTERNAES ATRIBUVEIS S
DOENAS TABACO-RELACIONADAS - DOENAS DO APAR. RESPIRATRIO
E DO DIGESTIVO 2004...................................................................................................

89

GRFICO 3C - CUSTO COM INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO CUSTO TOTAL COM INTERNAES ATRIBUVEIS S
DOENAS TABACO-RELACIONADAS - DOENAS DO APAR. CIRCUL. E DO
SIST. NERVOSO 2004......................................................................................................

90

Pgina
GRFICO 4 - CUSTO COM INTERNAES POR GRUPO DE PATOLOGIAS
COMO PERCENTUAL (%) DO CUSTO TOTAL COM INTERNAES
ATRIBUVEIS S DOENAS TABACO-RELACIONADAS 2004.............................. 90

1 INTRODUO

Os homens, desde os primrdios, fazem uso de plantas, sobretudo, daquelas que,

supostamente, produzem efeitos medicinais, nesse sentido, TOSCANO JUNIOR (2001, p. 7)
afirma que (...) em Shanidar, no norte do Iraque, h 60 mil anos, o homem de Neanderthal j
tinha conhecimento de pelo menos oito plantas de comprovado valor medicinal. No entanto,
atualmente, no necessariamente, o uso que se faz de determinadas plantas possui unicamente
fins teraputicos (SOUZA, 2003).
Encaixam-se neste ltimo tipo, o uso das plantas do gnero nicotiana, cujas folhas
dessecadas constituem o tabaco ou fumo, o qual usado de diversas formas, mascado,
cheirado, entre outras, mas que, seguramente, o modo mais difundido o fumado,
constituindo, assim, o tabagismo (uso regular de tabaco, numa definio concisa) (BOEIRA e
GUIVANT, 2003; SOUZA, 2003).
Durante muito tempo, esse hbito foi visto como uma opo por um estilo de vida,
porm, nos dias de hoje, reconhecido como uma doena causada pela dependncia de uma
substncia, a nicotina, a qual leva milhes de pessoas a passarem anos se expondo a mais de
4.700 substncias txicas que causam graves doenas incapacitantes e fatais, como o cncer,

as doenas cardiovasculares e as doenas pulmonares obstrutivas crnicas, constituindo-se,

assim, em um dos mais graves problemas de sade pblica peculiar somente espcie
humana (MENEZES, 2004; MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Isso pode ser corroborado pela ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS)
apud ROSEMBERG (1987, p. 6) apud HACK [199?]1, que afirma: O tabagismo o maior
problema de sade pblica do mundo atual e um dos maiores desafios com que se defronta a
medicina preventiva do nosso tempo. O controle do hbito de fumar cigarros far mais pelo
homem e pela sua expectativa de vida do que qualquer outra ao preventiva..
E, ainda, segundo essa organizao, a cada ano morrem cerca de 5 milhes de pessoas
mundialmente devido ao consumo tabagista, e estima-se que se a atual tendncia de consumo
for mantida, nos prximos 30 a 40 anos, quando os fumantes de hoje atingirem a meia-idade
essa pandemia ser responsvel por aproximadamente 10 milhes de mortes. No Brasil,
segundo a ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (OPAS), tal nmero de 200
mil mortes ao ano (MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Contudo, os debates envolvendo o consumo de tabaco estendem a dimenso do
problema para alm de apenas o aspecto da sade pblica, uma vez que sua produo e
consumo tm um forte impacto nos recursos sociais e econmicos das naes (principalmente
as grandes produtoras), passando aqueles a incorporarem tambm questes polticas, sociais,
econmicas e ambientais, alm das sanitrias (BOEIRA e GUIVANT, 2003; HACK, [199?]).
Assim, sob a tica econmica, no centro da discusso se encontra, de um lado, a
contribuio do tabaco s vrias economias nacionais, incluindo gerao de emprego e renda,
comrcio exterior e tributao; E, de outro, os custos econmicos dos malefcios por ele
causados, como os gastos associados ao tratamento de doenas relacionadas ao seu consumo a

Ao longo deste trabalho, em algumas referncias de datas foi usado o ponto de interrogao, devido ao fato
de no ter se conseguido identificar a data certa desses documentos, sendo usado esse recurso principalmente
para indicar dcada e ano provvel, por exemplo, [199?] e [2000?], respectivamente.

encargo dos governos desses pases, perdas econmicas, como queda de produtividade,
aposentadorias precoces, incndios, entre outros, alm dos custos relacionados ao impacto
ambiental, como poluio, desmatamento e degradao do solo (COMISSO EUROPIA,
OMS e BANCO MUNDIAL, 2003a).
Quanto a esses benefcios da produo, comercializao e consumo de tabaco, de
forma bruta, inquestionavelmente eles existem e so relativamente fceis de serem obtidos em
documentos oficiais e relatrios estatsticos. J a medio desses custos tem sido motivo de
grandes debates e tentativas de quantificao em todo o mundo (principalmente nos EUA)
(BARROS, 2001).
No final das contas, de forma lquida, ser que os benefcios econmicos propiciados
pelo consumo tabagista, ainda superam os custos causados por ele s economias e a
sociedade?
Com efeito, somente os custos de ateno direta sade decorrente do tabaco so
considerveis, nos pases de alta renda, calcula-se que o gasto anual com assistncia sade
conseqente de doenas causadas pelo tabagismo corresponda a um percentual entre 6% e
15% do custo total em sade; Enquanto que nas naes de baixa renda, provavelmente por seu
consumo ter iniciado mais tardiamente, esse gasto representa uma parcela inferior do custo
sanitrio total (MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Especificamente, no caso do Brasil, estimativas realizadas pelo Instituto Nacional do
Cncer (INCA) publicadas em 2000, evidenciaram que o governo brasileiro gastaria mais
com doenas tabaco-relacionadas do que arrecadaria com impostos sobre o tabaco, na
proporo de 1,5 para 1,0 (COSTA, [200?]).
Nesse contexto, observa-se a importncia do problema de pesquisa, a partir da
percepo de que atravs da estimao dos custos diretos mdicos, mesmo apenas em termos
de gastos com internaes, de doenas relacionadas ao tabagismo que recaem sobre o sistema

pblico nacional de sade (Sistema nico de Sade - SUS), pode-se avaliar, pelo menos
parcialmente, o nus que essa pandemia representa ao Governo Federal, em termos de gastos
com sade pblica.
Podendo, ainda, desde que tenha um prosseguimento para estimar valores menos
conservadores (subestimados), um estudo deste tipo, vir a subsidiar anlises de custobenefcio2 e de custo-efetividade3 de polticas e medidas em sade pblica que visem a
reduzir o consumo tabagista no pas, alm de poder contribuir para, quem sabe, uma futura
quantificao dos custos totais do tabagismo sociedade brasileira, podendo, assim,
colaborar, de forma significativa, para uma futura avaliao dos custos e dos benefcios de
todo o complexo produtivo do tabaco economia nacional (LUNES, 2004).
Sendo assim, quanto o Governo Federal gasta anualmente com os custos econmicos
diretos mdicos de doenas relacionadas ao consumo tabagista, e qual a significncia desses
gastos em relao despesa nacional total em sade pblica no pas?
Diante do problema exposto, este trabalho tem por objetivo, de forma geral, estimar o
impacto econmico dos custos diretos mdicos de doenas tabaco-relacionadas sobre o gasto
federal anual em sade pblica no Brasil, efetuado no mbito do SUS, e, mais
especificamente, quantificar os custos diretos mdicos (somente com internaes) dessas
doenas a encargo dessa esfera governamental, no perodo de um ano, e, em seguida, avaliar a
significncia desses custos perante o gasto nacional total em sade pblica, no mesmo
perodo.
A fim de se atingir esses objetivos, utilizou-se um mtodo quantitativo de modelagem
econmica, recorrendo-se, simultaneamente, com adaptaes, ao mtodo mais usado na
2

Segundo LUNES, 2002, este tipo de instrumento destina-se a avaliar a viabilidade econmica de projetos
sociais, tendo por objetivo mostrar a relao entre os custos totais de cada programa e os benefcios diretos e
indiretos gerados.

Segundo LUNES, 2002, este tipo de instrumento destina-se escolha da melhor estratgia para atingir um
determinado objetivo, sendo sempre um estudo comparativo de alternativas de interveno diferentes para
executar uma mesma ao.

literatura disponvel para estimao dos custos diretos mdicos de doenas, que consiste na
considerao da proporo de co-morbidades (doenas derivadas) atribuveis a essa doena
principal (ou fator de risco) e a multiplicao desses valores percentuais pelo custo de
tratamento dessas doenas derivadas, este mtodo faz parte da Metodologia dos Custos
Econmicos da Doena (CdD) ou Costs of Illness. Em seguida, analisa-se a
representatividade desses custos comparando-os percentualmente com a despesa total em
sade pblica.
A organizao deste trabalho est disposta, alm deste captulo introdutrio, da
seguinte forma:
No segundo captulo, procurou-se descrever alguns aspectos gerais do tabagismo,
expondo-se a sua origem e evoluo, seu consumo e prevalncia no mundo e no Brasil, as
substncias constantes no cigarro e na fumaa dele, e as principais doenas tabacorelacionadas, alm do impacto ambiental da produo e consumo de tabaco.
O terceiro captulo expe os principais aspectos econmicos do tabagismo,
evidenciando o atual cenrio produtivo e econmico do tabaco, os potenciais benefcios e
custos do consumo desse produto.
No quarto captulo, apresentou-se uma reviso da literatura de Economia da Sade
referente aos custos econmicos da doena, abordando-se o referencial terico, os aspectos
metodolgicos de estimao, assim como alguns trabalhos empricos disponveis sobre custos
de enfermidades.
No quinto captulo, buscou-se detalhar o mtodo empregado, demonstrando-se a
seqncia metodolgica aplicada, bem como as estimativas obtidas, de forma estilizada.
Por fim, o sexto captulo discute as constataes observadas ao longo do trabalho
sobre o tabagismo, assim como os resultados obtidos nas estimativas.

2 ASPECTOS GERAIS DO TABAGISMO

Este captulo procura expor as origens e evoluo do tabagismo, seu consumo e

prevalncia no mundo e no Brasil, as substncias constantes no cigarro e na fumaa dele e as
principais doenas tabaco-relacionadas, alm do impacto ambiental do plantio e consumo de
tabaco.

2.1 Aspectos histricos

2.1.1 Histria do tabaco/tabagismo no mundo

A origem exata do tabaco ou nicotiana tabacum4 (nome cientfico), permanece

desconhecida pelas pesquisas e histria, no entanto, existem pelo menos duas teorias
pretendendo elucidar o surgimento e a difuso da fumicultura pelo mundo (SEFRIN, 1995).

Esta denominao cientfica foi dada pelo botnico Jacques Dalchamp. A palavra nicotiana deriva do nome
do embaixador da Frana em Portugal, Jean Nicot (considerado o difusor do tabaco pela Europa) em sua
homenagem, enquanto o nome complementar tabacum vem do nome do instrumento utilizado para aspirar a
fumaa pelos ndios do Haiti, o tabacum (SAIDEMBERG, 2001).

A primeira teoria, mais difundida e aceita, afirma que essa planta teria sido originado
nas Amricas. Enquanto a segunda defende que seria de origem asitica, onde o tabaco
designaria de certas plantas j fumadas, provavelmente em cachimbos, desde o sculo IV
(FERRARI, 2003).
Segundo a primeira, verso mais aceita inclusive pela Associao Brasileira da
Indstria do Fumo (ABIFUMO) e pela Associao dos Fumicultores do Brasil (AFUBRA), as
quais se baseiam principalmente nas pesquisas de NARDI (1985, p. 5) apud SOUZA (2003),
que concluem: (...) a planta nasceu provavelmente nos vales orientais dos Andes Bolivianos
e se difundiu no atual territrio brasileiro, atravs das migraes indgenas, sobretudo tupiguarani. Ainda, existem indcios de que os indgenas americanos usavam o tabaco como
planta sagrada nas cerimnias mgico-religiosas e em momentos de grande deciso, com os
de guerra e paz (FERRARI, 2003).
Essa verso corroborada por COSTA e SILVA (1990) apud SOUZA (2003), os quais
defendem que o uso do tabaco surgiu aproximadamente no ano 1000 a.C., nas sociedades
indgenas da Amrica Central, em rituais mgico-religiosos.
Tais indcios demonstram, atravs de desenhos do sculo I d.C., o registro do fumo de
rolos feitos com folhas de tabaco pelos povos da Amrica do Sul e Central. Igualmente,
indicam que, bem antes, h 50 sculos a.C. na Guatemala j usavam o tabaco, e que no
Mxico, os astecas e mexicas o teriam utilizado h aproximadamente 10 sculos a.C.
(FERRARI, 2003).
Por outro lado, conforme a segunda verso, o termo tabaco teria origem na sia do
sculo IX da era atual, j que a palavra rabe tabbq designaria determinadas plantas j
fumadas em cachimbos (ETGES, 1991 apud SOUZA, 2003).
parte o mistrio que envolve sua origem, o fato mais certo que os europeus
tiveram o primeiro contato com o tabaco quando os nativos ofereceram as folhas da planta a

Cristovo Colombo, no ano de 1492, e que a famosa carta enviada corte portuguesa por
Amrico Vespcio descreveu, pela primeira vez na histria, o charuto e o uso do tabaco.
Evidenciando que a histria do fumo nas Amricas, comeou bem antes da chegada desses
povos (FERRARI, 2003; GIRARDI, 2003; SEFRIN, 1995).
Quanto a isso, a OMS (1992, p. 21) apud SOUZA (2003) descreve:
(...) na antiguidade existiam no Cone Sul numerosas espcies de tabaco, embora no tenham
despertado muito interesse at cerca de 8000 anos, quando as mudanas ocorridas no consumo
de alimentos foraram a populao a passar da caa e da coleta ao cultivo da terra. Nessa
poca as populaes emigram das savanas abertas do sul do continente, pouco adequadas
agricultura, para as selvas tropicais do Amazonas e regies ainda mais ao norte, incluindo
Caribe. O tabaco passa a ser, ento, um dos cultivos habituais destes primeiros agricultores.

Com relao s razes pelas quais se usava o tabaco, tambm existem algumas
divergncias na literatura. Para NARDI (1985) apud SOUZA (2003), o fumo era utilizado
para a iniciao dos pajs e nas cerimnias tribais. Afirmava que, esses ao fumarem, entravam
em transe e em contato com os deuses, espritos, almas dos mortos, ou ainda prediziam o
melhor momento para ir caa, viajar ou atacar o inimigo. Ainda, que a fumaa era
considerada purificadora: protegia dos maus espritos o jovem guerreiro, a roa, a safra ou a
comida. Como planta medicinal, o tabaco curava as feridas, as enxaquecas ou as dores de
estmago.
Ainda discorrendo sobre os usos do fumo, esse autor complementa que este era
conhecido pela maior parte das tribos indgenas, as quais faziam um uso essencialmente
mgico-religioso e medicinal. E que fumavam-no principalmente em charutos fabricados com
folhas de milho ou outras (Amrica Central e Meridional) ou em cachimbos (Amrica do
Norte), mas, era ainda mascado, bebido ou pitado.
Pode se dizer que at pouco mais de quatro sculos atrs o tabaco era desconhecido
pela maior parte da populao mundial, sua difuso na Europa ocorreu somente a partir do
sculo XVI, quando comeou a ser cultivado e consumido, inicialmente em cachimbos
(FERRARI, 2003; GIRARDI, 2003).

Embora, o crdito de sua difuso tenha sido dado ao embaixador francs em Portugal,
Jean Nicot, que em 1959, utilizou as folhas de tabaco, vindas do Brasil e plantadas na
embaixada, para fins medicinais. Tambm h relatos de difuso do tabaco por outros europeus
como Andr Thevet, capelo da expedio Francesa, entre 1555 e 1567 e Sir Francis Drake,
navegador ingls do sculo XVI, que perceberam que as suas folhas eram utilizadas de formas
diversificadas pelos ndios e ampliaram seu uso em xaropes, extratos, blsamos, colrios,
sucos, inalaes, emplastros, fumigaes, pomadas, etc. Assim, o tabaco foi indicado na
tentativa de curar lceras, feridas, enxaquecas, reumatismos, hrnias, gota, sarna, doenas
venreas e at mesmo asma e bronquite crnica. E, devido s suas virtudes curativas, em
1650, j havia conquistado todos os continentes (FERRARI, 2003).
No auge do sculo XVII, o hbito de fumar estava difundido na Europa. Em Paris
surgem descries da nova moda de fumar, o cigarette, apreciado pelas mulheres nos sales
galantes parisienses; Na Inglaterra Sir Walter Raleigh, sem a aprovao da rainha Elizabeth I,
cultivou o tabaco e consagrou o cachimbo entre a nobreza, sendo esse sculo considerado a
idade de ouro do cachimbo (SOUZA, 2003).
No incio do sculo XVIII, espalhou-se a moda de aspirar rap (tabaco em p) em
tabaqueiras nobres, fabricadas com ouro, chifres, madeira e marfim (assim, transformando-se
em mais um smbolo de status), atribuindo-se a esse p propriedades medicinais (FERRARI,
2003; SOUZA, 2003).
J no incio do sculo XIX, o uso do charuto comeou a propagar-se, difundindo-se
em todos os continentes e tornando-se praticamente universal e, no decurso desse sculo, aos
poucos, o cigarro dominou o mercado, mas a grande expanso do hbito de seu consumo data
da Primeira Guerra Mundial (1914/1918), espalhando-se de forma epidmica por todo o
mundo a partir de meados do sculo XX (FERRARI, 2003; SOUZA, 2003).

Sendo seu consumo estimulado pela publicidade de forma direta e indireta (at
mesmo, mediante o financiamento de produes cinematogrficas) pela indstria fumageira,
associando o uso de cigarros ao glamour, classe e at virilidade, auxiliando, dessa forma, a
manter hbitos, crenas e simbolismos do tabaco, determinando uma extraordinria expanso
de seu consumo, representada pelo nmero mundial atual de fumantes, aproximadamente, 1,2
bilhes de pessoas, desde o incio de sua difuso pelo mundo, ou seja, pouco mais de quatro
sculos (CIGARRO: O FALSO ...., [200?]; FERRARI, 2003).

2.1.2 Histria do tabaco/tabagismo no Brasil

Relativamente origem do tabaco no Brasil, acredita-se que esse tenha chegado ao

territrio brasileiro provavelmente atravs de migraes indgenas (anteriores a chegada dos
europeus), principalmente de tribos tupis-guaranis (SOUZA, 2003; SEFRIN, 1995).
No entanto, segundo FERRARI (2003), existem estudos sugerindo o uso do tabaco
pelas tribos nambiquaras, h mais de 100 sculos a.C., na rea de Lagoa Santa (MG).
Os ndios brasileiros tambm consideravam que o fumo possua carter sagrado e
origem mstica, e, seu uso estava, geralmente, limitado a ritos mgico-religiosos e finalidades
medicinais, reservado, somente, aos pajs e usado em cerimnias tribais (SEFRIN, 1995).
Esses indgenas consideravam a fumaa do fumo purificadora, por suporem que essa
os protegia contra os maus espritos. Alm de acreditarem que a planta curava feridas,
enxaquecas e dores de estmago, etc. (SEFRIN, 1995).
Quanto s formas de consumo do fumo, consta que esses ndios adotavam pelo menos
seis usos diferentes, era comido, bebido, mascado, chupado, transformado em p e fumado,
entretanto, dentre todas as formas, o hbito de fumar era, certamente, o mais usado (SEFRIN,
1995).

A difuso da planta entre os colonos teve incio com estes adquirindo o fumo dos
ndios, mediante um sistema de trocas. E a partir de, aproximadamente, 1570, devido a uma
seqncia de guerras, aqueles mesmos comearam a cultiv-lo. Inicialmente seu objetivo era
o consumo prprio, e, em seguida, o comrcio, instigados pelos comerciantes portugueses,
com o intuito de abastecerem o mercado europeu (SEFRIN, 1995).
Assim, em ritmo de franco desenvolvimento a produo de fumo veio a se acelerar,
abrindo novas fronteiras, alm da Bahia (onde era cultivado inicialmente), comearam, assim,
a aparecer reas fumageiras em MG, GO, SP e, de forma mais acentuada, no RS, com a
chegada de imigrantes europeus de origem germnica. Em 1824, esse produto comeou a ser
cultivado na colnia de So Leopoldo e, em 1850, na colnia de Santa Cruz, futura Capital
Mundial do Fumo (SEFRIN, 1995).
Por fim, deve-se destacar que o tabaco sempre foi um produto economicamente
importante para o pas, de tal forma que, um de seus ramos foi incorporado, juntamente com o
caf, no braso de armas do Imprio, tornando-se na Repblica um dos principais geradores
de recursos tributrios (SEFRIN, 1995).

2.2 Epidemiologia

2.2.1 Consumo de tabaco

Atualmente, sabe-se que ao ano, mundialmente, cerca de 6 trilhes de cigarros so

consumidos, decorrentes da manufatura de quase 6 milhes de toneladas de folha seca de
tabaco (ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?]).

O consumo anual de cigarros por adultos no mundo foi maior na dcada de1980 em
relao de 1970, mantendo-se relativamente estvel na dcada de 1990 (FIGURA 1).
Comparando-se a evoluo desse consumo nos pases desenvolvidos com a nos pases
menos desenvolvidos, observa-se situaes distintas. Os pases desenvolvidos, depois de um
aumento de consumo de 1970 para 1980, demonstraram alguma reduo na dcada de 1990
(ficando aquele nesta nessa ltima abaixo do verificado em 1970). Enquanto que os pases
menos desenvolvidos registraram um maior aumento de consumo da dcada de 70 at a de 90
(de 800 cigarros anuais por adulto para 1450 - ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?])
de forma contnua.

