Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK ( PPOK )

OLEH:
Dewa Ayu Sri Utami
P07120213019
D IV KEPERAWATAN TK.II

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK ( PPOK )

A. Konsep Dasar Penyakit


1. Definisi
PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) ataupun COPD adalah klasifikasi
luas dari gangguan yang mencakup bronkitis kronis, bronkiektasis, emfisema dan
asma. PPOM merupakan kondisi ireversibel yang berkaitan dengan dispnea saat
aktivitas dan penurunan aliran masuk dan keluar udara paru-paru. (Bruner &
Suddarth, 2002 : 595).
PPOK adalah penyakit pernafasan yang dikarakteristikkan oleh obstruksi pada
aliran udara yang penyebab utamanya adalah inflamasi jalan nafas, perlengketan
mukosa, penyempitan lumen jalan nafas atau kerusakan jalan nafas.
(Doenges,1999:152).
PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok
penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan peningkatan retensi
terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya yang merupakan
bentuk kesatuan dari penyakit bronkitis kronis dan emfisema paru ataupun asma
bronkial. (Sylvia A. Price , 2005 : 784).
Penyakit paru obstruksi kronik adalah kelainan paru yang ditandai dengan
gangguan fungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi yang disebabkan
oleh adanya penyempitan saluran napas dan tidak banyak mengalami perubahan
dalam masa observasi beberapa waktu.
Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan
dengan kondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah
kejadian akut dalam perjalanan alami penyakit dengan karakteristik adanya
perubahan basal sesak napas, batuk, dan/atau sputum yang diluar batas normal da
lam variasi hari ke hari (GOLD, 2009).
Penyakit yang termasuk dalam kelompok penyakit paru obstruksi kronik
adalah sebagai berikut:

a. Bronkitis kronis
Didefinisikan sebagai adanya batuk produktif yang berlangsung 3 bulan dalam
satu tahun selama 2 tahun berturut-turut. (Bruner & Suddarth, 2002)
b. Emfisema
Didefinisikan sebagai suatu distensi abnormal ruang udara diluar bronkiolus
terminal dengan kerusakan dinding alveoli. (Bruner & Suddarth, 2002)
c. Asma
Adalah penyakit jalan napas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea
dan bronki berespon secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. (Bruner &
Suddarth, 2002)
2.

Etiologi
Etiologi penyakit ini belum diketahui. Penyakit ini dikaitkan dengan factor
faktor risiko yang terdapat pada penderita antara lain:
a. Merokok
b. Polusi udara
c. Infeksi paru-paru berulang
d. Umur (semakin tua semakin berisiko)
e. Jenis kelamin
f. Ras
g. Pemajanan tempat kerja ( batu bara, kapas, padi-padian)

3. Patofisiologi/Pathway
PPOK dapat terjadi oleh karena terjadinya obstruksi jalan nafas yang
berlangsung bertahun-tahun. Salah satu penyakit yang dapat memicu terjadinya
PPOK ini adalah Asma. Hipersensitif yang terjadi karena bahan-bahan alergen
menyebabkan terjadinya penyempitan bronkus ataupun bronkiolus akibat
bronkospasme, edema mukosa ataupun hipersekresi mukus yang kental. Karena
perubahan anatomis tersebut menyebabkan kesulitan saat melakukan ekspirasi
dan menghasilkan suara mengi. Apabila asma ini terus berlangsung lama,
semakin menyempitnya bronkus atau bronkiolus selama bertahun-tahun dapat
menyebabkan PPOK terjadi.

