Anda di halaman 1dari 13

TUGAS MANDIRI PERIODONSIA 2

Bedah Flap untuk Terapi Poket

Oleh :

Cyntia Nur Malikfa N

021211131061

Ardista Rani Lestari

021211131062

Belgiz Anasis

021211131063

Aditya Rama Devara

021211131064

Yunira Rosandita

021211131065

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2015

MODIFIED WIDMAN FLAP


Pada tahun 1965, Morris menghidupkan kembali teknik yang telah dijelaskan di awal
abad

kedua

puluh

dalam

literatur

periodontal;

ia

menyebutnya

"unrepositioned

mucoperiosteal flap" Pada dasarnya, prosedur yang sama telah diperkenalkan pada tahun
1974 oleh Ramfjord dan Nissle, yang menyebutnya "modified Widman flap" (Gambar 59-3).
Teknik ini menawarkan kemungkinan menciptakan adaptasi pasca operasi intim dari jaringan
ikat kolagen yang sehat pada permukaan gigi dan menyediakan akses untuk instrumentasi
yang memadai dari permukaan akar dan penutupan segera daerah yang bersangkutan.
Langkah-langkah berikut menjelaskan teknik modified Widman flap
1.

Sayatan awal adalah sayatan bevel internal sampai ke alveolar crest mulai 0,5-1 mm
dari margin gingiva (Gambar 59-3, C). Scalloping mengikuti margin gingiva.
Perawatan harus diambil untuk memasukkan blade sedemikian rupa sehingga
memiliki ketebalan yang sama dengan facial flap yang tersisa. Vertical relaxing

incisions biasanya tidak diperlukan.


2. Gingiva ini dibuka/dipisahkan dengan elevator periosteal (Gambar 59-3, D)
3. Sebuah insisi sulkus dibuat sedemikian rupa dari dasar poket ke tulang, sehingga
tampak poket linning.
4. Setelah flap terbuka, sayatan ketiga dibuat di ruang interdental koronal tulang dengan
kuret atau pisau interproksimal dan bagian leher gingiva dibuang (Gambar 59-3, E
dan F).
5. Tissue tags dan jaringan granulasi dikeluarkan dengan kuret. Permukaan akar
diperiksa, kemudian dilakukan scaled and planed jika diperlukan (Gambar 59-3, G
dan H). Sisa serat periodontal yang melekat pada permukaan gigi tidak boleh dirusak.
6. Bentuk tulang sebisa mungkin dipertahankan. Segala upaya dilakukan untuk
menyesuaikan jaringan interproksimal bagian facial dan lingual berdekatan satu sama
lain sedemikian rupa sehingga tidak ada tulang interproksimal yang masih terbuka
pada saat suturing dilakukan. Untuk mengembalikan adaptasi Suatu flap dapat
ditipiskan, dari gingiva sekitar seluruh keliling gigi dan dari bagian interproksimal
satu sama lain.
7. Selanjutnya, suturing independen ditempatkan baik di bagian facial dan palatal
(Gambar 59-3, I dan J) dan ditutup dengan pak bedah periodontal
Ramfjord dan Nissle melakukan sebuah studi longitudinal yang luas membandingkan
prosedur Widman, sebagaimana yang telah dimodifikasi oleh mereka, dengan teknik kuretase
dan metode penghapusan saku yang mencakup konturing tulang bila diperlukan. Pasien
secara acak diberikan perawatan ke salah satu teknik, dan hasil dianalisis tahunan hingga 7

tahun setelah terapi. Mereka melaporkan hasil yang kurang lebih sama dengan tiga metode
yang telah diuji. Kedalaman poket awalnya sama untuk semua metode tetapi dipertahankan
pada tingkat yang dangkal dengan flap Widman; tingkat perlekatan gingiva tetap lebih baik
dengan flap Widman.

Gambar 59-3 teknik Modified Widman flap. A, Tampilan facial sebelum pembedahan. Probing
pada poket menggambarkan kedalaman interproksimal berkisar antara 4 sampai 8 mm dan facial dan
kedalaman bagian palatal 2 sampai 5 mm. B, Daerah dari survei radiografi. Catatan umum kehilangan
tulang horizontal. C, Sayatan facial bevel internal. D, Sayatan palatal. E, Peninggian flap, meninggalkan
irisan jaringan yang masih melekat pada dasarnya. F, Pembuangan jaringan. G, jaringan dibuang dan
siap untuk scaling dan root planing. H, Scaling dan root planing pada permukaan akar yang terbuka. I,
Selanjutnya, jahitan sling independent dari pembedahan bagian facial. J, Selanjutnya, jahitan sling
independent dari pembedahan bagian palatal. K, hasil setelah pembedahan.