FIGURA 1 - CONSUMO DE CIGARROS NO MUNDO - 1970-1992

FONTE: WORLD BANK PUBLICATION, 1999 apud ACHUTTI, MENEZES e MALCON

([199?])

No Brasil, o consumo de cigarros registrado no ano de 1989 foi de 162,3 bilhes de

unidades (um dos mais altos atingidos no perodo considerado), tendo havido uma reduo
para cerca de 100 bilhes anuais, nos ltimos anos, apesar do crescimento populacional
(FIGURA 2) (ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?]).
Nesses dados, os quais so oficiais, o consumo calculado pela deduo da produo
(se for considerado o quanto pode representar o contrabando de cigarros, possvel que esses

nmeros no correspondam realidade (ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?];

VIEGAS, 2004).
E, infelizmente, como o conhecimento do volume de contrabando muito pobre e
incontrolvel (estima-se que esta fonte de cigarros possa chegar a 30% do total registrado), o
que sempre dificultar uma anlise aprofundada do montante de consumo no pas
(CHALOUPKA, 1999 apud ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?]).

FIGURA 2 - CONSUMO AGREGADO DE CIGARROS BRASIL - 1980-1996

FONTE: INCA/FUNDAO GETLIO VARGAS - 07/96 apud ACHUTTI, MENEZES e

MALCON ([199?])

Dados nacionais mostram que o ndice de consumo de cigarros, semelhana de

outros pases, est inversamente associado ao preo real mdio dos mesmos (FIGURA 3),
indicando que um aumento de preos pode ser uma medida eficiente na reduo do tabagismo
(MINISTRIO DA SADE, 1998 apud ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?]).
Essa relao representada na FIGURA 3 at 1992, entretanto, a partir de 1993 at
1994, at 1994, tal relao no mais se evidencia. Talvez, esse ponto de ruptura e incio de um
novo padro de relao entre preo mdio e consumo possa ser explicado como sendo
resultado das campanhas anti-tabaco iniciadas pelo Ministrio da Sade em 1988, ou mesmo,

devido ao contrabando de cigarros que teve incio de forma significativa a partir de 1992
(FIGURA 4), entretanto como no se obteve dados mais atuais, no se sabe se esse novo
padro de relao permanece atualmente ou se foi temporrio.

FIGURA 3 - NDICE DE CONSUMO DOS CIGARROS BRASILEIROS - 1983-1994

FONTE: ACHUTTI, MENEZES e MALCON ([199?])

Quanto ao consumo per capita total no pas, entre 1980 e 2001, aquele apresentou uma
reduo de aproximadamente 38%, baixando de 1.937 unidades, em 1980, para 1.194, em
2001 (FIGURA 4) (INCA/CONPREV, 2002 apud MINISTRIO DA SADE, 2004b).

FIGURA 4 - CONSUMO PER CAPITA DE CIGARROS NA POPULAO ACIMA

DE 15 ANOS, BRASIL - 1980-2001

FONTE: MS, SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL (SRF) apud MINISTRIO DA

SADE (2004b)

2.2.2 Prevalncia do tabagismo

Apesar de todo o conhecimento cientfico acumulado sobre os riscos do tabaco

sade, as tendncias mundiais de consumo possuem carter epidmico, o que evidencia
elevada freqncia de dependncia ao tabagismo em ambos os sexos, tanto em pases
desenvolvidos, como nos em desenvolvimento.
No incio da dcada de 1990, cerca de 1,1 bilho de pessoas fumavam no mundo, em
1998, esse nmero j era de 1,25 bilho, e, atualmente, atinge a astronmica cifra de 1,3
bilho de fumantes, aproximadamente, um quarto da populao mundial (MINISTRIO DA
SADE, 2004b; MENEZES, 2004). E, ainda, a OMS estima que no havendo uma mudana
de curso da exposio mundial ao tabagismo, o nmero de fumantes em 2030 passar a ser de
1,6 bilho de indivduos (TABAGISMO, 2002-2003).

Existem importantes diferenas no padro e tendncias do consumo de tabaco por

gnero e por classe social no mundo. Com relao ao gnero, desde que o tabagismo foi
introduzido na sociedade moderna, a proporo de homens fumantes tem sido mais elevada
do que a de mulheres. Para se ter uma noo da supremacia do sexo masculino na referida
proporo, dos 1,3 bilho de fumantes no mundo, apenas cerca de 300 milhes so mulheres e
o restante, em nmero muito maior, aproximadamente 1 bilho, constitudo de homens
(MENEZES, 2004; TABAGISMO, 2002-2003).
Contudo, mais recentemente, tem se observado uma sutil reduo na prevalncia do
tabagismo entre o sexo masculino, sobretudo nos pases desenvolvidos, embora tambm
esteja ocorrendo em alguns pases em desenvolvimento. J a tendncia da prevalncia entre o
sexo feminino apresenta-se de forma distinta daquela evidenciada nos homens, pois
excetuando-se alguns pases desenvolvidos, como Austrlia, Canad, EUA e Reino Unido,
nos quais se nota uma tendncia reduo do tabagismo, entre elas, nos demais pases, esta
no tem sido encontrada, e sim, uma de aumento na proporo de fumantes correntes neste
ltimo gnero (MENEZES, 2004; TABAGISMO, 2002-2003). Em termos percentuais, de
forma geral, cerca de 9% das mulheres dos pases desenvolvidos e 22% dessas dos pases em
desenvolvimento so fumantes de cigarros (MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Outra tendncia na atualidade refere-se a um aumento da freqncia de consumo do
fumo entre adolescentes em vrios pases, evidenciando que a iniciao dos futuros
dependentes de tabaco est ocorrendo de forma cada vez mais precoce (MENEZES, 2004).
As estimativas de prevalncia e de percentuais de fumantes de 15 anos ou mais, por
sexo, para as diversas regies do mundo, conforme a OMS, so apresentadas na FIGURA 5.

FIGURA 5 - PREVALNCIA DE FUMO ESPECFICA POR GNERO E REGIES

CONFORME A OMS - 1995

FONTE: WHO, 1997 apud ACHUTTI, MENEZES e MALCON ([199?])

Quanto ao nvel socioeconmico, no incio de sua expanso em pases desenvolvidos,

o tabagismo mostrava uma maior prevalncia entre pessoas de classes sociais mais
favorecidas. Entretanto, nas ltimas trs ou quatro dcadas, esse panorama comeou a
modificar-se (pelo menos entre os homens) e, principalmente, nesses pases, as pessoas de
melhor situao econmica foram progressivamente abandonando o hbito de fumar e,
atualmente, uma prevalncia mais elevada observada na populao de mais baixa renda e
escolaridade (TABAGISMO, 2002-2003; ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?]).
Assim, nos dias de hoje, so as classes de baixa renda as que tendem a fumar mais, e,
estima-se que, atualmente, dos 1,3 bilho de fumantes existentes no mundo, 84% vivem em
pases em desenvolvimento ou em pases com economias em transio, e essa proporo
tender a aumentar para 88% em 2025 (mesmo admitindo um decrscimo de em 1% ao ano)
(MINISTRIO DA SADE, 2004a).
Um exemplo dessa inverso ocorreu na Noruega, onde a percentagem de homens
fumantes de altos nveis econmicos caiu de 75% em 1955 para 28% em 1990, enquanto o
declnio, nesse mesmo perodo, foi bem mais modesto entre homens de baixo nvel
econmico, apenas de 60% para 48% (TABAGISMO, 2002-2003).

Sob a tica da escolaridade, na china, entre pessoas sem nenhuma escolaridade, a

prevalncia do tabagismo 6,9 vezes maior do que entre pessoas com nvel mdio, e sobe
para sete vezes se comparado com indivduos que possuem o terceiro grau. Corroborando, um
estudo de prevalncia do tabagismo entre homens em Chennai (ndia) mostrou que, em 1997,
a taxa mais alta foi encontrada entre os analfabetos (64%). E que esta prevalncia tende a
diminuir na medida em que aumenta o nmero de anos de estudo, e que entre pessoas com
mais de 12 anos de escolaridade chega a ser de 21%, ou seja, a tera parte da encontrada entre
pessoas sem qualquer escolaridade (MINISTRIO DA SADE, 2004a).
Segundo o BANCO MUNDIAL, quase 100.000 indivduos comeam a fumar a cada
dia no mundo inteiro (destes, mais de 80.000 so jovens de pases em desenvolvimento).
Afirma, ainda, que a idade mdia de iniciao no tabagismo 15 anos, o que fez com que a
OMS passasse a considerar este como uma doena peditrica (WORLD BANK, 1999 apud
MINISTRIO DA SADE, 2004b).
A nvel nacional, estima-se que, no pas, um tero da populao adulta seja fumante,
sendo 16,7 milhes de homens e 11,2 milhes de mulheres. As duas principais pesquisas
nacionais realizadas, uma em 1989 (Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio - PNSN)
apontou prevalncia de fumantes em 32% da populao brasileira, enquanto outra, em 2001,
encontrou tal prevalncia em 20% da referida populao (MENEZES, 2004).

FIGURA 6 - PREVALNCIA DE TABAGISMO (%) NO BRASIL POR SEXO,

GRUPOS ETRIOS E ZONA URBANA/RURAL -1989

FONTE: PNSN, 1989 apud ACHUTTI, MENEZES e MALCON ([199?])

Ainda, semelhana do contexto mundial, no pas, apesar das estatsticas de reduo

do tabagismo, a experimentao de cigarros entre jovens tem aumentado. Com efeito, um
estudo realizado em 10 capitais brasileiras, com aproximadamente 24.000 escolares, revelou
que o tabaco a segunda droga mais consumida entre jovens, e que tal experimentao vem
aumentando entre escolares de 10 a 18 anos de idade. Esse mesmo estudo tambm evidenciou
que essa experimentao tem crescido entre as meninas (FIGURA 7) (MINISTRIO DA
SADE, 2004b).

FIGURA 7 - PREVALNCIA DO USO DE TABACO NA VIDA ENTRE ESCOLARES

DE 10 A 18 ANOS EM 10 CAPITAIS BRASILEIRAS - 1987- 1988-1993-1997

FONTE: MINISTRIO DA SADE (2004b)

2.3 Doenas tabaco-relacionadas

A fim de facilitar o entendimento do motivo de o fumo causar tantas doenas, nesta

seo, procurou-se, primeiramente, expor superficialmente as substncias contidas no cigarro
e em sua fumaa, para, ento, em seguida, descrever as principais patologias relacionadas ao
consumo de tabaco, de forma ativa e passiva, constantes na literatura disponvel.

2.3.1 Substncias qumicas do cigarro

Na engenharia do cigarro, os fabricantes controlam uma ampla gama de fatores, como

manter o cigarro aceso entre as baforadas, reduzir o desperdcio de tabaco, alterar o sabor do
fumo e controlar as quantidades de substncias (alcatro e nicotina) medidas pelos rgos
governamentais (HENNINGFIELD, 1988 apud BOEIRA e GUIVANT, 2003).
Assim, costuma-se adicionar fosfatos ao papel para garantir uma queima constante,
alm dos vrios aditivos j presentes no prprio tabaco e do prprio tipo deste e dos processos
de curtio. Ainda, uma grande variedade de outras substncias adicionada nas mltiplas
etapas de processamento, a exemplo de dietileno, d-sorbitol, glicol, glicerina, (a fim de
reterem o umidade do fumo para que ele queime melhor), metais pesados (nquel e potssio),
elementos radioativos (potssio-40), o chumbo-210 e o rdio-226 (provenientes do ambiente
natural), aucares, xaropes, licores, blsamos, extratos de frutas, leos mentolados, coca,
substncias aromticas e aditivos sintticos tambm so utilizados para controlar o sabor
(BOEIRA e GUIVANT, 2003; SOUZA, 2003).
A seguir, apresenta-se uma sntese das substncias qumicas usadas na fabricao dos
cigarros, de acordo com dados do Departamento de Qumica da Universidade de So Paulo
(BOEIRA e GUIVANT, 2003) e pesquisas do INCA (MINISTRIO DA SADE, 1997 apud
SOUZA, 2003):
i)

Amnia (NN3) Produto usado em limpeza de azulejos. corrosiva para o nariz e

para os olhos. Vicia. Facilita a absoro de nicotina pelo organismo;

ii)

Propilenogoglicol (C3H8O2) Usado em desodorantes. Faz a nicotina chegar ao

crebro. Tambm utilizado como umectante para hidratar o tabaco;

iii)

Acetato de chumbo [PB (CH3CO2)2] Presente na frmula de tinturas para

cabelo, como o Grecin 2000. Cancergeno e cumulativo no organismo. Banido da
gasolina;

iv)

Formol (CH2O) Conservante de cadver. Nos vivos, provoca cncer no pulmo,

problemas respiratrios e gastrointestinais;

v)

Plvora Libera partculas cancergenas quando queimada. Facilita a combusto

do cigarro e a produo de uma fumaa suave. Provoca tosse, falta de ar e irritao
das vias respiratrias;

vi)

Methoprene Inseticida usado em anti-pulgas. Provoca irritaes na pele e leses

no aparelho respiratrio;

vii)

Cdmio (Cd) Usado em pilhas e baterias. Metal altamente txico e cumulativo

no organismo. Causa danos nos rins e no crebro. Corri o trato respiratrio,
provoca perda de olfato e edema pulmonar. Leva at 20 anos para ser expelido;

viii)

Naftalina (C1OH8) usada para matar baratas. Gs venenoso sintetizado em

forma de bolinhas. Provoca tosse, irritao na garganta, nuseas, transtornos
gastrointestinais e anemia;

ix)

Fsforo (P4 ou P6) Usado na preparao de veneno para ratos, como o Racumin;

x)

Acetona (C3H6O) Usado em removedor de esmalte. Entorpecente e inflamvel.

Irrita a pele e a garganta, d dor de cabea e tontura;

xi)

Terebentina Usado para diluir tintas a leo e limpar pincis. Txico extrado de
resina de pinheiros. Quando inalado irrita olhos, rins e mucosas. Pode provocar
vertigem, desmaios e danos ao sistema nervoso;

xii)

Xileno (C8H1O) Presente em tintas de caneta. Inflamvel e cancergeno.

Quando inalado irrita olhos, causa tontura, dor de cabea e perda de conscincia;

xiii)

Butano (C4H1O) Gs de cozinha. Mortfero e altamente inflamvel. Quando

inalado, substitui o oxignio no pulmo e bombeado para o sangue. Causa falta
de ar, problemas de viso e coriza.

Atualmente, a tecnocincia tem viabilizado a manipulao qumica como arma

comercial, e o caso mais conhecido o uso de amnia no processamento de cigarros para
reduzir o efeito da acidez, tornando o fumo mais alcalino e, assim, liberar mais nicotina no
organismo do fumante (ESPECIALISTAS...., 1998 apud BOEIRA e GUIVANT, 2003).

2.3.2 Substncias qumicas da fumaa do cigarro

A fumaa do cigarro contm cerca de 4.720 substncias volteis e elementos

particulados suspensos, os principais so o monxido de carbono, amnia, acrolena, acetona
e xidos de nitrognio, e, ainda, uma srie de substncias carcingenas (cancergenas), como
alcatro, nitrosaminas, formaldedo e beno[a]pireno (FERRARI, 2003; GIRARDI, 2003).
Contudo, certamente, as trs mais conhecidas so o alcatro, o monxido de carbono e a
nicotina (SOUZA, 2003).
Essa fumaa tem duas fontes, a corrente principal e a secundria; E formada por duas
fases, uma a particulada e outra, a gasosa (GIRARDI, 2003; SOUZA, 2003).
Com relao s suas fontes, a corrente principal corresponde a fumaa que sai do
cigarro e tragada pelo fumante, enquanto que a secundria refere-se fumaa que sai da
ponta do cigarro e vai para o meio-ambiente (HENNINGFIELD, 1988 apud SOUZA, 2003).
Deve-se considerar que a fumaa da corrente principal e a da secundria so similares em
termos de composio qumica, no entanto, diferem em relao concentrao dos
componentes especficos. Nesse sentido, grande parte dos compostos orgnicos lesivos ao
aparelho respiratrio e das substncias carcinognicas encontram-se na corrente secundria

em maiores concentraes, j que a queima do cigarro ocorre em temperatura inferior

proporcionada pelas tragadas dos fumantes (GIRARDI, 2003).
Quanto s fases dessa fumaa, a particulada rene vrias substncias denominadas de
alcatro (este o total de partculas materiais menos as de gua e de nicotina, o qual s est
presente no tabaco queimado5, ou seja, um produto da queima desse, melhor dizendo, da
matria orgnica submetida combusto na presena do ar e da gua, numa temperatura
suficientemente alta) (HENNINGFIELD, 1988 e HOLBROOK, 1998 apud SOUZA, 2003).
Segundo HENNINGFIELD (1988) apud SOUZA (2003), o alcatro uma das maiores
ameaas sade contidas no cigarro, uma vez que nele h vrios tipos de substncias
cancergenas, como arsnico, nquel, benzo[a]pireno, sendo, por isso, causador de vrios tipos
de cncer. Reforando-se, por exemplo, atualmente, sabe-se que o benzo[a]pireno um dos
carcinognicos mais potentes entre todos os conhecidos (SILVA, 2004).
J a fase gasosa, a qual representa cerca de 60% do total da fumaa do cigarro, rene
inmeros gases, entre os quais, o nitrognio, oxignio, dixido de carbono, hidrognio,
metano e o perigoso monxido de carbono (SILVA, 2004).
O monxido de carbono (CO)6, quando inalado, combina-se com a hemoglobina do
sangue, formando a carboxi-hemoglobina, que interfere na habilidade do organismo de obter a
utilizar o oxignio, causando, desse modo, uma reduo na oxigenao dos tecidos, com
efeitos deletrios principalmente no sistema nervoso central e circulatrio. Logo, o CO fator
de risco relevante em muitas doenas associadas ao fumo e est, inclusive, relacionado a
efeitos danosos sobre o desenvolvimento do feto quando a gestao acompanhada, direta ou

Como o alcatro existe apenas no tabaco queimado, o rap (tabaco em p para cheirar) e o tabaco para
mascar no o liberam (SOUZA, 2003).

Para se ter uma noo da quantidade de CO presente na fumaa do cigarro, segundo o INCA nessa ltima, a
concentrao desse gs de 20 a 60 mil partes por milho (ppm), enquanto na fumaa do cano de descarga
de um carro de 30 a 80 mil ppm, ou seja, equivalendo a quantidade na primeira, em mdia, a 75% de CO
expelido pelo escapamento de automveis (BOEIRA e GUIVANT, 2003).

indiretamente, pela PTA (Poluio Tabgica Ambiental) (BOEIRA e GUIVANT, 2003;

MAUCH e SILVA, 1999).
Relativamente aos efeitos da nicotina (a qual um alcalide de frmula molecular
C10H4N2, presente na folha do tabaco), estes so os mais complexos e ainda esto sendo
matria de anlise, entre os conhecimentos mais consolidados, at agora, est o de sua relao
com alteraes no sistema cardiovascular (infarto do miocrdio, por exemplo), com cncer e,
especialmente, ao reforo da vontade de fumar (dependncia qumica, fisiolgica e
psicolgica) (BOEIRA e GUIVANT, 2003; MAUCH e SILVA, 1999; SILVA, 2004).
Ilustrando o efeito devastador dessa dependncia, ROIZEM (1999, p. 126) apud
BOEIRA e GUIVANT (2003), afirma que dos 50 milhes de americanos que fumam, 70%
querem parar e mais de um tero tenta, todo ano. S cerca de 3% tm sucesso.
Um ltimo aspecto a se considerar que os efeitos txicos podem variar em
intensidade de um produto para outro (cigarro artesanal, charuto e cachimbo, cigarros
industrializados e cigarros industrializados de baixos teores) e, mesmo, em um mesmo
produto de tabaco, conforme o uso feito pelo fumante (SOUZA, 2003).
Por exemplo, os cigarros com baixos teores de alcatro e nicotina podem propiciar os
mesmos teores que um cigarro tradicional, caso o fumante, para tanto, utilize apenas um dos
mecanismos compensatrios em conseqncia da dependncia nicotina (fumar mais cigarros
por dia, tragando mais vezes ou mais profundamente). Alm da complementao de aditivos
qumicos, potencialmente nocivos sade, acrescentados queles primeiros em busca da
obteno do cheiro e do gosto de que so desprovidos em razo da baixa quantidade de
nicotina e alcatro, tornando-os to txicos quanto os ltimos (KROEFF, 2002; SOUZA,
2003).
Nesse sentido, corrobora o especialista HENNINGFIELD (1988, p. 20) apud BOEIRA
e GUIVANT (2003), acrescentando que quem fuma cigarros de baixos teores acaba inalando

a fumaa mais profundamente, como forma de atingir a satisfao, o que pe por terra as
vantagens desse tipo de cigarro.
Concluindo-se, embora a nicotina tenha ao nociva sobre o organismo, a maior parte
dos danos fsicos causados pelo cigarro advm do monxido de carbono e de constituintes do
alcatro, mesmo assim, aquela substncia o principal alcalide do tabaco e o responsvel
por seus efeitos psicoativos (dependncia) (FERREIRA, 2001 apud SOUZA, 2003).
Por fim, apesar da ao dos elementos da fumaa do cigarro no metabolismo de cada
clula do corpo humano ter comeado a ser desvendada pela cincia na gerao das doenas
tabaco-relacionadas (alterao nos genes, carcinognese, aumento de radicais livres e da
carboxi-hemoglobina, disfunes enzimticas, metablicas e hormonais, alteraes vasculares
e brnquicas), o estudo da composio qumica desses elementos penetra em diversas reas
do conhecimento, como a qumica orgnica e inorgnica, bioqumica, gentica, radioatividade
e biologia molecular, entre outras, o que, sem dvida, tornar essa ao, ainda por muito
tempo, objeto de inmeros estudos e pesquisas (FERRARI, 2003).