Fungsi paru-paru menentukan konsumsi oksigen seseorang, yakni jumlah


oksigen yang diikat oleh darah dalam paru-paru untuk digunakan tubuh.
Konsumsi oksigen sangat erat hubungannya dengan arus darah ke paru-paru.
Berkurangnya fungsi paru-paru juga disebabkan oleh berkurangnya fungsi sistem
respirasi seperti fungsi ventilasi paru.
Faktor-faktor risiko tersebut diatas seperti rokok dan polusi udara
menyebabkan perbesaran kelenjar-kelenjar yang mensekresi lendir dan sel goblet
akan meningkat jumlahnya, serta fungsi silia menurun menyebabkan terjadinya
peningkatan produksi lendir yang dihasilkan, akan mendatangkan proses
inflamasi bronkus dan juga menimbulkan kerusakan pada dinding bronkiolus
terminalis. Akibat dari kerusakan akan terjadi obstruksi bronkus kecil (bronkiolus
terminalis), yang mengalami penutupan atau obstruksi awal fase ekspirasi. Udara
yang mudah masuk ke alveoli pada saat inspirasi, pada saat ekspirasi banyak
terjebak dalam alveolus dan terjadilah penumpukan udara (air trapping). Hal
inilah yang menyebabkan adanya keluhan sesak napas dengan segala akibatnya.
Adanya obstruksi pada awal ekspirasi akan menimbulkan kesulitan ekspirasi dan
menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi. Fungsi-fungsi paru: ventilasi,
distribusi gas, difusi gas, maupun perfusi darah akan mengalami gangguan
(Brannon, et al, 1993).

PATHWAY

Pencetus
Asma, Bronkitis, emfisema

Rokok dan Polusi

Inflamasi

PPOK

Sputum meningkat
Batuk
Perbesaran Alveoli

Bersihan Jalan Nafas tdk


Efektif

Hipertiroid kelenjar mukosa


Penyempitan salurran udara

Inflamasi
Leukosit meningkat

Ekspansi paru
menurun

Suplay O2 tidak adekuat

Gg. Pertukaran Gas

Frekuensi pernafasan
cepat

Pola Nafas Tidak


Efektif

Kuman patogen &


endogen difagosit
makrofag
Anoreksia

Hipoksia
Sesak

Imun menurun

Kontraksi otot pernafasan


Penggunaan energi untuk
pernafasan meningkat

Gg, Nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh

Intoleransi Aktifitas

4. Gejala Klinis
Tanda dan gejala akan mengarah pada dua tipe pokok:
a. Mempunyai gambaran klinik dominan kearah bronchitis kronis (blue
bloater).
b. Mempunyai gambaran klinik kearah emfisema (pink puffers).

Tanda dan gejalanya adalah sebagi berikut:


a. Kelemahan badan
b. Batuk
c. Sesak napas
d. Sesak napas saat aktivitas dan napas berbunyi
e. Mengi atau wheeze
f. Ekspirasi yang memanjang
g. Bentuk dada tong (Barrel Chest) pada penyakit lanjut.
h. Penggunaan otot bantu pernapasan
i. Suara napas melemah
j. Kadang ditemukan pernapasan paradoksal
k. Edema kaki, asites dan jari tabuh.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan radiologis
Pada bronchitis kronik secara radiologis ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan:
1) Tubular shadows atau farm lines terlihat bayangan garis-garis yang
parallel, keluar dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah
bayangan bronkus yang menebal.
2) Corak paru yang bertambah

Pada emfisema paru terdapat 2 bentuk kelainan foto dada yaitu:


1) Gambaran defisiensi arteri, terjadi overinflasi, pulmonary oligoemia dan
bula. Keadaan ini lebih sering terdapat pada emfisema panlobular dan
pink puffer.
2) Corakan paru yang bertambah.
b. Pemeriksaan faal paru
Pada bronchitis kronik terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR yang
bertambah dan KTP yang normal. Pada emfisema paru terdapat penurunan
VEP1, KV, dan KAEM (kecepatan arum ekspirasi maksimal) atau MEFR
(maximal expiratory flow rate), kenaikan KRF dan VR, sedangkan KTP
bertambah atau normal. Keadaan diatas lebih jelas pada stadium lanjut,
sedang pada stadium dini perubahan hanya pada saluran napas kecil (small

airways). Pada emfisema kapasitas difusi menurun karena permukaan alveoli


untuk difusi berkurang.
c. Analisis gas darah.
Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul sianosis,
terjadi vasokonstriksi vaskuler paru dan penambahan eritropoesis. Hipoksia
yang kronik merangsang pembentukan eritropoetin sehingga menimbulkan
polisitemia. Pada kondisi umur 55-60 tahun polisitemia menyebabkan
jantung kanan harus bekerja lebih berat dan merupakan salah satu penyebab
payah jantung kanan.
d. Pemeriksaan EKG
Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah
terdapat kor pulmonal terdapat deviasi aksis kekanan dan P pulmonal pada
hantaran II, III, dan aVF. Voltase QRS rendah Di V1 rasio R/S lebih dari 1
dan V6 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.
e. Kultur sputum, untuk mengetahui petogen penyebab infeksi.
f. Laboratorium darah lengkap

6. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan PPOK adalah:
a. Memeperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase
akut, tetapi juga fase kronik.
b. Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.
c. Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila penyakitnya dapat dideteksi
lebih awal.
Penatalaksanaan PPOK pada usia lanjut adalah sebagai berikut :
a. Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya segera menghentikan
merokok, menghindari polusi udara.
b. Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.
c. Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi
antimikroba tidak perlu diberikan. Pemberian antimikroba harus tepat sesuai
dengan kuman penyebab infeksi yaitu sesuai hasil uji sensitivitas atau
pengobatan empirik.

d. Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Penggunaan


kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi (bronkospasme) masih
controversial.
e. Pengobatan simtomatik.
f. Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yang timbul.
g. Pengobatan oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberikan dengan
aliran lambat 1 2 liter/menit.
h. Tindakan rehabilitasi yang meliputi:
1) Fisioterapi, terutama bertujuan untuk membantu pengeluaran secret
bronkus.
2) Latihan pernapasan, untuk melatih penderita agar bisa melakukan
pernapasan yang paling efektif.
3) Latihan dengan beban olahraga

tertentu,

dengan

tujuan untuk

memulihkan kesegaran jasmani.


4) Vocational guidance, yaitu usaha yang dilakukan terhadap penderita dapat
kembali mengerjakan pekerjaan semula.
5) Pengelolaan psikosial, terutama ditujukan untuk penyesuaian diri
penderita dengan penyakit yang dideritanya.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1.

Pengkajian
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang:
a. Biodata Pasien
Biodata pasien setidaknya berisi tentang nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, dan pendidikan. Umur pasien dapat menunjukkan tahap
perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis. Jenis kelamin dan
pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap
terjadinya masalah atau penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh
terhadap pengetahuan klien tentang masalah atau penyakitnya.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik
dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat
kesehatan masa lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

c. Keluhan Utama
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji
pengetahuan klien tentang kondidinya saat ini. Keluhan utama yang biasa
muncul pada klien PPOK adalah sesak nafas yang sudah berlangsung lama
sampai bertahun-tahun , dan semakin berat setelah beraktivitas . keluhan
lainnya adalah batuk, dahak berwarna hijau,, sesak semakin bertambah, dan
badan lemah.
d. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dengan serangan PPOK datang mencari pertolongan terutama dengan
keluhan sesak nafas, kemudian diikuti dengan gejala-gejala lain seperti
wheezing, penggunaan otot bantu pernafasan, terjadi penumpukan lender, dan
sekresi yang sangat banyak sehingga menyumbat jalan nafas.
e. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pada PPOK dianggap sebagai penyakit yang berhubungan dengan interaksi
genetic dengan lingkungan. Misalnya pada orang yang sering merokok,
polusi udara dan paparan di tempat kerja.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru
sekurang-kurangnya ada 3 hal, yaitu:
1) Penyakit infeksi tertentu khususnya tuberkolosis ditularkan melalui satu
orang ke orang lainnya. Manfaat menanyakan riwayat kontak dengan
orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergi, seperti asma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi
keturunan tertentu. Selain itu serangan asma mungkin dicetuskan oleh
konflik keluarga atau orang terdekat.
3) Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang tingkat polusi
udaranya tinggi. Namun polusi udara tidak menimbulkan bronchitis
kronis, melainkan hanya memperburuk penyakit tersebut.
g. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik focus pada PPOK
1) Inspeksi
Pada klien denga PPOK, terlihat adanya peningkatan usaha dan
frekuensi