UNDISPLACED FLAP
Saat ini, undisplaced flap mungkin yang paling sering digunakan pada operasi
periodontal. Flap ini berbeda dengan flap modifikasi Widman yaitu membuang jaringan lunak
dinding poket dengan insisi pertama; sehingga dapat pula disebut sebagai bevel internal
gingivectomy. Undisplaced flap dan gingivectomy adalah teknik yang digunakan dalam

bedah dinding poket. Untuk melakukan teknik flap ini tanpa membuat masalah pada
mucogingival, dokter harus dapat memperhitungkan bahwa attached gingiva tetap melekat
setelah dilakukan pembuangan dinding poket. Berikut adalah langkah-langkah teknik
undisplaced flap :
1. Kedalaman poket diukur dengan periodontal probe dan adanya bleeding point yang
dihasilkan pada permukaan gingiva digunakan untuk menandai dasar poket.
2. insisi bevel internal dibuat setelah penentuan bleeding point. diarahkan menuju apikal
puncak tulang alveolar tergantung dari ketebalan jaringannya. Semakin tebal jaringan
semakin lebih dalam titik akhir dari sayatan.
3. Insisi krevikular dimulai dari dasar poket hingga ke tulang untuk melepaskan jaringan
ikat dari tulang.
4. Flap dipisahkan dengan elevator periosteal (rasparatorium) dari bagian dalam insisi
bevel. Biasanya tidak diperlukan insisi vertical
5. Insisi interdental) dibuat menggunakan pisau interdental, memisahkan jaringan ikat
dari tulang.
6. Setelah jaringan granulasi terambil semua, dilakukan scalling dan root planning . Jika
tidak memungkinkan dilakukan penipisan dengan teknik scallop.
7. Dilakukan penjahitan dengan teknik continues sling suture digunakan untuk menutup
bagian facial dan lingual atau palatal.. Tipe jahitan ini menguntungkan untuk
melekatkan flap pada junction.

Gambar 1. Perbedaan posisi dari insisi pertama

Gambar 2. Insisi pada flep periodontal. A. Insisi pertama (bevel kedalam); B. Insisi kedua
(krevikular); C. Insisi ketiga (interdental).

Gambar 3. Undisplaced flap. A dan B, gambaran pra operasi dari sisi fasial dan gambaran dari
palatal. C dan D, insisi bevel internal di sisi fasial dan palatal. Insisi pada sisi palatal lebih dalam. E dan
F, flap dibuka untuk menunjukkan adanya defek pada tulang. G dan H, operasi tulang telah selesai
dilakukan. I dan J, flap dikembalikan pada posisi semula dan dijahit. K dan L, hasil pasca operasi.

APICALLY DISPLACED FLAP


Dengan beberapa jenis, teknik apically displaced flap dapat digunakan untuk
penghilangan poket periodontal dan/atau pelebaran daerah dari attached gingival. Bergantung