2.3.3 Doenas associadas ao tabagismo

O tabagismo, tanto ativo como passivo, tem sido considerado, baseado em incontveis
estudos cientficos criteriosos de todo o mundo, alm de uma doena, resultante do uso da
nicotina (no caso do ativo), um importante fator de risco para uma considervel gama de
doenas (cerca de 50) e, por isso, um dos principais causadores de mortes prematuras no
mundo atual (HACK, [199?]; COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL,
2003b).
Quanto ao aspecto da dependncia, em 1988, o Ministrio da Sade dos Estados
Unidos publicou um amplo relatrio sobre estudos que comprovaram a capacidade do tabaco
de caus-la, o que levou a comunidade cientfica mundial a reconhecer o tabagismo como

uma dependncia qumica, constatando que (U.S. SURGEON GENERAL, 1988 apud
MINISTRIO DA SADE, 2004b):
i)

O cigarro e outros derivados do tabaco causam dependncia;

ii)

A nicotina a droga presente no tabaco que causa a dependncia;

iii)

Os processos farmacolgicos e comportamentais que determinam a dependncia

do tabaco so similares aos que determinam a dependncia de drogas, como
herona ou cocana.
Como conseqncia, em 1993, a OMS passou a incluir o tabagismo no grupo dos

transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas

(Captulo V) na Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), sob o
cdigo F17 (transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo) (SLADE, 1993
e OMS, 1997 apud MINISTRIO DA SADE, 2004b; CID 10- DATASUS).
O QUADRO 1 compara a dependncia de nicotina com a dependncia de outras
drogas em termos de capacidade de causar dependncia, de letalidade, de acesso e de
precocidade do uso, evidenciando uma supremacia do tabaco.

QUADRO 1 - COMPARAO ENTRE DEPENDNCIA DE NICOTINA E DE

OUTRAS DROGAS
SUBSTNCIA

ACESSO

CAPACIDADE
DE CAUSAR
DEPEND. (1)

LETALIDADE

PRECOCID.(2)

Nicotina

Grande

80 Alta

15,5

Herona

Pequeno

35 Mdia

19,5

Mdio

22 Alta

21,9

Mdio

13 Mdia

19,5

Mdio

12 Alta

19,3

Maconha

Mdio

11 Baixa

18,4

Alucingenos

Grande

9 Baixa

18,6

Analgsicos

Mdio

7 Mdia

21,6

lcool

Grande

6 Mdia

17,4

Cocana
Sedativos

(3)

Estimulantes

(3)

Tranqilizantes (3)

Mdio

5 Mdia

21,2

Inalantes

Grande

3 Mdia

17,3

FONTE: PESQUISA NACIONAL DOMICILIAR SOBRE O USO DE DROGAS NOS EUA

(2001) - NATIONAL HEALTH INSTITUTE apud REVISTA SUPER INTERESSANTE,
(JANEIRO 2002- EDIO 172) apud MINISTRIO DA SADE ( 2004b)
(1) % de usurios que se tornam dependentes.
(2) Idade mdia do primeiro uso.
(3) Uso no mdico.
Sob a tica dos riscos sade, considerando o consumo ativo, o tabagismo (uso
regular de tabaco, numa definio concisa) est relacionado a vrias doenas agudas e
crnicas, como doenas cardiovasculares, respiratrias crnicas, diversos tipos de cncer,
entre outros grupos de patologias (BOEIRA e GUIVANT, 2003; FERRARI, 2003; SOUZA,
2003).
Seguindo

nessa

linha,

primeiramente,

uma

grande

quantidade

de

dados

epidemiolgicos indica que o uso de tabaco exerce vrios danos ao sistema cardiovascular
conduzindo arteriosclerose, doenas isqumicas do corao, doenas vasculares perifricas e
doenas cerebrovasculares (FERRARI, 2003).
Alm dessas doenas mencionadas, o tabagismo ainda est relacionado cardiopatia
isqumica, hiperteno arterial, degenerao miocrdica, aneurisma da aorta, Infarto Agudo
do Miocrdio (IAM) e outras cardiopatias (COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO
MUNDIAL, 2003b).
A tromboangete obliterante (gangrena de membros), ou Doena de Buerguer, a
doena inflamatria arterial que apresenta a mais ntida associao com o uso do tabaco, j
que, 99% dos indivduos que a desenvolvem so fumantes (FERRARI, 2003; SOUZA, 2003).
Sendo, assim, o tabagismo a principal causa de cardiopatias isqumicas e de doena
coronariana, expondo os fumantes a aumentarem o risco de sofrerem Acidente Vascular
Cerebral (AVC) (FERRARI, 2003; MAUCH e SILVA, 1999; SOUZA, 2003).

Por fim, acredita-se que entre 20% a 30% dos casos de doenas cardiovasculares podem
ser conseqncia do tabaco (SOUZA, 2003), e, segundo a COMISSO EUROPIA, OMS e
BANCO MUNDIAL (2003), o fumo responsvel por 22% de todas essas doenas.
Relativamente s doenas respiratrias, como o sistema respiratrio recebe todo o
impacto dos componentes da fumaa de forma direta nele que se observa uma maior
incidncia de doenas tabaco-relacionadas (FERRARI, 2003).
Figuram,

entre

doenas

relacionadas

ao

fumo:

bronquite

crnica,

enfisema

(aproximadamente 85% dos casos) bronquiectasias, fibroses, discinesia ciliar e cncer de

pulmo (aproximadamente 90% dos casos). Alm dessas, o tabagismo ainda est relacionado
tuberculose pulmonar, asma, pneumonia e outras doenas respiratrias, e, ainda, cerca de
38%de todas as doenas respiratrias podem ser atribudas a esse fator de risco (FERRARI,
2003; COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL, 2003b).
No que tange s doenas cancergenas, considera-se que a fumaa do tabaco seja um
carcingeno (cancergeno) completo, contm cerca de 60 produtos cancergenos, os quais
contribuem para a carcinognese (formao de cncer) (FERRARI, 2003).
Assim, acredita-se que o tabaco tenha relao causal com vrios tipos de cncer (esfago,
laringe, lngua, glndulas salivares, lbios, boca, faringe, bexiga, colo do tero, pncreas e
intestino), e, sobretudo, o cncer de pulmo (GOMES, 2003; COMISSO EUROPIA, OMS
e BANCO MUNDIAL, 2003b). E que nas reas do organismo onde ocorre grande impacto da
fumaa, h maior relao na causalidade do cncer: 90% nos brnquios e pulmes em homens
e 79% em mulheres, 91% na cavidade oral de homens e 61% em mulheres, 70 a 90% na
laringe, faringe e esfago, e que, mesmo canceres mais distantes da via de entrada da fumaa
so mais comuns entre fumantes do que em no fumantes (30% dos casos), como os referidos
canceres de bexiga, dos rins e do pncreas. Ainda, existe relao entre tabagismo e outros

tipos de cncer, como de estmago e leucemia mileide (FERRARI, 2003; GOMES, 2003;
COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL, 2003b; SOUZA, 2003).
Finalizando, ainda existe evidncia de associao entre o uso do tabaco e vrias outras
doenas, como catarata, osteoporose, diminuio da fertilidade em ambos os sexos,
impotncia sexual, infeces respiratrias, surdez, gastrite e lceras ppticas (gstricas e
duodenais), psorase (doena cutnea inflamatria que descama a pele). Alm de outros
efeitos nocivos causados, em parte, pelo tabagismo sade, a exemplo da doena de Crohn,
periodontite, ambliopia por tabagismo, degenerao macular relacionado ao envelhecimento,
feto de tamanho reduzido (COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL, 2003b;
SOUZA, 2003).
Tambm se faz necessrio considerar as conseqncias do tabagismo para os fumantes
passivos (indivduos que se expe fumaa de cigarros ou PTA). Segundo KROEFF (2002),
pessoas que passam 80% do tempo em ambientes fechados juntamente com fumantes podem
chegar a respirar o equivalente a 10 cigarros por dia, passando a correr o risco de ter as
mesmas doenas que o fumante, embora no fumem.
Das quase 5 mil substncias encontradas na corrente principal (fumaa que o fumante
inala) cerca de 400 foram identificadas na corrente secundria (a que polui o ambiente), em
quantidades comparveis com a corrente principal, contudo, algumas delas como a amnia,
benzeno, monxido de carbono (CO), nicotina, nitrosaminas e outros cancergenos podem ser
encontrados na fumaa que polui o ambiente em quantidades mais elevadas do que na fumaa
tragada pelo fumante (IARC, 1986 apud MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Atualmente est comprovado que os efeitos imediatos da exposio PTA no so
apenas de curto prazo, como irritao nasal e nos olhos, dor de cabea, irritao na garganta,
vertigem, nusea, tosse e problemas respiratrios, uma vez que eles tambm se relacionam ao

aumento, entre os no fumantes, do risco de cncer de pulmo e de vrias outras doenas

relacionadas ao tabagismo (MINISTRIO DA SADE, 2004b)
Recentes estudos de meta-anlise mostram que, entre no fumantes expostos de forma
crnica poluio tabgica ambiental, o risco de desenvolver cncer de pulmo 30% maior
do que entre os no fumantes no expostos e os riscos de doenas so 24% maior do que entre
os no expostos (HACKSHAW et. al., 1997 e LAW et. al., 1997 apud MINISTRIO DA
SADE, 2004b).
Concluindo-se, as mulheres so particularmente afetadas por enfermidades ligadas s
suas prprias condies biolgicas, assim, mulheres fumantes tm mais probabilidade de
sofrerem aborto, placenta prvia, acidente vascular cerebral, dentre outras doenas tabacorelacionadas. E, ainda, alguns estudos sugerem que as mulheres podem ser mais suscetveis
aos efeitos dos carcingenos do tabaco do que os homens, ao demonstrarem que embora
fumando o mesmo nmero de cigarros que os homens, o grupo feminino apresenta taxas mais
elevadas de cncer de pulmo (WHO, 2001b apud MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Ainda, a nicotina provoca uma deficincia estrognica na mulher, concorrendo para a
menopausa precoce, infertilidade e osteoporose (a densidade ssea de 5% a 10 % menor em
mulheres tabagistas quando comparado com as outras, aumentando, assim, o risco de fraturas)
e aquelas primeiras tm uma probabilidade maior de sofrerem derrame cerebral (MAUCH e
SILVA, 1999).

2.3.4 Morbidade e mortalidade atribuveis ao tabagismo

Atualmente, o tabaco considerado um dos principais responsveis pela carga de

doenas no mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes, sendo considerado o
tabagismo, juntamente com a AIDS, a causa de morte de maior crescimento no mundo

(GOMES, 2003; COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL, 2003b;

TABAGISMO, 2002-2003).
Com efeito, milhares de estudos acumulados at o presente demonstram que ao
consumo de tabaco podem ser atribudas 45% das mortes por doena coronariana (infarto do
miocrdio), 85% das mortes por DPOC (enfisema), 25% das mortes por doena crebrovascular (derrames) e 30% das mortes por cncer e no caso de cncer de pulmo, esse
percentual sobe para 90% (MINISTRIO DA SADE, 2004b). Nos pases industrializados,
entre pessoas de 35 a 69 anos de idade, estima-se que o tabagismo seja responsvel por 28%
de todas as mortes (CONFERNCIA SANITRIA PAN-AMERICANA, 1998).
Assim, segundo a OMS, anualmente, morrem cerca de 5 milhes de pessoas no mundo
devido ao consumo desse produto, e, ainda, essa organizao tambm estima que, se a atual
tendncia de consumo for mantida, nos prximos 30 a 40 anos, quando os atuais fumantes
jovens atingirem a meia-idade, a epidemia tabgica ser responsvel por 10 milhes de mortes
por ano (BANCO MUNDIAL, 1999 apud MINISTRIO DA SADE, 2004b). Ilustrando,
estima-se que o tabagismo cause cerca de 8,8% das mortes e 4,1% de IAAVs7 (59,1 milhes).
Sua rpida evoluo epidmica pode ser percebida comparando-se as estimativas para 2000
com as de 1990, no primeiro ano havia, pelo menos, um milho de mortes a mais atribuvel ao
tabagismo, com aumento mais acentuado nos pases em desenvolvimento (COMISSO
EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL, 2003b).
Ainda, calcula-se que, durante todo o sculo 20, 100 milhes de mortes foram
atribudas ao uso de tabaco (JHA, 2000 apud ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?]), e
que, se as tendncias se mantiverem, este nmero poder duplicar, chegando a um bilho de
mortos no sculo 21 (ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?]).

IAAV refere-se a Incapacidade Ajustada por Anos de Vida, mede o peso da doena na populao. Associa
Anos de Vida Perdidos (AVPs) e Anos Vividos com Incapacidade (AVIs) (COMISSO EUROPIA,
OMS e BANCO MUNDIAL, 2003b).

A FIGURA 8 destaca o impacto do tabagismo procurando medir sua distribuio por

regies geoeconmicas do mundo.

FIGURA 8 - NUS GLOBAL DE DOENAS E LESES ATRIBUIDAS AO

TABAGISMO POR REGIO -1990

FONTE: MURRAY e LOPEZ apud ACHUTTI, MENEZES e MALCON ([199?])

NOTAS: AVP equivale a Anos de Vida Perdidos por morte precoce;
AIP equivale a Anos Perdidos por Incapacidade;
DALYs equivale a Anos de Vida Perdidos por Incapacidade e Morte Ajustados
(Disability Adjusted Lost Years). Novo ndice introduzido pelo Banco Mundial em
1993, em seu registro anual, hoje adotado para medir o real impacto das doenas e
leses.

interessante observar que medida que o consumo de tabaco cresce entre as

mulheres, a mortalidade por doenas causadas pelo tabaco, nesse grupo, tambm aumenta.
Assim, nos pases desenvolvidos, nos quais as mulheres j vm fumando a muito tempo, a
taxa de mortalidade devido a doenas tabaco-relacionadas corresponde a 25%-30% de todas
as mortes femininas na meia-idade. E, mundialmente, mais de meio milho de mulheres
morrem a cada ano em decorrncia do tabagismo (BANCO MUNDIAL, 2001 apud
MINISTRIO DA SADE, 2004b).
No Brasil, so estimadas mais de 200 mil mortes anuais decorrentes do tabagismo
(OPAS, 2002 apud MINISTRIO DA SADE, 2004b). E calcula-se que, no pas, nos ltimos
30 anos, um milho de mortes sejam atribuveis ao tabagismo (410 mil por doenas

cardiovasculares, 300 mil por cncer de pulmo e 380 mil por diversas outras causas)
(ACHUTTI, MENEZES e MALCON, [199?]).
Ilustrando, o INCA constatou que o crescimento do consumo de cigarros no Brasil em
1945, 30 anos depois, em 1975, foi acompanhado pelo crescimento da taxa de mortalidade
por cncer de pulmo entre homens (INCA, 1996 apud BOEIRA e GUIVANT, 2003).

2.4 Aspectos ambientais do tabaco

Alm dos custos sociais e econmicos, o tabagismo tambm provoca enormes custos
ambientais. Quanto a estes custos, destaca-se a poluio por pesticidas e fertilizantes durante
o plantio, bem como o rpido e excessivo empobrecimento do solo gerado pelo tabaco e,
sobretudo, o desflorestamento necessrio para a cura da folha de tabaco (TABAGISMO,
2002-2003).
Com relao ao desflorestamento, para sua industrializao, depois de colhido como
uma folha verde, o tabaco passa por um processo de secagem artificial denominado cura, a
qual tem o objetivo de preservar as folhas para a armazenagem, transporte e processamento, e,
atravs desse processo que o tabaco ganha as caractersticas de sabor, aroma e cor. E, na
maioria dos pases em desenvolvimento, utiliza-se madeira para alimentar os fornos onde se
processa a cura, assim como a infra-estrutura para construo dos fornos, que tipicamente tm
de ser reconstrudos em dois ou trs anos (CAMPAING FOR TOBACCO FREE KIDS, 2001,
apud MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Com efeito, pesquisas recentes indicam que a situao de desmatamento devido
fumicultura crtica. Mais de 30 pases, como Coria do Sul, Uruguai, Bangladesh, Malawi,

Jordnia, Paquisto, Sria, China e Zimbabwe, lideram a lista dos que possuem o mais elevado
percentual de desmatamento relacionado ao tabaco. S no sudeste da frica, estima-se que
140 mil hectares de florestas foram devastados anualmente para a cura do tabaco,
contribuindo com 12% do desmatamento na regio. Em uma regio da Malsia, onde os
fumicultores correspondem a apenas 3% dos agricultores locais, cerca de 80% das rvores
cortadas na regio so para a cura do tabaco. As taxas anuais de desmatamento nos trs
maiores pases produtores de tabaco no sul da frica Zimbabwe, Malawi e Tanznia so
quase 60% mais altas do que a mdia africana de 0,7% ao ano (CAMPAING FOR
TOBACCO FREE KIDS, 2001 op. cit. apud MINISTRIO DA SADE, 2004b). Ainda, em
alguns pases em desenvolvimento, o desflorestamento para a cura do tabaco atinge 5% do
desflorestamento total (TABAGISMO, 2002-2003).
Corrobora esses nmeros o fato de que cada mil estufas queimarem cerca de 50 mil m3
de rvores nativas ou reflorestadas, por safra, de acordo com informao de tcnicos das
empresas que orientam os produtores (BOEIRA e GUIVANT, 2003).
No Brasil, na Regio Sul, o total de estufas passou de 94.942 para 116.559, com um
aumento de 21.617, entre 1995 e 1998 (LOCATELLI, 1992 apud BOEIRA e GUIVANT,
2003). Em 1992, a Souza Cruz informou que a safra catarinense consumiria cerca de 9
milhes de rvores (naquele ano, o programa empresarial Clube da rvore registrou plantio
de 2 milhes de mudas na Regio Sul) (BOEIRA e GUIVANT, 2003).
Os percentuais de produo de tabaco por Estado oscilam muito pouco, por exemplo,
na safra 1999/00, foram os seguintes: Santa Catarina 37%, Rio Grande do Sul 51% e Paran
12%. Tomando-se esses percentuais como referncia, concluiremos que em 1992/93 o
consumo foi de 24 milhes de rvores, na Regio Sul, aproximadamente, mas a TABELA 1
aponta para um nmero maior, de 37, 5 milhes (BOEIRA e GUIVANT, 2003).

TABELA 1 - CONSUMO DE RVORES NA FUMICULTURA (REGIO

SAFRAS 1990/91-1997/98
SAFRA
NMERO DE RVORES
HECTARES
1990/01
27.405.000
1991/92
33.405.000
1992/93
37.505.000
1993/94
32.640.000
1994/95
30.080.000
1995/96
39.053.200
1996/97
41.032.000
1997/98
45.411.708
FONTE: PERFIL... (1992, 1996, 1999) apud BOEIRA e GUIVANT (2003)

SUL) -

18.440
21.040
22.760
18.740
16.580
18.370
19.270
19.490

Embora existam programas de reflorestamento para reposio da lenha utilizada no

processo de cura das folhas de tabaco, cabe observar que toda queima de rvore gera poluio,
que as queimadas, tradicionais entre os fumicultores, tambm reduzem a biodiversidade e que
as matas nativas no so garantidas pelo reflorestamento (PERFIL..., 1999 apud BOEIRA e
GUIVANT, 2003).
Assim, tcnicos da Souza Cruz informam que, em certas propriedades, agricultores
derrubam rvores nativas para plantar espcies de rpido crescimento, podendo, assim,
utiliz-las como combustvel, ou mesmo vend-las. Com efeito, a maioria (59,1%) dos
fumicultores utilizava rvores nativas da Mata Atlntica em 1998, no Vale do Itaja, SC,
segundo pesquisa junto aos tcnicos dessa empresa (BOEIRA, 2000 apud BOEIRA e
GUIVANT, 2003).
Ainda, em um recente estudo, 59% dos fumicultores disseram que usam lenha de mata
nativa e reflorestada. Isto mostra que o processo produtivo de tabaco continua causando o
desflorestamento da mata nativa no Rio Grande do Sul (ETGES et. al., 2002 apud
MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Alm disso, o tabaco uma planta que empobrece rapidamente o solo. Estudos
mostram que o tabaco utiliza mais nitrognio, fsforo e potssio do que outros tipos de cultivo
e que o impacto da depleo do solo maior em pases tropicais onde o teor de nutrientes no

solo baixo. Por isso, a cultura do tabaco requer uso intenso de fertilizantes (CAMPAING
FOR TOBACCO FREE KIDS, 2001 apud MINISTRIO DA SADE, 2004b).
E, essa enorme quantidade de elementos qumicos utilizados no plantio e cultivo,
tende a alterar a composio do solo e da gua. E, ainda, a OMS considera a fumaa do
cigarro como sendo a maior e mais perigosa fonte de poluio ambiental domstica da
atmosfera, j que ela contm entre 20 mil a 60 mil ppm de monxido de carbono, sendo que a
mdia da atmosfera de 1,3 ppm (FERRARI, 2003).