pernapasan,

serta

penggunaan

otot

bantu

nafas

(sternokleidomastoid). Pada saat inspeksi, biasanya dapat terlihat klien


mempunyai batuk dada barrel chest akibat udara yang terperangkap,
penipisan massa otot, bernafas dengan bibir yang dirapatkan, dan
pernapasan abnormal yang tidak efektif. Pada tahap lanjut, dispnea
terjadi pada saat beraktifitas, bahkan pada beraktivitas kehidupan
sehari-hari seperti makan dan mandi. Pengkajian produk produktif
dengan sputum parulen mengindikasikan adanya tanda pertama infeksi
pernafasan.
2) Palpasi
Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya
menurun.
3) Perkusi
Pada perkusi, didapatkan suara normal sampai hipersonor, sedangkan
diafragma mendatar/menurun.
4) Auskultasi
Sering didapatkan adanya suara nafas ronkhi dan wheezing sesuai
tingkat keparahan obstruktif pada bronkhiolus. (Muttaqin. 2008)
h. Data Bio-psiko-sosial-spiritual menurut Virginia Henderson
1) Bernafas
Pola nafas cepat, sesak (+), RR > 20x/mnt, takipnea, pernafasan cepat dan
dangkal
2) Makan dan minum
Makan dan minum biasanya berkurang dari normal, misalnya: dulu
makan 1 porsi setiap kali makan, namun setelah mengalami PPOK makan
dan minim bisa porsi
3) Eleminasi
BAB sukar dengan konsistensi agak padat / mengalami melena, BAK
sedikit dari normal
4) Gerak dan aktivitas
Susah dan jarang beraktivitas, sebab ketika bergerak akan merasa
semakin sesak
5) Istirahat tidur
Sulit untuk tidur nyenyak karena merasa sesak dan sulit bernafas
6) Kebersihan diri
Biasanya pasien yang mengalami PPOK jarang menjaga kebersihan
dirinya, sebab enggan untuk bergerak karena akan merasa sesak

7) Pengaturan suhu tubuh


Biasanya pasien yang mengalami PPOK suhu tubuhnya normal ( 36-36,5
C)
8) Rasa nyaman
Biasanya pasien yang mengalami PPOK merasakan nyeri pada daerah
dada
9) Rasa aman
Biasanya pasien yang mengalami PPOK merasakan cemas karena
memikirkan penyakit yang dialami
10) Sosialisasi dan komunikasi
Jarang untuk berkominikasi karena akan menambah rasa sesak
11) Prestasi dan produktivitas
Kebanyakan tidah mengetahui penyebab dan cara menangani PPOK
12) Ibadah
Sering berdoa karena ingin cepat sembuh
13) Rekreasi
Tidak ingin melakukan aktivitas atau tidak ingin pergi dari tempat tidur
14) Pengetahuan/ belajar
Ingin mengetahui cara-cara mengatasi sesak yang dialami
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup berikut ini:
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi
perfusi
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkokontriksi,
peningkatan

produksi

sputum/lendir,

batuk

tidak

efektif,

kelelahan/berkurangnya tenaga dan infeksi bronkopulmonal.


c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan napas pendek, mucus,
bronkokontriksi dan iritan jalan napas.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia dan pola
pernafasan tidak efektif
e. Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrisi, Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan, Faktor psikologis.

3. Intervensi Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI (NIC)

(NOC)

Gangguan

pertukaran

gas NOC :
1. Respiratory Status : Gas exchange
berhubungan
dengan
2. Respiratory Status : Ventilation
ketidaksamaan ventilasi perfusi
3. Vital Sign Status

NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien

Dengan kriteria hasil :


1. Mendemonstrasikan
ventilasi

dan

untuk

memaksimalkan

ventilasi
peningkatan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

oksigenasi

yang

4.
adekuat
5.
2. Memelihara kebersihan paru paru
6.
dan bebas dari tanda tanda distress 7.