pada tujuannya, apically displaced flap dapat berupa mukoperiosteal (fullthickness) flap atau
mucosal (split-thickness) flap. Mucosal flap membutuhkan tingkat ketelitian dan waktu yang
lebih dibanding mukoperiosteal flap karena jaringan gingival cukup tebal untuk dipisahkan
atau dibelah, akan tetapi dapat diposisikan kembali dengan lebih akurat dan dilakukan
suturing pada daerah apikal dengan menggunakan teknik suturing periosteal, sebagai berikut:
1. Insisi bevel internal dibuat. Untuk menyediakan lapisan keratin dan attached gingiva,
sebaiknya tidak lebih dari 1mm dari puncak gingival dan diarahkan pada puncak dari
tulang alveolar. Insisi dibuat setelah adanya scalloping, dan tidak perlu melakukan
penandaan dasar dari poket pada permukaan gingival eksternal. Dan tidak perlu pula
dilakukan penekanan atau pengutamaan dilakukannya scallop pada interdental karena
flap dibuat pada bagian apikal dan tidak pada interdental.
2. Dilakukan pembuatan insisi cravicular, diikuti dengan pengangkatan flap, lalu
dilakukan insisi interdental, dan bagian dari jaringan yang terdapat poket dihilangkan
atau dibuang.
3. Pembuatan insisi vertical dilakukan melebar hingga mencapai mucogingivial junction.
Apabila obyektifnya adalah full-thickness flap, dilakukan pengangkatan dengan
diseksi tumpul dengan periosteal elevator. Jika split-thickness flap yang dibutuhkan,
pengangkatan dilakukan dengan diseksi tajam dengan pisau Bard-Parker untuk
memisahkannya, meninggalkan selapis jaringan ikat, termasuk periosteum, pada
tulang.
4. Setelah dilakukan pengangkatan semua jaringan granulasi, scaling dan root planning,
dan pembedahan tulang jika diperlukan, flap dilakukan pada apikal. Ini penting bahwa
insisi vertical dank arena itu pengangkatan atau elevasi flap, melewati mucogingival
junction untuk menyediakan pergerakan adekuat pada flap untuk displacement
apikalnya.
5. Apabila yang dilakukan adalah full-thickness flap, lakukan penjahitan atau suturing
mengelilingi gigi untuk mencegah flap bergerak atau bergeser menuju posisi yang
lebih kearah apikal dari yang diinginkan, dan dressing periodontal dapat menghindari
pergerakan flap menuju kearah koronal. Pada partial-thickness flap dilakukan
penjahitan atau suturing langsung ke periosteum menggunakan teknik direct loop
suture atau kombinasi dari loop suture dan anchor suture. Dry foil diletakkan diatas
flap sebelum menutupnya dengan dressing untuk mencegah pertemuan atau kontak
pack dibawah flap.
6. Setelah 1 minggu, dressing dan suture atau jahitan dilepaskan. Area tempat
dilakukannya flap sebelumnya akan mengalami repacked pada minggu berikutnya,

setelah itu pasien diinstruksikan untuk menggunakan obat kumur chlorhexidine atau
penggunaan chlorhexidine topical menggunakan aplikator yang berujung kapas untuk
2 atau 3 minggu.

Gambar 1. Apically Displaced Flap. A dan B, gambaran fasial dan lingual. C dan D, flap fasial dan lingual
dibuka atau diangkat. E dan F, setelah dilakukan debridement pada area tersebut. G dan H, lakukan
penjahitan pada daerah tersebut. I dan J, penyembuhan setelah 1 minggu. K, penyembuhan setelah 2
bulan. Attached gingiva yang masih ada diletakkan lebih kea rah apikal.

FLAPS FOR RECONSTRUCTIVE SURGERY


Pada terapi rekonstruktif, bone grafts, membrane, atau kombinasi semuanya, dengan
atau tanpa agent yang lain, digunakan untuk hasil yang memuaskan. Desain flap seharusnya
ditentukan sehingga jumlah maksimal dari jaringan gingiva dan papilla terjaga untuk
menutupi material yang diletakkan di dalam poket.
Ada 2 design flap yang tersedia untuk bedah rekonstruktif: papilla preservation flap
dan konvensional flap dengan insisi crevicular. Design flap yang biasa dipilih adalah papilla
preservation flap, yang mempertahankan seluruh papilla yang menutupi lesi. Akan tetapi,
untuk menggunakan flap ini, harus ada ruang interdental yang adekuat agar memungkinkan

papilla yang utuh tercermin atau terlihat dengan fasial atau lingual/palatal flap. Saat ruang
interdental sangat sempit, membuat papilla preservation flap tidak mungkin dilakukan,
konvensional flap dengan hanya dilakukannya insisi crevicular dilakukan.

Papilla Preservation Flap


Teknik untuk melakukan papilla preservation flap adalah sebagai berikut:
1. Lakukan insisi crevicular mengelilingi setiap gigi tanpa insisi yang memotong
interdental papilla.
2. Papilla yang terlidungi atau terjaga dapat disatukan menuju fasial atau lingual/palatal
flap, meskipun paling sering disatukan dengan fasial flap. Dalam kasus ini, insisi
palatal atau lingual terdiri dari insisi semilunar memotong interdental pada aspek
palatal atau lingualnya; insisi ini menurun menuju apikal dari garis sudut gigi
sehingga papillary incision setidaknya 5mm dari puncak papilla.
3. Orban Knife lalu digunakan pada insisi ini untuk memotong setengah atau 2/3 dari
basis interdental papilla. Papilla lalu didiseksi dari lingual atau palatal dan diangkat
secara utuh dengan flap fasial.
4. Flap dikembalikan tanpa ada pengurangan tebal dari jaringan.