3 ASPECTOS ECONMICOS DO TABAGISMO

Este captulo procura descrever os principais aspectos econmicos do tabagismo,

expondo o atual cenrio produtivo do tabaco e os benefcios e custos econmicos trazidos
pelo seu consumo s economias, mundial e do Brasil.

3.1 Cenrio econmico do tabaco/tabagismo

O tabaco , atualmente, a principal planta no alimentcia cultivada em mais de 100

pases, e sua produo anual est em torno de 6,6 milhes de toneladas (AFUBRA)
movimentando numerrios considerveis (cerca de 20 bilhes de dlares, de acordo com
FERRARI, 2003).
O pas lder do setor a China (TABELA 2), que produz cerca de 39,6% do total de
tabaco produzido no mundo. ndia, Brasil e EUA, conjuntamente, correspondem por
aproximadamente 25,7%, e Turquia, Indonsia, Malawi, Itlia, Grcia, Argentina plantam
outros 13,1%. Assim, 10 pases produzem quase 90% do tabaco do mundo, e, segundo a

COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL (2003a), cerca de 70 outros pases em

desenvolvimento plantam tabaco em pequenas quantidades.
A contribuio brasileira isoladamente tem sido avaliada em 9,6% da produo
mundial, segundo a AFUBRA, ocupando ora o terceiro, ora o segundo lugar, revezando-se
com a ndia.

TABELA 2 - MAIORES PRODUTORES MUNDIAIS DE FUMO - 2003

PAS
POSIO
PRODUO
(t)
PARTICIPAO
(%)
China
1
2.617.040
39,6
ndia
2
660.000
10,0
Brasil
3
635.820
9,6
EUA
4
403.520
6,1
Turquia
5
171.310
2,6
Indonsia
6
170.150
2,6
Malawi
7
157.290
2,4
Itlia
8
125.000
1,9
Grcia
9
124.000
1,9
Argentina
10
116.000
1,8
Outros
93
1.427.700
21,6
TOTAL
103
6.607.830
100,0
FONTE: USDA/AFUBRA apud www.afubra.com.br

Quanto ao perfil geogrfico da produo no Brasil, a Regio Sul responde por 96,4%
da produo nacional de fumo, este percentual corresponde a fumos claros destinados
exclusivamente para o fabrico de cigarros (apenas o Estado do RS responde por 43% da
produo nacional), ao passo que no Nordeste (Bahia e Alagoas) so produzidos fumos
escuros prprios para a fabricao de charutos e cigarrilhas. Enquanto as demais regies
brasileiras cultivam somente o fumo de corda, cujos volumes produzidos so inexpressivos
(AFUBRA, 2002-2003; MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Na Regio Sul, a cultura do fumo desenvolvida em 700 municpios dos trs Estados
do Sul, e na safra 2002/2003 foram aproximadamente 190.000 famlias de pequenos
agricultores, que em geral possuam propriedades inferiores a 18 hectares, dos quais somente

2 hectares, em mdia, eram utilizados para o plantio de fumo, o restante de suas reas era
ocupado para o cultivo de milho, feijo, pastagens, reflorestamento, entre outras atividades
(AFUBRA, 2002-2003).
Nessa Regio, desde 1918, a fumicultura desenvolvida pelo Sistema Integrado de
Produo, no qual as indstrias fornecem assistncia tcnica aos agricultores integrados,
atravs de aproximadamente 1.500 tcnicos, entre engenheiros agrnomos e tcnicos
agrcolas, prestam assistncia financeira, coordenam e custeiam o transporte da produo
desde a propriedade at as usinas de beneficiamento e garantem a compra integral da
produo por preos negociados entre representantes dos agricultores e da indstria, com base
em levantamentos de custo de produo (AFUBRA, 2002-2003).
Ainda, segundo a AFUBRA, as indstrias repassam aos produtores os insumos
certificados e autorizados para uso na fumicultura, orientam e incentivam o correto uso,
manejo e conservao do solo, diversificao de culturas e o reflorestamento.
Assim, de acordo com a referida Associao, o fumo pode ser considerado um dos
nicos produtos agrcolas brasileiros que tem seu preo negociado entre produtores e
indstria. Negociao que baseada em levantamentos dos custos de produo, que so
pesquisados por ambas as partes entre um universo representativo de produtores. Essas
negociaes de preo levam em considerao tambm os aspectos mercadolgicos de oferta e
demanda internacional, bem como uma margem de lucratividade sobre o custo de produo.
Entretanto, segundo o MINISTRIO DA SADE (2004a), nesse Sistema de Produo
Integrado, cada fumicultor faz contrato exclusivo com uma companhia de tabaco, que financia
os custos do plantio, garante a compra da colheita e define os preos, que, geralmente, esto
abaixo do valor de mercado. E, ainda, esses agricultores so obrigados a usarem tecnologia,
sementes, fertilizantes e pesticidas fornecidos pelos tcnicos da indstria de tabaco, e a
assumirem os custos dos insumos e infraestrutura exigidas (a construo de fornos de tijolos

para a cura e os custos do reflorestamento para a reposio da madeira como lenha utilizada
nos fornos).
Esta estratgia organizacional tem permitido que a indstria do tabaco se mantenha
conectada com a produo agrcola, e exera um absoluto controle sobre o processo de
produo de tabaco e as atividades dos fumicultores (ERDMANN & PINHEIRO, 1998 apud
MINISTRIO DA SADE, 2004a).
Assim, a folha de tabaco proveniente do Brasil conhecida internacionalmente como
de boa qualidade e de baixo preo, devido aos baixos custos internos de sua produo os quais
tem como fatores contribuintes: a no mecanizao da lavoura que, apesar de resultar em
baixo rendimento da cultura, fornece uma maior qualidade ao produto, que recebe cuidado
manual maior do que o fumo produzido em processo mais mecanizado (MINISTRIO DA
SADE, 2004a)
O que garante que esse pas ocupe o primeiro lugar no ranking internacional como
exportador desde 1993 (TABELA 3), considerando-se apenas volumes, tal desempenho
atribudo a essa excelente qualidade do fumo brasileiro, a qual responsvel pela conquista de
novos mercados (AFUBRA). Contudo, em termos de valores, esse pas perde por muito se
comparado aos EUA, primeiro como exportador em valor, devido ao fato dos fumos crus e
beneficiados deste pas terem um preo muito mais elevado, em termos de paridade, e
primeiro como importador em volumes (TABELA 4) (FERRARI, 2003).

TABELA 3 PRINCIPAIS EXPORTADORES DE FUMO (VOLUME) (t) 1994-1998

PASES
1994
1995
1996
1997
1998
Brasil
275.500
256.270
282.360
318.000
305.600
EUA
196.792
209.482
222.316
222.000
210.000
Zimbbue
200.831
174.289
176.619
175.000
177.610
Turquia
112.411
136.392
130.000
156.000
151.000
Malsia
77.331
99.057
95.555
111.449
110.550
Grcia
110.000
133.000
130.250
110.000
105.000
FONTE: ABIFUMO apud FERRARI (2003)

TABELA 4 - PRINCIPAIS IMPORTADORES DE FUMO (VOLUME) (t) - 1994-1998

PASES
1994
1995
1996
1997
1998
EUA
264.390
199.088
326.454
306.000
274.500
Alemanha
182.785
209.761
208.000
250.000
230.000
Rssia
143.080
143.598
150.005
149.000
178.000
Reino unido
97.578
141.467
102.450
131.000
132.000
Pases Baixos
86.546
89.075
89.000
98.000
108.000
Japo
135.543
115.072
124.000
96.000
91.500
FONTE: ABIFUMO apud FERRARI (2003)

3.2 Benefcios econmicos do tabaco/tabagismo

Sendo produzido em larga escala em diversos solos e climas, o tabaco se tornou uma
atividade agrria de grande importncia para muitas economias nacionais, inclusive para o
Brasil. E, corroborando, segundo a AFUBRA, o fumo constitui hoje um dos fatores mais
importantes da economia dos 103 pases que exploram tal cultura, devido s contribuies
desse s vrias economias nacionais, em termos de empregos gerados e rendas auferidas,
comrcio exterior e tributao advindas do plantio, processamento, industrializao,
exportao (fonte de divisas) e impostos.
Considerando-se esses potenciais benefcios, de acordo com FERRARI (2003), o
fumo, por se constituir em cultura de mo-de-obra intensiva, responsvel pela criao e
manuteno de cerca de 33 milhes de empregos nas lavouras mundiais, aproximando-se de
100 milhes o nmero de pessoas ocupadas direta ou indiretamente na atividade fumageira.
Entretanto, segundo o MINISTRIO DA SADE (2004a), nesse universo de 33
milhes de empregos, podem estar includos fazendeiros que cultivam outros produtos alm
do tabaco, trabalhadores (operrios) temporrios, membros de famlia e outros trabalhadores
de servios avulsos, assim o Banco Mundial sugeriria maior cuidado para refletir, nessa
estimativa, apenas o nmero de plantadores que dependem da produo de tabaco em tempo

integral, j que este nmero seria bem menor do que o acima citado, representando somente
1/3 deste.
Ainda assim, indiscutivelmente, o setor fumageiro envolve milhes de pessoas no
mundo, entre fumicultores, transportadores, funcionrios das indstrias de beneficiamento e
das fbricas de cigarros, postos de venda, fabricantes e distribuidores de insumos agrcolas,
alm dos fornecedores de matria-prima (AFUBRA), o que assegura uma grande relevncia
nos cenrios econmicos desses pases produtores de fumo.
Alm disso, o tabaco considerado o mais estvel e de maior rentabilidade, por rea
cultivada, entre os 30 produtos agrcolas de maior expresso mundial, garantindo um nvel de
renda agrcola mais elevado. Suas plantaes ocupam apenas 0,3% das reas atualmente
cultivadas, o que corresponde a menos da metade da rea destinada ao plantio de caf, por
exemplo, que de 0,7% (FERRARI, 2003).
Para ilustrar, a COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL (2003a)
defendem que mesmo nos pases de maior produo de tabaco (China, Brasil, ndia, Indonsia
e Turquia) apenas 0,25%-1,5% de toda a terra cultivada usada no plantio de tabaco,
enquanto que Malawi e Zimbbue, pases cujas economias so muito dependentes do fumo,
usam respectivamente 6% e 3% de suas terras frteis nessa cultura.
Com efeito, um estudo feito no Zimbbue em janeiro de 2001 verificou que o tabaco
era uma lavoura muito lucrativa para grandes e pequenos fazendeiros, dando um retorno
consideravelmente maior que lavouras alternativas, mas que mesmo nas melhores regies
agro-ecolgicas, a lavoura de fumo era onerosa, com custos iniciais elevados e grande
necessidade de mo-de-obra. E, estudos na ndia concluram que o plantio misto de tabaco,
com outras lavouras, propiciaria maior retorno lquido que o plantio dessa cultura
exclusivamente, contudo, os fazendeiros se estimulariam com o retorno bruto dado pelo fumo,

em vez de compararem os retornos lquidos (COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO

MUNDIAL, 2003a).
Quanto ao comrcio exterior, de acordo com a COMISSO EUROPIA, OMS e
BANCO MUNDIAL (2003a), muitos pases tm um dficit comercial lquido proveniente do
tabaco e de seus produtos derivados, o que significa que gastam mais ao importar do que
ganham ao exportar tais produtos, o que ocasiona queima de reservas em moeda estrangeira.
E para alguns poucos pases, a balana comercial favorvel quanto exportao de tabaco
(Bolvia, Venezuela, Crocia e Hungria), contudo, para nenhum deles o fumo uma
importante fonte de receitas.
Ainda, segundo essas instituies, os pases em desenvolvimento que possuem balana
comercial positiva para o tabaco so: Argentina , Brasil, Chile, Colmbia, Guatemala, ndia,
Qunia, Macednia, Malawi, Mxico, Moambique, Tanznia, Tailndia, Turquia e
Zimbbue, os quais efetivamente possuem um ganho lquido proveniente do tabaco, traduzido
em supervit daquela em relao a esse produto. E mesmo em pases grandes produtores, a
exportao da folha de tabaco contribui apenas modestamente para o total da receita de
exportao (5-6% na Bulgria, Repblica Dominicana, Quirziquisto e Tanznia, 1-2% no
Brasil e Turquia, e bem abaixo de 1% em outros pases produtores desse produto), exceto na
Malsia e em Zimbbue onde representa, respectivamente, 60% e 20-30%.
Cabe ressaltar ainda que, como j referido anteriormente, esses dois ltimos pases
possuem em suas economias uma grande dependncia ao tabaco, o que corroborado por
FERRARI (2003) que afirma terem esses pases nesse produto e em seus derivados a mais
significativa fonte de gerao de empregos e o mais importante produto na carteira de
exportaes, correspondendo, esse na primeira economia, por 14% e, na segunda, por 6% do
PIB.

Com relao arrecadao tributria, o tabaco constitui uma substancial fonte de

receitas para os governos. E os tributos que incidem sobre o fumo tm uma importncia
especial em pases de baixa renda, cujos sistemas de tributao no so muito desenvolvidos,
e devido ao fato de que, normalmente, existem um pequeno nmero de fabricantes de
cigarros, torna-se relativamente fcil taxar e, ainda mais, cobrar os impostos sobre esses
produtos (COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL, 2003a).
Isso fica evidenciado na seguinte afirmao: H sculos o tabaco considerado como
um bem de consumo ideal para a cobrana de impostos: no um produto de primeira
necessidade, amplamente consumido e tem uma demanda permanente que o converte em
uma fonte de arrecadao confivel de fcil administrao. (BANCO MUNDIAL, 2000 apud
HACK, [199?]).
Dentre os pases nos quais a tributao sobre o tabaco responde por 9% a 11% do total
de receitas tributrias do governo esto a Armnia, Bulgria, China, Grcia, Macednia,
Turquia, Ucrnia e Uzbequisto. Em pases de alta renda, mesmo pequenas percentagens da
receita total do governo chega aos bilhes de dlares (COMISSO EUROPIA, OMS e
BANCO MUNDIAL, 2003a).
Ainda, segundo a COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL (2003a), os
governos tambm se beneficiam dos impostos sobre o lucro das companhias de cigarros, do
imposto de valor agregado (VAT) sobre os produtos derivados do tabaco, taxas e impostos de
produo sobre plantadores e distribuidores (em alguns pases), contudo esses impostos
tendem a serem bem menores que a receita vinda dos impostos incidentes sobre a produo e
comercializao.

FIGURA 9 - RECEITA DE TRIBUTAO SOBRE CIGARROS COMO

PERCENTAGEM DO TOTAL DE RECEITA TRIBUTRIA DOS GOVERNOS DE
PASES DA EUROPA E SIA CENTRAL

FONTE: DADOS DO FMI E DE DEPARTAMENTOS DE ESTATSTICA DOS PASES,

CLCULOS DO BANCO MUNDIAL apud COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO
MUNDIAL (2003a)

Retornando realidade brasileira, consoante a AFUBRA, o setor fumageiro exerce

grande importncia na atividade econmica e social do pas.
A referida associao afirma que na rea econmica, o fumo responsvel pela
arrecadao de grandes somas em impostos, que somente no ano de 2003 totalizaram cerca de
1,9 bilho de dlares recolhidos aos cofres pblicos, e, nesse mesmo ano, as exportaes
brasileiras de fumo e seus derivados totalizaram 1 bilho de dlares, o que representou 1,7%
do total das exportaes brasileiras, sendo considerado uma importante fonte de divisas.

TABELA 5 - CIGARROS E OS IMPOSTOS (BRASIL) - 2003

IMPOSTO
R$
IPI
3.267.245.000,00
ICM Indstria
2.184.730.000,00
ICM Varejo
277.770.000,00
Selo de Controle
289.590.000,00
COFINS (1)
348.690.000,00
PIS
88.650.000,00
TOTAL
6.456.675.000,00
FONTE: AFUBRA (ESTIMATIVA) apud www.afubra.com.br

%
33,17
22,18
2,82
2,94
3,54
0,90
65,55

(1) Com novas regras a partir de 01/02/2004.

A TABELA 5 divide a arrecadao tributria entre os impostos incidentes sobre o
tabaco, onde se percebe que o IPI e o ICMS Indstria em 2003, no pas, foram os principais
arrecadadores.

TABELA 6 - CIGARROS E AS MARGENS DE RECEITAS (BRASIL) - 2003

MARGEM
R$
%
Governo (TB)
6.456.675.000,00
Indstria
2.151.800.000,00
Varejo
832.325.000,00
Fumicultor (1)
409.200.000,00
TOTAL
9.850.000.000,00
FONTE: AFUBRA (ESTIMATIVA) apud www.afubra.com.br
NOTAS: Solicita-se a colaborao de mais informaes ou eventuais correes;
Consumo estimado em 20 milhes de maos da classe III a R$ 1,97 o mao.
(1) Refere-se somente a parcela do fumo para fabricao de cigarros no Brasil.

65,55
21,85
8,45
4,15
100

A TABELAS 6 evidencia as margens de receita decorrentes da produo e

industrializao de tabaco em 2003, no pas, na qual observa-se que o Governo e a indstria,
respectivamente, foram os mais beneficiados, e que, como ocorre em outras culturas, o
agricultor (fumicultor) ficou com a menor parcela.

TABELA 7 - DISTRIBUIO DA RENDA BRUTA (BRASIL) - 2003

RENDA BRUTA
R$
%
Governo
6.456.675.000,00
49,3
Indstria
3.453.391.200,00
26,3
Produtor
2.364.208.800,00
18,0
Varejista
832.325.000,00
6,4
TOTAL
13.106.600.000,00
100,0
FONTE: AFUBRA/SECEX (ESTIMATIVA) apud www.afubra.com.br
NOTA: Os R$ 6,4 bilhes recolhidos ao Tesouro Nacional no englobam outras obrigaes
fiscais, como Previdncia Social, Imposto de Renda e CPMF.

J quanto distribuio de renda bruta, a TABELA 7 demonstra que a situao do

fumicultor melhorou consideravelmente, muito provavelmente, isso se deve aos custos de

produo relativamente elevados, anteriormente referenciados, assim, em termos de receita

lquida, o montante bem inferior.

TABELA 8 - FATURAMENTO TOTAL DO SETOR FUMAGEIRO (BRASIL) - 2003

FATURAMENTO
R$
%
Exportao de fumo e derivados
3.256.600.000,00
24,8
Consumo Domstico de cigarros
9.850.000.000,00
75,2
TOTAL
13.106.600.000,00
100,0
FONTE: AFUBRA/SECEX (ESTIMATIVA) apud www.afubra.com.br

A TABELA 8 faz referncia ao faturamento total do setor fumageiro no pas em 2003,

evidenciando que, nesse perodo, o grande faturamento correspondeu ao de consumo
domstico de cigarros, que superou em mais de trs vezes o de exportao de fumo e
derivados.
Ainda na rea econmica, em recente pesquisa realizada pela AFUBRA, apurou-se
que a cultura proporciona renda mdia anual de aproximadamente US$ 7,8 mil aos
fumicultores, sendo considerada, para as mais de 190.000 famlias de agricultores a principal
fonte de renda, j que, segundo essa associao, outras culturas paralelas desenvolvidas,
principalmente o milho e o feijo, adicionam, anualmente, apenas cerca de US$ 1,1 mil
renda desses produtores, cada uma (AFUBRA).
Entretanto, segundo ETGES ET AL (2002) apud MINISTRIO DA SADE (2004a),
em um recente estudo mostrou-se que na Regio do Vale do Rio Pardo, que responde por
25% da produo do fumo na regio Sul do Brasil e, onde 50% da sua populao vive no
meio rural dedicando-se principalmente produo de tabaco, a renda mdia das famlias foi
de R$ 9.300 (de US$3.000) ao ano nas safras de 99/2000 e 2000/2001, e, uma vez
descontados os gastos com os insumos na produo, a renda lquida foi de R$ 2.511,00
(menos de US$ 850) por famlia/ano, o que equivale a uma renda mensal de R$ 61.54
(US$24,00) por trabalhador, ou seja, um tero do salrio mnimo nacional vigente na poca.

Com relao ao campo social, de acordo com a AFUBRA, a atividade fumageira

grande geradora de empregos diretos e indiretos, no pas, que, somente no meio rural, ocupa a
mo-de-obra de mais de 906.000 agricultores. Alm disso, afirma ainda que as usinas de
beneficiamento e as fbricas de cigarros empregam mais de 40.000 pessoas. Assim, no total,
considerando-se a soma dos empregos diretos e indiretos gerados pelo fumo desde o seu
plantio at a comercializao do cigarro, segundo essa associao h o envolvimento de
aproximadamente 2,4 milhes de pessoas que de alguma forma esto vinculadas ao setor
(TABELA 9).