jalan nafas buatan


Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

pernafasan
tambahan
3. Mendemonstrasikan batuk efektif 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bial perlu
dan suara nafas yang bersih, tidak
10. Barikan pelembab udara
ada sianosis dan dyspneu (mampu 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
mengeluarkan

sputum,

mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada

keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status O2

pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam rentang
normal

Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan
penggunaan

otot

dada,amati

kesimetrisan,

tambahan,

retraksi

otot

supraclavicular dan intercostal


3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
2

Bersihan
efektif

jalan

napas

berhubungan

bronkokontriksi,

tidak NOC :
dengan Respiratory status: Ventilation

peningkatan Respiratory status: Airway patency

produksi sputum/lendir, batuk Aspiration Control


tidak

efektif, Kriteria Hasil :

mengetahui hasilnya
NIC :
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

kelelahan/berkurangnya tenaga 1. Mendemonstrasikan batuk efektif


dan infeksi bronkopulmonal.

dan suara nafas yang bersih, tidak


ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan

sputum,

mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada


pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang

suctioning
4. Minta
klien

nafas

dalam

sebelum

suctiondilakukan.
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan
alat
yang
steril
melakukantindakan
7. Anjurkan pasien

untuk

istirahat

sitiap
dan

paten (klien tidak merasa tercekik,

napasdalam setelah kateter dikeluarkan dari

irama nafas, frekuensi pernafasan

nasotrakeal
8. Monitor status oksigenpasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana caramelakukan

dalam rentang normal, tidak ada


suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah

factor

yang

menghambat jalan nafas

dapat

suksion
10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien

menunjukkan

bradikardi,

peningkatansaturasi O2, dll.


Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasanganalat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dadajika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction


7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

Pola

napas

berhubungan

tidak
dengan

keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
NIC :

efektif NOC :
napas Respiratory status: Ventilation

Airway Management

pendek, mucus, bronkokontriksi Respiratory status: Airway patency

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

dan iritan jalan napas.

jaw thrust bila perlu


2. Posisikan pasien untuk

Vital sign Status


Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif

ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

dan suara nafas yang bersih, tidak


ada sianosis dan dyspneu (mampu 4.
5.
mengeluarkan sputum, mampu
6.
bernafas dengan mudah, tidak ada 7.
pursed lips)
2. Menunjukkan

memaksimalkan

jalan nafas buatan


Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan
yang 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
paten(klien tidak merasa tercekik,
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
irama nafas, frekuensi pernafasan
Lembab
dalam rentang normal, tidak ada 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
jalan

nafas

suara nafas abnormal)


keseimbangan.
3. Tanda Tanda vital dalam rentang 12. Monitor respirasi dan status O2
normal

(tekanan darah,

pernafasan)

nadi,
Terapi Oksigen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasienterhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring


1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasitekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi

TD

pada

kedua

lengan

dan

bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi


yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebabdari perubahan vital sign

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan keletihan,
hipoksemia dan pola pernafasan
tidak efektif

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs, yang dibuktikan

NIC :
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam

dengan indikator sebagai berikut:


(1-5 = tidak pernah, jarang, kadang-

melakukan aktivitas
2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan

kadang, sering, atau selalu)

terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan

Kriteria Hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan

kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

darah, nadi dan RR


- Mampu melakukan aktivitas sehari

emosi secara berlebihan


6. Monitor respon kardivaskuler terhadap

hari (ADLs) secara mandiri

aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran terapi yang
tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

Gangguan Nutrisi Kurang Dari NOC :

diri dan penguatan


11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NIC :

Kebutuhan Tubuh berhubungan Nutritional Status : food and Fluid

Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

dengan Ketidakmampuan untuk Intake


Weight : Body Mass, yang dibuktikan
mengabsorpsi
nutrisi,
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
dengan indikator sebagai berikut:
Ketidakmampuan
untuk
(1-5 = tidak pernah, jarang, kadangpasien.
mencerna makanan, Faktor
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
kadang, sering, atau selalu)
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
psikologis.
Kriteria Hasil :
dan vitamin C
- Adanya peningkatan berat badan
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
nutrisi
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi
makanan harian.
- Tidak terjadi penurunan berat badan 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
yang berarti
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan


7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Daftar Pustaka
NANDA. 2012-2014. Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran
Kusuma, Hardi dkk. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA NIC-NOC.Yogyakarta.Mediaaction
Lynda, Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran
Brunner & Suddarth.2002.Keperawatan Medikal Bedah Volume 1. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran
Doenges, Marilynn E. (1999) Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Pasien, alih bahasa: I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, edisi 3,
Jakarta: EGC