Gambar 2. Desain flap untuk papilla preservation flap. A. insisi untuk flap jenis ini dilakukan dengan
insisi garis yang tidak berhenti atau langsung. Papilla yang telah terpotong dapat disatukan pada fasial
atau lingual-palatal flap. B. flap yang telah dibuka memperlihatkan tulang yang ada dibawahnya.
Beberapa defek tulang dapat terlihat pada saat ini. C. flap dikembalikan pada posisi semula, menutupi
seluruh ruang interdental.

Conventional Flap
Teknik dalam melakukan conventional flap untuk bedah rekonstruktif adalah sebagai
berikut:
1. Gunakan pisau bedah no. 12, insisi jaringan pada dasar poket dan menuju puncak dari
tulang alveolar, pisahkan papilla dibawah titik kontak. Setiap gerakan atau usaha
dibuat untuk menjaga sebanyak mungkin jaringan untuk melindungi area lebih lanjut.
2. Buka flap, jaga setebal mungkin, tidak menbuatnya menjadi tipis saat telah selesai
pada bedah reseksi. Maintenance dari flap yang tebal penting untuk mencegah
paparan dari graft atau membrane yang akan menyebabkan nekrosis dari margin flap.

BEDAH DISTAL MOLAR

Perawatan poket periodontal permukaan distal molar terakhir sering menyebabkan


komplikasi dengan adanya jaringan fibrous membulat (bulbous) di atas tuberositas maksila
atau tonjolan retromolar pad pada mandibula. Defek vertikal yang dalam berhubungan
dengan jaringan fibrous yang berlebih. Beberapa lesi tulang menghasilkan perbaikan yang
tidak sempurna setelah ekstraksi molar ketiga impaksi (Gambar 59-12).

Gambar 59-12. A, Impaksi molar ketiga pada distal molar kedua dengan sedikit atau tanpa
tulang interdental di antara kedua gigi. B, Pengambilan molar ketiga membuat poket
dengan sedikit atau tanpa tulang pada distal molar kedua. Keadaan ini sering menyebabkan
defek tulang vertikal pada distal molar kedua (C).

Insisi gingivektomi adalah perawatan yang langsung mengenai distal poket yang
mempunyai attached gingiva adekuat dan tidak ada lesi tulang. Namun, pendekatan dengan
flap memiliki lebih sedikit trauma post operasi karena menghasilkan penutupan luka primer
daripada luka sekunder terbuka yang ditinggalkan oleh insisi gingivektomi. Selain itu,
menghasilkan attached gingiva dan mendukung akses pemeriksaan dan jika diperlukan,
mengoreksi defek tulang.
Molar Maksila
Perawatan poket distal pada lengkung maksila biasanya lebih sederhana daripada
perawatan lesi yang sama pada lengkung mandibula karena lebih banyak jumlah attached
gingiva fibrous pada tuberositas daripada area retromolar pad. Selain itu, anatomi tuberositas
memanjang ke distal lebih adaptif terhadap eliminasi poket daripada pada lengkung molar
mandibula, dimana jaringan memanjang ke koronal.

Gambar 59-13. A, Pembuangan poket distal molar kedua mungkin sulit jika terdapat
sedikit attached gingiva. Jika tulang tegak tajam ke apikal, pengambilan tulang tersebut
mungkin membuat prosedur menjadi lebih mudah. B, Tuberositas distal yang panjang
dengan attached gingiva yang banyak merupakan keadaan anatomi ideal untuk eradikasi
poket distal.

Teknik
1. Dibuat dua insisi paralel, dimulai dari bagian distal gigi dan memangjang ke
mucogingiva junction distal menuju tuberositas atau retromolar pad (Gambar 59-14).

2. Jarak fasiolingual di antara kedua insisi bergantung pada kedalaman poket dan jumlah
jaringan fibrous yang terlibat.
3. Kedua ujung flap harus bergabung satu sama lain pada posisi apikal yang baru tanpa
overlap (berlebih).