TABELA 9 - EMPREGOS NO SETOR FUMAGEIRO (BRASIL) - 2003-2004

EMPREGOS
DIRETOS
INDIRETOS
TOTAL
%
Lavoura
906.000
906.000
37,7
Indstria
40.000
40.000
1,7
Diversos
1.460.000
1.460.000
60,6
TOTAL
946.000
1.460.000
2.406.000
100,0
FONTE: AFUBRA apud www.afubra.com.br

3.3 Custos econmicos do tabagismo

Na seo anterior, procurou-se, ainda que superficialmente, abordar as potenciais

contribuies da economia do tabaco s vrias economias nacionais e ao Brasil. Contudo, fazse necessrio tambm expor, mesmo que sem um aprofundamento mais intenso, o outro lado
da questo, que so os custos econmicos relacionados ao consumo de produtos derivados
desse produto, a nveis mundial e nacional.
Seguindo esse novo enfoque, para se avaliar os custos relacionados ao tabagismo deve
se considerar todos aqueles que incidem sobre a sociedade, ou seja, alm dos custos

relacionados ao tratamento de pacientes acometidos por doenas tabaco-relacionadas, deve-se

tambm incluir todo um conjunto de outros custos, como os incorridos no sistema
previdencirio (aposentadoria por invalidez, auxlio-doena e penses por viuvez), a perda de
produo (em termos de fora de trabalho), devido morte e adoecimento, perdas econmicas
atribudas poluio, degradao ambiental, incndios e acidentes (MINISTRIO DA
SADE 2004b).
Dentro dessa linha, COLLINS & LAPSLEY (1998) apud MINISTRIO DA SADE
(2004b) classificam os custos do tabagismo em dois grupos: como tangveis e intangveis.
No grupo dos custos tangveis, pode-se considerar as seguintes categorias:
i) assistncia sade (servios mdicos, prescrio de medicamentos, servios hospitalares,
etc.);
ii) perda de produo devido morte e adoecimento e reduo da produtividade;
iii) aposentadorias precoces e penses;
iv) incndios e outros tipos de acidentes;
v) poluio e degradao ambiental e;
vi) pesquisa e educao.
Por outro lado, o grupo dos custos intangveis refere-se queles relacionados com a
morte de fumantes e no-fumantes e com o sofrimento daqueles, destes e de seus familiares.
Ainda, esta ltima categoria de custos impossibilitaria qualquer tentativa de se
comparar, de forma justa, o que os governos ganham atravs de impostos sobre os produtos
de tabaco e derivados, e o que a populao perde devido as conseqncias de seu consumo
(MINISTRIO DA SADE, 2004b)
Um estudo do Banco Mundial constatou que o consumo de tabaco e derivados gera no
mundo uma perda bruta da ordem de US$ 200 bilhes, provocada por custos decorrentes de
baixa produtividade no trabalho, gastos adicionais com manuteno e limpeza, elevado ndice

de absentesmo ao trabalho, alto custo com preveno, diagnstico e tratamento de doenas

tabaco-relacionadas, perda de tempo potencial de trabalho em virtude de aposentadorias
precoces, anos potenciais de vida perdidos (APVP) por mortes prematuras, custo elevado dos
governos para pagamento de penses aos dependentes de fumantes que morreram
precocemente, incndios, uso inadequado da terra que poderia ser aproveitada para o cultivo
de alimentos, uso inadequado da mo-de-obra, a qual poderia produzir algo de benfico para a
humanidade (FERRARI, 2003).
Segundo esse mesmo estudo, metade desses gastos se concentram nos pases
desenvolvimento, e, ainda, estimou-se que para US$ 1,00 de imposto arrecadado, gasta-se
US$ 1,50 com problemas associados ao fumo.
Entretanto, a CONFERNCIA SANITRIA PAN-AMERICANA (1998) defende que
o Banco Mundial se baseou em pressupostos conservadores para estimar a magnitude da
drenagem anual representada pelo tabagismo economia mundial, e que os custos reais so
bem superiores a US$ 200 bilhes.
Somente os custos de ateno direta sade causados pelo tabaco j so considerveis,
nos pases de alta renda, calcula-se que o gasto anual com assistncia sade devido s
doenas causadas pelo tabagismo corresponde a um percentual entre 6% a 15% do custo total
em sade; Enquanto que nas naes de baixa renda, esse gasto representa uma parcela inferior
do custo sanitrio total, o que se acredita, conforme estudos dessa instituio estar relacionado
ao fato de, nessas ltimas, o consumo ter iniciado mais tardiamente do que nos primeiros, e,
ainda, a outros fatores, como, por exemplo, dificuldades na identificao da prevalncia do
tabagismo naquelas economias (COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL,
2003a).
Entrando nas esferas nacionais, a CONFERNCIA SANITRIA PAN-AMERICANA
(1998) afirma que o custo do tabagismo no Canad foi estimado em US$ 7,7 bilhes, dos

quais US$ 2,1 bilhes somente em ateno direta, em 1993. J nos EUA, o valor estimado
para tais custos foi de US$ 68 bilhes, apenas em ateno direta gastou-se US$ 20 bilhes, em
1990.
Quanto realidade brasileira, segundo COSTA [200?], estimativas realizadas pelo
INCA, publicadas em 2000, evidenciaram que o governo brasileiro gastaria mais com doenas
provocadas pelo tabagismo do que arrecadaria com impostos sobre o tabaco, na proporo de
1,5 para 1,0. Assim, os gastos anuais seriam da ordem de R$ 3,42 bilhes, enquanto os
impostos arrecadariam apenas R$ 2,18 bilhes.
Sob a tica da produtividade, o Banco Mundial estima que, num ambiente de trabalho,
um fumante custa mais caro do que um no-fumante aos empregadores, devido ao maior
ndice de absentesmo (faltas ao trabalho), reduo da produtividade, aposentadoria precoce
conseqente dos problemas de sade, gastos anuais mais elevados com sade e com seguro
sade, maiores gastos com manuteno e limpeza, maiores riscos de incndios e prmios de
seguro contra incndio mais elevados (WORLD BANK, 2002 apud MINISTRIO DA
SADE, 2004b).
Com efeito, no Canad, um estudo mostrou que para o empregador, o custo anual de
um fumante da ordem de US$ 3.022,00. Ao passo que, um estudo sobre tabagismo em
ambientes de trabalho, na Esccia, mostrou que o pas perde US$ 60 milhes com
absentesmo, US$ 675 milhes com perda de produtividade e US$ 6 milhes com incndios
(WORLD BANK, 2002 apud MINISTRIO DA SADE, 2004b).

4 ECONOMIA DA SADE8: UMA ABORDAGEM SOBRE OS CUSTOS

ECONMICOS DA DOENA

Este captulo tem por objetivo tentar expor o atual estado da Teoria Econmica, que
analisa os custos econmicos das doenas, procurando, atravs dos conceitos de maior
relevncia, um referencial terico que os explique, bem como sua metodologia de clculo, e
ainda, alguns trabalhos empricos.

Para DEL NERO (2002, p. 20):

Uma definio ampla de Economia da Sade seria a aplicao do conhecimento econmico ao campo das
cincias da sade, em particular como elemento contributivo administrao dos servios de sade. Uma
outra proposta de definio, ainda em estgio inicial, porm mais especfica, seria a seguinte: o ramo do
conhecimento que tem como objetivo a otimizao das aes de sade, ou seja, o estudo das condies
timas de distribuio dos recursos disponveis para assegurar populao a melhor assistncia sade e o
melhor estado de sade possvel, tendo em conta meios e recursos limitados.
Segundo FORNS (1998) apud SAES (2000), a Economia da Sade , essencialmente, uma disciplina em
anlise econmica, aplicada a um campo de estudos: a sade.
De acordo com BARROS (2001), pode-se definir, de um modo formal, a Economia da Sade como o estudo
da aferio de recursos escassos a necessidades virtualmente ilimitadas no setor da sade.

4.1 Custos econmicos da doena

4.1.1 Referencial terico

A metodologia dos estudos sobre Custos da Doena (CdD) foi introduzida na dcada
de 60 num trabalho pioneiro de Dorothy Rice (1967), tendo sido refinada desde ento, quer
em termos de procedimentos quer em termos de detalhe, por vrios outros autores, a exemplo
de Hartunian et al, 1980; Hodgson e Meiners, 1982; Salkever, 1988; Koopmanschap e Rutten,
1993; Hodgson, 1994, embora sendo mantida a estrutura delineada por sua precursora Rice
(PEREIRA, MATEUS e AMARAL, 1999; PEREIRA e MATEUS, 2000?).
Esses estudos, contrariamente s tcnicas de avaliao econmica mais conhecidas
(como a anlise custo-efetividade ou a anlise custo-benefcio), no pretendem comparar os
custos e efeitos de alternativas teraputicas, mas apenas estimar os custos das prprias
doenas. Assim, podem ser vistos como um complemento da informao epidemiolgica
tradicional sobre o impacto da doena a nvel nacional (como, por exemplo, taxas de
mortalidade especficas). Aqueles diferem deste tipo de informao, principalmente, porque
contabilizam o sacrifcio econmico (custo de oportunidade)9 decorrente da experincia e
tratamento dos problemas de sade (PEREIRA e MATEUS, 2000?).
Segundo esses autores, tais estudos adotam obrigatoriamente a perspectiva da
sociedade, uma vez que, qualquer outra perspectiva, como, por exemplo, a do Servio
Nacional de Sade ou a dos prprios doentes, levaria a resultados diferentes, na medida em

Neste caso, o conceito de custo de oportunidade (ou custo social) incorpora a noo de que os recursos
(humanos, monetrios e materiais) utilizados para salvar a vida de uma pessoa no esto mais disponveis
para serem utilizados para outra (ou outras). Neste sentido, no se trata de negar a concepo, to comum
entre os profissionais de sade, de que a vida no tem preo, mas sim reconhecer que ela tem um custo que se
expressa tambm em termos da sade de outras pessoas. Note-se tambm que certos insumos existentes em
abundncia podem ter um custo de oportunidade menor que o seu preo ou custo monetrio (LUNES, 2002).

que certos tipos de custo no seriam relevantes como, por exemplo, a parte compartilhada
pelo Estado na perspectiva do paciente.
Existe alguma controvrsia na literatura econmica sobre a verdadeira utilidade dos
estudos sobre custos da doena. Alguns autores argumentam que a avaliao econmica no
domnio da sade deve considerar os custos e benefcios de alternativas teraputicas e no o
impacto econmico da doena por si s, j que este ltimo caminho no indicaria quais as
estratgias eficientes a seguir (SHIELL et. al., 1997 apud PEREIRA, MATEUS e AMARAL,
1999).
No h dvida, porm, que os estudos CdD tm diversas caractersticas de interesse
que os tornam num instrumento de grande utilidade no apoio tomada de deciso em matria
de alocao de recursos de sade (DRUMMOND, 1992 e HODGSON, 1994 apud PEREIRA,
MATEUS e AMARAL, 1999):
i) Fornecem informao sobre o impacto da doena, que, como j exposto anteriormente,
complementa de forma esclarecedora a informao epidemiolgica tradicional. Ao
contabilizarem o sacrifcio econmico (custo de oportunidade) que acompanha a experincia
e tratamento das doenas, aumentam a sensibilidade dos tomadores de deciso e pblico em
geral relativamente aos custos;
ii) Permitem o estabelecimento de prioridades de investigao, monitorizao e avaliao
revelando, por exemplo, reas de enorme despesa sem o correspondente esforo de
investigao para resolver o problema;
iii) So um apoio importante aos estudos de avaliao econmica comparativos, constituindo
simultaneamente um termo de referncia para avaliao de diferentes teraputicas (nas
anlises custo-benefcio, por exemplo, o custo da doena poder servir como uma medida dos
benefcios da preveno e erradicao de doenas);

iv) Identificam e valorizam os diferentes componentes dos custos diretos, ajudando os

tomadores de deciso a identificarem os oramentos sobre os quais recaem as principais
despesas e a identificar reas que requerem interveno;
v) Finalmente, ao contrrio do que alguns autores defendem, os estudos CdD podero apoiar
o processo de busca de eficincia. Por exemplo, comparaes internacionais dos custos de
determinada doena podero indicar estruturas de utilizao de recursos mais favorveis para
determinado sistema de financiamento da sade.
Assim, os estudos sobre Custos da Doena (CdD) constituem uma metodologia bem
estabelecida na literatura de Economia da Sade, com a vantagem de fornecer valores
facilmente interpretveis por tomadores de deciso e pblico em geral (PEREIRA, MATEUS
e AMARAL, 1999).
Conceitualmente, sob o ponto de vista econmico, os custos introduzidos por uma
doena, ou problema de sade, classificam-se em dois grandes grupos: custos diretos
(mdicos e no-mdicos) e custos indiretos10. E, ainda, pode-se agregar anlise dos custos
das enfermidades ou agravos, uma terceira categoria de custos, que so aqueles definidos
como intangveis (ou psicossociais) (HODGSON e MEINERS, 1982 apud LUNES, 1997).
Primeiramente, os custos diretos, os quais se referem ao valor dos recursos que
poderiam ser aferidos a outros fins na ausncia do problema de sade em questo,
representam despesas relacionadas ao diagnstico, tratamento, recuperao e reabilitao da
doena, ou seja, aqueles diretamente relacionados com essa e com o seu equacionamento.
Estes custos se dividem em mdicos (tambm conhecidos como de servios de sade) e nomdicos (tambm conhecidos como externos aos servios de sade) (LUNES, 1997; id., 2002,
PEREIRA, MATEUS e AMARAL, 1999).

10

Recentemente, alguns autores, tambm tm se referido aos custos indiretos como custos de produtividade,
essencialmente para evitar a confuso gerada pela definio diferente que dada ao termo em Gesto e
Contabilidade (DRUMMOND et al, 1997 apud PEREIRA e MATEUS, 2000?).

Os primeiros referem-se, obviamente, aos que so impostos por aes e prescries

mdicas, isto , imediatamente relacionados a diagnstico, tratamento e reabilitao,
incluindo-se, assim, nesse grupo, os custos de consultas, exames, diagnsticos, internaes,
medicamentos, procedimentos mdicos ou cirrgicos, prteses (muletas, culos, aparelhos
auditivos, etc.) e outros.
J os segundos referem-se aos que no esto imediatamente relacionados a
procedimentos mdicos, encaixando-se, ento, nessa categoria, os custos com transporte e
locomoo para tratamento, diagnstico e reabilitao (do paciente e de acompanhantes, se
for o caso), de alimentao (necessidade de alterar dietas), de deslocamentos (necessidade de
mudanas por motivos ambientais, como clima e qualidade do ar), entre outros.
Vale ressaltar que enquanto os custos mdicos recaem, obrigatoriamente, sobre o
paciente, ou seja, ocorrem no mbito desse, na estimao dos custos no-mdicos, deve-se
considerar os custos impostos a terceiros (parentes e acompanhantes), isto , os incorridos na
perspectiva desses (LUNES, 1997).
Contudo, no necessariamente o nus dos custos diretos incide sobre esses agentes
(pacientes, familiares e amigos), pois, pode incidir exclusivamente sobre outro agente
(seguradoras, planos de assistncia ou Sistema Pblico de Sade), ou, ainda, sobre uma
combinao de todos ou de parte desses agentes (incluindo aqueles primeiros) (LUNES,
2002).
Em segundo lugar, os custos indiretos referem-se perda de produo e/ou
produtividade conseqentes da doena ou problema de sade, como a perda de dias de
trabalho, e a menor produtividade gerada por limitaes fsicas ou psicolgicas. Esses custos
esto associados morbidade e mortalidade provocadas pela enfermidade, representando,
assim, uma medida de valor da produo perdida decorrente de incapacidade ou morte
prematura (LUNES, 1997; MIRAVITLES, 2004).

Nesse contexto, no mbito do paciente, tais custos podem ser causados por morbidade
ou mortalidade. No primeiro caso, uma doena pode implicar perda temporria de
produtividade, j que, enquanto a pessoa estiver impossibilitada de trabalhar por estar doente,
h uma bvia perda de produo para a sociedade, e, ainda, considera-se que, em certos casos,
o retorno s atividades habituais pode no se dar nos mesmos nveis de produtividade
anteriores ou levar a faltas freqentes. E, no caso de invalidez (ou incapacidade) decorrente da
patologia ou agravo, essa perda passa a ser permanente (LUNES, 1997; id., 2002).
J na segunda situao, a de incapacidade permanente ou mortalidade (morte
prematura), esses custos referem-se aos anos ou dias potenciais de vida e de trabalho perdidos
(LUNES, 1997).
No entanto, semelhana dos custos diretos no-mdicos, os custos indiretos devem
ser estimados considerando-se, tambm, o impacto do problema de sade sobre outras pessoas
alm do prprio doente. Assim, faz-se necessrio considerar os custos relativos pessoa ou s
pessoas que deixem de trabalhar por estarem acompanhando o paciente (LUNES, 1997; id.,
2002).
Deve-se observar que, embora, esses ltimos custos, ao contrrio dos custos diretos,
no representem despesas efetivamente ocorridas, parece inquestionvel que as perdas de
produo e produtividade motivadas pela doena afetam, em algum grau, o rendimento
nacional, e, por essa razo, esses custos tambm devem ser considerados nas avaliaes
econmicas. Assim, nesse caso, tenta-se quantificar o impacto que a enfermidade pode
provocar sobre o aparato produtivo nacional, em termos de produo potencialmente perdida
e no gastos decorrentes daquela (PEREIRA e MATEUS, 2000; MIRAVITLES, 2004).
Complementarmente, em avaliao econmica, os custos indiretos no se restringem
s potenciais perdas de produo econmica, podendo compreender, adicionalmente, o tempo
de lazer sacrificado por terceiros (parentes e amigos) para visitarem ou acompanharem os

doentes, alm do, j mencionado, tempo de trabalho perdido para prestar apoio a familiares
doentes. No entanto, geralmente, os estudos CdD calculam apenas os custos referentes a faltas
ao trabalho e o valor atribudo ao trabalho domstico perdido para apoiar familiares
(PEREIRA, MATEUS e AMARAL, 1999; PEREIRA e MATEUS, 2000?).
Por fim, a ltima categoria que compe os custos econmicos da doena refere-se aos
comumente definidos como psicossociais ou intangveis, os quais refletem o impacto
psicossocial (dor, sofrimento, desgaste psicolgico, etc.) trazido por um problema de sade.
Como por definio, esses custos so de difcil mensurao (ou mesmo impossveis de serem
estimados), sendo, assim, freqentemente, excludos dos estudos (LUNES, 1997).
Essa dificuldade se traduz na seguinte considerao: Os custos intangveis no
representam perda de recursos reais e sim valores monetrios que as pessoas atribuiriam dor
e ao sofrimento psicolgico causados pela doena nos pacientes e em seus familiares
(LEPINE e COUTTOLENC, 2002, p. 4), pois, talvez, por se tratar de custos psicolgicos,
carregados de peculiaridades individuais e de subjetividade, torne-se, realmente, muito difcil
sua estimao por mtodos convencionais.
Com efeito, determinados problemas de sade, como as doenas fatais ou
incapacitantes, por exemplo, trazem consigo um custo psicolgico importante (e elevado) que,
evidentemente, no se limita pessoa afetada pelo agravo, mas tambm atinge terceiros
(familiares e amigos). Nesses casos, poder-se-ia, at mesmo, especular que esses custos
psicossocias seriam os mais importantes entre todos (LUNES, 1997).
Sob essa tica, a AIDS pode ser considerada como um exemplo singular de uma
doena com custos intangveis extremamente elevados, no apenas por causa de seu carter
terminal, como tambm por toda a carga de estigma, preconceito e discriminao que ela
ainda, infelizmente, traz consigo. Outra doena que, historicamente, poderia ser vista como
possuidora de um custo psicolgico elevado, a hansenase (lepra) (LUNES, 1997).

QUADRO 2 - TIPOLOGIA DE CUSTOS EM AVALIAO ECONMICA

TIPO DE CUSTO
EXEMPLOS
CUSTOS DIRETOS
i) Servios de Sade (Mdicos)

ii) Externos aos Servios de Sade

(No-mdicos)

-Internamentos hospitalares
-Consultas mdicas
-Cuidados domicilirios
-Overheads custos fixos; administrao; limpeza;
etc.
-Medicamentos (incluindo tratamento e profilaxia de
efeitos adversos)
-Meios complementares de diagnstico e de
teraputica
-Investigao e desenvolvimento
-Cuidados familiares: apoio a crianas
-Transportes
-Modificao dos locais de habitao
-Servios sociais
-Avaliao do programa

CUSTOS INDIRETOS

-Redues na produtividade resultantes de

alteraes no estado de sade:
i) morbidade
ii) mortalidade
-Tempo de lazer sacrificado
-Tempo perdido por familiares (visitas hospitalares)

CUSTOS INTANGVEIS

-Custos psicosociais: mudanas associadas

disfunes sociais
-Ansiedade
-Perda de bem estar associado :
i) morte provvel
ii) incapacidade, dependncia
iii) perda de oportunidade no/de emprego
-Dor e desconforto

FONTE: PEREIRA, MATEUS e AMARAL (1999, p. 7).

4.1.2 Aspectos metodolgicos

Como visto antes, os estudos sobre o custo econmico de determinada doena ou

problema de sade tentam quantificar monetariamente alguns dos efeitos que a patologia ou
agravo exerce sobre a sociedade no seu conjunto.
Nesses estudos, alm de, como j mencionado anteriormente, adotarem-se,
obrigatoriamente, a perspectiva da sociedade, costuma-se, ainda, utilizar duas diferentes
abordagens para estimao desses custos: a da prevalncia, ou a da incidncia; dois tipos
diferentes de anlises para a obteno dos dados necessrios: de cima para baixo (Top down),
ou de baixo para cima (Bottom up); alm do prprio mtodo de definio e clculo desses
custos (diretos e indiretos) (MIRAVITLES, 2004). E, recentemente, tem havido uma
tendncia nos estudos de avaliao econmica de se dividir os custos diretos e indiretos em
estudos autnomos (DRUMMOND, 1992 apud PEREIRA, MATEUS e AMARAL, 1999).
Com relao s abordagens, na da prevalncia, considera-se todos os casos existentes
durante um perodo de tempo determinado, em geral um ano, assim como os recursos
utilizados para sua preveno, tratamento e reabilitao, habitualmente tambm se incluem na
anlise os efeitos provocados em conseqncia da morbidade e mortalidade durante o ano
considerado. Assim, essa abordagem poderia ser qualificada de contvel e macroeconmica
ou setorial (MIRAVITLES, 2004).
Essa definio se assemelha dada por PEREIRA e MATEUS (2000?, p. 5), os quais
afirmam que os estudos baseados na prevalncia (...) investigam todos os custos associados a
determinado problema de sade num perodo de tempo especfico, normalmente um ano (...).
Por outro lado, a abordagem da incidncia concentra-se nos casos novos da doena
que foram detectados em um determinado ano, e no consumo de recursos que eles implicam,
a partir de seu diagnstico at a superao da doena, seja por cura ou falecimento. Essa

abordagem requer uma anlise detalhada do curso da doena e se poderia classific-la de

microeconmica e epidemiolgica (MIRAVITLES, 2004).
Esse conceito se iguala ao defendido por PEREIRA e MATEUS (2000?, p. 5), os
quais referem que os estudos baseados na incidncia calculam (...) os custos com doenas
diagnosticadas em determinado ano, ao longo do ciclo de vida (...).
Deve-se observar que enquanto os custos baseados na prevalncia podem ser
estimados a partir da observao de ocorrncias recentes (como, por exemplo, nmero de
doentes sados, demora mdia, custo por episdio de internamento), os custos baseados na
incidncia requerem conhecimento da progresso da doena e da utilizao de cuidados em
cada ano at a cura ou morte, bem como as probabilidades de cura e sobrevivncia em cada
perodo (PEREIRA, MATEUS e AMARAL, 1999)11.
Quanto s anlises para obteno dos dados, a primeira (Top down) d-se a partir das
cifras totais em nvel nacional para o conjunto de todas as doenas e, a seguir, por meio de um
processo de desagregao, chega-se at o nvel em que se encontra a enfermidade em estudo
(MIRAVITLES, 2004).
J a segunda anlise (Bottom up) inicia-se, geralmente, tomando como base para o
clculo um conjunto de sujeitos com a doena em anlise, e nela se estuda o consumo de
recursos durante o perodo de tempo considerado, e, uma vez obtidos os custos para esse
grupo da populao, pode-se realizar a extrapolao para se obter o valor referente ao seu
total (MIRAVITLES, 2004).
No que tange ao mtodo de definio e clculo, no caso dos custos diretos, a maioria
dos estudos est concentrada na anlise dos custos relacionados ateno hospitalar,
ambulatorial e farmacolgica da doena ou problema de sade, enquanto outros custos
11

Os estudos baseados na prevalncia so bem mais comuns na literatura que os baseados na incidncia. Por
exemplo, KOOPMANSCHAP (1998), numa reviso de 30 estudos recentes, encontrou apenas um que
utilizava a abordagem da incidncia, todos os demais recorriam da prevalncia (PEREIRA, MATEUS e
AMARAL, 1999).

margem do sistema de ateno sanitria, como, por exemplo, os servios sociais, no so

includos por falta de informaes precisas (MIRAVITLES, 2004). Nesses estudos,
tradicionalmente, no se consideram, no clculo, os custos diretos no-mdicos (PEREIRA,
MATEUS e AMARAL, 1999).
No caso dos custos indiretos, o mtodo mais utilizado para sua estimao o baseado
na abordagem do Capital Humano, pela qual os dias de ausncia ao trabalho, seja por doena
ou por falecimento, transformam-se em unidades monetrias por meio da aplicao de
remuneraes mdias (MIRAVITLES, 2004).
Assim, esse mtodo, no caso de morbidade ou incapacidade, contabiliza a produo
potencialmente perdida, valorando o tempo de ausncia ao trabalho atravs dos salrios
mdios dos trabalhadores afetados. E, no caso de morte prematura, calcula-se o tempo
produtivo potencialmente perdido por meio de uma estimativa dos ganhos futuros desses
trabalhadores (PEREIRA e MATEUS, 2000?).
Embora no seja o objetivo deste captulo uma discusso conceitual mais detalhada
das limitaes metodolgicas (e das crticas) presentes nos estudos sobre custos econmicos
da doena, ainda assim, no se poderia deixar de expor as principais, mesmo que
superficialmente.
As crticas mais severas dirigem-se mensurao dos custos indiretos, as quais
afirmam:
i) Primeiramente, que apesar desses custos no se limitarem s potenciais perdas de
produo econmica, aqueles estudos raramente contabilizam esses aspectos
relevantes12, assim como no consideram os custos intangveis (custos psicossociais,
perdas de oportunidades de emprego, dor e desconforto, etc.)13, sendo por essa razo,

12

Ver subseo anterior.

13

Deve-se observar que parcela dos custos psicossociais pode estar sendo captada nas outras duas categorias de
custos (diretos e indiretos): as visitas a vrios mdicos diferentes, a busca de mtodos alternativos, a queda

as estimativas obtidas, geralmente, consideradas como um limite baixo (lower-bound)

do verdadeiro valor dos custos indiretos representados para a Sociedade (PEREIRA e
MATEUS, 2000?);
ii) Que a utilizao do valor trabalho (Mtodo do Capital Humano) como medida de
custo implicaria, no apenas, a definio de uma dimenso monetria vida humana14,
como tambm uma discriminao para com as pessoas que no esto integradas ao
mercado de trabalho (crianas, donas de casa15, idosos, desempregados, etc.), e com a
mo-de-obra menos qualificada. Nesse caso, a alternativa freqentemente utilizada
para minimizar tais problemas, tem sido a de no se assinar valores monetrios aos
custos indiretos, mas apenas estim-los em termos de Anos Potenciais de Vida
Perdidos (APVP) (LUNES, 1997; PEREIRA e MATEUS, 2000?).

4.1.3 Evidncia emprica16

Como critrios para a seleo dos estudos considerados nesta seo, estabeleceu-se
que estes deveriam ter adotado, para obteno dos dados, uma abordagem de cima para baixo
(top down), ou seja, no poderiam ser estudos de coorte ou transversais baseados em
amostras, com seus resultados extrapolados para o total (de baixo para cima - botton up) e
acentuada na produtividade e as mudanas freqentes de trabalho ou residncia podem ser indicadores de um
problema de sade com custos psicossociais elevados (LUNES, 1997).
14

Neste caso, em particular, seria, talvez, uma discusso muito mais tica do que propriamente econmica.

15

Apesar dos diversos refinamentos desse mtodo, nos quais se inclui a valorao do trabalho domstico
atravs dos chamados Custos de Substituio (PEREIRA e MATEUS, 2000?).

16

Os estudos referenciados nesta seo foram identificados atravs de pesquisas na Internet, por meio do site de
busca Google (disponvel em: www.google.com.br), usando-se as seguintes palavras e expresses-chave:
custos econmicos da doena; custo econmico da doena; custos econmicos das doenas; custo
econmico das doenas; custos diretos da doena; custo direto da doena; custos diretos das doenas;
custo direto das doenas; carga econmica das doenas; carga econmica da doena; impacto
econmico das doenas; impacto econmico da doena; todas essas expresses para patologia,
enfermidade e morbidade no lugar de doena; Abordagem Custo da Doena; Estudos Custo da Doena;
(CdD).

terem estimado os custos diretos de patologias (ou problemas de sade) somente, ou em

conjunto com os custos indiretos, excluindo-se, portanto, os que calcularam apenas esta
ltima categoria de custos.
Infelizmente, acredita-se que os estudos sobre custos de doenas tabaco-relacionadas,
se existirem, sejam bastante raros, j que no se encontrou nenhum que abordasse
especificamente esse grupo de enfermidades na literatura disponvel via Internet, tanto
nacional, como internacionalmente (em lngua portuguesa).
Foram identificados quatro estudos que atendessem aos critrios acima descritos, um
internacional (Portugal) e trs nacionais (Brasil). A seguir, apresenta-se uma descrio sucinta
desses estudos e de seus respectivos mtodos e abordagens empregadas na estimao dos
custos diretos mdicos.
Primeiramente, a nvel internacional, no estudo de PEREIRA, MATEUS e AMARAL
(1999) calculou-se os custos econmicos diretos da obesidade em Portugal no ano de 1996.
Esse estudo seguiu uma abordagem dos custos da doena baseada na prevalncia e adotou a
perspectiva da sociedade e utilizou o mtodo de estimar a proporo de co-morbidades
(doenas decorrentes) que so atribuveis obesidade e multiplicar os respectivos percentuais
encontrados pelo custo de tratamento dessas doenas, alm de considerar o custo da
enfermidade principal, a obesidade. Tanto os percentuais como os custos foram estimados no
prprio estudo. Considerou dez co-morbidades (neoplasia maligna do clon, neoplasia
maligna da mama, neoplasia maligna do endomtrio, diabetes tipo II, hiperlipidemia,
hipertenso, doenas do sistema circulatrio, doenas da vescula, artropatias e a prpria
obesidade). Os dados foram obtidos no Inqurito Nacional de Sade de 1995/96, no IMSIndex Mdico Portugal17 e no sistema nacional de internao hospitalar daquele pas. Apurou-

17

Publicao que se baseia em dados obtidos junto de um painel representativo de mdicos, com o objetivo de
investigar a incidncia de patologias e a sua distribuio etria, por sexo, sazonal e regional, bem como e
informao global sobre a abordagem teraputica e os seus principais efeitos (PEREIRA, MATEUS e
AMARAL,1999).

se os custos de hospitalizao e de ambulatrio, incluindo as consultas, os medicamentos e os

meios complementares (anlises clnicas, eletrocardiogramas, raio-x e ecografias).
Como resultado, esse estudo estimou o custo direto da obesidade em Portugal, no ano
de 1996, em 46,2 milhes de contos (53,7 milhes a preos de outubro de 1999), valor que
correspondeu a 3,5% das despesas totais em sade. A maior parcela de custos foi a relativa a
despesas com medicamentos (43%), as quais foram resultantes principalmente de problemas
do aparelho circulatrio, sobretudo as doenas hipertensivas que foram responsveis por mais
de 8 milhes de contos; seguido de custos no setor hospitalar (29%), onde se identificou mais
de 35 mil episdios de internao atribuveis a obesidade, representando 13,5 milhes de
contos de despesa; e custos em ambulatrio (28%), com mais de 2 milhes de consultas
mdicas atribuveis a esse problema de sade, o que significou um gasto de 8,3 milhes de
contos, tendo sido as anlises clnicas responsveis por mais de 3 milhes de contos, enquanto
os ECG, radiografias e ecografias representaram 280, 244 e 767 mil contos , respectivamente.
Em mbito nacional, o estudo de LUNES (1997) no estimou propriamente o custo de
doenas, mas sim uma primeira estimativa do impacto econmico das causas externas (leses
e envenenamentos/ acidentes e violncias) no Brasil em termos de gastos hospitalares com
internaes. Para tanto, analisou internaes em hospitais conveniados com o SUS, por meio
das AIHs (Autorizaes de Internao Hospitalar) atravs do banco de dados do DATASUS
(Sistema de Informtica do SUS). Tambm foi medida, de certa forma, parcela dos custos
indiretos decorrentes da mortalidade gerada por esses problemas de sade, atravs do
indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVPs). O perodo analisado foi o ms de
novembro de 1994, no caso das internaes, e os anos de 1981 e 1991, respectivamente, para
a mortalidade.
Em relao aos resultados, foi verificado que essas internaes corresponderam no
ms de novembro de 1994 a R$ 24 milhes, projetando um gasto hospitalar no SUS de R$

287 milhes ao ano, representando a aproximadamente 0,07% do PIB do pas no perodo

(1994). Desse total, cerca de R$ 173,5 milhes (60%) destinaram-se ao pagamento dos
servios hospitalares (dirias e taxas), a remunerao de profissionais implicou em quase R$
72 milhes (25%), exames e servios diagnsticos, R$ 14 milhes (5%), e sangue, R$ 3
milhes (1%). Quanto mortalidade, foram estimados cerca de 2,6 milhes de APVPs em
1981, e 3,4 milhes, em 1991.
O trabalho de VIANNA et. al. (200?) teve como objetivo estimar o impacto
econmico do Diabetes Mellitus sobre os servios hospitalares brasileiros, a partir de dados
de despesas para tratamento hospitalar efetuadas pelo Governo Federal no mbito do SUS, no
ano de 2000. Os dados foram retirados do Sistema DATASUS. Para atingir esse objetivo,
considerou as onze complicaes de maior importncia, em termos de internaes
(hipertenso essencial ou primria, outras doenas hipertensivas, Infarto Agudo do Miocrdio,
outras doenas isqumicas do corao, insuficincia cardaca, outras doenas do corao,
obesidade, catarata e outros transtornos do cristalino, cegueira e viso subnormal, Acidente
Vascular Cerebral no especificado hemorrgico ou isqumico e insuficincia renal), e a
doena principal (diabetes), atravs do valor mdio das internaes. O custo total das
complicaes foi considerado como sendo igual parcela atribuvel ao gasto total,
diferenciado por faixa etria. Quanto aos resultados, o valor do custo total representado pelas
internaes decorrentes do Diabetes Mellitus e suas complicaes foi de R$ 564.262.693,00,
em 2000.
Por fim, o ltimo estudo considerado, tambm a nvel nacional, foi o de NUNES
(1997), o qual realizou uma projeo da estimativa do impacto econmico da AIDS/HIV no
Brasil, em termos de custos diretos para o SUS, no ano de 1997. Esses custos foram
estimados a partir da multiplicao do valor relativo ao custo mdio timo de ateno mdica
integral (custos com pagamento de pessoal, de internaes, de exames de diagnsticos e

outros) e do custo mdio de aquisio de medicamentos a serem distribudos aos pacientes

com AIDS pelo nmero total de doentes que foi estimado em 60 mil indivduos na poca. O
custo total estimado com a epidemia da AIDS para o SUS no pas, em 1997, foi de US$
963,36 milhes, divididos em US$ 618,96 milhes com ateno mdico-hospitalar e US$
344,40 milhes para a aquisio de medicamentos. E, ainda, caso se estendesse o tratamento
integral, inclusive com o fornecimento gratuito de remdios, a todos os portadores de HIV
(incluindo, assim, os pacientes assintomticos) no pas, esse custo total passaria a ser
estimado entre US$ 2,29 bilhes e US$ 2,90 bilhes.
Diante do exposto, observa-se que dos estudos encontrados na pesquisa, o de
PEREIRA, MATEUS e AMARAL (1999), embora no fosse completo quanto aos custos
diretos, foi-o em termos de custos diretos mdicos, j que no considerou apenas os custos
diretos no-mdicos, abordando todas as categorias daqueles (ambulatrio e internaes); E,
dos trabalhos a nvel nacional, pode-se dizer que pelo menos dois seguiram mtodos muito
semelhantes ao aplicado neste estudo para estimar os custos de doenas tabaco-relacionadas,
um deles (LUNES, 1997) diferiu, pelas suas peculiaridades, quanto necessidade de
considerao de co-morbidades, mas em termos de fonte de dados foi similar, o outro
(VIANNA, 200?) fez uso tanto da fonte de dados, como do recurso de considerar as comorbidades relacionadas, e um ltimo (NUNES, 1997), o qual poderia ser considerado o mais
diferenciado, pois difere em ambos os aspectos, entretanto em sua essncia tambm tem por
objetivo estimar custos de doena.

5 MTODO

No presente estudo, para atingir os objetivos propostos, utiliza-se um Mtodo

Quantitativo de Modelagem Econmica. Isto , com base na teoria foi criado um modelo
analtico.
De modo geral, modelo pode ser entendido como uma representao simplificada da
realidade, estruturada de tal forma que permita compreender o funcionamento total ou parcial
dessa realidade ou fenmeno. Assim, modelo refere-se a um conjunto de hipteses
estabelecidas a priori sobre o comportamento de um fenmeno, com base numa teoria j
existente ou a partir de novas proposies tericas (MATOS, 2000).
As equaes (ou relaes) descrevem ou expressam o mecanismo que aciona os
elementos singulares de um fenmeno econmico. Neste trabalho, utiliza-se, segundo as
definies de BARBANCHO (1970) apud MATOS (2000), uma equao ou definio
contbil (a qual expressa identidades entre magnitudes econmicas, como por exemplo, Lucro
= Receita Custo, Patrimnio Lquido = Ativo Real Passivo real e Y = C + I + G + (X
M)), atravs de um modelo analtico , o qual incorpora um termo residual18.

18

BARBANCHO (1970, p. 39 e 53) apud (MATOS, 2000) defende que o termo aleatrio (residual)
incorporado aos modelos economtricos (termo esse que evidencia uma relao no determinstica ou no
exata) refere-se aos elementos introduzidos nesses modelos para suprir ... as deficincias ou a
incomplementao das teorias (...), isto , para colher o efeito conjunto de mltiplas variveis

5.1 Abordagem

Segue-se a Metodologia dos Custos da Doena (CdD), ou Costs of

Illness,

adotando-se uma abordagem baseada na Prevalncia e, para a obteno dos dados necessrios,
procede-se uma anlise do tipo Top down (de cima para baixo); Ainda, para identificao
dos custos, utiliza-se a perspectiva da Sociedade19.

5.2 Fonte e natureza dos dados

Neste estudo, utilizam-se dados de origem secundria, obtidos, quase que totalmente,
via Internet (no mtodo, todos os dados foram obtidos por este meio).

5.2.1 Dados de gastos hospitalares

individualmente irrelevantes e que, por isso, no figuram explicitamente no modelo, ou seja, que tal termo
tem, pois, a finalidade de preencher a lacuna entre a teoria e os fatos.
19

Embora a literatura consultada defenda que, obrigatoriamente, os estudos CdD adotem a perspectiva da
Sociedade, neste trabalho, em virtude de considerar-se, apenas, os custos diretos mdicos a encargo do
Governo Federal no mbito do SUS, em termos de internaes, sua perspectiva talvez pudesse ser
considerada mais a do Servio Pblico Nacional de Sade, ou ainda, mais especificamente, a do Governo
Federal do que propriamente a da Sociedade, apesar de que indiretamente tais custos recaem sobre esta.

Primeiramente, os dados de gastos hospitalares efetuados pelo Governo Federal no

mbito do SUS, foram coletados no banco de dados do Sistema de Internao Hospitalar do
SUS (SIH/SUS) disponvel no Departamento de Informtica do SUS (DATASUS)20.
Esses dados de Movimentao de Autorizao de Internao Hospitalar do
SIH/SUS, no Brasil, so a base para estimativas de gastos hospitalares e servem como
indicador da dimenso dos custos diretos mdicos (LUNES, 1997).
O SIH/SUS foi concebido para operar o sistema de mapeamento de internao dos
hospitais contratados e tem apresentado melhoras gradativas ao longo de sua existncia. Sua
abrangncia limita-se s internaes no mbito do SUS, excluindo-se, portanto as que no so
custeadas diretamente ou cobertas por seguro sade (JORGE e KOIZUME, 2004).
Segundo estimativas, esse sistema rene informaes sobre cerca de 70% das
internaes hospitalares do pas (JORGE e KOIZUME, 2004).
O documento bsico desse sistema a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH),
que habilita a internao do paciente e gera valores para pagamento. E, preenchida pelo
estabelecimento hospitalar prestador do servio e enviada ao gestor municipal (ou estadual)
para o processamento e demais cumprimentos de suas finalidades (JORGE e KOIZUME,
2004).
Nesse documento, os dados disponveis para anlise, segundo JORGE e
KOIZUME (2004); LEBRO, JORGE e LAURENTI (1997), so: dados cadastrais da
unidade de atendimento; identificao do paciente, incluindo-se dados demogrficos (idade,
sexo); dados sobre os diagnsticos principal e secundrio codificados pela Classificao
Internacional de Doenas- dcima reviso (CID 10); procedimentos realizados e valores
pagos; e, tipo de sada (alta ou bito).

20

Disponvel em: <www.datasus.gov.br>.

Essas informaes so processadas no DATASUS, gerando os crditos referentes aos

servios prestados e formando uma valiosa Base de Dados, contendo dados de grande parte
das internaes realizadas no pas (DATASUS).
O DATASUS, via Internet, disponibiliza as principais informaes para tabulaes de
morbidade sobre as Bases de Dados do SIH/SUS, as variveis disponveis para tabulao so:
i)

Ano e ms de competncia (perodo de competncia do processamento da

informao);

ii) Local de internao (municpio, regio metropolitana, microrregio, aglomerado

urbano, regional de sade, macrorregional de sade, UF ou regio) onde a unidade
hospitalar est estabelecida;
iii)

Causa da internao, segundo a Classificao Internacional de Doenas (dados at

1997, pela CID 9 e, a partir de 1998, pela CID 10);

iv)

Sexo do paciente (masculino, feminino e ignorado);

v)

Faixa etria de idade do paciente;

vi)

Internaes (quantidade de AIHs pagas no perodo, no considerando as de

prorrogao- longa permanncia);

vii)

AIHs pagas (quantidade de AIHs pagas no perodo, tanto as de novas internaes,

como as de prorrogao);

viii)

Valor total das AIHS pagas no perodo, na unidade monetria da poca;

ix)

Valor mdio das AIHs pagas no perodo, na unidade monetria da poca;

x)

Valor mdio internaes, computadas como internaes no perodo, na unidade

monetria da poca;

xi)

Dias de permanncia (total de dias de internao referentes s AIHs pagas no

perodo);

xii)

Mdia de permanncia das internaes referentes s AIHs pagas, computadas

como internaes, no perodo.

xiii)

bitos (quantidade de internaes que tiveram alta por bito no perodo);

xiv)

Taxa de mortalidade (razo entre a quantidade de bitos e nmero de AIHs pagas,

multiplicada por 100).