Gambar 59-14. A, Prosedur eradikasi poket distal dengan insisi distal molar. B, Insisi scallop
melingkari beberapa gigi. C, Flap dibuka dan ditipiskan melingkari insisi distal. D, Flap
pada posisi utama untuk suturing. Flap harus dapat dilekatkan dengan pas. E, Flap dijahit
secara distal dan di atas area pembedahan.

Untuk perawatan area tuberositas, dua insisi distal biasanya dibuat pada garis tengah
tuberositas (Gambar 59-15).

Insisi dibuat lurus ke bawah menuju tulang di bawahnya.

Gambar 59-15. Desain insisi tipikal untuk prosedur bedah distal molar kedua maksila.

Molar Mandibula
Insisi untuk lengkung mandibula berbeda dari yang digunakan untuk tuberositas karena
perbedaan anatomi dan histologi area. Area retromolar pad biasanya tidak terdapat banyak

attached gingiva fibrous. Gingiva terkeratinisasi, jika ada, mungkin tidak ditemukan langsung
pada distal molar (distolingual atau distofasial). Ramus ascending mandibula mngkin
membuat area horizontal pendek pada distal dari molar terakhir (Gambar 59-16).

Gambar 59-16. A, Eradikasi poket distal molar kedua dengan attached gingiva minimal dan
ascending ramus yang dekat merupakan kesulitan secara anatomi. B, Untuk prosedur bedah
distal molar kedua mandibula, attached gingiva yang banyak dan ruang distal yang ideal.

Dua insisi distal molar harus mengikuti area dengan jumlah attached gingiva terbanyak
(Gambar 59-17). Oleh karena itu insisi dilakukan langsung secara distolingual atau
distofasial. Sebelum flap dibuka seluruhnya, ditipiskan menggunakan blade #15. Flap dibuka,
jaringan fibrous berlebih diambil dan bedah tulang yang dibutuhkan dapat dilakukan. Flap
dipertemukan (dilekatkan kembali) seperti pada area tuberositas maksila.

Gambar 59-17. Desain insisi untuk prosedur bedah distal molar kedua mandibula. Insisi
harus mengikutsertakan area yang mempunyai attached gingiva terbanyak dan tulang di
bawahnya.

KESIMPULAN
Prosedur flap periodontal untuk terapi poket termasuk flaps dicitakan untuk
memberikan akses ke permukaan akar dan margin tulang, flaps untuk proses yang tepat dari
bedah tulang, dan penutup untuk regenerasi periodontal. Semua pendekatan ini memiliki
desain spesifik flap dan langkah-langkah dasar, termasuk penghilangan kalkulus dan root
planing sebagai bagian dari perawatan yang penting. Flaps harus memungkinkan untuk akses
yang memadai, dan flap harus direfleksikan sehingga setidaknya 3 mm bagian tulang crestal
terkena. Jika flaps yang diposisikan apikal, mobilitas flap diperoleh dengan memperpanjang
facial dan lingual elevasi flap luar mucogingival junction, yang memungkinkan elastisitas
mukosa untuk diterapkan. Flaps palatal pergerakannya sedikit terhambat; dengan demikian,
sayatan bevel terbalik digunakan untuk menghilangkan jaringan gingiva marginal sehingga,
pada saat suturing, margin flap diposisikan apical.
Teknik preservation papilla dengan berbagai modifikasi yang diterapkan ke daerahdaerah di mana terdapat resesi gingiva perlu diminimalkan. Untuk beberapa lokasi estetika,
terapi non-bedah mungkin lebih tepat dari pada bedah flap.
Daerah edentulous yang berdekatan dimasukkan ke dalam desain flap dengan
menggunakan sayatan wedge yang memungkinkan akses ke permukaan akar yang berdekatan
untuk root planing lengkap dan yang memungkinkan dokter untuk memvisualisasikan dan
mengobati cacat tulang terkait. Kontrol plak pasca operasi sangat penting untuk hasil yang
sukses. Dokter harus memastikan bahwa pasien telah memiliki oral hygiene yang memadai
selama fase pra bedah, dan dokter harus menekankan bahwa hal tersebut harus terus
berlangsung hingga setelah operasi.