5.2.1.1 Limitaes

Como o Movimento de Autorizao de Internao Hospitalar (MAIH) do SIH/SUS

tem como principal objetivo o repasse de verba do SUS para as unidades de sade, no existe,
assim, uma grande preocupao em descrever com preciso o motivo de internao
(INSTITUTO DE ESTUDOS DA RELIGIO e BANCO INTERAMERICANO DE
DESENVOLVIMENTO, 1998).
Nesse contexto, a qualidade dos registros mdicos no pas deixa a desejar, como j se
tem comentado amplamente nos meios acadmicos ou na imprensa leiga em geral (LEBRO,
1994 e VERAS, 1992 apud LEBRO, JORGE e LAURENTI, 1997).
Alm de haver problema quanto qualidade das informaes, h tambm limitao
quantitativa nessas estatsticas hospitalares, o que torna esses dados disponveis no pas no
confiveis no que tange a refletir o custo real da assistncia mdica, principalmente, para
diagnsticos ou causas especficas, embora ofeream, pelo menos, uma primeira aproximao
para esse custo dos servios prestados (INSTITUTO DE ESTUDOS DA RELIGIO e
BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO, 1998).
Nessa linha, deve-se considerar que as informaes obtidas atravs das fichas de AIH
(como j referido, documentos que fornecem dados ao SIH/SUS) trazem dados importantes,

mas apresentam algumas limitaes significativas (LUNES, 1997; JORGE e KOIZUME,

2004; LEBRO, JORGE e LAURENTI, 1997):
i)

No incorporam os atendimentos nas emergncias, assim como os de prontosocorro, o que, portanto, exclui dos clculos os gastos relativos a procedimentos
diagnsticos, teraputicos e de reabilitao no executados durante a internao;

ii)

Reinternaes ou transferncias do mesmo paciente para outros hospitais no so

identificadas, o que pode resultar em contagens cumulativas;

iii)

Para pacientes com internao de longa permanncia (crnicos, de psiquiatria, de

reabilitao, etc.) so emitidas novas AIHs, aps 180 dias, o que, assim como no
caso anterior, pode ser considerado de forma cumulativa;

iv)

Os hospitais pblicos tendem a subfaturar e, portanto, subnotificar suas

internaes. Esta limitao pode ser considerada to mais importante quanto maior
for o peso relativo das internaes em tais hospitais, vis--vis com os da rede
privada.

v)

Do ponto de vista econmico, os dados fornecidos pela AIH refletem valores

reembolsados pelo SUS, ou seja, fixados exogeneamente (arbitrariamente). Nesse
sentido, os valores absolutos e os pesos relativos dos diversos componentes dessa
ficha esto mais relacionados com limitaes oramentrias do que com a
estrutura de custos do procedimento. O mesmo ocorre com os preos relativos dos
diversos procedimentos;

vi)

Fraudes e abusos podem distorcer os dados.

Outro aspecto a se observar que as transferncias federais realizadas pelo SUS no

mbito do SIH/SUS no constituem a nica fonte de recursos21 para financiamento das

21

No financiamento s unidades pblicas prestadoras de servios, em geral, os recursos federais repassados

(por meio das AIHs) so utilizados para cobrir os gastos operacionais com materiais e servios, enquanto que
a maior parte do gasto com pessoal coberta pela dotao oramentria prpria da unidade prestadora do

despesas pblicas com as internaes, pois os Estados e Municpios tambm contribuem com
cerca de 26% do gasto pblico total22 (INSTITUTO DE ESTUDOS DA RELIGIO e
BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO, 1998).
Contudo, embora as informaes provenientes das estatsticas de hospitalizaes
sejam freqentemente alvo de crticas, em razo de sua limitao quanto abrangncia ou, at
mesmo, pela sua qualidade, no resta dvida de que elas podem ser bastante teis para as mais
diversas finalidades. Do ponto de vista administrativo e na avaliao da utilizao de recursos
financeiros, por exemplo, so numerosas as possibilidades representadas pelas mesmas
(LEBRO, JORGE e LAURENTI, 1997).
Assim, apesar de a profundidade da anlise estar limitada pelas restries (e
limitaes) acima descritas, certamente, as informaes disponveis permitem, ao menos,
conhecer a dimenso geral do impacto econmico dos custos diretos mdicos (em termos de
gastos com internaes) de qualquer categoria de doenas ou problemas de sade, de forma
agregada ou especfica, regional ou nacional (desde que constem na codificao da CID 10,
para dados a partir de 1998, ou, em sua reviso anterior, 9, para dados anteriores) sobre os
gastos do Governo Federal, no mbito do SUS.

5.2.2 Dados sobre percentuais de Risco Atribuvel Populao (RAP)

Os dados relativos a percentuais de incidncia das doenas tabaco-relacionadas na

populao tabagista (bem como os relativos aos casos dessas doenas atribuveis ao
tabagismo) foram obtidos atravs de pesquisas na Literatura Mdica e Epidemiolgica

servio, proveniente do Tesouro Estadual ou Municipal (INSTITUTO DE ESTUDOS DA RELIGIO e

BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO, 1998).
22

No entanto, no se pode considerar esse fato como uma limitao desses dados para o presente estudo, uma
vez que o objetivo deste estimar o gasto pblico anual federal, e no o gasto pblico anual total.

disponvel via Internet, utilizando-se o site de busca Google23 e usando-se as seguintes

palavras-chave tanto de forma individualizada, como combinadas de diversas formas:
doenas, fumo, tabaco, tabagismo; Tambm, usando-se as seguintes expresses-chave:
doenas tabaco-relacionadas, doenas tabaco-associadas, doenas relacionadas ao
tabagismo, doenas relacionadas ao fumo, doenas relacionadas ao tabaco, doenas
associadas ao tabagismo, doenas associadas ao fumo, doenas associadas ao tabaco,
doenas decorrentes do tabagismo, doenas decorrentes do fumo, doenas decorrentes
do tabaco.

5.3 Clculo das estimativas

Como visto anteriormente, os custos diretos de determinada doena (ou problema de

sade) refletem o valor dos recursos que poderiam ser aferidos a outras finalidades na
ausncia dessa entre a populao. Entretanto, ainda, no caso de determinadas enfermidades,
deve-se considerar, alm dessas prprias, tambm as suas complicaes (ou co-morbidades,
ou patologias derivadas) e os seus respectivos custos.
Encaixam-se nesta ltima situao o diabetes e o problema da obesidade (doenas que
esto associadas a vrias complicaes decorrentes), por exemplo. Deve-se observar, ainda,
que no caso dessas duas enfermidades, somente o problema principal (diagnstico principal)
consome recursos e gera custos.
No entanto, no caso do tabagismo, a situao torna-se distinta, uma vez que, embora
esse esteja includo no Captulo V (transtornos mentais e comportamentais) da CID 10, sob o

23

Disponvel em: <www.google.com.br>.

cdigo F 17 (transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo) (CID 10 DATASUS), enquanto doena no consome recursos, no gerando, assim, custos (com
internaes hospitalares), podendo ser considerado, apenas, como um fator de risco para uma
enorme gama de doenas tabaco-relacionadas, as quais efetivamente provocam um nus
considervel em termos de gastos.
Nessa linha, para calcular os custos diretos das doenas tabaco-relacionadas, neste
estudo, utiliza-se, com adaptaes, o mtodo mais usado na literatura disponvel para
estimao dos custos diretos mdicos de doenas (com caractersticas semelhantes s das duas
patologias acima referidas) que consiste na obteno da proporo de co-morbidades que so
atribuveis a essa doena principal (ou, o que se encaixaria ao caso do tabagismo, a um fator
de risco) e a multiplicao desse valor pelo custo de tratamento dessas doenas derivadas.
Apesar de nesse mtodo, incluir-se nos custos diretos todo o conjunto de custos
mdicos, ou seja, alm dos custos de internaes, tambm os custos de cuidados em
ambulatrio dos doentes, de meios complementares de diagnstico e teraputicos (exames de
anlises clnicas, raio-x, etc.), de medicamentos associados a esses doentes, devido falta de
fontes de dados disponveis a nvel nacional (pelo menos, no se encontrou tais fontes),
optou-se por considerar somente os gastos com internaes na referida composio de custos,
o que, obviamente, tende a provocar uma subestimao da dimenso real desses custos, por
considerar apenas as despesas durante o perodo de internao.
Igualmente, tambm por falta de dados disponveis, deixou-se de incluir na anlise os
custos diretos no-mdicos (despesas com transporte de familiares, alimentao e alojamento,
etc.), como j visto, tradicionalmente ocorre nos estudos CdD.
Com relao s enfermidades consideradas no clculo, com base na Literatura
Epidemiolgica disponvel sobre o tabagismo e doenas tabaco-relacionadas, tambm tendo-

se em vista a disponibilidade de dados sobre a quantificao24 da percentagem de risco

individualmente decorrente do fator tabagismo populao (em termos de causalidade de
doenas), e, ainda, a compatibilidade entre estes dados e os disponveis no SIH/SUS
referentes s patologias (as quais esto codificados segundo a CID 10) consideradas no
pagamento das AIHs, optou-se pelas doenas referidas no QUADRO 3, as quais j possuem
essa percentagem definida, alm da existncia de suas respectivas definies similares na lista
de morbidades consideradas no mbito do SUS.

QUADRO 3 - DOENAS TABACO-RELACIONADAS CONSIDERADAS NO

CLCULO E SEUS RESPECTIVOS PERCENTUAIS DE CASOS ATRIBUVEIS AO
TABAGISMO ATIVO
PATOLOGIAS
PERCENTUAL DE CASOS ATRIBUVEL AO
TABAGISMO ATIVO (RAP)
HOMENS (%)
MULHERES
GERAL (%)
(%)
<30 30-40 Ger <30 30-40 Ger <30 30-40 Geral
.
.
i) NEOPLASIAS MALGNAS
(CNCER)
- De lbio, cavidade oral e faringe

855

705

(1)

- De traquia, brnquios e pulmo

- De laringe (1)
- De esfago (1)
- De pncreas
- De bexiga
- Do colo do tero (mulher)
- Em todas as outras partes do
organismo (2)
ii) DOENAS DO APAREL.
RESPIRAT.
- Brnquite, Enfisema e outras
DPOC
- Bronquiectasia
- Outras doenas respiratrias
crnicas (2)
24

30

66
70-90
70-90
30
40-70

30

817

80
90
38

Embora a literatura disponvel refira-se a algo em torno de aproximadamente 50 doenas relacionadas ao

tabagismo ativo (ver captulo 2, seo 2.3, subseo 2.3.3), existe disponvel um nmero bem inferior dessas
doenas que j possuem uma relao causal quantificada percentualmente em relao a esse fator de risco.

iii) DOENAS DO APAREL.

CIRCULAT.
- Infarto Agudo do Miocrdio
(IAM)
- Infarto cerebral (3)
- AVC no especificado, hemor. ou
isqum.
- Outras doenas do Apar. Circ.
(vascul.) (2)

100

80
25
25
12

iv) DOENAS DO SISTEMA

NERVOSO
- AVC isqumico, transitrio e
Sndr. Cor.

25

v) DOENAS DO APAREL.
DIGEST.
- lcera gstrica ou duodenal (4)

PATOLOGIAS
i) NEOPLASIAS MALIGNAS
(CNCER)
- De lbio, cavidade oral e faringe
- De traquia, brnquios e pulmo
- De laringe
- De esfago
- De pncreas
- De bexiga
- Do colo do tero (mulher)
- Em todas as outras partes do
organismo
ii) DOENAS DO APAREL.
RESPIRAT.
- Brnquite, Enfisema e outras
DPOC
- Bronquiectasia
- Outras doenas respiratrias
crnicas

80

FONTES DOS PERCENTUAIS (RAP)

FERRARI (2003)
COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL
(2003b)
FERRARI (2003)
FERRARI (2003)
GOMES (2002)
GOMES (2002)
GOMES (2002)
FERRARI (2003)

FERRARI (2003)
FERRARI (2003)
COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL
(2003b)

iii) DOENAS DO APAREL.

CIRCULAT.
- Infarto Agudo do Miocrdio
(IAM)
- Infarto cerebral
- AVC no especificado, hemor. ou
isqum.
- Outras doenas do Aparel. Circ.
(vascul.)
iv) DOENAS DO SISTEMA
NERVOSO
- AVC isqumico, transitrio e
Sndr. Cor.

FERRARI (2003)
BOIRA e GUIVANT (2003)
BOIRA e GUIVANT (2003)
COMISSO EUROPIA, OMS e BANCO MUNDIAL
(2003b)

BOIRA E GUIVANT (2003)

v) DOENAS DO APAREL.
DIGEST.
ROSEMBERG ([2004?])
- lcera gstrica ou duodenal
FONTE: ELABORAO DO AUTOR (DADOS DAS FONTES REFERIDAS NO
QUADRO)
NOTAS: No caso das doenas para as quais o referido percentual corresponde a um intervalo,
foi aplicada uma mdia aritmtica para obter um nico valor, assim como para os casos onde
se considerou mais de uma enfermidade juntas.
Geral de idade - considerou todas as faixas etrias a partir dos 15 anos.
Geral de sexo - considerou todas as categorias de sexo disponveis (masc., fem. e
ign.).
(1) Nestes casos, como o percentual referia-se a incidncia na populao tabagista e no ao de
nmero de casos da doena atribuvel ao tabagismo, ele foi multiplicado por 0,20, a fim de
ponder-lo pela atual taxa de prevalncia do tabagismo no pas, que, segundo MENEZES
(2004) de 20%.
(2) Nestes casos de agregado de doenas, considerou-se as patologias para as quais existia,
embora no definida em termos percentuais, relao de causalidade com o tabagismo,
segundo a literatura pesquisada.
(3) Segundo RIBEIRO (2003), o infarto cerebral um subtipo de AVC isqumico.
(4) Segundo ROSEMBERG [2004?], as gstricas e duodenais so subtipos de lceras
ppticas.

QUADRO 4 - DOENAS TABACO-RELACIONADAS CONSIDERADAS NO

CLCULO DE FORMA AGREGADA
AGREGADO
PATOLOGIAS CONSIDERADAS
i) NEOPLASIAS
(CNCER)

MALIGNAS

Neoplasia maligna do estmago

- Em todas as outras partes do Neoplasia maligna do clon
organismo
Neoplasia maligna juno reto nus
Neoplasia maligna do fgado e vias biliares
Neoplasia maligna dos rgos respiratrios e
intratorcica
Neoplasia maligna da pele
Outras neoplasias malignas da pele
Neoplasia maligna da mama
Neoplasia maligna outra poro no especificada do
tero
Neoplasia maligna da prstata
Doena de Hodgkin
Leucemia

ii) DOENAS
RESPIRAT.
- Outras
crnicas

DO

doenas

iii) DOENAS
CIRCULAT.

DO

APAREL.
Influenza (gripe)
respiratrias Pneumonia
Sinusite crnica
Doenas crnicas das amgdalas e das adenides
Asma
Tuberculose pulmonar

APAREL.

Hipertenso essencial (primria)

- Outras doenas do Aparel. Circ. Outras doenas hipertensivas
(vascul.)
Outras doenas isqumicas do corao
Embolia pulmonar
Outras doenas vasculares perifricas
Flebite tromboflebite embolia e trombose venosa
Outras doenas do Aparelho Circulatrio
FONTE: ELABORAO DO AUTOR (DADOS DAS FONTES REFERIDAS NO
QUADRO)
NOTA: Optou-se por incluir nesses agregados, as doenas que, mesmo sem um percentual de
casos atribuveis ao tabagismo bem definido, so consideradas tabaco-relacionadas, segundo a
bibliografia constante no QUADRO 3.

Algumas vezes, nesse mtodo, na determinao da percentagem do risco (de

determinada doena) atribuvel populao (RAP) (quando no se tem o valor percentual
referente a esse risco disponvel na literatura) costuma-se utilizar a seguinte frmula:

RAP =

P(RR-1)
[P(RR1)+1]

Onde:
P= proporo de indivduos expostos doena principal (ou fator de risco especfico);
RR= risco relativo para determinada doena (ou co-morbidade) em indivduos acometidos
pela patologia principal (ou fator de risco) vs. indivduos no acometidos.
O RAP fornece uma estimativa da medida em que determinada doena e os seus
custos so atribuveis a um fator de risco individual (ROCKHILL, 1998 apud PEREIRA,
MATEUS e AMARAL, 1999).
Contudo, no caso deste estudo, em virtude da existncia de disponibilidade de dados
sobre esse valor percentual, referido acima, relativo a uma quantidade considervel de
doenas tabaco-relacionadas, desconsiderou-se a real necessidade de clculo do RAP.
Por fim, o perodo de anlise refere-se aos doze meses do ano de 2004.
A partir das consideraes acima, a expresso final para o clculo do custo total a
encargo do Governo Federal, no mbito do SIH/SUS, atribuvel s doenas tabacorelacionadas pode ser resumida como:

CTdt = (GTdf, t . dtf, t) +

f=1

Onde:

CTd= Custo total atribuvel s doenas tabaco-relacionadas;

GTd= Gasto total com determinada doena;
dt= Percentual de casos da doena atribuvel ao tabagismo (RAP);
f= Doenas tabaco-relacionadas selecionadas;
t= Perodo de anlise (ano de 2004);
= Termo aleatrio.
- Consideraes acerca do termo aleatrio ():
Deve-se considerar a relevncia desse termo no presente modelo, a partir da percepo
da impossibilidade de no se subestimar o custo real com internaes representado por tais
enfermidades, devido ao fato de, como j mencionado, nem todas as doenas reconhecidas
como tabaco-relacionadas j possuem a quantificao dessa relao de forma explcita na
literatura disponvel. Outro motivo que justificaria a utilizao desse termo estocstico seria a
no incluso das doenas relacionadas ao tabagismo passivo na anlise, devido pouca
disponibilidade de dados, o que, tambm, certamente, subestima bastante os resultados.

5.4 Resultados estilizados

Do nmero total de internaes ocorridas nos hospitais pblicos no mbito do SUS, no

ano de 2004, foram identificados 1.598.951 casos relacionados com doenas para as quais o

tabagismo ativo constitui fator de risco, dos quais, aproximadamente, 576.481 sendo
atribuveis a esse fator.
Essas

internaes

referentes

doenas

tabaco-relacionadas

representaram,

aproximadamente, 6 % do nmero total de internaes por todas as causas, no referido

perodo, o qual foi de 9.208.263 casos de internamentos (TABELA 12).
Tais internaes referentes ao tabagismo ativo esto distribudas, entre as
enfermidades consideradas, na TABELA 10, na qual observa-se que, de forma
individualizada, o maior nmero de internaes registra-se, significativamente, para a
Brnquite, enfisema e outras DPOC (Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas) que
provocaram, aproximadamente, 159.925 episdios de internao, o que representou, de forma
aproximada, 27,7% (GRFICO 1B) do total de internaes decorrentes das doenas tabacorelacionadas. Em segundo lugar aparecem as lceras gstricas ou duodenais com cerca de
40.832 internaes, correspondendo, da mesma forma, a 7,08% (GRFICO 1B) do referido
total.
De forma agregada por grupos ou categorias, as doenas do aparelho respiratrio, com
368.201 internaes, correspondendo cerca de 63,9% (GRFICO 2) do total das internaes
com as doenas tabaco-relacionadas, e as neoplasias malignas (cnceres), com cerca de
81.936 casos de internamento, perfazendo, de modo aproximado, 14,2% (GRFICO 2) desse
total, figuram como o primeiro e o segundo grupo de patologias, respectivamente, que mais
geraram internaes no perodo analisado (TABELA 10).

TABELA 10 - INTERNAES
RELACIONADAS - 2004
PATOLOGIAS
i) Neoplasias Malignas (Cnceres)
De lbio, cavidade oral e faringe
De traquia, brnquios e pulmo
De laringe

ATRIBUVEIS

DOENAS

TABACO-

N TOTAL DE
N DE INTERNAES
INTERNAES
ATRIB. AO TABAG.
273.035
81.936
23.755
3.817
12.745
8.412
8.207
1.313

De esfago
Do pncreas
Da bexiga
Do colo do tero
Em todas as outras partes do organ.

11.809
3.035
6.197
28.881
178.406

1.889
911
3.408
8.664
53.522

ii) Doenas do Aparelho Respiratrio

Brnquite, enfisema e outras DPOC
Bronquiectasia
Outras doenas respirat. Crnicas

741.571
197.640
3.043
540.888

368.201
159.925
2.739
205.537

iii) Doenas do Aparelho Circulatrio

Infarto Agudo do Miocrdio (IAM)
Infarto cerebral
AVC no especif. hemor. ou isqum.
Outras doenas vasculares

515.012
2.410
12.878
120.993
378.731

80.939
2.023
3.220
30.248
45.448

iv) Doenas do Sistema Nervoso

AVC isquem. Transit. E sindrom. Cor.

18.293
18.293

4.573
4.573

v) Doenas do Aparelho Digestivo

lcera gstrica ou duodenal

51.040
51.040

40.832
40.832

TOTAL
1.598.951
576.481
FONTE: RESULTADOS DAS ESTIMATIVAS (DADOS DO MS, DATASUS)
NOTA: Os valores relativos s internaes, quando necessrio, foram arredondados para 1
unidade a mais, ou mantidos constantes, conforme a primeira casa decimal fosse > ou < que 5,
respectivamente.

Quanto aos valores relativos aos gastos, estima-se que os custos totais das doenas
tabaco-relacionadas consideradas, em regime de internaes, corresponderam, no perodo de
anlise, a aproximadamente R$ 327.665.725,20, o que significou aproximadamente 6% do
valor total dos gastos com internaes por todas as causas, nesse perodo, que foi de R$
5.455.289.393,00 (TABELA 12).
Esse valor referente ao custo total das doenas tabaco-relacionadas, R$
327.665.725,20, est distribudo entre as patologias consideradas, conforme a TABELA 11,
onde se evidencia que, de forma individualizada, a Brnquite, enfisema e outras DPOC so as
doenas que mais contribuem para esses custos (assim como ocorria com o nmero de
internaes), correspondendo a R$ 71.402.928,38 representando cerca de 21,8% (GRFICO

2B), do referido valor total, enquanto que as lceras gstricas ou duodenais perdem a
colocao para o AVC no especificado hemorrgico ou isqumico, o qual fica em segundo
lugar, com R$ 17.581.386,59 perfazendo aproximadamente 5,4% (GRFICO 2C) de tal
custo.
Considerando-se as doenas tabaco-relacionadas por grupos, em termos de custos,
observa-se, novamente (assim como no caso das internaes), que as patologias do aparelho
respiratrio provocaram o maior custo com internaes, com R$ 152.152.395,80, seguidas das
neoplasias malignas (cnceres) as quais representaram um nus de R$ 78.878.954,13
(TABELA 11). Essas duas categorias de enfermidades corresponderam, respectivamente, a
cerca de 46,4% e 24,07% (GRFICO 4) do valor relativo ao custo total com as doenas
causadas pelo tabagismo em 2004.

TABELA 11 - CUSTOS DE INTERNAES COM DOENAS TABACORELACIONADAS - 2004

PATOLOGIAS
CUSTO TOTAL (R$)
CUSTO ATRIBUVEL AO
TABAGISMO ATIVO (R$)
i) Neoplasias Malignas (Cnceres)
262.389.212,60
78.878.954,13
De lbio, cavidade oral e faringe
20.262.703,29
3.272.158,96
De traquia, brnquios e pulmo
11.727.533,56
7.740.172,15
De laringe
7.139.431,80
1.142.309,09
De esfago
12.672.050,75
2.027.528,12
Do pncreas
3.567.804,38
1.070.341,31
Da bexiga
6.082.151,44
3.345.183,29
Do colo do tero
17.923.899,26
5.377.169,78
Em todas as outras partes do organ.
183.013.638,10
54.904.091,43
ii) Doenas do Aparelho Respiratrio
Brnquite, enfisema e outras DPOC
Bronquiectasia
Outras doenas respirat. Crnicas

298.302.722,10
88.230.575,23
1.773.176,17
208.298.970,70

152.152.395,80
71.402.928,38
1.595.858,55
79.153.608,87

iii) Doenas do Aparelho Circulatrio

Infarto Agudo do Miocrdio (IAM)
Infarto cerebral
AVC no especif. hemor. ou isqum.
Outras doenas vasculares

536.325.857,60
3.201.496,34
8.849.186,96
70.325.546,34
453.949.628,00

76.952.435,62
2.684.796,93
2.212.296,74
17.581.386,59
54.473.955,36

11.474.807,68

2.868.701,92

iv) Doenas do Sistema Nervoso

AVC isquem. Transit. E sindrom. Cor.

11.474.807,68

2.868.701,92

v) Doenas do Aparelho Digestivo

lcera gstrica ou duodenal

21.016.547,18
21.016.547,18

16.813.237,74
16.813.237,74

TOTAL
1.129.509.147,00
327.665.725,20
FONTE: RESULTADOS DAS ESTIMATIVAS (DADOS DO MS, DATASUS)
NOTA: Os valores relativos aos custos, quando necessrio, foram arredondados para duas
casas decimais, sendo a segunda casa decimal aumentada em 1 unidade ou mantida constante,
conforme a terceira casa decimal fosse > ou < que 5, respectivamente.

TABELA 12 - NMERO E CUSTOS DE INTERNAES POR TODAS AS CAUSAS

POR CATEGORIA DE PROBLEMAS DE SADE - 2004
CATEGORIA (CAPTULO- CID 10)
INTERNA.
CUSTO (R$)
01- Algumas doenas infecciosas e parasitrias
506.877
226.956.887,60
02- Neoplasias (tumores)
532.799
446.436.380,90
03- Doenas sangue rgos hemat e transt imunitr
57.076
22.182.486,90
04- Doenas endcrinas nutricionais e metablicas
225.839
83.389.609,81
05- Transtornos mentais e comportamentais
292.364
485.958.253,30
06- Doenas do sistema nervoso
125.195
147.149.151,90
07- Doenas do olho e anexos
52.152
26.989.719,66
08- Doenas do ouvido e da apfise mastide
7.639
5.429.895,38
09- Doenas do aparelho circulatrio
1.192.582
1.232.453.129,00
10- Doenas do aparelho respiratrio
889.000
398.235.015,30
11- Doenas do aparelho digestivo
804.229
385.779.896,90
12- Doenas da pele e do tecido subcutneo
117.483
50.516.626,49
13- Doenas sist osteomuscular e tec conjuntivo
224.367
181.291.313,00
14- Doenas do aparelho geniturinrio
685.026
269.698.536,20
15- Gravidez parto e puerprio
2.614.991
880.767.837,20
16- Algumas afec originadas no perodo perinatal
916
227.428,61
17- Malf cong deformid e anomalias
32.436
40.125.502,07
cromossmicas
18- Sint sinais e achad anorm ex cln e laborat
125.277
54.440.572,32
19- Leses enven e alg out conseq causas externas
602.872
468.635.411,60
20- Causas externas de morbidade e mortalidade
1.274
390.711,28
21- Contatos com servios de sade
117.867
48.233.003,83
** CID 10 Reviso no disp/no preench/invlido
2
2.022,96
.. No preenchido
2
2.022,96
TOTAL
9.208.263
5.455.289.393,00
- Doenas tabaco-relacionadas (1)
576.481
327.665.725,20
FONTE: MANIPULAO DO AUTOR (DADOS DO MS, DATASUS)
(1) Valores estimados neste trabalho, no foram considerados no valor total a fim de se evitar
contagem cumulativa.

GRFICO 1A - NMERO DE INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO TOTAL DE INTERNAES ATRIBUVEIS S DOENAS
TABACO-RELACIONADAS - NEOPLASIAS MALGNAS - 2004
De lbio, cavidade oral e
faringe
0,66

De traquia, brnquios e
pulmo

1,46

0,23
0,33

De laringe

0,16
De esfago

0,59

Do pncreas
Da bexiga

1,50
9,28

Do colo do tero
Em todas as outras
partes do organ.

FONTE: MANIPULAO DO
ESTIMATIVAS - TABELA 10)

AUTOR

(DADOS

DOS

RESULTADOS

DAS

GRFICO 1B - NMERO DE INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO TOTAL DE INTERNAES ATRIBUVEIS S DOENAS
TABACO-RELACIONADAS DOENAS DO APAR. RESPIRATRIO E DO
DIGESTIVO - 2004

7,08
Brnquite, enfisema e
outras DPOC

27,74

Bronquiectasia
Outras doenas
respiratrias Crnicas
lcera gstrica ou
duodenal

35,65
0,48

FONTE: MANIPULAO DO
ESTIMATIVAS - TABELA 10)

AUTOR

(DADOS

DOS

RESULTADOS

DAS

GRFICO 1C - NMERO DE INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO TOTAL DE INTERNAES ATRIBUVEIS S DOENAS
TABACO-RELACIONADAS DOENAS DO APAR. CIRCUL. E DO SIST.
NERVOSO - 2004
Infarto Agudo do
Miocrdio (IAM)

0,35
0,79

0,56

Infarto cerebral

AVC no especificado
hemorragico ou
isqumico
Outras doenas
vasculares

5,25

7,88

AVC isqumico
transitrio e sindrome
Cor.

FONTE: MANIPULAO DO
ESTIMATIVAS - TABELA 10)

AUTOR

(DADOS

DOS

RESULTADOS

DAS

GRFICO 2 - NMERO DE INTERNAES POR GRUPO DE PATOLOGIAS

COMO PERCENTUAL (%) DO TOTAL DE INTERNAES ATRIBUVEIS S
DOENAS TABACO-RELACIONADAS- 2004
7,08
i) Neoplasias Malignas
(Cnceres)

0,79

14,21

14,04

ii) Doenas do Aparelho

Respiratrio
iii) Doenas do Aparelho
Circulatrio
iv) Doenas do Sistema
Nervoso
v) Doenas do Aparelho
Digestivo
63,87

FONTE: MANIPULAO DO
ESTIMATIVAS - TABELA 10)

AUTOR

(DADOS

DOS

RESULTADOS

DAS

GRFICO 3A - CUSTO COM INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO CUSTO TOTAL COM INTERNAES ATRIBUVEIS S
DOENAS TABACO-RELACIONADAS - NEOPLASIAS MALGNAS - 2004
De lbio, cavidade oral e
faringe
1,00

De traquia, brnquios e
pulmo

2,36

0,62

De laringe

0,33
1,02

De esfago

1,64

Do pncreas
Da bexiga

0,35

16,76

Do colo do tero
Em todas as outras
partes do organ.

FONTE: MANIPULAO DO
ESTIMATIVAS - TABELA 11)

AUTOR

(DADOS

DOS

RESULTADOS

DAS

GRFICO 3B - CUSTO COM INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%)DO CUSTO TOTAL COM INTERNAES ATRIBUVEIS S
DOENAS TABACO-RELACIONADAS- DOENAS DO APAR. RESPIRATRIO E
DIGESTIVO - 2004

5,13
Brnquite, enfisema e
outras DPOC
Bronquiectasia

21,79

Outras doenas
respiratrias Crnicas
lcera gstrica ou
duodenal

24,16
0,49

FONTE: MANIPULAO DO
ESTIMATIVAS - TABELA 11)

AUTOR

(DADOS

DOS

RESULTADOS

DAS

GRFICO 3C - CUSTO COM INTERNAES POR PATOLOGIA COMO

PERCENTUAL (%) DO CUSTO TOTAL COM INTERNAES ATRIBUVEIS S
DOENAS TABACO-RELACIONADAS - DOENAS DO APAR. CIRCUL. E DO
SIST. NERVOSO - 2004
Infarto Agudo do
Miocrdio (IAM)

0,82
0,88

0,68

Infarto cerebral
5,37
AVC no especificado
hemorragico ou
isqumico
Outras doenas
vasculares
16,62
AVC isqumico
transitrio e sindrome
Cor.

FONTE: MANIPULAO DO
ESTIMATIVAS - TABELA 11)

AUTOR

(DADOS

DOS

RESULTADOS

DAS

GRFICO 4 - CUSTO COM INTERNAES POR GRUPO DE PATOLOGIAS

COMO PERCENTUAL (%) DO CUSTO TOTAL COM INTERNAES
ATRIBUVEIS S DOENAS TABACO-RELACIONADAS- 2004
5,13
0,88

i) Neoplasias Malignas
(Cnceres)
ii) Doenas do Aparelho
Respiratrio

24,07

23,49

iii) Doenas do Aparelho

Circulatrio
iv) Doenas do Sistema
Nervoso
v) Doenas do Aparelho
Digestivo
46,44

FONTE: MANIPULAO DO
ESTIMATIVAS - TABELA 11)

AUTOR

(DADOS

DOS

RESULTADOS

DAS

6 CONSIDERAES FINAIS

O presente trabalho abordou um dos mais graves problemas de sade pblica na

atualidade, o tabagismo, sob vrios aspectos, sobretudo o econmico.
Em termos gerais, foi possvel se constatar que o consumo de tabaco tendeu a se
reduzir, sutilmente, durante a dcada de 1990 nos pases desenvolvidos, enquanto nos pases
subdesenvolvidos, houve um aumento de consumo de 1970 at 1990 de forma contnua. No
Brasil, tanto o consumo agregado quanto o per capita de cigarros diminuram
consideravelmente, nas ltimas dcadas, embora no caso do consumo agregado, devido ao
contrabando, uma anlise aprofundada seja sempre dificultada.
Quanto prevalncia do tabagismo, observou-se que atualmente, a nvel mundial,
existe uma tendncia de reduo entre os homens e de aumento entre as mulheres, e de
elevao entre as classes mais pobres e menos escolarizadas, entre crianas e adolescentes. J
no pas, globalmente, as estatsticas apontam uma reduo da prevalncia, mas com aumento
desta entre os jovens, especialmente entre as meninas.
No que tange morbidade e mortalidade, constatou-se que o tabagismo de fato um
dos principais responsveis pela carga de doenas e mortes prematuras no mundo e no Brasil,

provocando desde muitos anos, milhares de mortes em ambos os sexos. Alm de tambm
causar um considervel impacto ambiental, em termos de desmatamento, poluio e
degradao do solo.
Sob o ponto de vista econmico, verificou-se que os efeitos do tabagismo nas
economias so contraditrios. Por um lado, trazendo benefcios econmicos e sociais
advindos do plantio, processamento, industrializao, comercializao, tributao, e
exportao do tabaco. E por outro, provocando uma considervel variedade de custos
econmicos sociedade, como de assistncia sade com doenas, aposentadorias precoces e
penses, perda de produo e produtividade (morte e adoecimentos), incndios, com pesquisa
e educao, entre outros.
Em especial, verificou-se que os custos com doenas tabaco-relacionadas so elevados
tanto em pases de alta renda, como nos de baixa renda.
Descobriu-se tambm que os estudos sobre Custos da Doena (CdD) constituem uma
metodologia bem estabelecida na literatura de Economia da Sade, com diversas
caractersticas de interesse, que os tornam num instrumento de grande utilidade no apoio
tomada de deciso em matria de alocao de recursos de sade, geralmente escassos.
Acerca dos resultados alcanados, as estimativas obtidas demonstraram que as
doenas tabaco-relacionadas, alm de serem uma causa importante de internao hospitalar no
pas (ao menos, o foram no perodo analisado, correspondendo cerca de 576.471 casos de
internamento), so tambm responsveis por um gasto considervel por parte do Governo
Federal.
As estimativas calculadas evidenciaram tal gasto realizado no ano de 2004 na ordem
de R$ 327.665.725,20, vale reafirmar que esse valor no inclui despesas em emergncias
(pronto-socorro), com exames e servios diagnsticos no realizados em nvel de internao,

alm dos gastos com tratamentos ambulatoriais, reabilitao e medicamentos prescritos e

distribudos, sendo, assim, somente considerados os efetuados durante internaes.
Para se ter uma idia da dimenso e representatividade desse montante, em termos
percentuais, ele representa aproximadamente 6% do valor total dos gastos com internaes
por todas as causas, em 2004, e cerca de 1,2% da despesa total em sade pblica efetuada
pelo Governo Federal, em 200325, a qual foi de 27.181.155.000,00 (MS, DATASUS/SIOPS).
E, ainda, foi equivalente, de forma aproximada, a 0,6% dos gastos totais em sade pblica no
pas, em 2003, considerando as trs esferas governamentais, que foi de 53.623.917.000,00
(MS, DATASUS/SIOPS) e, indo-se mais alm, representou algo em torno de 0,02% do
Produto Interno Bruto (PIB)26, o qual foi de R$ 1.769.202.000.000,00 em 2004 (IBGE)27, no
perodo de anlise.
E, como noo do que esse custo total com as doenas tabaco-relacionadas representa
para a realidade do sistema pblico de sade brasileiro (SUS), em termos comparativos,
considerando-se o custo total com internaes por categorias de causas, em 2004, o referido
valor, embora subestimado, representou o oitavo maior gasto com internaes, ficando atrs
apenas dos grupos de causas referentes s doenas do aparelho circulatrio (R$
1.232.453.129,00); gravidez, parto e puerprio (R$ 880.767.837,20); transtornos mentais e
comportamentais (R$ 485.958.253,30); leses envenenamentos e outras conseqncias causas
externas (R$ 468.635.411,60); neoplasias (tumores) (R$ 446.436.380,90); doenas do
aparelho respiratrio (R$ 398.235.015,30) e doenas do aparelho digestivo (R$
385.779.896,90) (TABELA 12).

25

Infelizmente, at a data de concluso deste trabalho, o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos
em Sade (SIOPS/DATASUS), ainda no havia disponibilizado via Internet, o valor da despesa total em
sade pblica realizada em 2004.

26

PIB o valor total da produo atual de produtos e servios finais obtida em territrio nacional, em um
determinado perodo de tempo, normalmente, um trimestre ou um ano (SACHS e LARRAIM, 2000).

27

Disponvel em: <www.tesouro.fazenda.gov.br/lrf/downlouds/Finanas_Estaduais_RNominal_Primario.pdf>.

Ocupando essa posio de destaque em termos de gastos, apesar de, por no

considerarem todos os custos diretos mdicos (consultas, medicamentos, exames, etc.), assim
como o tabagismo passivo, alm de analisar um nmero relativamente pequeno de patologias,
as estimativas apresentadas neste estudo poderem ser consideradas extremamente
conservadoras, ou seja, efetivamente, inferiores aos verdadeiros custos econmicos diretos
mdicos decorrentes de doenas tabaco-relacionadas suportados pelo Governo Federal e,
conseqentemente, pela sociedade brasileira de forma indireta.
H de se considerar tambm que parte (ou mesmo, todos) desses dados relativos aos
percentuais, j mencionados, utilizados no estudo pode no se referir a estudos realizados na
populao brasileira, isto , suas estimativas podem ter sido realizadas em uma amostra cujo
perfil de adoecimento por qualquer caso, inclusive em conseqncia do tabagismo ativo, por
uma srie de fatores (pr-disposio etiolgica, por exemplo), talvez seja distinto do perfil
brasileiro.
Embora, no caso de um fator de risco individual, como o caso do tabagismo, no se
tenha encontrado qualquer evidncia disponvel na literatura, contrariamente ao caso dos
dados relativos prevalncia do mesmo ou de determinada doena em si que tendem a variar
significativamente, que o referido perfil possa variar consideravelmente, conforme a etiologia.
Contudo, no se pode desconsiderar que em decorrncia disso, pode haver uma tendncia a
uma impreciso dos clculos.
parte esse possvel vis, acredita-se que as estimativas obtidas, apesar de
subestimadas, representam, pelo menos, uma aproximao da dimenso geral do impacto
econmico das doenas associadas ao tabagismo ativo, se no em termos de custos diretos
mdicos totais, ao menos, em termos de gastos com internaes, sobre as despesas do
Governo Federal, no mbito do SUS, no ano de 2004.

Por fim, o presente estudo demonstrou que o tabagismo, apenas no que tange a gastos
com internaes, representa um elevado custo econmico para o pas, atravs de gastos do
Governo Federal em sade pblica, no mbito do SUS. Portanto, torna-se possvel especular,
considerando somente este aspecto, que grandes volumes de recursos poderiam ser
economizados, tornando possvel aferi-los a outros fins, caso se pudesse reduzir a prevalncia
desse comportamento de risco no Brasil, mesmo que os resultados em termos de diminuio
do adoecimento da populao no acontecessem de forma relativamente imediata (no curto
prazo), no entanto, talvez, num futuro prximo (no mdio prazo), e, certamente, no longo
prazo (por exemplo, mais de 15 anos), seus efeitos positivos poderiam comear refletir,
significativamente, na reduo do nmero de casos de doenas tabaco-relacionadas (ao menos
da frao atribuvel ao tabagismo) e, dessa forma, contribuiriam consideravelmente para
minimizar os custos que tais enfermidades representam para o SUS e, por conseqncia, para
a sociedade brasileira.
No entanto, certamente, outra concluso, baseada nos achados deste trabalho, foi que,
como os custos totais relacionados ao tabagismo, com certeza, ainda sero objeto de estudo
por muito tempo, por possuir uma considervel quantia de categorias, sendo que pode-se
considerar que mesmo os custos tangveis esto apenas em um estgio inicial de
quantificao, sem mencionar os intangveis que, provavelmente, nem o iniciaram, assim,
acredita-se, retomando-se a principal questo econmica relacionada ao tabagismo, que seus
custos totais podem se igualar aos benefcios gerados s economias, ou, at mesmo, superlos. Lembrando-se que essa concluso trata-se de uma especulao, j que este trabalho, por
ser apenas um primeiro passo em relao a esses custos, no fornece subsdios suficientes
para tanto.
Ainda, que as limitaes presentes nele, impedem uma anlise mais aprofundada em
termos de custos, bem como a incorporao de vrios elementos particularmente importantes.

Mas, espera-se que essas limitaes sirvam de estmulo a novas investigaes e

aprofundamentos.
Desse modo, sugere-se que este estudo, alm de vir a ter um prosseguimento a fim de
estimar valores menos subestimados dos verdadeiros custos diretos mdicos dessas doenas
(por exemplo, incluindo-se mais patologias relacionadas ao tabagismo ativo, e as relacionadas
ao tabagismo passivo na anlise), medida que a disponibilidade de dados permitir, tambm
seja complementado com outros dois, um procurando estimar os custos diretos no-mdicos, e
outro buscando calcular os custos indiretos, procurando-se, assim, avanar na quantificao
dos custos totais representados pelo tabagismo sociedade brasileira, a qual poderia vir a
subsidiar anlises de custo-benefcio e custo-efetividade de medidas e polticas em sade
pblica que visem reduo do consumo tabagista no pas, podendo, ainda, contribuir de
forma significativa para uma futura avaliao dos custos e dos benefcios econmicos de todo
o complexo produtivo do tabaco economia nacional. E, assim, avanar em direo a uma
resposta a essa discusso polmica relacionada ao tabagismo, sob o enfoque econmico: se de
forma lquida ele traz ganhos ou prejuzos ao pas.

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